Nový přístup k prevenci parastomálních hernií – profylaktická implantace síťky u derivace moči dle Brickera

Souhrn

Hlavní stanovisko práce: Tento systematický přehledový článek hodnotí účinnost profy-laktické implantace síťky při použití ileálního konduitu, zaměřuje se na prevenci parastomálních hernií a analyzuje rizika a přínosy této metody, čímž nabízí nový pohled na prevenci komplikací u stomických pacientů.

Parastomální hernie (PH) představuje významnou komplikaci u pacientů po operaci s použitím ileálního konduitu, přičemž její výskyt se podle literatury pohybuje v širokém rozmezí 10– 65 %. Vzhledem k vysokému riziku a morbiditě spojené s PH se stále více zkoumá možnost prevence této komplikace pomocí profylaktické implantace síťky. Tento přístup, již úspěšně aplikovaný u jiných typů stomických operací, jako jsou kolostomie a ileostomie, slibuje podobné výhody i pro pacienty s ileálním konduitem. Tento systematický přehledový článek hodnotí šest dosavadních studií, které se zaměřují na účinnost a bezpečnost profylaktické síťky při prevenci PH. Výsledky naznačují, že implantace síťky může snížit incidenci PH při minimálním riziku komplikací, což představuje důležitý krok směrem ke zlepšení péče a kvality života pacientů podstupujících tento typ operace.

Klíčová slova:

radikální cystektomie, parastomální hernie, ileální konduit, Brickerova derivace, síťka

Úvod

Použití ileálního konduitu (ureteroileostomie dle Brickera) představuje jednu z nejčastějších metod pro různé typy močových derivací, které se používají u pacientů s indikací pro vytvoření trvalé urostomie. Tento postup je široce využíván nejen při radikální cystektomii pro léčbu urologických malignit nebo dalších nádorů v pánevní oblasti a jako součást exenterace pánve, ale také pro řešení řady benigních stavů, jako jsou vrozené vady močových cest, postiradiační cystitida či neurogenní dysfunkce močového měchýře [1,2]. Navzdory tomu, že ileální konduit poskytuje bezpečné a efektivní řešení pro odvedení moči, je spojen s významnými komplikacemi, mezi něž patří parastomální hernie (PH).

PH je jednou z nejčastějších a nejnáročnějších komplikací spojených s vytvořením stomie, vč. ileálního konduitu (obr. 1 a 2). Je definována jako protruze břišních orgánů skrze defekt v břišní stěně v bezprostřední blízkosti stomie [3]. Výskyt PH se u pacientů s ileálním konduitem pohybuje dle literatury v širokém rozmezí 10– 65 %, přičemž až 30 % z nich může vyžadovat chirurgickou intervenci kvůli bolestem, únikům moči, obtížím s lepením stomického sáčku nebo zánětům a podráždění kůže [4,5].

Vzhledem k vysokému riziku a morbiditě spojené s PH se v posledních letech stále více zkoumá možnost prevence tohoto problému pomocí profylaktické implantace síťky. Tento přístup byl úspěšně aplikován u jiných typů stomických operací v chirurgii, jako jsou kolostomie a ileostomie [6], a nové studie naznačují, že může významně snížit výskyt PH i u pacientů s ileálním konduitem [5,7– 11].

Cílem tohoto systematického přehledu je shromáždit a vyhodnotit dostupné důkazy o účinnosti a bezpečnosti profylaktické implantace síťky u pacientů podstupujících operaci s ileálním konduitem, bez ohledu na základní onemocnění, a posoudit její potenciál jako preventivní opatření proti PH.

 

Metoda

Tento systematický přehled byl proveden podle doporučení PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [12]. Elektronické databáze PubMed, Embase, Cochrane Library a Web of Science byly systematicky prohledány za účelem identifikace relevantních studií, které se zabývaly profylaktickou implantací síťky při otevřené operaci s ileálním konduitem. Pro zajištění širokého záběru byla použita klíčová slova zahrnující „parastomal hernia“, „ileal conduit“, „cystectomy“ a „prophylactic mesh“ v různých kombinacích. Nebyla vymezena žádná specifická časová období a do analýzy byly zahrnuty studie publikované do prosince 2024.

 

Kritéria pro zařazení a vyloučení

Studie byly zahrnuty, pokud splňovaly následující kritéria:

• pacienti podstoupili otevřenou operaci s ileálním konduitem;
•  
• byla aplikována profylaktická implantace síťky během primární operace;
•  
• studie uváděly výskyt PH a komplikace spojené s implantací síťky.

 

Vyloučeny byly studie, které:

 

• neposkytovaly dostatečná data o pacientských výsledcích, jako je výskyt PH nebo komplikace;
• nebyly napsány v anglickém či českém jazyce;
• byly provedeny na zvířatech nebo zahrnovaly méně než pět pacientů.

