Penilní vibrostimulace u pa­cientů s míšním poraněním

Souhrn

Úvod, cíle:
Poruchy ejakulace jsou po míšním poranění velmi časté. U nemocných s přáním vlastního potomka je většinou nutný asistovaný odběr spermií. Penilní vibrostimulace (PVS) je neinvazivní metoda k získání ejakulátu u pa­cientů s lézí nad úrovní T10. Cílem práce je zhodnocení efektivity a bezpečnosti PVS, vyhodnocení kvality a dalšího využití ejakulátu.

Metodika:
Od 2010 do 2014 jsme provedli PVS u 20 pa­cientů. Poranění krční (C) míchy bylo u 13 pa­cientů, hrudní (T) míchy u sedmi pa­cientů. Průměrný věk byl 30,8 let. Průměrná doba od úrazu do PVS byla 64 měsíců. První PVS mělo sedm nemocných déle než 3,5 roku a 13 do 3,5 roku od úrazu. K PVS jsme užili přístroj FERTI CARE Multicept.

Výsledky:
Ejakulace jsme dosáhli u 11 pa­cientů (55 %), z toho devět mělo poranění C míchy a dva T míchy. U nemocných se začátkem PVS do 3,5 roku od poranění byla úspěšnost 77 % a nad 3,5 roku 14 %, p = 0,027. Při srovnání ejakulátu z druhé PVS došlo ke zvýšení celkového počtu spermií (p = 0,03), koncentrace spermií (p = 0,025) a počtu progresivně pohyblivých spermií (p = 0,027) oproti první PVS. Získaný ejakulát je v 72 % pouze kryoprezervován k pozdějšímu využití. U dvou pa­cientů byl ejakulát použit k fertilizaci. Jeden nemocný měl azoospermii. Autonomní dysreflexie se vyskytla v průběhu PVS u sedmi pa­cientů, příznaky odezněly do 3 min.

Závěr:
PVS je bezpečná metoda asistovaného odběru ejakulátu. Při opakování PVS jsme zjistili zlepšení kvality ejakulátu. U dvou pa­cientů byl ejakulát úspěšně použit k fertilizaci.

Klíčová slova:
penilní vibrostimulace – míšní poranění – anejakulace

Incidence traumatických poranění míchy je celosvětově odhadována na 23 případů na 1 000 000 obyvatel na rok [1]. Incidence netraumatických míšních lézí není přesně známa, odhady pro západní Evropu udávají šest případů na 1 000 000 obyvatel na rok [2]. V České republice dochází každoročně přibližně k 300 novým poraněním míchy [3]. Z toho okolo 200 poranění je traumatického a 100 netraumatického původu [3]. Mezi nejčastější příčiny traumatického míšního poranění patří auto‑  a motonehody, pády z výšky, skoky do vody a sportovní úrazy. Netraumatické poškození míchy vzniká nejčastěji vlivem zánětlivých, vaskulárních a nádorových procesů. K traumatickému míšnímu poranění dochází nejčastěji mezi 20– 40 rokem života, výrazně častěji postihuje muže (poměr muži : ženy je 4 : 1) [3]. V České republice je nejčastěji úroveň přerušeného míšního segmentu cervikální (44– 49 %), dále torakální (40– 42 %), méně častá jsou poranění lumbálního segmentu (11– 15 %) [3]. Poranění míchy může být kompletní, častější je poranění inkompletní. Míšní poranění je spojeno se zhoršením fertility, které je dáno především poruchami ejakulace a snížením kvality ejakulátu. Poruchy ejakulace jsou u mužů po míšním poranění velmi časté. Spontánní ejakulace bývá zachována u pa­cientů s kompletní míšní lézí pouze v 11 %, s nekompletní lézí ve 33 % [4]. U většiny nemocných je tedy nutný asistovaný odběr spermií při přání vlastního potomka. Ejakulát můžeme získat penilní vibrostimulací (PVS), elektroejakulací nebo masáží prostaty. Spermie je také možné chirurgicky odebrat z varlete či nadvarlete.

