Flekční cervikální myelopatie (Hirayamova choroba) –  skutečnost, nebo mýtus? Dvě kazuistiky

Souhrn

Flekční cervikální myelopatie (Hirayamova choroba) je vzácné onemocnění krční míchy. Manifestuje se asymetrickou, velmi pomalu progredující atrofií a slabostí svalů ruky a předloktí (s ušetřením m. brachioradialis) a postihuje většinou mladé muže mezi 15 a 25 lety. Nebývají přítomny změny reflexologické ani poruchy senzitivity. Na MR krční páteře je typicky popisována lokální atrofie míchy, ve flexi v T1 vážených obrazech dochází k rozšíření zadního epidurálního prostoru, který je hyperintenzní v T2 vážených obrazech a zvýrazňuje se po aplikaci kontrastní látky. Existence choroby samotné je mnohými autory zpochybňována. Autoři popisují kazuistiky dvou pacientů, které svým průběhem připomínaly tuto chorobu, a shrnují dosavadní poznatky o dia­gnostice a léčbě této sporné nozologické jednotky.

Klíčová slova:
Hirayamova choroba – cervikální myelopatie – segmentální spinální muskulární atrofie – amyotrofie

Úvod

Flekční cervikální myelopatie (Hirayamova choroba) je vzácné onemocnění krční míchy (synonyma: monomelická amyotrofie –  MMA, juvenilní asymetrická segmentální spinální muskulární atrofie –  JASSMA, juvenilní distální amyotrofie horní končetiny –  JMADUE). Choroba byla poprvé popsána v roce 1959 [1]. Jde o onemocnění, jehož existence bývá zpochybňována [2]. Vyskytuje se zejména v asijských zemích, ale byly popsány případy i v Evropě a Severní Americe [3– 6]. Postihuje nejčastěji mladé muže mezi 15 a 25 lety [7].

Onemocnění má tyto základní charakteristiky:

1. svalové atrofie jsou omezeny na svaly předloktí a ruky (mimo m. brachio‑ radialis),
2. výskyt je obvykle sporadický, vzácně familiární,
3. vyskytuje se zejména u mladých mužů (15– 25 let) –  většinou jednostranně,
4. není porucha čití nebo změna reflexů na končetinách,
5. pomalá progrese (roky),
6. přítomna ztráta uchycení mezi zadní částí durálního vaku a laminami (v oblasti dolní krční páteře) a charakteristický obraz na MR (zvětšení zadního epidurálního prostoru ve flexi krční páteře).

Nejčastěji uváděná patogenetická hypotéza je mechanické a ischemické poškození cervikálních spinálních motoneuronů [8,9], ale poukazuje se rovněž na neurodegenerativní či autoimunitní příčinu [3]. Histopatologické nálezy ukazují na změnu pružnosti tkáně durálního vaku jako základní příčinu vedoucí k opakovaným míšním kompresím a myelopatii [10]. Při pitvě bývá zjišťována atrofie, nekróza a glióza v předních rozích míšních C5– Th1 (obzvláště v C7– 8), ale bez poškození intra‑  i extramedulárních cév [11]. Léčba Hirayamovy choroby je pouze empirická. Na základě postulované hypotézy o patogenezi choroby a jejím průběhu a vzhledem k tomu, že v prvních letech onemocnění progreduje, se doporučuje intermitentní nošení měkkého límce po dobu 3– 4 roků [12]. V ně­kte­rých případech se zvažuje i operační léčba, která je však stále považována za kontroverzní. Uvádíme kazuistiky dvou mladých pacientů, jejichž příznaky byly velmi podobné tomuto onemocnění.