 

Proces výběru studií

Po odstranění duplicit byly studie hodnoceny na základě názvu a abstraktu. Plné texty potenciálně vhodných studií byly následně hodnoceny podle výše uvedených kritérií pro zařazení. Dva nezávislí recenzenti (PN, MNT) posoudili způsobilost každé studie, přičemž neshody byly řešeny konzultací s ostatními členy týmu.

 

Extrahovaná data

Z každé studie byly extrahovány následující informace:

 

• základní charakteristiky pacientů (věk, pohlaví, body mass index, anamnéza);
•  
• chirurgické charakteristiky (doba operace, použití síťky, typ operace);
•  
• pooperační výsledky (výskyt PH, komplikace související s implantací síťky, doba hospitalizace).

 

Data byla zaznamenána pomocí předem definovaného formuláře v programu Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA).

 

Dia­gnostika PH

Běžně přijímaná klinická kritéria pro dia­gnostiku PH zahrnují jakýkoliv hmatný defekt nebo vyboulení v oblasti přilehlé ke stomii. Vyšetření se provádí v poloze na zádech s pokrčenýma nohama, a navíc je použito Valsalvova manévru ve vzpřímené poloze. Další možností je přidání zobrazovacího vyšetření (počítačová tomografie nebo magnetická rezonance) pomocí příčných řezů, kdy PH je definována jako jakýkoliv nitrobřišní obsah, který protruduje podél stomie. Tato metoda dia­gnostiky je považována za spolehlivější a umožňuje přesnější detekci PH [13].

 

Výsledky

Po provedení systematického vyhledávání bylo identifikováno celkem 148 studií. Po odstranění duplicit a hodnocení podle kritérií pro zařazení bylo do finální analýzy zahrnuto 6 studií (2 randomizované, 1 prospektivní nerandomizovaná, 3 retrospektivní). Tyto studie zahrnovaly celkem 297 pacientů (od 5 do 118 pacientů ve studii), kteří podstoupili otevřenou cystektomii s ileálním konduitem s profylakticky implantovanou síťkou. Průměrný věk pacientů se pohyboval mezi 69 a 76 lety, přičemž většinu tvořili muži (např. ve studii Liedberg et al. bylo 77 % mužů a 23 % žen). Průměrný body mass index pacientů se pohyboval od 26 do 31,3 kg/ m². Medián sledování pacientů se pohyboval mezi 5,4 a 36 měsíci [5,7– 11].

 

Výskyt PH

Výskyt PH se mezi jednotlivými studiemi významně lišil. U pacientů bez profylaktické síťky byl výskyt PH zaznamenán v rozmezí 23– 33,3 % v průběhu sledovacího období. Naopak u pacientů, kterým byla při operaci implantována profylaktická síťka, se výskyt PH pohyboval v rozmezí 0– 25 %. Pět studií referovalo statisticky významné snížení rizika PH u pacientů s profylaktickou implantací síťky (p < 0,05), pouze jediná nenalezla významný rozdíl [5,7–11].

 

Komplikace spojené s implantací síťky

U pacientů, kteří podstoupili profylaktickou implantaci síťky, bylo riziko komplikací spojených s použitím cizího materiálu minimální. V žádné ze studií nebyly zaznamenány vážné komplikace, jako jsou infekce, protruze síťky nebo nutnost odstranění síťky. Pouze u jednoho pacienta byla hlášena parciální ischemie v ileálním konduitu, potenciálně spojitelná s implantací síťky [5]. U dostupných údajů o délce operace bylo hlášeno mírné prodloužení operační doby (průměrně o 31, 40 a 40,5 min) z důvodu implantace síťky, což však nemělo statisticky významný dopad na výsledky operace (tab. 1) [5,10,11].

 

Jiné komplikace, doba hospitalizace a rekonvalescence

Ostatní komplikace související se stomií (stenóza, prolaps, nekróza), střevem (prolongovaný ileus, paralytický ileus, mechanický ileus, střevní leak), ureteroileální anastomózou (urinózní leak, striktura), operační ranou (dehiscence, infekce), krevní ztrátou nebo nutností transfuze byly srovnatelné ve skupinách s implantací síťky i bez ní. Také délka hospitalizace u pacientů s profylaktickou implantací síťky nebyla v porovnání s pacienty bez síťky významně delší (medián 12,7 vs. 14 dní) [10].

 

Diskuze

Profylaktická implantace síťky při operaci ileálního konduitu se ukazuje jako slibná metoda prevence PH, která je jednou z nejčastějších a klinicky významných komplikací u pacientů s tímto typem stomie. Výsledky tohoto systematického přehledu ukazují, že ve většině (5 z 6) studií profylaktická implantace síťky výrazně snižuje riziko vzniku PH a současně nezvyšuje riziko závažných komplikací. Také ve studii, kde se efekt neprokázal, sami autoři přiznávají možný protektivní vliv při delším sledování [11]. Jednou z nejčastějších obav spojených s implantací síťky coby cizího materiálu je při operaci s otevřeným tenkým střevem riziko infekce. V žádné ze zahrnutých studií nebyly hlášeny vážné infekční komplikace, protruze, potřeba reoperace nebo odstranění síťky [5,7– 11].