Od 90. let 20. století je PVS metodou první volby k odběru ejakulátu u pa­cientů po míšním poranění trpících anejakulací [5]. Stimulací glandu či frenula vibrostimulátorem dochází u ně­kte­rých nemocných k vyvolání reflexní ejakulace. Vibrační stimuly jsou přenášeny aferentními vlákny nervus dorsalis penis do sakrálních parasympatických jader (S2– S4) podílejících se spolu se somatickými motoneurony na reflexní ejakulaci [5– 7]. V torakolumbální míše (T11– L1) se nachází emisní centrum, sympatické motoneurony, zodpovědné za emisi ejakulátu [6,8]. K vyvolání reflexní ejakulace vibrostimulací je nutný intaktní dorzální nerv a intaktní reflexní ejakulační oblouk, který závisí na zachování integrity míšních segmentů T11– S4 [9]. U pa­cientů s poraněním nad T10 je tedy šance na vyvolání reflexní ejakulace a jsou vhodnými kandidáty pro PVS. U pa­cientů s lézí nad míšním segmentem T6 bývá ejakulační reflex zachován v 74,7 %, s lézí mezi segmenty T7– T12 v 16,9 %, při lézi v lumbosakrální oblasti pouze v 8,4 % [10]. Navíc v porovnání s dalšími metodami je kvalita získaného ejakulátu pomocí PVS vyšší [11,12].

Cílem naší práce bylo zhodnocení efektivity a bezpečnosti PVS na vlastním souboru pa­cientů, vyhodnocení kvality a dalšího užití získaného ejakulátu. Současně bychom chtěli přispět ke zvýšení informovanosti o této metodě asistovaného odběru ejakulátu, která zatím v České republice není široce dostupná.

Metodika

Charakteristika souboru

Od října 2010 do června 2014 jsme provedli PVS u 20 pa­cientů. Neurologickou úroveň léze v oblasti krční páteře mělo 13 pa­cientů a sedm pa­cientů v oblasti hrudní páteře. U většiny pa­cientů (75 %) se jednalo o kompletní míšní lézi AIS A (American spinal Injury association impairment Scale A), senzitivně nekompletní léze AIS B byla přítomna u čtyř pa­cientů a motoricky nekompletní léze AIS Cu dvou pa­cientů. K poranění míchy došlo u devíti pa­cientů při automobilové či motocyklové nehodě, u sedmi pa­cientů při skoku do vody, u dvou při pádu z výšky a u dvou pa­cientů při sportovním úrazu. Metody čisté intermitentní katetrizace k vyprazdňování měchýře využívalo 11 nemocných, osm nemocných mělo založenou epicystostomii a jeden nemocný s lézí C4 využíval metodu triggerování k vyvolání spontánní mikce. Průměrný věk pa­cientů v době první PVS byl 30,8 let (20– 44 let). Průměrná doba od úrazu do PVS byla 64 měsíců, medián 34 měsíců. První PVS mělo sedm nemocných déle než 3,5 roku a 13 nemocných do 3,5 roku od úrazu.

Klinické vyšetření, vyšetření krve

U všech pa­cientů jsme před první vibrostimulací provedli klinické vyšetření se zaměřením na břicho a genitál. U tří pa­cientů jsme zjistili fenulum breve a u jednoho současně relativní fimózu. Dále jsme vyšetřovali přítomnost bulbokavernózního reflexu –  při současné rektální palpaci jsme stlačili druhou rukou glans penis, pozitivní odpovědí byl stah análního sfinkteru. U 17 pa­cientů byl bulbokavernózní reflex přítomný, u tří pa­cientů zachován nebyl.

