XXXVII. slovenský a český gastroenterologický kongres 2023 30. 11. a 1. 12. 2023

Originálne práce – prednášky

 

Imunochemické testy na okultné krvácanie v Českej republike – ideme správnym smerom?

P. Kocna
Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze, ČR

Kolorektálny karcinóm (KRCA) predstavuje vážne zdravotné riziko pre európsku populáciu a členské štáty Európskej únie implementujú populačné programy prevencie zhubných nádorov podľa odporúčaní Rady Európskej únie. Skríning kolorektálneho karcinómu (KRCA) má v Českej republike dlhú tradíciu. V rokoch 1979–1984 boli vykonané pilotné štúdie s guajakovým testom na okultné krvácanie v stolici (gTOKS), na základe ktorých bol vytvorený národný program skríningu KRCA. Národný program skríningu sa začal 1. 7. 2000 a Česká republika sa stala v celosvetovom meradle druhou krajinou, v ktorej bol takýto program prijatý. Skríning KRCA sa od januára 2014 stáva populačným skríningom a pre detekciu okultného krvácania boli zvolené imunochemické testy (FIT), kvantitatívne – rapid testy so značne rozdielnou senzitivitou, alebo testy laboratórne – kvalitatívne. Analýza vykonaná v roku 2018 preukázala značnú variabilitu pozitivity FIT v jednotlivých krajoch Českej republiky v rozmedzí 4–14 %. Rozhodnutím Rady pre skríning kolorektálneho karcinómu MZČR je pre skríning KRCA od roku 2020 vyžadovaná iba kvantitatívna analýza hemoglobínu v stolici na analyzátoroch laboratórnych a POCT u praktických lekárov. Kvantitatívne FIT pre okultné krvácanie je v súčasnej dobe optimálnym primárnym testom pre skríning KRCA a doterajšie dôkazy naznačujú, že okultné krvácanie testované pomocou FIT zostane najlepším testom pre populačný skríning KRCA v budúcom desaťročí. Citlivosť testu (cut-off) je teraz u nás nastavená na 15 μg/g stolice a zvažujeme variabilné nastavenia v závislosti od používaných analyzátorov. Od tohto roku zvyšujeme požiadavku na externú kontrolu kvality (EQA) s maximálnou povolenou variabilitou do 25 %. Technológia FIT analýzy sa líši u jednotlivých výrobcov a výsledky FIT nie sú prenositeľné. Situácia v Českej republike je veľmi podobná nemeckej, kde pre súbor 2,8 mil. FIT 12 rôznych výrobcov bol nastavený individuálny cut-off pre jednotlivé analyzátory v rozmedzí 4–24 μg/g stolice. Ďalšou perspektívou je personalizácia populačného skríningu, pretože kvantitatívny FIT ponúka významnú možnosť zahrnúť do algoritmu KRCA skríningu hodnoty FIT vo vzťahu k veku, pohlaviu, anamnéze, životnému štýlu a rizikovým ochoreniam.

 

Biliárne komplikácie po transplantácii pečene a efekt letmého stentu

A. Hujová1, I. Modos2, J. Jarošová1, P. Mačinga1, P. Taimr1, J. Fronek3, J. Špičák1, T. Hucl1
1 Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha, ČR 2 Oddělení datového centra, Oddělení datových analýz, IKEM, Praha, ČR 3 Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha, ČR

Cieľ: Cieľom našej štúdie bolo v dlhodobom sledovaní zhodnotiť výskyt biliárnych komplikácií po transplantácii pečene, rizikové faktory a vplyv na celkovú mortalitu a zlyhanie funkcie štepu. Špecificky sme sa zamerali na efekt letmého stentu ako možnú prevenciu vzniku biliárnych komplikácií s dôrazom na skupinu pacientov s primárnou sklerozujúcou cholangitídou (PSC). Úvod: Biliárne komplikácie po transplantácii pečene sú častou komplikáciou s vysokoumorbiditou, s vysokým rizikom zlyhania funkcie štepu a až 10% mortalitou. Letmé stenty využívané pri rekonštrukcii biliárnej anastomózy sú v mnohých prácach spájané so znížením rizika vzniku biliárnych komplikácií u pacientov s malým obvodom žlčových ciest, údaje v literatúre však nie sú jednoznačné.Metodika: V našom centre bola vykonaná retrospektívna analýza lekárskych záznamov všetkých pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu pečene medzi rokmi 2005 až 2021. Výsledky: V sledovanom období bola vykonaná transplantácia pečene u 1 447 pacientov (1 555 transplantácií), z toho súbor pacientov tvorili zo 60 % muži s minimálnou dobou sledovania 1 roka. 459 pacientov (29 %), ktorí mali priemer choledochu darcu a/alebo príjemcu menší ako 6 mm, boli indikovaní na perioperačné zavedenie letmého stentu. V danom období bol výskyt biliárnych komplikácií obdobný medzi pacientmi s letmými stentmi a kontrolnou skupinou (22,81 vs. 22,27 %; p = 0,8). Výskyt biliárnych komplikácií bol celkovo nižší u pacientov s PSC (p = 0,011). Dlhodobé prežívanie štepu bolo významne nižšie u pacientov s biliárnymi komplikáciami nezávisle od prítomnosti letmých stentov (p < 0,01), celková mortalita sa medzi skupinami daných pacientov významne nelíšila (p = 0,3). Trombóza arteria hepatica bola v multivariantnej analýze považovaná za významný rizikový faktor spojený so vznikom biliárnych komplikácií (p < 0,001). Záver: Biliárne komplikácie sa u pacientov s letmými stentmi vyskytovali rovnako často ako u pacientov bez biliárnych stentov, poukazujúce na možný protektívny vplyv u rizikovej skupiny pacientov s malým obvodom žlčových ciest. Celková mortalita pacientov bola v dlhodobom sledovaní v skupinách bez väčšieho rozdielu, zatiaľ čo riziko zlyhania funkcie štepu bolo významne vyššie u pacientov s biliárnymi komplikáciami nezávisle od prítomnosti letmého stentu.

 

Endoluminálna rádiofrekvenčná ablácia u pacientov s malígnou biliárnou obštrukciou – randomizovaná štúdia

J. Jarošová1, L. Zarivnijová2, I. Cibulková3, J. Mareš4, P. Mačinga1, A. Hujová1, P. Falt2, O. Urban2, J. Hajer3, J. Špičák1, T. Hucl1
1 Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha, ČR 2 II. interná klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc, ČR 3 Interná klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, ČR 4 Oddělení datových analýz, statistik a umělé inteligence OI, IKEM, Praha, ČR

Úvod: Endoluminálna rádiofrekvenčná ablácia (RFA) je lokálne pôsobiaca endoskopická metóda, ktorá sa v poslednej dobe začína uplatňovať v paliatívnej starostlivosti u pacientov s cholangiocelulárnym karcinómom (CCC) a adenokarcinómom pankreasu (PC), ktorej cieľom je predĺžiť dobu prežitia a zlepšiť dreň áže. Metodika: V randomizovanej kontrolovane štúdii sme u pacientov s malígnou biliárnou obštrukciou porovnávali endoluminálne RFA a zavedeniestentu so zavedením stentu (kontrolná skupina); primárne boli zavádzané metalické stenty. Ciele: Primárnym výstupom štúdie bola analýza celkového prežitia pacientov. Sekundárnym výstupom bola analýza priechodnosti stentu, kvality života a incidencia nežiaducich príhod. Výsledky: Celkovo bolo v štúdii zaradených 161 pacientov (muži: ženy 90: 71; priemerný vek 71 ± 9 rokov). Randomizovaných bolo 85 pacientov s CCC (73 hilových, 12 distálnych) a 76 s PC. V oboch podskupinách nebol rozdiel v prežití: u pacientov s CCC bol medián prežitia 10,5 mesiaca (95% CI 6,7–18,3) v skupine s RFA oproti 10,6 mesiaca (95% CI 9,0–24,8; p = 0,58) v kontrolnej skupine. V podskupine s PC bol medián prežitia 6,4 mesiaca (95% CI 4,3–9,7) u RFA vs. 7,7 mesiaca (95% CI 5,6–11,3; p = 0,73) u kontrolné skupiny. V RFA nebol pozorovaný žiadny prínos, pokiaľ ide o priechodnosť stentov (v 12 mesiacoch 40 vs. 36 % v CCA a 66 vs. 65 % v PDAC), a kvalita života bola medzi skupinami porovnateľná. Nežiaduce udalosti sa vyskytli u 7 pacientov v každej skupine. Záver: Kombinácia endoluminálneho RFA a zavedenie stentu nemala lepšie výsledky ako zavedenie samotného stentu na predĺženie doby prežitia alebo zlepšeniepriechodnosti stentu u pacientov s malígnou biliárnou obštrukciou.

 

Endoskopická transmurálna resekcia v terapii kolorektálna neoplázia, efektivita a bezpečnosť

N. Brodyuk1, P. Falt2, O. Urban2, Š. Suchánek1
1 Interná klinika 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha, ČR 2 II. interná klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc, ČR

Úvod: Endoskopická transmurálna resekcia (EFTR – endoscopic full-thickness resection) sa ukázala ako účinná predovšetkým na liečbu benígnych lézií s non-lifting príznakom, lokalizovaných v ústí appendixu či divertiklu. Podľa platných guidelines je EFTR tiež odporúčaná pri T1 kolorektálnom karcinóme s nízkorizikovými histologickými charakteristikami (low-risk). Cieľ: Hodnotenie úspešnosti a efektivity metódy EFTR v terapii kolorektálnej neoplázie: technický úspech, dĺžka výkonu, R0-resekcia, komplikácie. Metodika: V rokoch 2018–2022 bolo na dvoch endoskopických pracoviskách (Ústredná vojenská nemocnica – Vojenská fakultná nemocnica Praha a FN Olomouc) v rámci prospektívnej randomizovanej štúdie vyšetrených metódou EFTR 40 pacientov (vek 26–91 rokov, vekový priemer). Výsledky: Medzi indikáciami k terapeutickému výkonu dominoval suspektný T1 karcinóm (21 osôb; 52,5 %), ďalej natívny adenóm s non-lifting príznakom u 8 osôb (20,0 %) a lokálna reziduálna neoplázia u 7 osôb (17,5 %). 67,5 % lézií bolo lokalizovaných v čreve, 32,5 % v rekte. Priemerná veľkosť lézií bola 18 mm (min.–max. 10–30 mm). Technický úspech bol dosiahnutý u 35 osôb (87,5 %). Dĺžka výkonu v minútach bola v priemere 40 (min.–max. 20–111). R0 bolo dosiahnuté u 32 pacientov (80,0 %). Podľa histopatologického vyšetrenia išlo o benígne lézie v 46,2 %, o malígne lézie v 53,8 %. Bolo odstránených 21 lézií susp s T1 karcimómu, histopatologicky potvrdených 15 (71,5 %) malígnych lézií so sm inváziou, kuratívnu resekciu spĺňalo 7 (33,3 %) lézií. Ku komplikáciám počas výkonu došlo u 3 pacientov (7,5 %; 2 perforácie, 1 krvácanie). Komplikácie boli riešené endoskopicky. Záver: Endoskopická transmurálna resekcia (EFTR) je účinná a bezpečná v terapii kolorektálnej neoplázie, môže byť použitá pre kuratívnu resekciu skorého karcinómu s low-risk histologickými charakteristikami.

Podporené grantom MO1012, COOPERATIO. Podporené z programového projektu Ministerstva zdravotníctva SR s reg. č. NU22-08-00424.

