Konverze kontinentní derivace na konduit retubularizací stěny neoveziky

Conversion of the continent diversion to a conduit by retubularization of a neobladder wall

If it is necessary to convert a urinary diversion to an ileal conduit, it is advantageous to use the material of the ileum from the original diversion and retubularize it to obtain the desired length of the conduit. Further resection of the intestine can be avoided and no new intestinal anastomosis or ureter reimplantation is required.

Keywords:

Urinary diversion – continent neobladder – ileal conduit – augmentation

Autoři: Marke Ta Hulova; Michal Staník; Daniel Macík; Jan Dolez El
Působiště autorů: Oddělení urologické onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2020; 24(2): 146-151
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

V případě nutnosti konverze močové derivace na ileální konduit lze s výhodou využít materiál ilea z původní derivace a jeho retubularizací získat požadovanou délku konduitu. Je možné se tak vyhnout další resekci střeva a není nutná nová střevní anastomóza ani reimplantace močovodů.

Klíčová slova:

Derivace moče – kontinentní neovezika – ileální konduit – augmentace

ÚVOD

Cystektomie s ortotopickou močovou derivací je běžně prováděná u pacientů s nádory močového měchýře, méně často u intersticiální cystitidy, při nálezu kontrahovaného měchýře po radioterapii pánve nebo u neurogenního měchýře (1, 2). V některých situacích, zejména po cystektomii z onkologické indikace, vyvstane nutnost konverze ortotopického rezervoáru na jiný typ derivace, nejčastěji na ileální konduit (ureteroileostomii). Důvodem může být recidiva nádoru v močové trubici, v malé pánvi nebo progredující renální selhání, kdy je nutné zmenšit resorpční kapacitu neoveziky převedením na inkontinentní derivaci (3, 4). Obecně vede ke konverzi jakákoliv malfunkce derivace, jež může být následkem např. infekce s nekrózou stěny derivace, mezenteriální infarzace nebo poškození radioterapií. Dalšími příčinami jsou stavy s poruchou jímací a evakuační funkce, jako jsou těžká inkontinence moči nebo nemožnost intermitentní self‑katetrizace.

Konverze ortotopické derivace na inkontinentní typ vyžaduje při vytvoření ileálního konduitu de novo resekci dalších 15–20 cm ilea, což zvyšuje riziko metabolických a nutričních komplikací spojených se zkrácením střeva (např. deficit vitaminu B12). Alternativou je konstrukce konduitu z materiálu ortotopické derivace (3, 4). U neoveziky s aferentní kličkou se přívodná ileální klička s implantovanými močovody použije jako proximální část konduitu (5). Dodatečná délka konduitu se získá re‑tubularizací části neove‑ ziky (3). Pro snížení rizika pooperačních komplikací je zásadní, že u této metody není nutná exkludace dalšího střevního segmentu s novou střevní anastomózou a reimplantací močovodů. Prezentujeme dva případy, u kterých byla část ileálního konduitu vytvořena retubularizací střeva z původní derivace.

