Kam se posunula léčba SLE v roce 2024 – aktuální klinická doporučení

Autoimunitní multisystémový zánět

SLE je chronické autoimunitní onemocnění s charakteristickou produkcí autoprotilátek, které tvoří imunokomplexy a ukládají se ve tkáních, kde spouští zánětlivou reakci a způsobují orgánové postižení. Specifická příčina SLE je dosud neznámá. Onemocnění může napadat téměř jakoukoliv orgánovou soustavu, nejčastěji postihuje kůži, klouby, ledviny, centrální nervový systém, kardiovaskulární soustavu a plíce a krvetvorné buňky.

Projevy nemoci jsou značně heterogenní, k diagnóze často vede klinická triáda horečky, bolesti kloubů a vyrážky, zejména u žen v plodném věku, které jsou nejrizikovější skupinou. Diagnostika podle kritérií EULAR/ACR z roku 2019 je založena na kombinaci klinických příznaků v 7 doménách a laboratorních nálezů (3 imunologické domény), bezpodmínečně nutná je současná nebo anamnestická přítomnost antinukleárních protilátek (ANA).

Management SLE

Doporučení EULAR shrnují přístup k managementu SLE do 4 hlavních pilířů:

1. Časná diagnostika – ukazuje se, že navzdory zvýšené pozornosti, jíž se tomuto onemocnění v posledních letech dostává, i citlivějším diagnostickým kritériím je stanovení diagnózy SLE stále opožděné (medián činí 2 roky od počátečních symptomů).
2. Pozorné monitorování nových orgánových postižení, zejména ledvin (lupusová nefritida), zvláště v prvních letech po diagnóze, ale i později.
3. Terapeutickým cílem by ideálně mělo být dosažení remise, případně nízké aktivity onemocnění.
4. Adherence pacientů k léčbě – nedodržování terapeutického režimu pacienty se považuje za jednu z hlavních příčin selhání léčby.

Farmakoterapie

Léčebná strategie je závislá na rozsahu postižení a jeho tíži. Cílem je zabránit orgánovému poškození a zlepšit dlouhodobé přežití nemocných. Důležitá je i optimalizace kvality života a minimalizace vedlejších účinků terapie. U části pacientů se i přes komplexní léčbu nedaří dosáhnout kontroly onemocnění.

Terapeutický algoritmus přehledně shrnuje obr. 1. U všech pacientů se doporučuje hydroxychlorochin v cílové denní dávce 5 mg/kg. Dávkování by však mělo být nastaveno s ohledem na individuální riziko vzplanutí choroby a retinální toxicitu.

Obr. 1  Léčba SLE bez ledvinných komplikací

Glukokortikoidy

Kompletní vysazení kortikosteroidů zůstává konečným cílem terapie, ale v klinické praxi je často svízelné vzhledem k možnému riziku vzplanutí onemocnění. Data z otevřené studie 124 pacientů se SLE ukazují, že podávání nízkodávkové udržovací léčby kortikosteroidy  bylo s ohledem na výskyt a dobu do prvního vzplanutí úspěšnější než náhlé vysazení kortikoterapie. Observační studie však ukazují, že úplného vysazení kortikoidů u pacientů v dlouhodobé remisi může být dosaženo, pokud se při vysazování postupuje zvolna. Expertní skupina EULAR pracuje s paradigmatem kortikoterapie jako přemosťovací léčby, podobně jako je tomu například u revmatoidní artritidy.

Glukokortikoidy by tedy měly být podávány v případě potřeby v dávkování dle tíže orgánového postižení. U pacientů se středně těžkým až těžkým onemocněním je možno zvážit krátkodobé pulzy methylprednisolonu i.v. (125–1000 mg denně po dobu 1–3 dnů). Případná udržovací dávka by neměla přesáhnout 5 mg prednisonu denně (nebo ekvivalent).