 

Analýza žlčových kyselín v slinách ako neinvazívna diagnostika Barrettovho pažeráka

Š. Konečný1, J. Dolina1, V. Dosedělová2, M. Laštovičková2, P. Kubáň2
1 Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, ČR 2 Ústav analytické chemie, AV ČR, Brno, ČR

Cieľ: Vývoj metodiky analýzy žlčových kyselín v slinách a jej možnosti využitia pre neinvazívnu diagnostiku Barrettovho pažeráka. Úvod: Barrettov pažerák (BE) je závažnou komplikáciou refluxnej choroby pažeráka a hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj adenokarcinómu pažeráka. Diagnostika BE v súčasnosti zahŕňa invazívnu endoskopiu s odberom bioptických vzoriek a histologickým vyšetrením. Žlčové kyseliny sú nevyhnutné pre trávenie lipidov v tenkom čreve, avšak vďaka svojim detergentným vlastnostiam sú vo vysokých koncentráciách toxické a prispievajú k progresii gastroezofageálnej refluxnej choroby do BE. Súbor a metodika: Vzorky slín boli odobraté 10 pacientom s BE a 10 zdravým dobrovoľníkom, následne bola vykonaná extrakcia na pevnej fáze (C18) pre purifikáciu vzorky a obohatenie žlčových kyselín. Na kvantifikáciu nekonjugovaných a glycínom konjugovaných žlčových kyselín bola vyvinutá citlivá metóda ultravysokoúčinnej kvapalinovej chromatografia s hmotnostnou spektrometriou (UHPLC-MS). Výsledky: Zistilo sa, že hladiny žlčových kyselín boli významne vyššie (p < 0,05) v slinách pacientov s BE v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi. Navyše bola metóda UHPLC-MS s vysokým rozlíšením využitá na skúmanie fragmentácie žlčových kyselín, čo viedlo k identifikácii žlčových kyselín konjugovaných s taurínom v slinách zdravých dobrovoľníkov. Záver: Žlčové kyseliny v slinách môžu slúžiť ako možný neinvazívny biomarker v diagnostike BE. Potrebné sú ďalšie klinické štúdie na analýzu žlčových kyselín konjugovaných s taurínom, ktoré by potvrdili naše počiatočné zistenie.

Táto práca bola podporená grantom Ministerstva zdravotníctva SR (č. grantu NU23-08-00303) a inštitucionálnu podporu RVO: 68081715.

 

Teduglutide v liečbe syndrómu krátkeho streva – výsledky multicentrickej epidemiologickej štúdie na Slovensku

L. Gombošová1, M. Ondrušová2, J. Krivuš3, J. Šprláková4, J. Hornová5, B. Norek6, A. Fojtová7, I. Valachová8, Z. Havlíčeková9
1 II. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice, SR 2 Pharm-In, s. r. o., Bratislava, SR 3 Interná klinika UN Martin, SR 4 Pediatrická gastroenterológia, DFN Košice, SR 5 Pediatrická gastroenterológia a výživa, Národný ústav detských chorôb, Bratislava, SR 6 Gastroenterologická klinika UN Bratislava, SR 7 Gastroenterologická klinika UN Bratislava, SR 8 Pediatrická gastroenterológia, GEA, Banská Bystrica, SR 9 Pediatrická gastroenterológia, UN Martin, SR

Cieľ: Predkladáme retrospektívnu analytickú epidemiologickú crossover štúdiu, ktorá hodnotí zmeny vybraných zdravotníckych ukazovateľov u pacientov so syndrómom krátkeho streva (SBS) pred a po liečbe teduglutídom (TED). Teduglutide je GLP-2 analóg, ktorý je registrovaný na liečbu SBS, s cieľom redukcie objemu až odpojenia od domácej parenterálnej výživy. Metódy: Tieto predbežné výsledky vychádzajú zo zdravotnej dokumentácie zo všetkých gastroenterologických a pediatrických zariadení na Slovensku, ktoré mali vo svojej ambulancii pacientov so SBS na liečbe TED. Výsledky sa zbierali pred a po zavedení TED. Výsledky: Do štúdie bolo zahrnutých 16 pacientov léčených TED, 7 detí a 9 dospelých. Po liečbe TED boli 3 deti (42,86 %) a 4 dospelí (50 %) ukončili parenterálnu výživu (PV), časový medián 1,07 (IQR = NA) a 0,87 (IQR 0,38–0,99) rokov v uvedenom poradí (1 dospelý pacient, ktorý začal liečbu TED 1 rok po ukončení PV z dôvodu straty centrálnych venóznych portov, nie je priložený). V špecifikovanom období približne 6 mesiacov na TED 1 dospelý pacient odstavil PN a u ostatných pacientov bolo viditeľné zníženie počtu katétrových dní za týždeň u oboch detí (medián –42,86 %; IQR 0–0,59) a dospelí (medián –57,14 %; IQR 0,5–0,79). Bol prítomný aj nárast hmotnosti: deti +5,45 % (IQR 1,01–1,13), dospelí +6,76 % (IQR 0,97–1,15); a zníženiepočtu stolíc za deň: deti –58,33 % (IQR 0,43–0,73), dospelí –62,50 % (IQR 0,5–0,8). Závery: Liečba TED u SBS pacientov vedie k výraznému zníženiu až ukončeniu PV, k zníženiu počtu stolíc za deň a zvýšeniu hmotnosti u detí aj dospelých pacientov. Počas liečby sa nevyskytli žiadne závažné nežiaduce udalosti.

 

IBD-like v klinické praxi

V. Zbořil
Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, ČR

Termín IBD-like původně označoval primární imunodeficitní stavy spojené s klinickými, laboratorními i morfologickými projevy IBD enterokolitid (Agarval 2013). Užší definice zahrnuje 6 základních imunodeficitů, Krejsek (2018) uvádí 15 poruch imunity vrozené a 23 specifické s možným podílem na vzniku IBD-like včetně sporně kandidátních jako MBL deficit (Kovacs 2013, Girardelli 2018). Výskyt v populaci se odhaduje na 5–25 %. Širší definice zahrnuje druhotné imunodeficity s rizikovými faktory vyšší věk, hypoproteinemie či vlivy terapie s výskytem do 23,4 % (Rai 2015, Cao 2015). Nově se rozšiřuje vznik IBD-like při biologické terapii mimo gastroenterologii (secukinumab, ipilimumab, nivolumab). V souboru pacientů 746 sledovaných v letech 2017–2022 pro IBD jsme identifikovali IBD-like, rozdělili na skupinu s primárním a sekundárním imunodeficitem a zhodnotili výsledky léčby. Prokázali jsme 82 případů primárního imunodeficitu (10,9 %), z nich 8 případů závažných (CVID, IgA deficit, CTLA4 deficit) a 74 deficitů MBL. Sekundární deficity se vyskytly u 124 případů (16,6 %) dominantně při malnutrici. Jeden případ po terapii secukinumabem, 2 při onkologické imunoterapii. Nejobtížnější klinický průběh a terapie jsou u závažných primárních imunodeficitních stavů, symptomaticky se osvědčují kortikoidy, využití anti-TNF je kontroverzní (zejména deficit CTLA4), morfologického hojení a stabilizaci jsme dosáhli u 6 případů vedolizumabem. Deficit MBL byl spojen v 61 případech s recidivujícími infekcemi a zhoršením průběhu IBD s nutností akcelerace terapie (75,6 %). U sek. imunodeficitů úprava příčiny vedla v 92 případech ke spontánnímu zlepšení IBD (74,2 %), problematická je volba terapie u IBD-like navozené biologiky. Naše kazuistiky hovoří ve prospěch použití anti-TNF a VDZ.

 

Gastrointestinálne prejavy autoinflamatórnych ochorení

Z. Havlíčeková, Z. Michnová, M. Jeseňák, E. Jurková Malicherová, P. Bánovčin
Klinika detí a dorastu JLF UK a UN Martin, SR

Autoinflamačné (autozápalové) ochorenia sú skupina zriedkavých, geneticky determinovaných ochorení charakterizovaných spontánnou rekurentnouhyperaktiváciou mechanizmov vrodenej imunity pri absencii infekčných alebo autoimúnnych príčin. Ochorenia sú charakterizované rekurentnými, niekoľko dní až týždňov trvajúcimi epizódami febrílií, spojených s eleváciou reaktantov akútnej fázy a variabilnými klinickými prejavmi, ktoré sa menia v závislosti od ochorenia (slizničné, kožné, serózne, osteoartikulárne). Gastrointestinálna symptomatológia patrí po febríliách k najčastejším klinickým prejavom. V klinickej praxi sa najčastejšie stretávame s pacientami s familiárnou stredomorskou horúčkou, ktorá je najčastejším monogénovým autoinflamačným ochorením. Gastrointestinálne prejavy môžeme u týchto pacientov rozdeliť do niekoľkých skupín: 1. peritonitída a asociované prejavy (subileózny až ileózny stav, hnačky); 2. ochorenia prebiehajúce pod obrazom funkčných ochorení gastrointestinálneho traktu; 3. klinické prejavy asociované s amyloidózou; 4. gastrointestinálne slizničné posihnutie bez amyliodózy (kolitída, aftózna gastroduodenitída, perianálne postihnutie); 5. hepatobiliráne prejavy. Aktuálne poznatky však naznačujú, že koncept autoinflamácie sa môže uplatňovať aj v etiopatogenéze „klasických“ autoimunitných ochorení, napr. nešpecifické črevné zápalové ochorenia. Autori prezentujú aktuálne poznatky o gastrointestinálnych prejavoch autoinflamačných ochorení.

 

Eradikačné režimy infekcie Helicobacter pylori – slovenské dáta z Hp-EuReg

J. Křivinka, L. Kunovská, J. Vaculová, J. Kráľ, S. Hrubá, Š. Šembera, I. Tachec, P. Čavajdová, A. Vašura, M. Blaho, P. Koňaříková, E. Evinová, J. Langner, Z. Vacková, N. Friedová, D. Pridal, P. Sychra, F. Mégraud, C. O‘Morain, O. Nyssen, J. Gisbert
II. interná klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc, ČR

Helicobacter pylori (H. pylori) je gramnegatívne baktérie kolonizujúce žalúdočnú sliznicu. Spolupodieľa sa na vzniku chronickej gastritídy, peptických žalúdočných a dvanástnikových vredov, MALT-lymfómu a tiež má preukázaný vplyv na vznik karcinómu žalúdka. Infekciu H. pylori je možné diagnostikovať pomocou fokálnych a globálnych testov. Pri eradikácii H. pylori sa najčastejšie užíva dvojkombinácia antibiotík (penicilínové antibiotiká v kombinácii s klaritromycínom) s inhibítormi protónovej pumpy. Pri neúspešnosti prvej eradikačnej línie sa užívajú iné antibiotiká do kombinácie, ako napr. metronidazol, ofloxacín alebo liek Pylera (bizmut + 2 ATB), ktorý však nie je voľne predajný v SR. Po eradikácii liečby H. pylori sa následne vykonáva kontrola úspešnosti eradikácie. Údaje strán diagnostiky, eradikácie a vyhodnotenie jej úspešnosti je zadávané do medzinárodného európskeho registra (európske registre on-line management of H. pylori infection – Hp-EuReg). V SR sú dáta teraz zadávané celkom zo 16 centier, kedy už do registra bolo zadaných vyše 600 pacientov. Cieľom tejto prednášky je z tohto registra zistenie úspešnosti eradikačných režimov v SR, vrátane dĺžky samotnej liečby.