KAZUISTIKY

V prvním případě se jednalo o 36letou pacientku léčenou pro adenokarcinom děložního čípku (stadium IIB) konkomitantní chemoradioterapií. Po 13 měsících byla nemocné při CT vyšetření diagnostikována centrální recidiva adenokarcinomu. Pacientce bylo navrženo operační řešení nebo paliativní chemoterapie. Zvolila léčbu s potenciálně kurativním záměrem, proto u ní byla provedena přední pánevní exenterace s ponecháním distální části pochvy (peroperačně negativní chirurgický okraj) a derivace moče ortotopickou ileální neovezikou dle Studera. Operace byla komplikována poradiační fibrózou („frozen pelvis“). Histologicky se jednalo o endocervikální adenokarcinom G1 s minimálními známkami regrese po terapii. Nádor infiltroval čípek, hrdlo a tělo děložní s přesahováním do parametrií, vaginální resekční linie byla negativní, překvapující byl nález metastázy v levém vaječníku. Pacientka podstoupila adjuvantní chemoterapii. Pooperačně nedošlo u pacientky k úpravě inkontinence a navíc trpěla silnými bolestmi konečníku při postaktinické proktitidě, které byly tlumeny opiáty. Pooperační inkontinence byla pro pacientku natolik obtěžující, že 12 měsíců po přední exenteraci, kdy byla klinicky bez známek recidivy onemocnění, podstoupila exstirpaci větší části ileální neoveziky a remodelaci zbytku na ileální konduit. Pro bolesti konečníku byla provedena axiální sigmoideostomie. Histologickým vyšetřením byla ve stěně odstraněné neoveziky zachycena lymfangioinvaze adenokarcinomu, který odpovídal dříve diagnostikovanému endocervikálnímu adenokarcinomu. S konduitem byla pacientka následně spokojena. Bohužel u ní nadále přetrvávaly urputné bolesti konečníku s neuspokojivou odpovědí na opiáty. Proto čtyři měsíce po konverzi močové derivace byla po vzájemné rozvaze s pacientkou dokončena exenterace pánve extirpací rektosigmatu a zbytku pochvy, která výrazně zlepšila kvalitu života nemocné, jelikož se zbavila bolestí. V resekátech rektosigmatu, pochvy a uzlině mezosigmatu byla prokázaná infiltrace tubulárním endocervikálním adenokarcinomem s pozitivním chirurgickým okrajem. I přes následnou paliativní chemoterapii umírá pacientka na progresi základního onemocnění půl roku od poslední operace.

Druhým pacientem byl 46letý muž s diagnózou uroteliálního karcinomu cT1N2 high‑grade v terénu carcinoma in situ (CIS). Po neoadjuvantní chemoterapii (čtyři cykly cisplatiny s gemcitabinem) podstoupil radikální cystektomii s pánevní lymfadenektomií, jako derivační výkon byla zvolena ileální neovezika dle Studera. Při histologickém vyšetření byla v měchýři po chemoterapii nalezena pouze rezidua CIS, navíc byl ale prokázán high grade invazivní uroteliální karcinom prostatické uretry s infiltrací stromatu prostaty. Resekční linie ureterů a uretry byly negativní, 33 pánevních uzlin bylo bez metastáz. Při kontrole po třech měsících byly v cytologickém vyšetření moče buňky nejisté biologické povahy, CT vyšetření bylo bez známek recidivy. Při uretrocystoskopii byly nalezeny papilomatózní změny v penilní uretře, biopticky byl verifikován neinvazivní uroteliální karcinom pTa high‑grade. Proto byla šest měsíců od radikální cystektomie provedena radikální uretrektomie a konverze Studerovy neoveziky na ileální konduit, histologicky byly potvrzeny difuzní ložiska CIS v celé délce uretry, resekční linie byla negativní. Osmnáct měsíců po cystektomii však došlo opět k progresi onemocnění, při CT vyšetření byly zjištěny infiltráty v oblasti obou uretero‑enterálních anastomóz, tu‑ mor levého ureteru, lymfadenopatie retroperitonea a metastázy jater. Nemocný podstoupil dvě linie paliativní léčby bez odpovědi, zemřel 23 měsíců po cystektomii.