Kazuistika 1

Muž, 37 let, od roku 1996 (od 20 let věku) pozoruje hubnutí svalstva a neobratnost levé horní končetiny s maximem akrálně. Rozvoj potíží byl pozvolný a progrese v dalších letech velmi pomalá. Pracuje jako technik u počítače, léky trvale žádné neužívá. Pacient je bývalý kuřák (přestal kouřit v roce 2008). V anamnéze neuvádí úrazy páteře, nemá další subjektivní problémy jako bolesti hlavy, bolesti páteře, parestezie končetin a jiné poruchy senzitivity. EMG provedené již v roce 1997 vykazovalo známky subakutní až chronické motorické axonopatie v myotomech C7– Th1 vlevo s maximem v distribuci kořene C8. MR vyšetření krční páteře bylo provedeno v roce 1999 s nálezem diskrétní spondylózy C5– 6, drobné paramediální pravostranné protruze C6– 7a náznakem myelopatického ložiska (tehdy však ložisko nebylo radiologem zaznamenáno). Od roku 1999 již pacient nikde nebyl neurologicky vyšetřován ani sledován, až v roce 2009 se znovu rozhodl navštívit neurologa. Na kontrolním EMG vyšetření z HKK byl nález sub­akutní až chronické motorické axonopatie ve svalech myotomů C7– 8 vlevo, bez průkazu bloku vedení motorických vláken. EMG z DKK bylo jen lehce abnormní, resp. byla přítomna lehká prolongace latencí F‑ vln n. tibialis a n. peroneus, subjektivně pacient nemá žádné potíže z dolních končetin. Klinicky dominuje atrofie a paréza svalů inervovaných z myotomu C7– 8 vpravo, bez poruchy senzitivity, jinak je ložiskový neurologický nález v normě. Bylo provedeno genetické vyšetření, které nesvědčí pro HNPP (tomakulozní neuropatie), Charcot‑ Marie‑ Tooth typ Ia, hereditární motorické neuropatie (mutace genu kódujícího protein HSP 22 a HSP 27). Celá baterie testů včetně likvorologického vyšetření nepodporovala dia­gnózu zánětlivého onemocnění nervového systému. Antigangliozidové protilátky anti‑GM 1, 2, 3, GD1A, GD1B, GQ1B byly v séru negativní. MR brachiální plexu je bez patologického nálezu. Na základě průběhu a klinického obrazu onemocnění vzniklo podezření na flekční cervikální myelopatii. Provedené kontrolní MR krční páteře prokázalo lokální míšní atrofii ve výši meziobratlového prostoru C5/ 6 a lehčí rozšíření zadního epidurálního prostoru při flexi (obr. 1– 3). Diferenciálně dia­gnosticky by se však mohlo jednat o HMN5 (distální SMA s postižením horních končetin, lokus 7p15). Stav pacienta zůstává prakticky stacionární, objektivně je pozorována jen zcela mírná progrese atrofií.

Kazuistika 2

Muž, 21 let, vysokoškolský student, dosud zdravý, v anamnéze bez traumatu krční páteře. Od 17 let věku se u něj postupně pomalu rozvíjela neobratnost a slabost pravé horní končetiny. Nebyla přítomna bolest ani jiné senzitivní příznaky. Výše uvedené potíže progredovaly velmi pomalu tři roky, poslední rok je stav stacionární. Ve 20 letech podstoupil deliberaci n. ulnaris v lokti vpravo, která neměla klinický efekt. Operace byla provedena patrně na základě chybné interpretace potíží a EMG nálezu, ve kterém bylo vysloveno podezření na fokální lézi n. ulnaris v lokti (dominovalo postižení ulnarisových svalů). Pro nejasnou dia­gnózu byl pacient odeslán k vyšetření na naši kliniku. V objektivním neurologickém obraze dominovala hypotrofie akrálních svalů na PHK, byla přítomna periferní paréza s oslabením svalů inervovaných z myotomů C8– Th1 (svalová síla dle MRC scale: m. abductor pollicis brevis 3, m. abductor digiti minimi 3, m. extensor indicis 3, m. brachioradialis 5). Nebyl přítomen senzitivní deficit na PHK. Objektivní neurologický nález na LHK a obou dolních končetinách byl v normě. EMG vyšetření prokazovalo známky čistě motorické axonální subakutní až chronické neuropatie v myotomech C8– Th1 vpravo. EMG z LHK a obou DKK bylo v normě, bez známek periferně neurogenní léze, bloky vedení motorických vláken nebyly prokázány, stimulace na HKK byla provedena až do Erbova bodu (tab. 1). Magnetická rezonance krční páteře vykazovala známky atrofie míchy v etážích C6– 7, přičemž mícha byla bez známek patologického signálu (obr. 4, 5). Při flexi krční páteře v místě atrofie míchy byl vrchol kyfotického ohybu a docházelo k rozšíření dorzálního arachnoidálního a epidurálního prostoru (obr. 6). Lumbální punkci pacient odmítl. Na základě klinického obrazu, EMG nálezu a MR krční páteře je zvažována dia­gnóza Hirayamovy choroby. Pacientovi byla doporučena pouze režimová opatření s vyvarováním se úrazů krční páteře, klinicky nedochází k progresi neurologického deficitu.