 

EUS-SWE pankreasu – nová metóda merania stupňa elasticity tkaniva pankreas

T. Krechler, P. Hrabák
IV. interná klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ČR

Úvod a ciele: SWE (shear wave elastography – elastografia pomocou strižných vĺn) je ultrasonografickou metódou, umožňujúcou kvantifikovať elasticitu cieľového tkaniva. Transabdominálna SWE je využívaná s výborným výsledkami v hodnotení pečeňovej elasticity. Vďaka moderným prístrojom, umožňujúcim endosonograficky (EUS) navigovanú SWE pankreasu, sa ukazuje sľubný potenciál tejto metódy v diagnostike patológií pankreasu. Cieľom našej pilotnej štúdie bolo zavedenie metodiky EUS-SWE a porovnanie nameranej hodnoty u pacientov s fyziologickým EUS obrazom pankreasu s pacientmi, ktorí na základe Rosemontských kritérií budia podozrenie („suggestive for“) na chronickú pankreatitídu, pacientov so seróznymi adenómami a prostými cystami. Súbor a metodika: V rámci klinicky indikovaného diagnostického EUS vyšetrenia bolo vykonané meranie SWE pankreasu. V období máj–júl 2023 bolo vykonané vyšetrenie SWE-EUS u 43 pacientov: serosový cystadenóm (n = 5), jednoduché cysty (n = 12), suspektná chronická pankreatitída (n = 12), fyziologická pankreas (n = 14). Vyšetrenie bolo vykonané na prístroji Arietta 850 Endo. U každého pacienta bolo z oblasti hlavy alebo tela pankreasu získaných 10 meraní SWE (Vs- m/s). Na stanovenie diagnózy chronickej pankreatitídy bola využitá Rosemontská klasifikácia. Výsledky: Porovnanie výsledkov SWE preukázalo signifikantný rozdiel EUS-SWE medzi pacientmi s fyziologickým pankreatom a so suspekciou na chronickú pankreatitídu (1,80 m/s vs. 2,65 m/s; p < 0,001) alebo prostými cystami (1,80 m/s vs. 2,50 m/s; p < 0,001). Pacienti so suspekciou na chronickú pankreatitídu sa významne líšili od pacientov so seróznym cystadenómom (2,65 m/s vs. 1,71 m/s; p < 0,005). Hodnoty SWE, zistené u dobre definovaných skupín (mierna chronická pankreatitída, intaktná pankreas), zodpovedajú hodnotám publikovaných v dostupných štúdiách. Záver: Vyšetrenie EUS-SWE predstavuje novú perspektívnu metódu v meraní elasticity tkaniva pankreasu. Výsledky našej pilotnej práce preukazujú signifikantne vyššie hodnoty EUS-SWE u pacientov s EUS obrazom suspektným pre chronickú pankreatitídou as prítomnosťou prostých cýst oproti normálnemu pankreasu. Klinicky význam tejto metódy spočíva predovšetkým v meraní elasticity u difúznych postihnutí parenchýmu pankreasu. Významným spôsobom môže prispieť k dg tzv. skorých (miernych) foriem chronickej pankreatitídy. Hodnoty zistené u dobre definovaných skupín (intaktný pankreas, mierna chronická pankreatitída) zodpovedajú výsledkom meraní na rozsiahlejších súboroch v publikovaných štúdiách. Výsledky tejto práce je nutné validovať na rozsiahlejšom súbore pacientov.

 

ERCP po Billroth II parciálnej gastrektómii

B. Kianička1, J. Žiak2, J. Vaníček3
1 II. interná klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ČR 2 I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ČR 3 Klinika zobrazovacích metód LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ČR

Ciele práce: Cieľom tejto retrospektívnej štúdie je rozbor úspešnosti diagnostickej a terapeutickej endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie(ERCP) v našom súbore pacientov po resekcii žalúdka podľa Billrotha II, kde pre výrazne zmenené anatomické pomery sa tento druh operácie stal špecifickým a často veľmi náročným technickým. Materiál a metodika: Štúdium súboru trvalo 20 rokov (november 1994–december 2014). V práci bolo retrospektívne hodnotených 136 pacientov po resekcii žalúdka podľa Billrotha II, keď indikáciou na vykonanie ERCP bola u 116 chorých cholestáza, 12× akútna biliárna pankreatitída, 6× akútna cholangoitída a 2× suspicium na biliárny leak po la. Výsledky: U 136 pacientov po resekcii žalúdka podľa Billrotha II sme pri ERCP dosiahli 91,9% kanylačnej úspešnosti (teda u 125 pacientov zo 136). U 4 chorých bol na ERCP normálny nález. U zvyšných 121 pacientov bol na ERCP patologický nález (u 102 pacientov bola nájdená choledocholitiáza, u 14 malígna biliárna stenóza, u 3 benígna biliárna stenóza, a u 2 biliárny leak po LCE). U všetkých týchto 121 pacientov bola bezprostredne po diagnostickej ERCP zahájená endoskopická liečba, ktorej úvodným krokom bola vždy endoskopická papilotómia niektorým zo špeciálnych papilotómov. Celkom bola terapeutická ERCP kompletne úspešná u 106 pacientov zo 121 (87,6 % zo 121), u ktorých bola pôvodne endoskopická liečba zahájená. Možno uviesť, že v našom súbore sme dosiahli pomerne vysokú úspešnosť diagnostickej i terapeutickej ERC, keď naše výsledky sú porovnateľné s poprednými endoskopickými pracoviskami, ktoré sa touto náročnou problematikou zaoberajú.Závery: ERCP po resekcii žalúdka podľa Billrotha II je v dôsledku odlišnej pooperačnej anatómie oproti štandardnému výkonu podstatne náročnejšie. Úspech ERCP je tu podmienený najmä veľkou osobnou skúsenosťou a zručnosťou endoskopistu. Adekvátne vykonávaná ERCP u pacientov po resekcii žalúdka podľa Billrotha II je vysoko efektívna a bezpečná metóda v diagnostike a najmä liečbe pankreatobiliárnych ochorení, kde sa nám podarilo dosiahnuť porovnateľnú úspešnosť ako za normálnej anatomickej situácie. Prevedenie ERCP u pacientov po resekcii žalúdka podľa Billrotha II stále zostáva jedným z najnáročnejších endoskopických výkonov.

 

Endoskopická ultrasonografia pri akútnej biliárnej pankreatitíde

J. Csomor
Interná klinika 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha, ČR

Cieľ práce: Zistiť, v koľkých percentách prípadov z našej kohorty pacientov s akútnou biliárnou pankreatitídou vykonanie EUS neviedlo k následnej indikácii ERCP (teda invazívnejšie a rizikovejšie endoskopické metódy). Úvod: EUS ako neinvazívne a rýchle vyšetrenie môže hrať kľúčovú úlohu v detekcii konkrementov alebo sludge v žlčových cestách pri najčastejšej príčine AP – biliárna. Podľa analýzy Fusaroli et al EUS detekuje biliárne konkrementy so senzitivitou 91–100 % a špecificitou 85–100 %. EUS bolo viac senzitívne v detekcii mikrolitiázy (konkrementy < 4 mm) ako ERCP (90 vs. 23 %). Načasovanie ERCP u biliárnej AP prešlo v posledných dekádach výraznou zmenou a EUS môže v jeho indikácii hrať kľúčovú úlohu. Súbor pacientov: Na Internej klinike 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha bolo od 1. 1. 2014 do 1. 6. 2022 hospitalizovaných celkom 312 pacientov s akútnou pankreatitídou. V 52 % prípadov (163/312 pacientov) išlo o akútnu biliárnu pankreatitídu (ABP). Táto kohorta pacientov bola podrobne analyzovaná v súvislosti s vykonaním endoskopických vyšetrení, a to vrátane EUS. Metodika: Pacienti s akútnou biliárnou pankreatitídou boli rozdelení do 4 skupín podľa podstúpených endoskopických vyšetrení: Skupina A: bez vykonanej endoskopie; Skupina B: indikované priamo ERCP; Skupina C: iba EUS; Skupina D: EUS a potom ERCP. Výsledky: V našom súbore 163 pacientov s akútnou biliárnou pankreatitídou bolo EUS primárne indikovaných v 100 prípadoch. 72 % pacientov (72/100) nakoniec vzhľadom na negatívny nález na EUS nemuselo podstúpiť potenciálne rizikovejšie vyšetrenie – ERCP. Výsledok našej štúdie je úplne v súlade so zahraničnou literatúrou uvádzajúcou 60–75% pravdepodobnosť spontánnej migrácie konkrementu zo žlčových ciest. Záver: Endoskopická ultrasonografia v rukách skúseného endoskopistu hrá dôležitú úlohu v indikácii ERCP, znižuje počet nutných ERCP vyšetrení a rizík s ERCP spojených.

 

Využitie CARTO v liečbe krvácajúcich gastrických varixov – naše skúsenosti

A. Klepanec, J. Haršány, M. Šálek, L. Lebdušková, A. Schmiedl
Rádiologická klinika FN Trnava, SR

Cieľ: Prezentovať naše skúsenosti s využitím CARTO v liečbe pacientov s krvácajúcimi gastrickými varixami. Úvod: Neexistuje jasný konsenzus ohľadom optimálneho postupu pri sekundárnej profylaxii krvacajúcich gastrických varixov. Transvenózna obliterácia pomocou miniinvazívnych metód intervenčnej rádiológie hrá jednu z dôležitých úloh v manažmente pacientov týchto pacientov. Vlastný text: Koilami asistovaná retrográdna transvenózna obliterácia(CARTO) predstavuje jednu z alternatív endovaskulárnej liečby, pri ktorej sa pomocou koilov uzavrie gastrorenálny shunt s aplikáciou sklerotizačnej látky do varixov, pričom na rozdiel od klasickej balónkovej retrográdnej transvenóznej oblietrácie (BRTO) balónikového katétra v shunte. Naše skúsenosti s využitím CARTO prezentujeme na príklade kazuistik pacientov s krvácajúcimi gastrickými varixami léčenými na našom pracovisku. Záver: CARTO predstavuje bezpečnú a efektívnu liečebnú možnosť v liečbe pacientov s krvácajúcimi gastrickými varixami.

 

Vlastné skúsenosti s novým lumen apozičným stentom vo FN Trnava

K. Kučerová1, K. Kadlečíková1, P. Vojtek1, D. Cibulková1, J. Rajec1, J. Ušák 1, M. Habiňák1, D. Kudlová2, R. Husťak2
1 Gastroenterologické oddelenie, FN Trnava, SR 2 Gastroenterologické oddelenie, TU a FN Trnava, SR

Úvod a ciele: Endosonograficky (EUS) navigovaná transmurálna drenáž pomocou lumen apozičného metalického stentu (LAMS) sa používa na liečbu peripankreatických tekutinových kolekcií (PFC) ako aj distálnych malignych biliárnych stenóz (DMBS). V tejto práci sumarizujeme efektivitu a bezpečnosť LAMS: a) pri drenáži symptomatických PFC a b) EUS navigovanej choledochoduodenostómie (EUS-CDS) pri DMBS. Primárnym cieľom bola miera liečebného efektu definovaná: a) ako veľkosť PFC < 3 cm v čase odstránenia LAMS a b) ako pokles hladiny bilirubínu > 20 % 24 hod po EUS-CDS. Sekundárne ciele boli: technická úspešnosť, procedurálne parametre a výskyt komplikácií. Metóda: Retrospektívne, od roku 2021, sme analyzovali typ a veľkosť PFC, etiológiu pankreatitídy a DMBS, technickú úspešnosť, klinický efekt EUS navigovanej drenáže pomocou LAMS a výskyt komplikácií na gastroenterologickom pracovisku FN Trnava. Výsledky: Analyzovali sme 23 pacientov (8 žen) s priemerným vekom 59,3 ± 14,7 rokov. a) Z 15 (65 %) pacientov s PFC, väčšina (53 %) mala pseudocysty (PC). Najčastejšou etiológiou pankreatitídy bol alkohol 5 (33 %), následované biliárnou príčinou u 4 (27 %), chronickou pankreatitídou u 2 (13 %) a u 4 (27 %) neboli príčiny známe. Priemerná veľkosť PC bola 13,8 cm (rozmedzie 7–25) a ohraničenej nekrózy (WON) 16,9 cm (rozmedzie 12–28). Klinické zlepšenie po drenáži bolo pozorované u všetkých pacientov. Šesť pacientov s WON vyžadovalo nekrozektómie(v priemere 3 sedenia, rozmedzie 2–5). b) EUS-CDS bola úspešná u 87,5 % (7/8) pacientov. Všichni mali potvrdený karcinóm pankreasu. U 1 pacienta (12,5 %) došlo k chybnému uvolneniu LAMS, ktoré sa ihneď vyriešilo retrográdnym transpapilárnym prístupom. Liečebný efekt bol dosiahnutý u všetkých pacientov. Celkovo sa vyskytla 1 závažná a 2 mírne komplikácie, ktoré neboli fatálne. Záver: Naša analýza ako prvá na Slovensku dokladuje klinický efekt endoskopickej terapie pomocou LAMS v rôznych indikaciach. Vysoko efektívna sa ukázala pri riešení PFC. EUS-CDS umožňuje paliatívnu drenáž u postihnutých s ikterom pri distálnej malignej stenóze, hoci aj závažné komplikácie sa môžu vyskytnúť.