Součástí vstupního vyšetření bylo i ultrazvukové vyšetření orgánů močových cest a varlat. U většiny pa­cientů byly vyšetřované orgány bez zjevné patologie. U dvou pa­cientů jsme prokázali spermatokélu, u dvou pa­cientů dilatované žíly plexus pampiniformis (více než 3 mm) a u jednoho pa­cienta byly v jednom varleti přítomny mikrokalcifikace.

Odebrali jsme krev ke stanovení hormonálního profilu (FSH, LH, testosteron). Hladina FSH i LH byla u všech pa­cientů v našem souboru v rozmezí referenčních hodnot (1,5– 12, 4 IU/ l resp. 1,7– 8,6 IU/ l). U tří pa­cientů byla hladina testosteronu nižší než 10 nmol/ l (u dvou pa­cientů byla PVS neúspěšná, u jednoho pa­cienta byla úspěšná), u ostatních byla hladina nad 10 nmol/ l.

Provedení PVS

PVS jsme prováděli vždy vleže. Před zahájením stimulace jsme pa­cienta jednorázově vycévkovali nebo přes epicystostomii vypustili měchýř. K PVS jsme užili přístroj FERTI CARE Multicept (obr. 1). Vstupně jsme přístroj nastavili na amplitudu 2,5 mm a frekvenci 100 Hz. Nejprve jsme vibrostimulátor přiložili na oblast frenula (obr. 2). Stimulaci jsme prováděli vždy do dosažení ejakulace nebo po dobu 3 min. Pokud nedošlo k ejakulaci, stimulaci jsme na 1– 2 min přerušili. Další cyklus stimulace jsme prováděli shodnou amplitudou i frekvencí, ale změnili jsme místo stimulace –  vibrostimulátor jsme přiložili na glans penis (obr. 3). Při třetím cyklu jsme zvýšili amplitudu na 3 mm a stimulovali glans penis. Při jedné návštěvě jsme provedli max. tři cykly. Vzhledem k možnosti retrográdní ejakulace jsme pa­cienty po skončení PVS, pokud nedošlo k antegrádní ejakulaci, opět jednorázově vycévkovali nebo vypustili měchýř přes epicystostomii. Nebyla‑li PVS při první návštěvě úspěšná, při další návštěvě jsme již při prvním cyklu použili vyšší amplitudu 3– 3,5 mm.

V průběhu PVS jsme monitorovali kontinuálně EKG, v minutových intervalech tlak a tepovou frekvenci. U každého nemocného jsme před zahájením stimulace zajistili periferní žílu. Pokud se v průběhu PVS vyskytly varovné příznaky autonomní dysreflexie (AD) (hypertenze, bradykardie, bolesti hlavy, zarudnutí a pocení nad úrovní léze, nebo piloerekce pod úrovní léze), stimulaci jsme ukončili a podali 12,5– 25 mg captoprilu sublinguálně. U pa­cientů s lézí nad úrovní T6 jsme aplikovali 12,5 mg captoprilu sublinguálně již před zahájením stimulace.

PVS jsme u pa­cientů opakovali dvakrát až pětkrát. Časový odstup mezi jednotlivými stimulacemi byl 2– 3 týdny. Jeden pa­cient po dvou PVS dále prováděl vibrostimulace v domácím prostředí.

Hodnocení kvality ejakulátu, kryoprezervace

Materiál získaný od pa­cienta (ejakulát, cévkovaná moč) byl odeslán na Centrum reprodukční genetiky Ústavu bio­logie a lékařské genetiky, 2. LF UK a FN v Motole, Praha. K ejakulátu jsme bezprostředně po odběru přidali médium pro proplach spermií (Sage Sperm Washing Medium) zahřáté na teplotu 37 °C. Podle množství získaného materiálu byl ejakulát dále zpracován centrifugací v mediu pro proplach spermií nebo centrifugací v hustotním gradientu. Koncentrace spermií byla stanovena počítáním spermií v Maklerově komůrce. Celkový počet spermií byl dopočítán vynásobením koncentrace spermií objemem ejakulátu před dilucí. Motilita spermií byla hodnocena v Maklerově komůrce podle WHO kritérií: a –  rychle progresivně pohyblivé, b –  pomalu progresivně pohyblivé, c –  neprogresivně pohyblivé, d –  nepohyblivé.