Diskuze

Hirayamova choroba je vzácné onemocnění, v literatuře bylo dosud popsáno zhruba 200 případů, zejména v asijských zemích [13]. Nejčastěji se uvádí tato etiopatogeneze nemoci: při flexi krční páteře dochází k abnormálnímu ventrálnímu posunu zadní části durálního vaku a sekundární míšní kompresi. Tento patologický posun je vysvětlován disproporcí mezi růstem páteřního kanálu (větší růst) a jeho obsahu (menší růst) zejména během růstového spurtu, který bývá rychlejší u mužů než u žen [14], tím dochází k relativnímu „poklesu durálního vaku“, resp. ke ztrátě jeho uchycení. Jiný mechanizmus předpokládá, že tento posun je způsoben zahuštěním a změnou počtu elastických vláken durálního vaku, což vede ke ztrátě elasticity vaku a též k mechanickému míšnímu postižení [10]. Další autoři předpokládají ztrátu „ukotvení“ mezi zadní částí dury a ligamentum flavum způsobenou snížením počtu epidurálních ligament [15]. Výše popsané pojetí patogeneze bývá ale zpochybňováno z následujících důvodů: nevysvětluje, proč udávaná dynamická komprese krční míchy poškozuje exkluzivně motoneurony a nepostihuje dlouhé dráhy, proč je neprogresivní a tak často přísně jednostranná. V jedné studii např. nebyl zjištěn rozdíl předozadního rozměru míchy u nemocných a kontrol, což by ukazovalo na to, že se jedná o primární degeneraci motoneuronů [16]. Podobně zpochybňuje flekční mechanizmus jako příčinu amyotrofie další práce, ve které mírnou redukci páteřního kanálu ve flexi našli jak u nemocných, tak i u pěti zdravých kontrol. Předozadní rozměr míchy byl stejný u pacientů jako u kontrol a u žádného z nemocných nedošlo k úplné obliteraci zadního sub­arachnoidálního prostoru [2]. Hirayamovu chorobu někteří považují spíše za formu MND (Motor Neuron Disease) [2]. Ostatní práce však oproti kontrolám a nemocným s amyotrofickou laterální sklerózou nacházejí u Hirayamovy choroby posun dury ventrálně a míšní kompresi [17]. Na MR krční páteře se u nich charakteristicky zadní epidurální prostor zvětšuje ve flexi a je možno pozorovat zvyšující se intenzitu signálu tohoto prostoru na T2 vážených obrazech [18]. Je též prokázáno, že extenze krční páteře signifikantně zvyšuje míru komprese míchy ve srovnání se standardním postavením při CT či NMR vyšetření [19]. Epidurální prostor je vyplněn zmoženými cévami venózního plexu. Uniformní enhancement tohoto epidurálního prostoru se pak ještě zvýrazní po aplikaci kontrastní látky [9]. U ně­kte­rých jedinců s tímto postižením se však patologický posun durálního vaku krční míchy ventrálně nezjistil, což bývá vysvětlováno tím, že postupem času (tedy v pozdějším věku nemocných) již laxita vaku plen mizí a typický MR nález se neprokáže. Chybění posunu durálního vaku ventrálně v pozdních a neprogresivních stadiích choroby ukazuje na to, že dynamická komprese má patogenetický význam v počátku choroby [20]. Diferenciální dia­gnostika Hirayamovy choroby je široká. Mezi další příčiny jednostranné amyotrofie horní končetiny patří amyotrofická laterální skleróza, a to zejména v počátečních stadiích onemocnění, kdy postižení může být výrazně lateralizováno, dále zánětlivé či kompresivní postižení krční míchy a kořenů, brachiální neuritida (amyotrofická neuralgie brachiálního plexu), multifokální motorická neuropatie anebo spinální svalová atrofie. Spinální svalová atrofie (SMA) je heterogenní skupina geneticky podmíněných chorob s různou distribucí postižení čistě dolních motoneuronů s pomalou progresí. Přes předpokládaný hereditární základ se však objevují i zcela sporadické případy, i když lze těžko v těchto případech vyloučit autozomálně recesivní dědičnost. Zvláštní formou je dominantně hereditární distální SMA, u které se prokázalo, že vzniká na podkladě mutace genu glycyl‑ tRNA syntetázy (HMN V), a která má predilekci postižení na horních končetinách. Kolem roku 1983 byly ně­kte­ré případy asymetrických atrofií na HKK označovány jako chronická asymetrická spinální svalová atrofie [21]. Je možné, že v ně­kte­rých případech šlo o Hirayamovu chorobu. Je též nutno vyloučit i kompresivní mononeuropatie –  zvláště lézi n. medianus a ulnaris.