 

Endoloopom asistovaná endoskopická polypektómia v ambulantnej praxi

D. Baláž1, P. Lietava2
1 PIGEAS sro – Privátna gastroenterologická ambulancia, Martin, SR 2 UN Martin, SR

Cieľ: Retrospektívna analýza endoloopóm asistovaných endoskopických polypektómií (EAEP) stredne veľkých a veľkých stopkových kolonických polypov v gastroenterologickej ambulancii so zameraním na technické aspekty a úspešnosť endoskopickej resekcie (ER), výskyt komplikácií a charakteristiku lézií.Úvod: Endoloopom asistovaná endoskopická polypektómia (EAEP) je endoskopická resekčná technika, ktorá kombinuje konvenčnú polypektómiu slúčkou(HSP – hot snare polypectomy) a stranguláciu stopky jednorazovou nylonovou slúčkou (endoloop) pred alebo po vykonaní HSP. Indikáciou na použitieEAEP sú hlavne stredne veľké a veľké stopkové polypy s hrubou stopkou s predpokladaným vysokým rizikom postpolypektomického krvácania. Súbor a metodika: Pacienti (n = 38, M 19/F 19, priemerný vek 57,92 rokov), ktorí v období od mája 2022 do mája 2023 absolvovali kolonoskopické vyšetrenie na našom pracovisku a bol u nich diagnostikovaný a endoskopicky odstránený stredne veľký (>10 mm) a/alebo veľký (>20 mm) stopkový polyp s hruboustopkou (>5 mm) alebo malý polyp s hrubou stopkou (>5 mm) metódou EAEP. Používali sme jednorazové endoskopické akcesórium Endoloop 40 mm (Olympus) s aplikáciou na stopku polypu s následnou konvenčnou HSP. Polypy boli po EAEP vyhodnotené z hľadiska veľkosti, lokalizácie a boli odoslané na histologické vyšetrenie. EAEP bola zhodnotená z hľadiska úspešnosti, bola sledovaná kompletnosť odstránenia polypu, patentnosť endoloopu po EAEP, potreba použitia klipovania a výskyt okamžitého periprocedurálneho krvácania. Pacienti boli po terapeutickej endoskopii štandardne sledovaní na pracovisku 30 min za účelom vylúčenia okamžitého postpolypektomického krvácania (PEPB) a v intervaloch 24 hod a 48 hod od EAEP boli telefonicky kontaktovaní ohľadom výskytu opoždeného PEPB, bolestí brucha a celkového zdravotníckeho stavu. Telemedicínsky boli pacienti kontaktovaní po 14 dňoch s výsledkami histologického vyšetrenia polypov. Vyhodnotili sme ex post nutnosť hospitalizácie pre komplikáciu v súvislosti s EAEP do 30 dní od výkonu.Výsledky: Realizovali sme 41 EAEP výkonov u 38 pacientov (v 3 prípadoch boli u pacienta vykonané 2 EAEP v 1 sedení). Všetkých 41 výkonov bolo úspešných z hľadiska kompletného odstránenia polypov (100 %) a pri žiadnom z nich nedošlo k signifikantnému periprocedurálnemu krvácaniu. Technicky bolo bezproblémových 36 výkonov, v 4 prípadoch bolo potrebné použiť klipovanie pre skĺznutie endoloopu pri HSP (3×), pre pochybnosť o patentnosti endoloopu (1×), v 1 prípade bola HSP realizovaná na 2× pre problematické umiestnenie polypektomickej slúčky pri patentnom endoloope. Z hľadiska veľkosti polypu bolo 29 stredne veľkých a 11 veľkých polypov, 1 polyp bol malý (hlavička 8 mm), ale o použití endoloopu rozhodla tloušťka stopky 8 mm. Lokalizácia polypov: pravé kolón 1, c. transversum 1, c. descendens 5, c. sigmoideum 30, rektosigmoidový prechod 4. Histologická charakteristika polypov: tubulárny adenóm s nízkym stupňom dysplázie 14, tubulárny adenóm s vysokým stupňom dysplázie 11, vilózny adenóm s nízkym stupňom dysplázie 7, vilózny adenóm s vysokým stupňom dysplázie 6, pílovitý adenóm 1, malígny polyp 1, hyperplastický polyp 1. Nezaznamenali sme žiadne opoždené postpolypektomické krvácanie do 14 dní a pri ex post hodnotení ani do 30 dní. Žiadny z 38 pacientov nebol do 30 dní hospitalizovaný pre komplikáciu v súvislosti s EAEP. Záver: Endoloopom asistovaná endoskopická polypektómia (EAEP) je bezpečná endoskopická resekčná metóda, ktorá významne redukuje riziko okamžitého (periprocedurálneho) a opoždeného postpolypektomického krvácania stredne veľkých a veľkých stopkových kolonických polypov. EAEP je veľmi vhodná na používanie v ambulantnej praxi a napriek cenovej náročnosti akcesória predstavuje ekonomicky efektívnu metódu endoskopickej polypektómie. Naše výsledky nás oprávňujú vysloviť názor, že použitie endoloopu v indikovanom prípade by malo byť hradené z verejného zdravotníckeho poistenia.

 

Komplexná analýza dlhodobého vplyvu gastroezofageálneho refluxu na pacientov po POEM u viac ako 500 pacientov

D. Šimková1, Z. Vacková1, J. Mareš2, K. Hugová1, T. Hucl1, P. Štirand1, R. Husťak1, J. Špičák1, J. Martínek1
1 Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha, ČR 2 Oddělení statistických analýz, IKEM, Praha, ČR

Cieľ: Cieľom tejto retrospektívnej analýzy bolo posúdiť dlhodobý vplyv refluxu na pacientov po POEM. Úvod: Perorálna endoskopická myotómia (POEM) je považovaná za štandardnú metódu liečby achalazie pažeráka s výbornými dlhodobými výsledkami. Dôležité je však nezabúdať na riziko refluxných komplikácií súvisiacich s POEM. Súbor a metodika: Analýza dát pacientov, ktorí podstúpili POEM medzi rokmi 2012 a 2023. Protokolárne vyšetrenia boli vykonávané 3 a 12 mesiacov po výkone a následne 1× za rok počas 6 rokov. Výsledky: Celkovo bolo vykonaných 539 POEM (20× re-POEM) u 519 pacientov. Tri mesiace po výkone bol počas 24-hodinovej pH-metrie detekovaný patologický kyslý reflux u 178/390 pacientov (45,6 %). Počas gastroskopiebola refluxná ezofagitída diagnostikovaná u 181/463 pacientov (39,1 %; LA C/D u 20 pacientov, 4,3 %) po 3 mesiacoch, u 94/263 pacientov (35,7 %; LA C/D u 5 pacientov, 1,9 %) v 24–36 mesiacoch a u 18/88 pacientov (20,5 %; LA C/D u 0 pacientov) 6 rokov po POEM. Protokolárne vyšetrenie 4, 5 a 6 rokov po výkone absolvovalo 185, 161 a 106 pacientov, pričom 34,6 %, 35,7 % a 34,4 % z nich uviedlo príležitostnú pyrózu a 18,1 %, 20,4 % a 19,6 % príležitostnú regurgitáciu. Len menej ako 2 % pacientov udávalo každodennú prítomnosť symptómov. Inhibítory protónovej pumpy (PPIs) boli predpisované 53,3 %; 48,4 % a 54,3 % pacientom 4,5 a 6 rokov po POEM, pričom väčšina z nich (80 %) užívala PPIs aspoň 1× denne. U žiadneho z pacientov nebol novo diagnostikovaný Barrettov pažerák ani adenokarcinóm pažeráka. U 1 pacienta sa vyvinula peptická striktúra, pacient následne absolvoval 4 etapy pneumatickej dilatácie. Výsledky sa nelíšili medzi pacientmi, ktorí podstúpili predné (60 %) vs. zadné POEM (40 %). Záver: Frekvencia post-POEM refluxnej ezofagitídy v priebehu času klesá, avšak približne 50 % pacientov vyžaduje dlhodobú antisekrečnú liečbu. Aj keď je riziko refluxných komplikácií nízke, pacienti po POEM by mali absolvovať pravidelné kontroly.

 

Originálne práce – postery

 

1. Endoskopická submukózna disekcia v rekte – naše skúsenosti

D. Polák1, K. Beráková2, J. Váňa3, A. Kalavská4
1 Gastroenterologické centrum, FNsP Žilina, SR 2 Martinské bioptické centrum, s. r. o., Žilina, SR 3 Chirurgické oddelenie, FNsP Žilina, SR 4 VŠZaSP sv. Alžbety a I. interná klinika SZU, Bratislava, SR

Úvod: Endoskopická submukózna disekcia (ESD) je endoskopická liečebná metóda na odstránenie neoplastických lézií tráviaceho traktu. Vďaka tejto technike sme schopní dosiahnuť kompletnú (en bloc) R0 endoskopickú resekciu aj veľkých lézií v jednom kuse. Získavame tým cenný resekát na ďalšiehistopatologické hodnotenie a pri vhodne zvolenej lézii docielime kuratívnu resekciu. Metódy: Retrospektívna analýza nášho súboru v období 1/2020–1/2023. Primárnym cieľom bolo zistiť, ako endoskopické hodnotenie a voľba zaradených rektálnych lézií liečených technikou ESD koreluje s histopatologickými výsledkami. Sekundárnym cieľom bolo zistiť kurativitu nami vykonanej liečby. Zaradili sme lézie nad 20 mm s predpokladom maximálnej invázie do povrchových častí submukózy, teda JNET 2B. Okrem toho sme zaradili recidivujúce lézie v jazve po predchádzajúcej endoskopickej alebo chirurgickej liečbe, podslizničné lézie do 20 mm a menšie ako 20 mm lézie najmä v dolnom rekte, ktoré nemožno en bloc R0 radikálne odstrániť technikami založenými na slučke. Výsledky: Celkovo sme zaradili 76 rektálnych lézií. JNET 2B lézií bolo z toho 59 (77,6 %). Najčastejšia výsledná histopatologická diagnóza bola high-grade displázia (HGD), a to u 35 (46 %) prípadov. Kuratívnu endoskopickú resekciu sme dosiahli u vačšiny (93,4 %) pacientov. 5 pacienti (5,26 %) potrebovali po ESD a ďalšom stagingu následnú chirurgickú alebo onkologickú terapiu. Záver: Výsledky našej práce potvrdzujú efektivitu ESD ako terapeutickej metódy vhodnej na dosiahnutie en bloc R0 resekcie rektálnych lézií, a tým ich správneho histotopatologického zhodnotenia. Správna selekcia pacientov ostáva kľúčová.