Při průkazu spermií byl ejakulát dále použit k metodám asistované reprodukce nebo kryoprezervován. Při kryoprezervaci bylo k ejakulátu přidáno kryoprezervační medium (Sperm Freezing Medium) v poměru 1 : 1.Poté byl ejakulát rozdělen do slámek High Security sperm straw (Cryo Bio System) po 0,5 ml a zmražen v tekutém dusíku.

Statistika

Kategorické proměnné byly vyjádřeny v procentech a kontinuální proměnné byly prezentovány jako průměr. K vyhodnocení rozdílu parametrů spermiogramu mezi první a druhou PVS jsme použili párový t‑test. U kategorických proměnných jsme rozdíl mezi jednotlivými skupinami analyzovali pomocí chí‑ kvadrát testu. Všechny výsledky byly považovány za statisticky významné při p < 0,05. Ke statistické analýze jsme použili softwarový statistický program MedCalc (verze 13, Ostend, Belgium).

Výsledky

Ejakulace jsme dosáhli u 11 pa­cientů (55 %), z toho devět nemocných (82 %) mělo poranění C páteře a dva nemocní (18 %) T páteře, p = 0,57. Úspěšnost PVS u pa­cientů s poraněním C páteře byla 69 %, u pa­cientů s poraněním T páteře pouze 29 %. Při úspěšné vibrostimulaci došlo k ejakulaci průměrně za 59 s (20– 160 s) od zahájení stimulace. U sedmi pa­cientů (64 %) bylo dosaženo ejakulace při stimulaci frenula při vstupním nastavení vibrostimulátoru –  frekvence 100 Hz, amplituda 2,5 mm. U dvou pa­cientů (18 %) došlo k ejakulaci při stimulaci glandu amplitudou 2,5 mm. U dvou pa­cientů (18 %) při stimulaci glandu vyšší amplitudou 3– 3,5 mm.

U 17 pa­cientů byl bulbokavernózní reflex přítomný. Úspěšnost PVS u pa­cientů se zachovalým bulbokavernózním reflexem byla 65 % (11 pa­cientů). U tří pa­cientů bulbokavernózní reflex nebyl výbavný, u všech pa­cientů byla PVS neúspěšná (p = 0,17).

U nemocných se začátkem PVS do 3,5 roku od poranění byla úspěšnost 77 % a nad 3,5 roku 14 %, p = 0,027.

Při srovnání ejakulátu z druhé PVS došlo ke zvýšení celkového počtu spermií (p = 0,03), koncentrace spermií (p = 0,025) a počtu progresivně pohyblivých spermií (p = 0,027) oproti první PVS (tab. 1). V našem souboru došlo i ke zvýšení objemu ejakulátu, výsledek nebyl statisticky významný (p = 0,09).

U většiny pa­cientů (72 %) je získaný ejakulát pouze kryoprezervován k pozdějšímu využití. U jednoho pa­cienta byl ejakulát opakovaně použit k intrauterinní inseminaci (IUI). IUI byla i přes vysokou koncentraci spermií (213 × 10 exp6) při progresivní pohyblivosti 20 % opakovaně neúspěšná. V červenci 2014 byl již dříve kryoprezervovaný ejakulát úspěšně použit k fertilizaci metodou intracytoplazmatické injekce spermie do oocytu (ICSI). U jednoho pa­cienta byl ejakulát získaný při domácí PVS úspěšně použit k fertilizaci. Intravaginální ani intraurterinní inseminace nebyla úspěšná, k početí došlo s využitím konvenční in vitro fertilizace (IVF). Tento pa­cient se stal otcem zdravého potomka. Jeden nemocný měl azoospermii.