PH představuje zásadní problém pro zdravotníky i pacienty, a to zejména kvůli svým dopadům na kvalitu života. PH, obzvláště pokud je velká nebo symptomatická, narušuje funkčnost stomie, duševní pohodu a sociální interakce pacienta. Mezi hlavní obtíže spojené s PH patří bolest, úniky moči, obtížné použití stomických pomůcek a kožní problémy v okolí stomie. V závažných případech může dojít k obstrukci (střev nebo vývodných močových cest) nebo strangulaci, které vyžadují urgentní chirurgické řešení.

Výskyt PH je předmětem intenzivního výzkumu, přičemž jako významné rizikové faktory byly identifikovány obezita, ženské pohlaví a nízká předoperační hladina albuminu [14]. I když mnoho doporučení ohledně prevence PH vychází z výsledků získaných při použití kolostomií a ileostomií [15], zkušenosti z těchto oblastí lze využít k optimalizaci profylaktické síťky i u ileálního konduitu. Přesná selekce pacientů podle rizikových faktorů může přispět ke zvýšení efektivity tohoto přístupu.

Riziko recidivy PH během 1 roku po chirurgické opravě zůstává vysoké, dosahuje až 69 % [16,17]. To poukazuje na potřebu účinných preventivních opatření, jako je profylaktická implantace síťky, která by mohla minimalizovat potřebu re­operací a snížit komplikace spojené s PH.

Výsledky zmíněných šesti studií ukazují, že profylaktická implantace síťky při použití ileálního konduitu může snižovat riziko vzniku PH s minimálními komplikacemi. Randomizovaná studie s nejdelším sledováním a největším počtem pacientů zaznamenala nižší incidenci PH ve skupině se síťkou oproti kontrolním skupinám bez síťky (10,9 vs. 23 %) [5]. Ačkoliv studie uvádějí mírné prodloužení operačního času u pacientů se síťkou, všechny podporují bezpečnost a potenciální efektivitu profylaktické síťky jako prevence PH. Zvýšení délky operace může sice potenciálně vést k delší rekonvalescenci, ale v praxi se toto prodloužení jeví jako zanedbatelné a není považováno za klinicky významnou překážku pro širší použití tohoto postupu.

Také ekonomické aspekty profylaktické implantace síťky jsou důležitým hlediskem pro rozhodování o jejím širším uplatnění. Dvě studie ukázaly, že preventivní umístění síťky je ekonomicky efektivní. Ve švédské studii bylo prokázáno, že síťka přináší zdravotním zařízením úsporu 2 047 EUR na pacienta (nehledě na stadium uroteliálního karcinomu močového měchýře) díky snížené nutnosti opakovaných zákroků spojených s PH [18]. Také analýza z USA dospěla ke stejnému závěru, tedy že preventivní implantace síťky je nákladově efektivní i při vyšší pořizovací ceně síťky [19].

Hlavními omezeními tohoto systematického přehledu jsou omezený počet studií s dlouhodobým sledováním. Většina dostupných studií se soustředila na krátkodobé výsledky profylaktické implantace síťky a sledovala pacienty po dobu
několika měsíců až 2 let, což omezuje možnosti posouzení dlouhodobé efektivity a rizik komplikací. Pro budoucí výzkum by bylo žádoucí provést rozsáhlejší randomizované kontrolované studie s delším sledováním, které by umožnily přesněji vyhodnotit dlouhodobou efektivitu a bezpečnost profylaktické implantace síťky. Přibývat budou též zkušenosti s různými typy sítěk a s laparoskopickými a roboticky asistovanými technikami. Další perspektivou je zhodnocení ekonomických přínosů tohoto přístupu v různých zdravotnických systémech a detailnější analýza nákladové efektivity při zohlednění rizikových faktorů, jakými jsou obezita nebo pohlaví pacienta. Výsledky takových studií by mohly přispět k rozvoji personalizovaného přístupu, kde by profylaktická implantace síťky byla cíleně aplikována u pacientů s vyšším rizikem PH.

Závěr

Profylaktická implantace síťky při operacích s ileálním kon­duitem představuje slibný přístup a příležitost k redukci morbidity spojené s PH. Výsledky naznačují, že tento postup je viabilní a může významně snížit incidenci PH, aniž by výrazně zvyšoval riziko komplikací. Budoucí výzkum by měl zahrnovat delší sledování, přesnější výběr pacientů a randomizované studie, které by umožnily optimalizovat výsledky a zefektivnit využití síťky u pacientů podstupujících tento typ chirurgického zákroku.

 

Prohlášení o podpoře: Práce byla podpořena MZ ČR –  RVO (FNHK, 00179906) a programem Cooperatio, vědní oblast SURG.

 

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají žádný konflikt zájmů.