Výsledky robotické kolorektální chirurgie na III. chirurgické klinice 1. LF UK

Souhrn

Úvod: Robotická chirurgie je rychle se rozvíjejícím oborem u nás i v zahraničí. Počátky robotické chirurgie sahají do 80. let minulého století, ale k rozvoji došlo až po roce 2000, zejména pak u robotických systémů od firmy Intuitive. V České republice byla první robotická operace provedena v říjnu roku 2005 a na III. chirurgické klinice FN v Motole v červnu 2018. Nyní již patří techniky robotické chirurgie ke standardním postupům našeho pracoviště. Metoda: Retrospektivní analýza pacientů z databáze našich výsledků. Bylo zahrnuto všech 150 pacientů operovaných v období od června 2018 do října 2022. Výsledky: Technika operace je téměř totožná s laparoskopickými operacemi s rozdílem nutnosti tzv. zadokování robotického systému a správného rozmístění portů robotických ramen. Za 4 roky užívání robotického systému Da Vinci jsme provedli 150 výkonů na tlustém střevě a konečníku. Nejvíce bylo resekcí rekta. V našem souboru mělo 9,4 % pacientů dehiscenci v anastomóze, což je srovnatelné číslo se zahraniční literaturou. Konverze byla nutná u 2,4 % operací. Doba hospitalizace se zkrátila na medián 6 dní. Závěr: Robotická chirurgie je jistě budoucnost chirurgie jako takové. Výhodou oproti klasickým operacím je kratší doba hospitalizace, rychlejší rekonvalescence, menší bolestivost operačních ran, méně infekcí v ráně, nižší riziko kýly v jizvě a méně konverzí. Nevýhodou je jistě chybění taktilního vjemu a vysoká pořizovací cena i vyšší náklady na operaci.

Klíčová slova:

robotická chirurgie – kolorektální chirurgie – robotická resekce – miniinvazivita

Úvod

Historie robotické chirurgie

Robotická chirurgie se stala již běžnou součástí moderních chirurgických postupů. Její začátky sahají až do roku 1985, kdy byla provedena první robotická CT navigovaná stereotektická biopsie mozku u 52leté ženy v Kalifornii, a to s využitím robotického systému PUMA 200 [1,2]. Od poloviny 80. let se robotická chirurgie postupně rozrůstala. V roce 1988 byla provedena první robotická prostatektomie v Imperial College v Londýně na systému PROBOT, dále i náhrada kyčelního kloubu pomocí stejného systému [1].

V roce 1995 založil dr. Freud s inženýrem Youngem firmu Intuitive Surgical, jejímž výsledkem bylo zprovoznění prvního robotického systému Intuitive. Po roce 2000, kdy byl systém schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), došlo k rozvoji jeho používání a po mnohých inovacích se systém nazvaný Da Vinci postupně stal nejrozšířenějším robotickým systémem po celém světě [1]. Nyní již jsou k dispozici i další robotické systémy, například HUGO RAS systém od firmy Medtronic nebo dříve více používaný systém Zeus od firmy Computer Motion [3].

První robotická operace v České republice byla provedena v Nemocnici Na Homolce 15. 10. 2005. Byla jí bariatrická operace žaludku [4].

Ve Fakultní nemocnici v Motole byla první robotická operace uskutečněna v dubnu roku 2018 na urologické klinice. Nyní tento systém využívá šest klinik včetně III. chirurgické kliniky [5]. Ve Fakultní nemocnici v Motole dochází postupně jak k rozrůstání spektra výkonů, tak i k počtu výkonů, neboť robotický systém oproti běžné laparoskopii nabízí lepší vizuální zobrazení díky 3D kameře a snadnější manipulaci díky sedmistupňovým manipulátorům, které nahrazují plně funkci zápěstí s možností rotace až 540°. To vše umožňuje lepší a preciznější preparaci a zároveň větší pohodlí operatéra [6].