 

2. Reč ako nová diagnostická modalita minimálnej hepatálnej encefalopatie

J. Gazda1, M. Janičko1, S. Dražilová1, P. Drotár2, M. Híreš2, P. Jarčuška1
1 II. interná klinika UPJŠ LF a UNLP Košice, SR 2 Intelligent Information Systems Laboratory, TUKE, Košice, SR

Úvod: Cirhóza pečene je zodpovedná za najčastejšie predčasné úmrtia v našej populácií. V úvode, v jej kompenzovanej fáze, môže byť úplne asymptomatická, neskôr sa však prejavuje variabilným klinickým obrazom vrátane ascitu, krvácania z pažerákových varixov či hepatálnej encefalopatie. Hepatálna encefalopatia je definovaná ako porucha kognitívych funkcií a môže varírovať od klinicky nemej – minimálnej hepatálnej encefalopatie – cez rôzne stupne klinicky zjavnej hepatálnej encefalopatie až po hepatálnu kómu. V liečbe hepatálnej encefalopatie sa uplatňuje odstránenie precipitujúceho faktora, osmotické laxatívum – laktulóza – a nevstrebateľné antibiotikum – rifaximín. Zatiaľ čo diagnostika klinicky zjavnej hepatálnej encefalopatie (West-Haven 1.–4. stupeň) nepredstavuje časovú ani odbornú záťaž, tak pri diagnostike minimálnej hepatálnej encefalopatie je potrebné využívať špecifické psychologické testy, ktoré sú však charakteristické časovou náročnosťou a relatívne nízkou senzitivitou a špecificitou, čo vedie ku podhodnoteniu minimálnej hepatálnej encefalopatie. Cieľ práce: Identifikovať existenciu rozdielu a jeho kvalitatívny a kvantitatívny charakter v reči pacientov s cirhózou pečene v porovnaní so zdravou kontrolnou populáciou, ktoré by mohli slúžiť na diagnostiku minimálnej hepatálnej encefalopatie. Súbor pacientov a metodika: Do prospektívnej štúdie boli zaradení pacienti so známou cirhózou pečene a rôznym stupňom hepatálnej encefalopatie (minimálna hepatálna encefalopatia, hepatálna encefalopatia West-Haven 1. st. diagnostikovaná STROOP testom), pričom hlavným exklúznym kritériamiom bolo konkomitantné neurologické ochorenie, a vekovo a pohlavím súhlasná zdravá kontrolná populácia. Reč pacientov bola následne manuálne segmentovaná a súhlasné pasáže boli porovnávané využitím viacerých neurónových sietí a stromových klasifikátorov, pričom iterácie prebehli tzv. 10-fold cross-validáciou. Výstupom boli plochy pod ROC krivkou (AUROC) a ich 95% intervaly pravdepodobnosti (95% CI). Výsledky: V štúdii bolo celkovo zahrnutých 62 pacientov, 31 pacientov s cirhózou pečene (50 %) a 31 zdravých ľudí (50 %), pričom 36 pacientov bolo mužského pohlavia (58 %) a 26 pacientov bolo ženského pohlavia (42 %). Priemerný vek v čase vyšetrenia bol 56,13 roka (± 11,47). 10 pacientov s cirhózou pečene bolo diagnostikovaných ako hepatálna encefalopatia West-Haven 1. st. (32 %) a zvyšných 21 pacientov ako minimálna hepatálna encefalopatia (68 %). Zo stromových klasifikátorov dosiahol najlepšie hodnoty AUROC klasifikátor XGBoost, pričom AUROC sa v závislosti od samohlásky a jej intenzity pohyboval od 66,88 % (95% CI 58,75–72,4) do 78,6 % (95% CI 72,4–82,7). Z neuronóvch sietí dosiahla najlepšie hodnoty AUROC sieť EfficientNet, pričom AUROC sa v závislosti od samohlásky a jej intenzity pohyboval od 80,65 % (95% CI 72,34–88,92) do 88,64 % (95% CI 83,28–93,70). Záver: Umelá inteligencia (strojové účenie a neurónové siete) zistili rozdiel v reči pacientov s cirhózou pečene v porovnaní so zdravou kontrolnou populáciou a existuje nádej, že ju v budúcnosti budeme môcť využívať pri diagnostike minimálnej hepatálnej encefalopatie.

 

3. EUS navigovaná gastronefrostomie (videoposter)

I. Horný
Centrum digestivní endoskopie, Interní oddělení, Nemocnice Strakonice, a. s., ČR

79letá pacientka s nejasnou horečkou – CRP 325,2 mg/l, leuko 16,0 – hydronephrosis sin. gr. IV od 2003 – 20. 7. 2023 pyonephros sin. – EUS navigovaná gastronefrostomie (LAMS) s periprocedurální evakuací 400 ml hnisu – 25. 7. 2023 vydrenovaná reziduální dutina v místě levé ledviny Pacientka byla přijata 13. 7. 2023 pro horečku a tumor v levém oku nejasného původu. Oftalmology byla indikována k onkoscreeningu již v dubnu 2023, ale nikam se nedostavila. Horečka byla asymptomatická, dosahovala 38,8 °C, dysurií netrpěla. Při přijetí byly jedinými potížemi bolesti v zádech a váhový úbytek, přestala vidět na levé oko. Vstupní CRP měla 325,2 mg/l, prokalcitonin 4,77 mcg/l, leuko 16,0, Hb 77 g/l, kreatinin 124 umol/l, urea 15,1 mmol/l, C19-9 > 700,0 kU/l, CEA 6,3 mcg/l, C15-3 55,3 kU/l. Po odběru biologického materiálu byla zahájena ATB léčba (Axetine 1,5 g i.v. po 8 hod). Dne 14. 7. 2023 podstoupila břišní sonografii s nálezem již leta známé hydronefrózy levé ledviny IV. st. a nově detekované multicystické 16 × 7 mm velké expanze v hlavě pankreatu. V hemokulturách i v moči byl detekován Staphylococcus aureus, ATB léčba byla změněna po domluvě s mikrobiologickým centrem na Azepo 2 g i.v. po 8 hod. Vzhledem k nejasnému původu tumoru levého oka, neměřitelně vysoké hladině C19-9 a nálezu multicystického ložiska v hlavě pankreatu byla indikována 19. 7. 2023 EUS s detekcí levostranné pyonephros, expanze v hlavě pankreatu byla hodnocena jako vícečetné drobné cysty bez podezření na malignitu. Dne 20. 7. 2023 podstoupila CT břicha a pánve s nálezem oboustranného fluidothoraxu, širokého pravého plicního hilu, rozsáhlého tekutinového septovaného útvaru s kalcifikacemi v septech v místě levé ledviny, bublinek plynu a kompletní resorbcí parenchymu, extrémně dilatovaného levého ureteru s obturujícím 7,5 mm velkým konkrementem v distální části. Vzhledem k progresi prokalcitoninu na 64,4 mcg/l přes cílenou intravenózní ATB léčbu stafylokokové sepse byla indikována drenáž levostranné pyonephros, zároveň byla eskalována ATB léčba z Azepo na kombinační léčbu Archifar 1 g i.v. po 6 hod, Klindamycin 600 mg i.v. po 6 hod a Flukonazol 400 mg i.v. po 24 hod. Nejprve byl zvažován překlad na urologické oddělení v Českých Budějovicích, ale vzhledem k „příznivým“ anatomickým poměrům jsme se rozhodli pro neobvyklý způsob řešení – EUS navigovanou gastronefrostomii. Po konzultaci s anesteziology byla pacientka převezena na intervenční sál gastroenterologického centra, byla zaintubována, do žaludku byl zaveden echoendoskop, po identifikaci objemného pyonephros v místě levé ledviny byl za kontroly zraku zaveden sheet HOT AXIOS do nitra zbytku levé ledviny, následně byla uvolněna distální flaire, po jejím rozvinutí byla vzápětí uvolněna i proximální flaire, po uvolnění sheetu byla zkontrolována pozice LAMS, která byla zajištěna zavedením 2 krátkých 7 Fr pigtailů. Z vaku v místě levé ledviny jsme odsáli během výkonu 400 ml hnisu, další putridní tekutina při vytahování přístroje stále vytékala. Pacientka byla hospitalizována na JIP, po drenáži došlo k postupnému poklesu CRP na 144,9 mg/l, počet leukocytů se znormalizoval na 4,5. Druhý den po výkonu byla zcela bez potíží, afebrilní, ve 12.00 se na monitoru objevil flutter síní, který byl vertován infuzí s Cordarone, pacientka ale i po obnově sinusového rytmu byla hypotenzní, došlo k poklesu diurézy na 750 ml/den, proto byla zahájena inotropní podpora Noradrenalinem. Následující den již došlo k normalizaci TK a obnově diurézy na 2 000 ml/den, ale začala si stěžovat na dušnost, byla patrna progrese fluidothoraxu při sonografických kontrolách, hypoproteinemie, další den průjem, zvětšovaly se otoky DK až do anasarky přes každodenní aplikaci Flexbuminu. Na kontrolním CT byla sice patrna již jen reziduální dutina po drenáži, ale pacientka byla každý den více vyčerpaná, klidově dušná, 27. 7. 2023 byl v ranních hodinách konstatován exitus letalis. V naší kazuistice prezentujeme raritní alternativní elegantní možnost řešení levostranné pyonephros, které dle našich zjištění dosud nebylo publikováno. Přínosem tohoto postupu je rychlost zavedení a absence arteficiálních vstupů s možností kontaminace, zavedení do širší praxe ale brání prakticky vždy nepříznivé anatomické poměry.

 

4. Porfyria cutanea tarda asociovaná s virovou hepatitidou E u geneticky predisponované pacientky – kazuistika

P. Hrabák1, K. Benešová2, D. Záhoráková3, B. Brůha1
1 IV. interní klinika gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN v Praze, ČR 2 I. interní klinika hematologie1. LF UK a VFN v Praze, ČR 3 Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze, ČR

Úvod: Porfyria cutanea tarda (PCT) je nejčastější chronickou porfyrií s prevalencí cca 1: 10 000 osob. Příčinou tohoto onemocnění je defekt uroporfyrinogen III dekarboxylázy (UROD) – enzymu účastnícího se metabolizmu hemu. Tento defekt může mít genetický základ, případně může být způsoben celou řadou vnějších či vnitřních faktorů. Mezi známé vyvolávající faktory patří mj. některé virové infekce či přetížení organizmu železem. Kazuistika: 54letá pacientka s difuzním velkobuněčným lymfomem v remisi, rozvinula v těsné návaznosti na infekci virem hepatitidy E (HEV) klinické příznaky typické pro PCT (puchýřnaté léze na slunci exponovaných oblastech kůže, tmavá moč, hyperpigmentace). Neobvyklým, literárně však popsaným projevem byla onycholýza. Diagnóza PCT byla následně podpořena laboratorním i genetickým vyšetřením. S rezolucí HEV, po zavedení režimových opatření a na terapii hydrochlorochinem v kombinaci s erytrocytaferézou došlo k postupné klinické i metabolické regresi onemocnění. Závěr: Při absenci jiných zjevných příčin rozvoje PCT se domníváme, že spouštěcím faktorem onemocnění byla v popisovaném případě infekce HEV. Souvislost HEV s PCT nebyla – narozdíl od virové hepatitidy C a HIV – v dostupné literatuře dosud popsána. V našem sdělení diskutujeme mechanizmus vlivu HEV na rozvoj PCT, představujeme klinickou prezentaci, vyšetřovací algoritmus a terapeutický postup u pacientky s atypickými projevy PCT.

 

5. HIV u IBD pacienta na biologickej liečbe

A. Gojdičová, I. Šturdík, J. Tóth, M. Gojdič, Z. Papayová, K. Stasinková, T. Hlavatý
Gastroenterologické centrum Bezručova, Bratislava, SR

Zápalové ochorenia čriev (IBD) a vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV) ovplyvňujú vrodenú aj adaptívnu imunitu v črevnej sliznici. Vírus ľudskej imunodeficiencie znižuje imunitu zacielením na T bunky, najmä na CD4+. TNFα podporuje replikáciu vírusu HIV typu 1. Inhibítory TNFα potláčajú produkciuHIV-1 u chronicky infikovaných pro-monocytových aj T-lymfoidných bunkových líniách. Profil bezpečnosti a účinnosti biologických liekov u pacientov s HIV a IBD nie je dobre stanovený. V kazuistike prezentujeme prípad pacienta infikovaného HIV počas liečby inhibítorom TNFα. Kombinovaná antiretrovírusová liečba viedla k plnej supresii vírusovej nálože. Počas prvého roka liečby si pacient udržal klinickú, laboratórnu a endoskopickú remisiu IBD pri stabilnom počte CD4+ T-buniek a nedetekovateľnej HIV-RNA. Počas obdobia sledovania neboli hlásené žiadne oportúnne infekcie.