OPERAČNÍ POSTUP

Operační revize byla v obou případech provedena původní dolní střední laparotomií. Po rozrušení srůstů byla veliká pečlivost věnována zachování mezenteria a cévního zásobení neoveziky. V obou případech se jednalo o ortotopickou neoveziku dle Studera, u které bylo možné zachovat aferentní kličku s močovody pro vytvoření konduitu (obr. 1). Proximální část aferentní kličky neoveziky s uretero‑enterální anastomózou nebyla mobilizována, aby nedošlo k její ischemizaci a poškození. Pokaždé byla snaha identifikovat místa původní sutury rezervoáru a v těchto místech oddělit jednotlivé ileální kličky tvořící pouch, s cílem neohrozit vitalitu střevního segmentu, který byl následně použitý ke konstrukci konduitu (obr. 2). U obou pacientů byla tedy zachována aferentní klička neoveziky (obvykle délky 10–12 cm) a navazující úsek detubularizovaného ilea délky 10 cm, zbytek neoveziky byl resekován (obr. 3). Detubularizované ileum tvořící původně část neoveziky bylo re‑tubularizováno a celková délka konduitu byla podle potřeby upravena (obr. 4). Distální konec byl vyšitý na kůži klasickým způsobem jako evertovaná stomie (obr. 5). Pacienti byli sledováni každých šest měsíců, při kontrole bylo provedeno vyšetření renálních funkcí, kapilární Astrup, ultrazvukové vyšetření břicha nebo CT.

Studerova ileální neovezika s mezenteriem
a ureterointestinálními anastomózami<br>
Fig. 1. Studer ileal neobladder with mesentery and
ureterointestinal anastomosis — Obr. 1. Studerova ileální neovezika s mezenteriem a ureterointestinálními anastomózami
Fig. 1. Studer ileal neobladder with mesentery and ureterointestinal anastomosis

Ileální neovezika otevřena v původní sutuře<br>
Fig. 2. The ileal neobladder was opened in the line of
previous suture — Obr. 2. Ileální neovezika otevřena v původní sutuře
Fig. 2. The ileal neobladder was opened in the line of previous suture

Červená linie ohraničuje část neoveziky, která
se odstraní při operaci<br>
Fig. 3. The red line delineates the part of neobladder to
be removed during the surgery — Obr. 3. Červená linie ohraničuje část neoveziky, která se odstraní při operaci
Fig. 3. The red line delineates the part of neobladder to be removed during the surgery

Modrá linie znázorňuje novou suturu (retubularizaci) zbylé části původní neoveziky<br>
Fig. 4. The blue line shows a new suture (retubularization) of the remaining part of the neobladder — Obr. 4. Modrá linie znázorňuje novou suturu (retubularizaci) zbylé části původní neoveziky
Fig. 4. The blue line shows a new suture (retubularization) of the remaining part of the neobladder

Retubularizovaná část neoveziky je využita
k vytvoření stomie<br>
Fig. 5. The retubularized part of neobladder is used for
the creation of stoma — Obr. 5. Retubularizovaná část neoveziky je využita k vytvoření stomie
Fig. 5. The retubularized part of neobladder is used for the creation of stoma

DISKUZE

Kontinentní derivace moči je prováděná jak u onkologických (nejčastěji nádory močového měchýře), tak neonkologických diagnóz (intersticiální cystitida, neurogenní měchýř, poradiační cystitida). Ve zřídkavých případech je kvůli malfunkci kontinentní derivace nutná konverze na jiný typ, obvykle na inkontinentní derivaci – ileální konduit. Nevýhody de novo vytvořeného konduitu souvisí se zkrácením střeva. Jedná se o metabolické a nutriční komplikace jako jsou průjmy, poruchy vnitřního prostředí nebo deficit vitamínu B12. V naší práci prezentujeme dva případy konverze ortotopické neoveziky na ileální konduit využitím střevního segmentu z původní derivace. Velikou výhodou tohoto postupu je zachování existujícího uretero‑enterálního spojení a zároveň možnost vyhnout se další střevní anastomóze.