Vzhledem k vzácnému výskytu bývají klinické a radiologické nálezy u Hirayamovy choroby popisovány na jednotlivých případech, souhrnnější obraz o nálezech podává jedna studie, která zahrnuje skupinu 11 nemocných s tímto postižením. Bylo zjištěno, že 10 pacientů mělo méně než 25 let, jeden nemocný měl 53 let. Všichni pacienti měli šikmou amyotrofii předloktí (ušetřený m. brachioradialis), 36 % chladovou parézu, 27 % mělo fascikulace. EMG vykazovalo chronickou denervaci v myotomech C7– Th1, u 82 % pacientů byla atrofie dolní části krční míchy, asymetrické oploštění míchy bylo přítomno ve 100 %, míšní hyperintenzity u 18 %, v 90 % byl zachycen ventrální posun dury a ztráta úponů durálního vaku. Léčba límcem zpomalila progresi ve většině případů [22]. Rovněž Hirayama popisuje, že léčba choroby v progresivním stadiu měkkým límcem se jeví jako účinná [20]. Nicméně přirozený průběh nemoci není spolehlivě dokumentován.

Oběma našim pacientům byla doporučena terapeuticky pouze režimová opatření s vyvarováním se přetěžování a poranění krční páteře. Rovněž z retrospektivních studií vyplývá, že většina nemocných je léčena konzervativně [23].

Jelikož patofyziologie cervikální flekční myelopatie není zcela objasněna, tak i v literatuře doporučovaná chirurgická léčba zůstává kontroverzní. Přední dekomprese a fúze bývá užívána jako metoda první volby [24]. Podle ně­kte­rých autorů duroplastika a laminoplastika může být užitečná v časné fázi nemoci, šlachově svalový transfer ve fázi pozdní. Někteří chirurgové provádějí laminektomii a duroplastiku bez spinální fúze a popisují zástavu progrese nemoci i po dvou letech po operaci –  tyto chirurgické metody ovšem nejsou v této indikaci obecně přijímány [25]. Je také otázka, zda zástava progrese choroby byla na podkladě operace či je dána přirozeným vývojem nemoci.

Závěr

Hirayamova choroba (flekční cervikální myelopatie) je jednotka, která je sporná a bývá mnohými autory zpochybňována, což je dáno zejména nejasností v etiopatogenezi choroby. Měli bychom na její existenci pomýšlet u mladých jedinců (zejména mužů) s asymetrickou atrofií ruky a předloktí, která nevykazuje známky výraznější progrese. U těchto pacientů je indikována MR krční páteře ve flexi, při níž jsou změny nejvýraznější a v případě jasné komprese masou v zadním epidurálním prostoru přichází v úvahu i operační řešení. Nicméně stále jde o jednotku, která dosud nebyla definitivně zařazena mezi onemocnění krční páteře a míchy a jejíž léčba je pouze empirická.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Zdeněk Kadaňka jr

Neurologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: zdenek.kadanka@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 10. 12. 2013

Přijato do tisku: 20. 2. 2014