 

6. Endometrióza ako raritná príčina enterorágie

I. Šturdík, A. Gojdičová, J. Tóth, T. Hlavatý
Gastroenterologické centrum Bezručova, Bratislava, SR

Úvod: Endometrióza je gynekologické ochorenie charakterizované prítomnosťou endometriálnych žliaz mimo dutinu maternice, najčastejšie postihuje ženy v 3. dekáde života. V prípade, že infiltruje svalovinu čreva a okolité štruktúry, hovoríme o črevnej endometrióze. Prejavuje sa dysmenoreou, dyspareuniou, prejavy zo strany zažívacieho traktu sú hnačka, zápcha, dyschézia, zriedkavo enterorágia. Kazuistika: 39-ročnej pacientke vznikli proktalgie a intermitentne enterorágia v čase menštruácie, proktológ nachádza pri rektoskopii petéchie v konečníku. Na našom pracovisku sme vykonali pankolonoskopiu, pri ktorej v rekte v hĺbke 15 cm od anu nález prekrvácaného ložiska s hviezdicovito sa zbiehajúcimi hypertrofickými riasami. Histologicky prítomná chronická kolitída s fokálnou aktivitou a eróziami. Fyzikálne vyšetrenie, laboratórne parametre, ultrazvuk a počítačová tomografia brucha boli u pacientky úplne v norme. Opakujeme kolonoskopiu v druhej polovici menštruačného cyklu – v ovulačnej fáze, kedy identický endoskopický nález ako pri prvom vyšetrení, ale histologicky už záchyt endometriózy v biopsiách. Pacientka absolvovala transvaginálny ultrazvuk, ktorý diagnózu potvrdil. Gynekológ nasadil hormonálnu liečbu gestagénom dienogest a odporučil resekciu rekta. Pred operáciou realizovaná endorektálna sonografia, kde už pod vplyvom gestagénov úplne vymiznutie endometriózy, rovnako vymizli pacientke všetky ťažkosti. Záver: Črevná endometrióza može byť raritnou príčinou enterorágie u žien vo fertilnom veku a môže byť ťažko diagnostikovateľná. V diagnostike sú nápomocné transvaginálna a transrektálna ultrasonografia, počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia brucha. Pri podozrení na črevnú endometriózu treba realizovať kolonoskopiu, hoci nemusí byť diagnosticky výťažná. Laparoskopia s priamym zobrazením a odberom tkaniva sú definitívne potvrdzujúce vyšetrenia. Liečba pozostáva z hormonálnej terapie a/alebo operačného výkonu.

 

7. Zriedkavý nález intestinálnej TBC imitujúci Crohnovu chorobu

I. Šturdík, A. Gojdičová, T. Hlavatý, J. Tóth
Gastroenterologické centrum Bezručova, Bratislava, SR

Úvod: Gastrointestinálna tuberkulóza (TBC) predstavuje 1 až 3 % všetkých prípadov TBC na celom svete. Môže sa vyskytnúť v kontexte aktívneho pľúcneho ochorenia alebo ako primárna infekcia bez postihnutia pľúc. Diagnóza je náročná a často sa oneskoruje kvôli nešpecifickej prezentácii. Kazuistika: 46-ročná pacientka prichádza do nášho centra pre chronické hnačky 6× denne bez prímesí krvi alebo hlienu, ktoré začali po prekonaní druhej infekcie covidom-19. Kolonoskopicky diskontinuálny nález áft a erytému v celom hrubom čreve a v terminálnom ileu, endoskopicky bola suponovaná Crohnova choroba. Patológ nachádza obraz nešpecifickej fokálne aktívnej kolitídy, diagnózu Crohnovej choroby nevie jednoznačne potvrdiť, zvažuje skôr infekčný pôvod ochorenia, v jednej vzorke nachádza drobný nekrotizujúci granulóm a vzorky odosiela na genetické vyšetrenie. Geneticky sa potvrdila prítomnosť Mycobacterium tuberculosis. MR enterografia nepreukázala zápalové zmeny na tenkom čreve. Gastrofibroskopicky prítomné afty v duodene, histologicky stredne ťažká atrofia klkov MARSH 3B, ale bez nálezu mykobaktérií. Doplnené protilátky a genetika na celiakiu boli negatívne. Pacientka bola odoslaná pneumológovi, ktorá začal liečbu antituberkulotikami. Pri liečbe hnačky u pacientky vymizli a po dobratí antituberkulotík sa plánuje kontrolná kolonoskopia. Záver: Gastrointestinálna TBC dobre reaguje na štandardné antituberkulózne lieky. Chirurgický zákrok je potrebný iba v prípadoch, keď sa vyvinú komplikácie, ako sú striktúry alebo obštrukcia, ktoré nereagujú na podávané medikamentá. Na zníženie morbidity a mortality tohto ochorenia je potrebné mať vysoké klinické podozrenie na túto diagnózu, včasné začatie antituberkulóznej liečby a medziodborová spolupráca.

 

8. Hepatobiliárne manifestácie IgG4-asociovanej choroby – kazuistika

T. Koky, M. Tomáš, S. Dražilová, P. Jarčuška
II. interná klinika UPJŠ LF a UNLP Košice, SR

Úvod: IgG4-asociovaná choroba (IgG4-RD) je systémovým fibrozápalovým ochorením charakterizovaným, pre diagnózu kľúčovým, histopatologickým obrazom (lymfoplazmocytová infiltrácia, obliterujúca flebitída a storiformná fibróza), ktorý môže, ale nemusí byť sprevádzaný eleváciou sérových hladín protilátok IgG4. Symptómy IgG4-asociovanej choroby sa značne líšia v závislosti od postihnutia príslušného orgánu alebo tkaniva. Najčastejším prejavom je ložisková lézia alebo zväčšenie postihnutého orgánu. Frekventovane postihnutými orgánmi sú slinné a slzné žľazy, pankreas, žlčové cesty, obličky a pečeň, pri IgG4-asociovanej chorobe však môže byť postihnutý ktorýkoľvek orgán a raritne možno vidieť aj multiorgánové ochorenie. Kazuistika: Prezentujeme prípady 2 mladých pacientov s hepatobiliárnymi manifestáciami IgG4-asociovanej choroby. V prvom prípade ide o 27-ročného pacienta, ktorý bol prijatý na naše pracovisko pre hepatálne zlyhávanie. Laboratórne pri príjme prítomná výrazná elevácia aminotransferáz, hyperbilirubiménia a koagulopatia. Indíciu na akútny priebeh vylúčilo ultrazvukové vyšetrenie brucha a následné elastografické vyšetrenie, ktorými bola potvrdená cirhotická prestavba pečene. Širokým spektrom laboratórnych vyšterení sme nepotvrdili podiel vírusovej hepatitídy, ALD, DILI a iných ochorení na hepatálnom zlyhávaní ani chronickom teréne. Po obdržaní vysokých hladín IgG, vrátane IgG4 a hraničných hodnôt ANA sme stav hodnotili ako ACLF: hyperakútna exacerbácia nediagnostikovanej AIH p.p. IgG4-AIH. Meraním HvPG potvrdená signifikantná portálna hypertenzia, realizovaná transjugulárna biopsia pečene. Histologicky išlo o interface hepatitídu so šírením do lobulov s tvorbou hepatických roziet a prítomnosťou IgG4-pozitívnych plazmocytov. Pulzná liečba kortikoidmi s postupnoudetrakciou na perorálnu formu viedla k zásadnému zlepšeniu laboratórneho nálezu aj klinického stavu pacienta. V druhom prípade ide o 25-ročného pacienta s m. Crohn dispenzarizovaného v gastroenterologickej ambulancii nášho pracoviska, ktorý bol prijatý pre eleváciu hepatálnych enzýmov za účelom diferenciálnej diagnostiky. Laboratórne pri príjme prítomná hyperproteinémia s normálnymi hladinami albumínu, elevácia hepatálnych enzýmov s cholestatickým rysom, zvýšené hladiny IgG a IgG4, autoprotilátky na AIH a PBC negatívne. Tranzientnou elastografiou fibrotickú prestavbu pečene nepotvrdzujeme. Vzhľadom na cholestatický rys hepatopatie dopĺňame MRCP vyšetrenie, ktoré vizualizuje nález spĺňajúci charakteristiky autoimunitnej cholangitídy s dominanciou postihnutia intrahepatálnych žlčovodov. Vzhľadom na uvedené suponujeme IgG4-sklerotizujúcu cholangitídu. Pacienta nastavujeme na perorálnu kortikoidnú liečbu, počas ktorej evidujeme optimalizáciu hepatálnych enzýmov, normalizáciu hladín celkových bielkovín, pokles IgG vrátane IgG4. Kontrolné MRCP realizované 3 mesiace od stanovenia diagnózy vizualizuje regresiu pôvodne popisovaných zmien intra- aj extrahepatálnych žlčovodov. Záver: Incidencia a prevalencia IgG4-asociovanej choroby nie je dostatočne známa. Hepatobiliárne manifestácie IgG4-asociovanej choroby (IgG4-AIH a IgG4-SC) sú považované za raritné, ale dôležité manifestácie tejto nozologickej jednotky. Jasné kritériá stále absentujú, no prínosnom v rámci diferenciálnej diagnostiky je stanovenie hladín IgG vrátane IgG4 a biopsia s typickými histopatologickými znakmi.

 

9. Léčba krvácení po endoskopické sfinkterotomii pomocí nového hemostatického gelu

P. Hrabák
IV. interní klinika gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN v Praze, ČR

Úvod: Krvácení po endoskopické sfinkterotomii (ES) patří mezi nejčastější komplikace ERCP. Signifikantní krvácení manifestované melenou či enterorhagiíbývá u 2–5 % výkonů. Mezi nejčastější endoskopické hemostatické metody patří opich ředěným adrenalinem, aplikace hemoklipů a koagulační metody. Purastat patří mezi nové hemostatické přípravky k léčbě drobného cévního a kapilárního krvácení v gastrointestinálním traktu. Cíl: Ověřit bezpečnost a efektivitu nového hemostatického gelu v léčbě akutního a odloženého krvácení po endoskopické sfinkterotomii či precutu. Metodika: V období 8/2022–8/2023 byl pacientům na IV. interní klinice VFN po provedení ERCP a endoskopické sfinkterotomií či precutu aplikován Purastat gel. Počet krvácení a dalších komplikací (post ERCP pankreatitida, cholangitida) byl retrospektivně porovnán s obdobím 6/2021–6/2022, kdy nebyl Purastat ještě používán.Výsledky: Zatím jsou dostupné jen předběžné výsledky, uvedená data nejsou finální. Za období 6/2021–6/2022 bylo provedeno nejméně 120 ES a precutů, signifikantní krvácení se objevilo u 6 % pacientů. V období 8/2022–8/2023 bylo provedeno 110 papilotomií a precutů, signifikantní krvácení se objevilo ve 3 % případů. Ostatní komplikace byly stejné. Závěr: Použití nového hemostatického přípravku se jeví jako snadná, bezpečná a efektivní metoda k léčbě krvácení po ES. Mezi další výhody patří průsvitnost gelu, která neomezuje případné pokračování výkonu, a také možnost kombinace Purastatu s ostatními hemostatickými metodami

 

10. Komplikace drenáže pseudocysty s nekrózami – potřeba jiných odborných specializací

K. Mareš1, P. Spáčil1, I. Pagáč1, M. Stodola1, M. Singer1, L. Janoušková2, A. Šnajdrová2, V. Horváth3, R. Pospíšil4, D. Jirava4, O. Kohler4, P. Neužil5, J. Petrů5
1 Oddělení gastroenterologie, Nemocnice Na Homolce, Praha, ČR 2 Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha, ČR 3 Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha, ČR 4 Oddělení všeobecné chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha, ČR 5 Oddělení kardiologie, Nemocnice Na Homolce, Praha, ČR