Imunosupresiva a biologická léčba

Aktuální guidelines doporučují časné nasazení imunosupresiv a biologik. Měly by být zváženy u všech pacientů, kteří neodpovídají na léčbu hydroxychlorochinem nebo u nichž není možné snížit dávku kortikosteroidů pod 5 mg prednisonu denně. Dostupná data naznačují, že časné nasazení imunosupresiv je u pacientů s těžkým hematologickým SLE nebo imunitní trombocytopenií protektivní proti relapsům.

Pro léčbu SLE jsou schválené 2 monoklonální protilátky – belimumab, který blokuje vazbu solubilního stimulátoru B lymfocytů (BLyS) na B lymfocyty, a blokátor interferonového receptoru typu I anifrolumab. U pacientů s onemocněním ohrožujícím orgány nebo život je možno zvážit cyklofosfamid, v refrakterních případech pak rituximab.

Lupusová nefritida

Lupusová nefritida (LN) je závažnou komplikací SLE s významným vlivem na dlouhodobou prognózu pacientů, standardní léčba vede k dosažení celkové odpovědi jen u malé části nemocných. Při rozvoji LN je cílem dosáhnout kompletní klinické odpovědi s cílovou proteinurií < 0,5–0,7 g/24 hod a s normální rychlostí glomerulární filtrace (GFR).

Standardní léčbou u pacientů s aktivní proliferativní LN je i.v. cyklofosfamid nebo mykofenolát mofetil spolu s kortikosteroidy. Mělo by být zváženo časné nasazení kombinované léčby s využitím belimumabu nebo kalcineurinového inhibitoru. Léčba LN má pokračovat nejméně další 3 roky od dosažení renální odpovědi.

Aktuální doporučení zdůrazňují potenciál kombinované léčby LN, a to i v první linii. Účinnost belimumabu v této indikaci byla prokázána ve velké randomizované studii BLISS-LN. Relativně novým přírůstkem v léčebném armamentáriu je kalcineurinový inhibitor voklosporin. Doporučený postup léčby LN shrnuje obr. 2.

Obr. 2  Léčba lupusové nefritidy

Závěr

Každý pacient je jedinečný a klinická doporučení z definice nemohou zachytit veškeré aspekty každodenní klinické praxe. Tým expertů pocházejících ze 4 světadílů sdružených v pracovní skupině pod hlavičkou EULAR tento fakt zohledňuje a v guidelines z roku 2023 poskytuje aktuální doporučení pro management SLE.

(este)

Zdroje:
1. Fanouriakis A., Kostopoulou M., Andersen J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024 Jan 2; 83 (1): 15­–29, doi: 10.1136/ard-2023-224762.
2. Bartels C. M., Garg S., Diamond H. S. Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Medscape 2024 Aug 21. Dostupné na: https://emedicine.medscape.com/article/332244
3. Skácelová M. Co nového v léčbě systémového lupus erytematodes? Vnitřní lékařství 2022; 68 (5): 273–278, doi: 10.36290/vnl.2022.059.
4. Aringer M., Costenbader K., Daikh D. et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol 2019; 71 (9): 1400–1412, doi: 10.1002/art.40930.
5. Moysidou G. S., Fanouriakis A. EULAR 2023 recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: One step forward. Mediterr J Rheumatol 2024 Mar 31; 35 (1): 63–65, doi: 10.31138/mjr.130124.erm.
6. Tani C., Elefante E., Signorini V. et al. Glucocorticoid withdrawal in systemic lupus erythematosus: are remission and low disease activity reliable starting points for stopping treatment? A real-life experience. RMD Open 2019; 5 (2): e000916, doi: 10.1136/rmdopen-2019-000916.
7. Furie R., Rovin B. H., Houssiau F. et al. Safety and efficacy of belimumab in patients with lupus nephritis: Open-label extension of BLISS-LN study. Clin J Am Soc Nephrol 2022; 17 (11): 1620–1630, doi: 10.2215/CJN.02520322.