Virus hepatitidy C a nervový systém: Komentář k práci Ambler et al Progredující axonální senzitivně-motorická multifokální polyneuropatie u pacientky s chronickou hepatitidou C

Chronická infekce virem hepatitidy C (HCV) je spojena s řadou extrahepatálních nemocí, z nichž nejčastější je smíšená kryoglobulinemie (SK). Do souvislosti s infekcí HCV je dávána i membranoproliferativní glomerulonefritida, různé tyreopatie, Sjögrenův syndrom, séronegativní artritida, lichen planus, porfyria cutanea tarda, B buněčný lymfom s nízkým stupněm malignity, idiopatická trombocytopenická purpura, autoimunitní hemolytická anémie a řada dalších onemocnění, u kterých je asociace s infekcí HCV méně jasná (systémový lupus erythematodes, polymyositis/dermatomyositis, kryptogenní fibrotizující alveolitida, Behcetův syndrom, syndrom Guillainův-Barrého aj.) [1].

Častý společný výskyt SK a infekce virem hepatitidy C byl popsán záhy po objevu HCV a zavedení diagnostických testů pro průkaz infekce tímto virem do rutinní praxe [2]. Retrospektivní analýzou bylo zjištěno, že 80–98 % pacientů s dříve diagnostikovanou esenciální SK má v séru přítomny protilátky anti-HCV a ribonukleo­vou kyselinu viru (HCV RNA) [3–5]. Protilátky anti-HCV a HCV RNA byly nalezeny i v kryoprecipitátech, společně s revmatoidním faktorem. Kryoglobuliny se skládají z komplexu imunoglobulinů, které in vitro precipitují při ochlazení pod teplotu lidského těla. Vaskulitida je vyvolána ukládáním těchto imunokomplexů v malých cévách. Předpokládá se zásadní význam HCV v etiopatogenezi SK. Virus hepatitidy C totiž není jen hepatotropní, ale i lymfotropní. Infikuje B lymfocyty a vyvolává syntézu monoklonálního imunoglobulinu IgM s aktivitou revmatoidního faktoru. Tento imunoglobulin tvoří v chladu imunokomplexy s imunoglobulinem IgG a ty se podílejí na vzniku vaskulitidy. V literatuře se udává, že 36–45 % pacientů chronicky infikovaných HCV má přítomny kryoglobuliny v séru, ale u méně než 10 % z nich se vyvine klinicky manifestní vaskulitida [5,6]. U velké části těchto osob lze prokázat v séru též přítomnost revmatoidního faktoru, i když většina z nich nemá projevy extrahepatálního onemocnění. Pokud nejsou přítomny klinické známky vaskulitidy, neměla by se diagnóza kryoglobulinemie stanovit. Klinický význam přítomnosti nízkých hladin kryoglobulinů u pacientů s chronickou hepatitidou C není znám [7].

Kryoglobulinemie se často klasifikuje do tří typů, přitom s infekcí HCV jsou typicky spojeny kryoglobulinemie typu II nebo III:

Typ I – přítomen je monoklonální imunoglobulin.

Typ II – charakteristická je přítomnost monoklonálního imunoglobulinu nejčastěji třídy IgM (ale i IgG nebo IgA), který má aktivitu revmatoidního faktoru proti polyklonálnímu IgG.

Typ III – se odlišuje od typu II přítomností polyklonálního revmatoidního faktoru IgM [3].

Smíšená kryoglobulinemie je klinicky charakterizována exantémem charakteru purpury či urtiky, slabostí, artralgiemi, glomerulonefritidou (v nejtěžších případech vedoucí k nefrotickému syndromu a progredujícímu renálnímu selhání), Raynaudovým fenoménem a „sicca“ syndromem. Z neurologických manifestací SK jsou nejčastější periferní neuropatie, vzácnější je postižení centrálního nervového systému charakteru jak krvácivé, tak ischemické cévní mozkové příhody [8–10].

Před poznáním zásadního významu infekce HCV pro tvorbu kryoprecipitátů, a tím i vzniku vaskulitidy se SK léčila preparáty s imunosupresivním účinkem, zejména kortikosteroidy nebo plazma­ferézou. V současnosti je základem léčba chronické infekce HCV – interferonem alfa, pegylovaným či konvenčním, a ribavirinem. Přirozený průběh SK není zcela jasný, ale onemocnění jen velmi zřídka odezní spontánně bez antivirové léčby. U části nemocných s kryoglobulinemií může dojít k proliferaci B lymfocytů v kostní dřeni a játrech a vznikne lymfom z B lymfocytů s nízkým stupněm malignity [11,12].

Kazuistika autorů Amblera a Hejdy [13] potvrzuje, že extrahepatální projevy infekce HCV jsou poměrně časté a velmi rozmanité a bohužel se na ně v praxi příliš nemyslí. V popisovaném případě byla mladá pacientka nejméně deset let léčena pro kožní a neurologické demonstrace SK, než bylo toto onemocnění a jeho asociace s chronickou infekcí HCV prokázáno. Následná léčba pegylovaným interferonem alfa a ribavirinem vedla během 12 týdnů k negativizaci HCV RNA v séru. Neurologický nález se však spíše zhoršil, a proto byla zahájena léčba rituximabem, která vedla k zastavení progrese neuropatie a k mírnému zlepšení klinického obrazu i EMG parametrů, jež přetrvává i zhruba po roce od skončení léčby rituximabem.

Pokud léčba pegylovaným interferonem alfa a ribavirinem vede s trvalému útlumu virové replikace, dochází nejen ke zlepšení jaterního histologického nálezu, ale i výrazné redukci či úplnému vymizení extrahepatálních projevů infekce HCV. V prezentovaném případě úspěšná léčba chronické infekce HCV nevedla k útlumu projevů periferní neuro­patie, ale naopak se stav po stránce klinické i EMG zhoršil. Teprve podání rituximabu tento nepříznivý stav dlouhodobě, možná i trvale, zvrátilo. Dlouhodobé sledování pacientky po stránce neurologické i hepatologické bude i nadále nutné, protože recidivu projevů SK nelze v budoucnu vyloučit.

prof. MUDr. Petr Husa, CSc.
Klinika infekčních chorob
LF MU a FN Brno
Jihlavská 20
625 00 Brno
e-mail: phusa@fnbrno.cz