Úvod: Od roku 2010 jsme provedli více než 230 drenážních endosonograficky (EUS) navigovaných výkonů. V naší kazuistice bychom chtěli ukázat pacienta s řadou komplikací a nutností úzké spolupráce s kolegy z jiných odborností. 69letý muž s vředovou chorobou gastroduodena, ischemickouchorobou DK s AO-femorálním bypassem, hypertenzí, hyperlipoproteinemií byl hospitalizovaný v NNH 2–6/2023. V prosinci 2022 prodělal akutní biliární pankreatitidu, ERCP s extrakcí choledocholitiázy, následně se vytvořila pseudocysta s infikovanými nekrózami (WON), v 1/23 jsme provedli pseudocystogastrostomii metalickým stentem; 2/23 – krvácení z vředů duodena – endoskopicky sanováno, vysazena antikoagulace – extrakce částečně vycestovaného metal. stentu, opakovaný debridement nekróz – opakované krvácení do pscysty – částečný uzávěr AO-femor. bypassu trombózou (50 %) – zástava krvácení do pscysty embolizací coilingy do druhého větvení a. gastrica dx. 3/23 – akutní ischemie PDK – trombektomie kriticky obliterovaného AO-femorálního bypassu dx – debridementy koagul a nekróz z pscysty – z 1 chobotu vytéká hnis a buď žluč nebo stolice – debridement nekróz z chobotu, nalezena komunikace s tračníkem – resekce lienální flexury tračníku s kolickou píštělí, CHE, splenektomie, sutura stomie 4/23 – relaparotomie pro leak anastomózy – ATB terapie recidivujících infekcí – stenting hydronefrotické pr. ledviny 6/23 – transvenózní extrakce trombu z centrální kanyly. Závěr: Popisujeme a obrazovou dokumentací dokládáme mnohočetné na sebe navazující a na našem výkonu nezávislé komplikace u pacienta po EUS navigované pseudocystogastrostomi, které museli postupně řešit kolegové jiných odborností. Krvácení do pseudocysty jsme v našem souboru 230 drenážních výkonů měli 3× (2× řešeno chir. výkonem, 1× radiologickou intervencí). V literatuře popisovanému velkému život ohrožujícímu krvácení z arodované cévy se snažíme předcházet zavedením plastikové endoprotézy do metalického stentu. Je třeba s komplikacemi počítat a mít v dosahu kolegy jiných odborností. Případné další komplikace těchto zákroků možno probrat v diskuzi.

 

11. Když „nejde“ extrahovat ve žlučovodech vzpříčenou endoprotézu a pacient má cholangitidy…

P. Spáčil, K. Mareš, I. Pagáč, M. Stodola
Oddělení gastroenterologie, Nemocnice Na Homolce, Praha, ČR

Prezentujeme případ 86leté pacientky s anamnézou akutních cholangitid, která k nám byla odeslána k řešení mnohočetné choledocho- a hepatikolitiázy a k extrakci zacestovalé DBE, kterou se roky opakovaně nedařilo extrahovat. Provedli jsme několik ERCP, kdy se pro vzpříčenou endoprotézu nepodařilo žlučové cesty ani mechanickou, ani laserovou litotrypsií vyčistit. Nakonec jsme zvolili, podle našich znalostí, nový postup pomocí spyscopu a zavaděče, který se v ČR ještě nepoužil. Výkon byl úspěšný a zanořenou DBE a následně i veškerou litiázu se podařilo extrahovat. Od té doby se již cholangitida neobjevila.

 

12. Překvapivá příčina anemie u dárce krve

R. Pospíšil, M. Bortlík
Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s., ČR

Úvod: Primární sklerotizující cholangitida (PSC) je u přibližně 70 % pacientů doprovázena idiopatickým střevním zánětem (IBD), nejčastěji ulcerózní kolitidou (UC). PCS je rizikovým faktorem nejen pro vznik cholangiogenního karcinomu, ale také vzniku kolorektálního karcinomu. V této kazuistice popisujeme diagnostický postup u anemického dárce krve s překvapivým nálezem PSC a UC komplikované medulárním karcinomem lienální flexury. Kazuistika: 43letý pacient bez interních komorbidit byl odeslán praktickým lékařem na hematologickou ambulanci pro anemii zjištěnou při pravidelném darování krve. Zde byla zjištěna elevace jaterních testů ALP, GGT a elevace IgG, dále pozitivní test na okultní krvácení. Pacient byl následně odeslán na gastroenterologickou ambulanci, kde při podrobnější anamnéze udává řídké stolice dlouhodobě, únavu a váhový úbytek 5 kg za poslední měsíc. Byla provedena gastroskopie, kde byly zastiženy pouze hyperplastické polypy těla žaludku, jinak vyšetření ukázalo normální nález. Břišní sonografie vyslovila podezření na PSC a patologické zesílení lienální flexury. Při koloskopii však byly zjištěny těžké zánětlivé změny v průběhu celého tlustého střeva včetně stenózy sigmatu s ulceracemi suspektní z neoplazie. Histologicky byla potvrzena diagnóza medulárního karcinomu, ve zbylých biopsiích byly patrny nespecifické známky aktivní kolitidy. Stagingové CT neprokázalo známky generalizace, diagnóza PSC byla potvrzena MRCP. Pacient byl indikován k subtotální kolektomii. Závěr: PSC představuje nejvýznamnější rizikový faktor vzniku kolorektální neoplazie u pacientů s IBD. Vývoj karcinomu je u těchto pacientů často velmi rychlý a jeho symptomatologie je maskována projevy střevního zánětu. U všech pacientů s IBD a PSC je nezbytná každoroční dispenzární koloskopie.

 

13. Ambulantná gastroenterológia z pohľadu dát zdravotnej poisťovne

M. Selvek1, D. Baláž2, B. Saal1, R. Mužik1
1 Dôvera zdravotná poisťovňa, SR 2 PIGEAS s. r. o. – privátna gastroenterologická ambulancia, Martin, SR

Cieľ: Na základe dát zdravotnej poisťovne (ZP) vyhodnotiť aspekty endoskopickej resekcie kolonických polypov diagnostikovaných pri indexovej kolonoskopii v procese prípravy optimálneho voliteľného hodnotiaceho parametra pre ambulantnú gastroenterológiu. Úvod: Skríning kolorektálneho karcinómu je významnou súčasťou preventívnych programov v SR a predstavuje ťažiskovú oblasť dennej ambulantnej gastroenterologickej praxe. Vyhľadávanie kolonických prekanceróznych lézií a ich odstránenie endoskopickou resekciou je základnou filozofiou skríningových kolonoskopií. Realizáciaendoskopickej resekcie kolorektálnych polypov počas indexovej kolonoskopie predstavuje parameter kvality endoskopie (>90 %). Súbor a metodika: Zdrojom pre analýzu boli dáta o vykázanej zdravotnej starostlivosti za rok 2022. Analyzovali sme tzv. pozitívne kolonoskopie, pričom za pozitívnu kolonoskopiu sme považované vykázanie jedného z výkonov pozitívnej skríningovej kolonoskopie (763SP, 763PP, 760SP, 760PP) alebo vykázanie výkonu kolonoskopie (763A, 763, 760, 756, 761, 762) súčasne s diagnózou polypu hrubého čreva (K63.5). Pri všetkých pozitívnych kolonoskopiách bolo vyhodnotené, či bola počas kolonoskopie realizovaná aj endoskopická resekcia polypu (výkony 765 alebo 765P). Výsledky: V roku 2022 evidujeme spolu 2 642 pozitívnych kolonoskopií, pričom 1 634 (61,8 %) z nich malo vykázanú zároveň endoskopickú resekciu polypu. Z celkového počtu 159 ambulanciírealizovalo aspoň 1 pozitívnu kolonoskopiu 102 ambulancií (64,2 %). Pozitívnych skríningových kolonoskopií bolo 1 466 (55,5 % všetkých pozitívnych kolonoskopií) a boli vykázané na 64 ambulanciách. Medzi jednotlivými gastroenterologickými ambulanciami bola výrazná variabilita: endoskopickú resekciupolypov pri indexovej pozitívnej kolonoskopii vykonalo vo viac ako 90 % 21 ambulancií, na druhej strane 19 ambulancií nevykonalo endoskopickú resekciupri žiadnej pozitívnej kolonoskopii. Záver: Pozorovali sme významnú variabilitu medzi ambulanciami vo vykonávaní endoskopickej resekcie polypu pri pozitívnej kolonoskopii. Po konzultáciách s odbornou spoločnosťou si od októbra 2023 ambulantní gastroenterológovia môžu zvoliť voliteľné hodnotiace kritérium kvality zamerané na podiel pozitívnych kolonoskopií s okamžitou resekciou.

 

14. Pankreatický ascites

R. Balog, F. Shon
Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s., ČR

Cíl: Nasledující kazuistika představí diagnostiku a léčbu pacienta s pankreatickým ascitem. Úvod: Chronická pankreatitida je onemocnění charakterizované zánětlivým postižením pankreatu vedoucím k destrukci tkáně a atrofii žlázy. Pankreatický ascites provází chronickou pankreatitidu jako komplikace mající příčinu buď v porušené integritě pankreatického vývodu, nebo souvisí s pankreatickým cystoidem. Vlastní text: 59letý pacient s anamnézou pravidelné konzumace alkoholu byl recentně hospitalizován na gastroenterologickém oddělení pro komplikovanou exacerbaci chronické pankreatitidy s vícečetnými pseudocytami. Při plánované kontrole po CT vyšetření s měsíčním odstupem po hospitalizaci byl u pacienta nově přítomen tenzní ascites, zároveň ale došlo dle CT k částečné regresi pankreatických pseudocyst. Biochemická analýza punktované ascitické tekutiny svědčila pro pankreatický ascites. Následně provedené ERCP prokázalo disrupci Wirsungova vývodu na přechodu hlavy a těla pankreatu, kontrastní látkou se plnil systém pseudocyst, které pravděpodobně komunikovaly s volnou dutinou břišní. Při vyšetření se nedařilo zavést vodič, až do oblasti ocasu pankreatu. Zaveden byl pouze krátký pankreatický stent do oblasti disrupce. Pacient byl za hospitalizace dále nutričně připravován na eventuální chirurgický výkon při nemožnosti endoskopické derivace. Kromě toho byl při konzervativním postupu podáván somatostatin, parenterální výživa, prováděny opakované paracentézy. Během konzervativního řešení se stav nemocného zlepšil. Kontrolní CT ukázalo regresi pseudocyst a ascitu. Další pokus o ERCP byl úspěšný se zavedením pankreatického stentu až do ocasu pankreatu. Při kontrolním UZ břicha byl pacient zcela bez ascitu. Závěr: Při vzniku ascitu je vždy nutné pátrat po etiologii. Pankreatický ascites je méně častou komplikací chronické pankreatitidy. Konzervativní léčba spočívá v parenterální výživě, podávání somatostatinu nebo jeho analog a opakovaných paracentézách. Intervenční léčba je endoskopická a chirurgická. Uvedená kazuistika popisuje případ, kdy konzervativní léčba včetně podávání somatostatinu ve spolupráci s endoskopickou léčbou vedla u pacienta k úspěšnému vymizení pankreatického ascitu bez nutnosti podstoupit chirurgický výkon s resekcí části pankreatu, který by pro pacienta představoval vysoké riziko.