Příznaky AD se vyskytly v průběhu PVS u sedmi pa­cientů, z toho u šesti s lézí C páteře, u jednoho pa­cienta s lézí T5. Při těchto příznacích jsme vždy vibrostimulaci ukončili a podali 12,5– 25 mg captoprilu sublinguálně. Příznaky AD odezněly do 3 min. Drobné eroze a ragády jsme po skončení PVS zaznamenali u pěti pa­cientů.

Diskuze

Míšní poranění je spojeno s poruchou sexuálních a reprodukčních funkcí. Především poruchy ejakulace po poranění míchy jsou velmi časté. U většiny nemocných je tedy nutný asistovaný odběr ejakulátu při přání vlastního potomka.

V literatuře na velkých souborech pa-­cientů je úspěšnost PVS udávána v rozmezí 50– 60 % [4,13]. V našem souboru byla úspěšnost 55 %. Zachovalý bulbokavernózní reflex, svědčící o zachování integrity segmentů S2– S4, je jedním z prediktorů úspěšnosti PVS [14]. Úspěšnost PVS v našem souboru pa­cientů se zachovalým bulbokavernózním reflexem byla 65 % (11 pa­cientů). U tří pa­cientů s nevýbavným bulbokavernózním reflexem nebyla v našem souboru žádná PVS úspěšná. Při hodnocení úspěšnosti PVS na velkých souborech pa­cientů nebyl statisticky významný rozdíl v úspěšnosti PVS u pa­cientů s kompletní a inkompletní míšní lézi [4]. U většiny pa­cientů (89 %) při úspěšné PVS dochází k ejakulaci do 2 min od zahájení stimulace [15], to potvrdily i naše výsledky.

V našem souboru byla signifikantně vyšší úspěšnost PVS u pa­cientů s kratší dobou od míšní léze než 3,5 roku. Provedení první PVS je vhodné až ve fázi stabilního onemocnění, ve většině případů ne dříve než za 12 měsíců od poranění, z důvodu postupného navrácení ejakulačního reflexu po odeznění fáze míšního šoku [16]. Podle dat z velkých souborů však účinnost PVS provedená ve stabilní fázi onemocnění signifikantně nekoreluje s dobou od poranění míchy [4].

Mezi nežádoucí účinky PVS patří poranění kůže v místě stimulace. Po skončení PVS jsme pozorovali drobné ragády či eroze v místě stimulace u pěti pa­cientů. Závažnější kožní defekty jsme nezaznamenali. PVS není vhodná u pa­cientů s neléčenou hypertenzí nebo kardiálním onemocněním pro riziko vzestupu krevního tlaku v průběhu stimulace [17]. Mezi nejzávažnější komplikace PVS patří u pa­cientů s lézí nad úrovní T6 rozvoj AD [18,19]. AD je způsobena neinhibovanou reflexní reakcí sympatickou na stimulus pod místem léze. Důsledkem je těžká vazokonstrikci vyvolávající paroxyzmální hypertenze. Nekontrolovaná hypertenze může vyústit v krvácení do mozku, srdeční selhání až smrt [20]. V průběhu PVS je proto nutné včas odhalit presymp­tomy a symp­tomy AD. U pa­cientů s lézí nad T6 je doporučeno k prevenci rozvoje AD podat 20 mg nifedipinu či 12,5– 25 mg captoprilu sublinguálně 15 min před zahájením stimulace pro jejich rychlý nástup účinku a krátký bio­logický poločas [18,21]. V našem souboru pa­cientů se příznaky AD v průběhu PVS vyskytly u sedmi pa­cientů. Při těchto příznacích jsme vždy vibrostimulaci ukončili a podali 12,5 mg captoprilu sublingválně s dobrým efektem.