Bissada et al. v multicentrické retrospektivní studii zhodnotili 29 případů konverze s využitím retubularizovaného střeva z kontinentní derivace nebo augmentovaného měchýře. U třech pacientů popsali konverzi ortotopické neoveziky na ileální konduit bez nutnosti reimplantace ureterů (3) a nezaznamenali u nich žádnou komplikaci. Hautmann et al. publikovali své zkušenosti s kon‑ verzí močových derivací (4). Jednalo se o velice heterogenní soubor různých typů konverze a indikací. Při konverzi použili střevní segment z původní derivace u 25/48 (52 %) nemocných, ve třech případech se jednalo o konverzi ileálního pouche na konduit. Autoři zdůrazňují, že pokud je uretero‑intestinální anastomóza funkční, je nutné se vždy snažit o její zachování. Autoři zaznamenali 4% perioperační mortalitu, která byla v jednom případě způsobena mezenteriální infarzací ileálního konduitu.

Princip využití střevního segmentu z původní derivace se zachováním uretero‑intestinální anastomózy je využitelný i v dalších situacích, jako např. u konverze heterotopické derivace na konduit nebo naopak v případě změny inkontinentní derivace na kontinentní (6, 7). Podobně lze retubularizovaný střevní segment využít také v případě konverze augmentovaného měchýře na ileální konduit, kdy se rekonfiguruje úsek ilea původně využitý k augmentaci (8, 9, 10).

ZÁVĚR

V případě nutnosti konverze kontinentní derivace na ileální konduit lze s výhodou využít materiál ilea z původní derivace a jeho retubularizací získat požadovanou délku. Lze se tak vyhnout dalšímu zkrácení střeva, nové střevní anastomóze nebo reimplantaci močovodů.

Samotný operační výkon je po technické stránce sice náročnější na erudici operatéra vzhledem k nutnosti remodelace v terénu pooperačních změn po předchozích výkonech, avšak pooperační průběh u pacienta nebývá spojen s vážnějšími komplikacemi, byť se jedná o zásadní změnu derivačního způsobu.

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Autoři prohlašují, že práce nevznikla s finanční podporou.

Došlo: 9. 4. 2020

Přijato: 11. 5. 2020

Kontaktní adresa:

MUDr. Markéta Hulová

Oddělení urologické onkologie, Masarykův onkologický ústav,

Žlutý kopec 543/7,

602 00 Brno

e‑mail: marketa.hulova@mou.cz

Zdroje

1. Jarolím L, Babjuk M, Grim M, et al. Anatomický podklad a klinická interpretace ortotopické neoveziky u ženy. Ces Urol 1998; 2(3): 30–34.

2. Hanno PM, Erickson D, Moldwin R, Faraday MM; American Urological Association. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol 2015; 193(5): 1545–1553.

3. Bissada NK, Herschorn S, Elzawahri A, et al. Urinary conduit formation using retubularized bowel from continent urinary diversion or intestinal augmentations: I. A multi‑institutional experience. Urology 2004; 64: 485–487.

4. Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG. 25 years of Experience with 1,000 neobladders: Long‑term complications. J Urol 2011; 185: 2207–2212.

5. Studer UE, Varol C, Danuser H. Orthotopic ileal neobladder. BJU Int 2004; 93(1): 183–193.

6. Ahlering TE, Gholdoian G, Douglas S, et al. Simplified technique with short and long‑term follow‑up of conversion of an ileal conduit to an Indiana pouch. J Urol 2000; 163: 1428–1431.

7. Pahernik S, Wiesner C, Gillitzer R, Stein R, Thüroff JW. Conversion from colonic conduit into recto‑sigmoid pouch (Mainz pouch II). BJU Int 2006; 97(1): 157–160.

8. Elzawahri A, Bissada NK, Herchorn S, et al. Urinary conduit formation using a retubularized bowel from continent urinary diversion or intestinal augmentations: ii. Does it have a role in patients with interstitial cystitis? J Urol 2004; 171(4): 1559–1562.

9. Emmert G, Bissada N. Formation of ileal conduit utilizing ileal patch from augmentation cystoplasty. Urology 1993; 42: 190–192.

10. Massaro PA, Gajewski JB, Bailly G. Retubularization of the ileocystoplasty patch for conversion into an ileal conduit. Can Urol Assoc J 2013; 7(7-8): E462–466.