 

17. Korelace endoskopie a radiologických metod v hodnocení transmurální aktivity u Crohnovy nemoci – vlastní zkušenosti.

L. Prokopová1, V. Válek jr.2, D. Bartušek2, V. Zbořil1, P. Kavříková1, J. Hustý2, Š. Konečný1, K. Poredská1
1 Centrum pro IBD a biologickou léčbu, Interní – gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, ČR 2 Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno, ČR

Úvod: STRIDE I/II konsenzus doporučuje hodnotit aktivitu a léčebnou odpověď u Crohnovy nemoci (CN) standardně ileokoloskopií. Radiologickými metodami hodnocená transmurální aktivita a hojení je doplňkovým, nikoli formálním cílem léčby. V poslední době se objevuje řada prací, které ukazují, že se terapeutické cíle u CN vyvíjejí. Navrhují jako prediktor a terapeutický cíl, který může zlepšit prognózu pacientů s CN, hodnotit i transmurální aktivitu a hojení pomocí radiologických zobrazovacích metod (UZV, MR). Optimální kritéria pro kvantifikaci transmurální aktivity a hojení dosud nebyla EB definována. Radiologické metody je možné při absenci ionozující záření opakovat i u mladších pacientů a obrazit úseky střeva,které nejsou endoskopicky dosažitelné.Cíl: Korelace hodnocení endoskopické aktivity (SES-CD – simple endoscopic score for Crohn’s disease; střední až těžká aktivita SES-CD multisegmentárně ≥ 7 nebo v 1 segmentu SES-CD 2–3, mírná aktivita SES-CD multisegmentárně ≤ 6 nebo 1 segment SES-CD ≤ 1) a radiologických metod (UZV-ztluštění stěny, mesenteriální tuk,vaskularizace, uzliny/Limberg skóre v klinické praxi nehodnoceno, MRe-MaRIA – magnetic resonance index of activity, aktivita ≥ 7, těžká aktivita ≥ 11). Metodika: Retrospektivní studie, 2020–2022 FN Brno. 43 pacientů s CN ≥18 let, 18 mužů (42 %) a 25 žen (58 %). Průměrný věk muži 35,8; ženy 31,6. S odstupem < 8 týdnů, Ø 12 dní, provedena ilekoloskopie, UZV, MR. Hodnocení aktivity příslušný specialista vždy zaslepeně: 1. endoskopie, 2. UZV, 3. MR. Všechny metody hodnotily 6 segmentů: tenké střevo, caecum a ascendens, transverzum, descendens, sigma, rektum. Posouzení statistické významnosti (p < 0,001), hodnocení transmurální aktivity CN pomocí závěřečné korelace těchto metod. Výsledky: Korelace endoskopie (dále e) a radiologických metod: 1. středně těžká až těžká aktivita CN (e) sumárně: senzitivita UZV 88 % (p < 0,001), MR 90 % (p < 0,001), specificita UZV 87 %, MR 91 %. Korelace izolovaně pro tenké střevo: senzitivita UZV 86 % (p < 0,001), MR 95 % (p < 0,001), specificita UZV 50 %, MRe 60 %. Korelace izolovaně pro kolon: senzitivita UZV 89 % (p < 0,001), MR 83 % (p < 0,001), specificita UZV 92 %, MR 95 %. 2. mírná aktivita CN (e) sumárně: senzitivita UZV 58 % (p < 0,001), MR 33% (p < 0,001), specificita UZV 92 %, MR 94 %. Korelace izolovaně pro tenké střevo: senzitivita UZV 80 % bez statistické významnosti, MR 67 % (p< 0,001), specificita UZV 81 %, MR 64 %. Korelace izolovaně pro kolon: senzitivita UZV 67 % (p < 0,001), MR 22 % (p < 0,001), specificita UZV 96 %, MR 97 %. Závěr: Výsledky potvrzují statisticky významnou korelaci ileokoloskopie a radiologických metod sumárně při střední až těžké aktivitě CN pro všechny vyšetřené segmenty. MRe je očekávaně vysoce spolehlivé a mělo by být zahrnuto standardně do hodnocení střední–těžké aktivní CN, zejména úseků nedostupných endoskopií a/nebo při komplikacích. Při mírně aktivitě CN na tenkém střevě je korelace statisticky významná pro MR, nikoli pro UZV. Při mírné aktivitě na kolon je spolehlivost korelace s UZV statisticky významná, u MR nebyla potvrzena. Problematickoučástí MR je při použití MaRIA nadhodnocení bodů při průkazu ulcerací. K potvrzení ulcerací potřebujeme při MR dostatečnou distenzi kličky perorální kontrastní látkou, která nebývá u pacientů s těžkou aktivitou CN (včetně komplikací) tolerována (podle některých studií je senzitivita detekce ulcerací 20–90 %!). Další slabou stránkou MaRIA je nezohlednění přítomnosti závažných komplikací (fistulace, abscesy). V naší studií jsme tyto komplikace přiřadili k hodnocení MaRIA. V současné době, v klinické praxi radiologického hodnocení aktivity CN není poměrně komplikované MaRIA rutinně používáno. K posouzení transmurální aktivity a hojení, včetně rizika progrese strukturálních změn u CN, je na základě našich zkušeností před a po terapeutické intervenci, optimální korelace endoskopie s MR, zejména při CN tenkého střeva a ileokolické oblasti. Ve velkých IBD centrech dostupnost MR nepřesahuje 4 měsíce, což je z praktického hlediska i s ohledem na potenciální délku nástupu efektu imunomodulační (včetně biologické) léčby interval dostatečný. V úvodu diagnostiky CN lze MR provést po dohodě s radiologem do 10 dnů v rámci hospitalizace. Naopak UZV je 24 hod dostupná, expert-dependentní metoda, která umožnuje rychlou orientaci ve vývoji CN a rizika komplikací.

 

18. Možnosti detekcie a kvantifikácie DAO v lamina propria duodena v prípadoch susp. HIT

Z. Betáková
Oddelenie bioptickej a cytologickej diagnostiky, NsP Ilava, SR

Úvod: Metodika, vizualizácia a kvantifikácia aktivity DAO v natívnej duodenálnej sliznici s použitím semikvantitatívneho hodnotenia pri diagnostike histamínovej intolerancie (HIT). Metodika: Enzýmová (katalytická) histochémia sa zaoberá priamou diagnostikou enzýmovej aktivity sliznice tenkého čreva. Predpokladom korektného výstupu je dodržania základných a nevyhnutných podmienok pre adekvátnu reakciu vyšetrovaného enzýmu. Stanovovaný enzým (DAO) v optimálnych podmienkach pH prostredia a teploty reaguje so špecifickým substrátom, ktorého štiepny produkt kontrastného sfarbenia je možno identifikovať v prostredí svetelnej mikroskopie. Výsledky: Budú prezentované formou mikroskopických obrázkov. Záver: Katalytická histochémia je nadstavbovým vyšetrením, ktoré v súčinnosti s histologickým vyšetrením dáva gastroenterológovi komplexnejší pohľad na funkčnosť (vstrebateľnosť základných zložiek potravy) tráviaceho traktu. Prezentovaná metodika predstavuje v dostupných možnostiach diagnostiky HIT jednu z ciest ku korektnej diagnóze.

 

19. Analýza rizikových faktorov u pacientov s kolorektálnym karcinómom

M. Tkáčik
Gastroenterologická ambulancia, NsP Brezno, n.o., SR

Úvod: Kolorektálny karcinóm predstavuje jedno z najčastejšie sa vyskytujúcich onkologických ochorení a Slovensko patrí medzi krajiny s najvyšším výskytom ochorenia na svete. Incidencia aj prevalencia tohto ochorenia u nás neustále stúpa napriek skríningovo vykonávaným testom na okultné krvácanie v stolici. Jednoznačná príčina vzniku kolorektálneho karcinómu nie je doposiaľ známa, ide o tzv. multifaktoriálne ochorenie. Pomerne presne však poznáme rizikové faktory vzniku tohto ochorenia, ktoré delíme na endogénne a exogénne. Medzi endogénne faktory patrí postupný prechod od benígneho polypu až po nádor, familiárna adenomatózna polypóza (FAP), Turcotov syndróm, Gardnerov syndróm, Peutzov-Jeghersov syndróm či Lynchov syndróm. Medzi exogénne faktory zaraďujeme predovšetkým sedavý životný štýl a nesprávne stravovacie návyky. Príjem vysokokalorických jedál, nadmerný konzum mäsových výrobkov, alkoholu, minimum vlákniny a fyzickej aktivity či fajčenie sa významnou mierou spolupodieľajú na zvýšení rizika vzniku kolorektálneho karcinómu. Vlastný súbor pacientov: Na základe retrospektívnej analýzy sme zisťovali rizikové faktory u pacientov u ktorých sme pomocou kolonoskopie diagnostikovali nádor rekta alebo hrubého čreva. Jedná sa o 52 pacientov z obdobia 2022 a prvý polrok 2023, z toho 36 bolo mužov (69,23 %) a 16 žien (30,77 %). Fajčiarov bolo 26 (50 %), nadmernú spotrebu alkoholu priznalo alebo sme zistili v zdravotnej dokumentácii u 22 pacientov (42,31 %), diabetes mellitus malo diagnostikovaných 5 pacientov (9,62 %). Nezdravý životný štýl je pomerne ťažko objektívne posúdiť, na základe odobratej anamnézy až 31 pacientov (59,62 %) udávala nízku fyzickú aktivitu, 41 pacientov (78,85 %) nesprávne stravovacie návyky (vysoký podiel mäsa a mäsových výrobkov, nepravidelné stravovanie, sladené a energetické nápoje). 36 pacientov (69,23 %) priznalo nesprávne defekačné návyky najmä v súvislosti so stresom – zadržiavanie stolice a následnú obstipáciu. Polypy hrubého čreva boli predtým zistené u viacerých pacientov, niektorí však boli v minulosti sledovaní aj na iných ambulanciách, kde im boli väčšinou úspešne odstránené polypektómiou. Celkovo však polypy v hrubom čreve malo predtým 12 pacientov (23,08 %), u 9 sa polypy nachádzali v ľavej časti hrubého čreva (colon sigmoideum alebo descendens), u ďalších troch to boli polypy na viacerých miestach hrubého čreva. Histologicky sa jednalo o prevažne hyperplastické polypy, u 7 z nich boli popisované aj dysplastické zmeny rôzneho stupňa, väčšinoumierne. Nie všetci pacienti po polypektómii sa pravidelne zúčastnili kontrolnej kolonoskopie. Ich neúčasť bola spätne zdôvodnená najmä nepríjemnými pocitmi počas vyšetrenia, ako aj nepríjemnou prípravou na samotné vyšetrenie. Niektorí pacienti sa u gastroenterológa neobjavili dlhú dobu, odoslaní boli až po pár rokoch po absolvovaní testu na okultné krvácanie. Z uvedeného vyplýva, že najlepšou prevenciou polypov ako prekancerózy a samotného kolorektálneho karcinómu je absolvovanie kolonoskopie s následnou polypektómiou a pravidelným sledovaním u gastroenterológa, čo je však mimoriadne finančne nákladné pre celú spoločnosť. Záver: V našom súbore pacientov sme sa pokúsili o analýzu rizikových faktorov pre vznik kolorektálneho karcinómu u pacientov u ktorých sme kolonoskopicky diagnostikovali dané ochorenie. Najväčší podiel z exogénnych faktorov mala najmä strava s nadmerným obsahom mäsa a nezdravý životný štýl, ktorý zahŕňal nepravidelné stravovanie, nadmerný stres, poruchy vyprázdňovania, fajčenie a vysoká spotreba alkoholu. Všetky tieto údaje nemohli byť kvantitatívne objektívne verifikované, napriek tomu potvrdzujú všeobecne dostupné dáta o rizikových faktoroch. Z endogénnych faktorov sú významné najmä polypy hrubého čreva a rekta, ktoré sa predtým v minulosti vyskytli u takmer štvrtiny pacientov. Dôležité je hlavne ich histologické hodnotenie, najmä stupeň dysplázie, následne ich úplné odstránenie a pravidelné sledovanie. Napriek poučeniu o nutnosti sledovania polypov sa mnohí pacienti u gastroenterológa neobjavili, čím sa dobrovoľne vystavili riziku vzniku kolorektálneho karcinómu.Diskusia: Táto analýza sa snaží poukázať na rizikové faktory vzniku kolorektálneho karcinómu a ich vzájomný podiel na vzniku a vývoji nádoru. Objektívne bolo možné posúdiť polypy, ich histologické hodnotenie a možný vplyv na vznik nádoru. Naopak exogénne faktory nebolo možné objektívne ani kvantitatívne verifikovať, bolo nutné spoliehať sa na ochotu pacientov pravdivo odpovedať na otázky lekára, čo môžeme hodnotiť ako limitujúci faktor. Napriek všetkým výzvam tejto analýzy je možné spoľahlivo konštatovať že kolorektálny karcinóm je multifaktoriálne ochorenie a na jeho vznik je potrebných viacero faktorov. Pre ďalšie analýzy budú nutné mnohé klinické štúdie, genetické vyšetrenia, prípadne hľadanie nového onkomarkera ktorý by významne zjednodušil populačný skríning tohto nádoru.

 

Abstrakty neprešli jazykovou korektúrou.

Za obsah abstraktov zodpovedajú autori.