PVS je jediná metoda umožňující získání ejakulátu v domácím prostředí za předpokladu, že v průběhu stimulace nedochází k rozvoji příznaků AD. Získaný ejakulát je možné použít k intravaginální inseminaci, bez nutnosti dalších metod asistované reprodukce. Šance na úspěšné početí jsou závislé na kvalitě ejakulátu. Četnost těhotenství po domácí intravaginální inseminaci ejakulátem získaným z PVS je v literatuře udávána mezi 25– 65 % [22,23]. Sperma získané PVS je dále možno kryoprezervovat či ho přímo použít k metodám asistované reprodukce. Získaný ejakulát u našich pa­cientů je ve většině případů (72 %) pouze kryoprezervován k budoucímu užití. U dvou nemocných byl ejakulát úspěšně použit k fertilizaci, z toho u jednoho nemocného byl ejakulát získán při PVS v domácím prostředí.

U mužů s míšním poraněním je zhoršená kvalita ejakulátu, častá je nízká motilita a viabilita spermií, počet spermií zůstává srovnatelný se zdravou populací [24,25]. Faktory přispívající ke zhoršení kvality spermií jsou mimo jiné hypertermie v oblasti skrota, stáza prostatického sekretu a rekurentní infekce močových cest [26]. Vliv na kvalitu ejakulátu má i management vyprazdňování močového měchýře, lepší kvalita ejakulátu je u pa­cientů s režimem čisté intermitentní katetrizace [27]. V našem souboru pa­cientů jsme tyto výsledky nepotvrdili.

Poranění míchy je také spojeno s hormonálními změnami, především dysfunkce hypothalamo‑ pituitární‑ gonadální osy vede k negativnímu ovlivnění spermiogeneze. Přestože jsou hormonální změny velmi časté, nejsou považovány za hlavní důvod infertility [28,29]. Jako hlavní příčina zhoršené kvality spermatu po míšním poranění se předpokládají změny ve složení seminální tekutiny v důsledku porušením autonomní inervace [30,31]. Dochází také ke zvýšení počtu leukocytů, prozánětlivých cytokinů a volných radikálů, které nepříznivě působí na motilitu spermií, zvyšují fragmentaci DNA a snižují tak šance na úspěšnou fertilizaci [10,30– 33].

Někteří autoři předpokládají, že stáza spermatu v ejakulatorních duktech při nízké frekvenci ejakulací přispívá ke zhoršení kvality ejakulátu [34,35]. Otázka zlepšení kvality ejakulátu zvýšením frekvence ejakulací (např. opakováním PVS) je však sporná. V našem souboru jsme prokázali, že při opakování PVS docházelo ke zvýšení celkového počtu spermií, koncentrace spermií a počtu progresivně pohyblivých spermií. Tento závěr je shodný s dalšími pracemi [34– 36]. V jiných pracích zlepšení kvality ejakulátu prokázáno nebylo [37– 39].

Závěr

PVS je jednoduchá, bezpečná a neinvazivní metoda k získání ejakulátu u pa­cientů s míšní lézí nad úrovní T10. Je doporučována jako metoda první volby u pa­cientů s anejakulací s přáním vlastního potomka. Současně se jedná o jedinou metodu asistovaného odběru spermatu, kterou lze provádět i v domácím prostředí, za předpokladu dostatečné kvality ejakulátu a absenci AD při PVS. Při opakování PVS jsme zjistili zvýšení celkového počtu spermií, koncentrace spermií i počtu progresivně pohyblivých spermií. U dvou pa­cientů byl ejakulát získaný při PVS úspěšně použit k fertilizaci. Jeden pa­cient se stal otcem zdravého potomka. Těhotenství partnerky druhého pa­cienta probíhá bez komplikací, narození potomka je očekáváno na jaře 2015.

Podpořeno projekty FNM00064203, IGA MZČR NT13770/3 a CZ.2.16/3.1.00/24022OPPK.

Přijato k recenzi: 28. 11. 2014

Přijato do tisku: 12. 1. 2015

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Marcela Čechová

Urologická klinika

2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: marcela.cechova@fnmotol.cz