Technika operace střeva, zejména operace rekta na robotickém systému Da Vinci

Pacient je během operačního výkonu v celkové anestezii, leží na zádech, u resekcí rekta je skloněn hlavou dolů do úhlu 30° a na pravém boku do úhlu 20°. Zavádějí se čtyři robotické porty a jeden asistentský port (obr. 1). Zavádění kapnoperitonea je různé dle zvyklostí pracoviště, nejčastěji pomocí Veressovy jehly v levém podžebří. Poté se zavádí jednotlivé porty. Vzdálenost mezi cílovou oblastí operace a kamerou, obvykle port 2, by měl být minimálně 15 cm, ideálně 20 cm. Další porty zavádíme kolmo na myšlenou linii kamerového portu a cílové oblasti ve vzdálenosti minimálně 5 cm, ideálně 8 cm od sebe. Problém může nastat u pacientů menšího vzrůstu, kde není dostatečný prostor mezi porty vzhledem k tomu, že minimální vzdálenost od kosti (lopata kosti kyčelní, žebra) by měla být alespoň 2 cm. Po zavedení portů následuje jednoduché zadokování (nasazení robotických ramen na porty ve stěně břišní). Postup samotné operace je již stejný jako u běžné laparoskopické techniky, ovšem s výhodou lepší optiky a lepší manipulace s nástroji. Nevýhodou robotického systému je úplná absence taktilního vjemu. Při nešetrné manipulaci může dojít k poranění tkání. Chirurg by proto měl vždy vizuálně kontrolovat každou manipulaci s nástrojem a s tkání, kterou v nástroji drží [7].

Technika umístění portů, pokud operujeme v jiné části střeva, je stejná. Vzdálenosti mezi porty by měly být totožné jako u operace rekta, stejně tak kolmá linie portů na cílovou oblast operace (obr. 1).

Robotická chirurgie na III. chirurgické klinice 1. LF a FN v Motole v porovnání se zahraničními publikacemi

První robotická operace pomocí systému Da Vinci byla provedena na III. chirurgické klinice v červnu 2018. V prvních 2 letech robotická chirurgie sloužila výhradně pro kolorektální chirurgii. S postupem času se začaly provádět operace plic, brzlíku, pankreatu a jícnu.

Nejprve byla operace vyhrazena pouze pro maligní nádory na tlustém střevě a konečníku. V současné době operujeme roboticky také divertikulózy, záněty v ileocékální oblasti nebo provádíme roboticky asistovanou rektopexi. Od června 2018 do října 2022 bylo provedeno celkem 150 operací colon a rekta, z toho pro karcinom 128 operací, pro adenom 7 operací, pro divertikulární stenózu 6 operací a pro idiopatický střevní zánět (Crohnovu chorobu či ulcerózní kolitidu) 4 operace (tab. 1).

Do spektra resekčních roboticky asistovaných výkonů patří: nízká resekce rekta (LAR) s TME/PME (totální/parciální mezorektální excize), amputace rekta (APR) s TME, pravostranná hemikolektomie (RC) s CME (kompletní mezorektální excize), ileocékální resekce (ICR) či subtotální kolektomie (STC) (tab. 2).

Nejvíce bylo provedeno nízkých resekcí rekta. Pojistných ileostomií u tohoto výkonu bylo 21,5 %. Konverze byla nutná u 2,1 % pacientů LAR a APR. Při porovnání se zahraniční literaturou jsou naše výsledky v tomto aspektu srovnatelné. Některé práce ukazují konverzi ve 2,4 % případů, jiné až ve 3,7 % [6,8].

Průměrně se při operaci odstranilo 15 ± 9 lymfatických uzlin společně s resekovanou částí střeva. Toto číslo je podobné tomu, které se uvádí v zahraniční literatuře 14,1 ± 10 [9]. Studie ukazují, že při porovnání s laparoskopickými či otevřenými výkony je operační radikalita u onkologických diagnóz stejná či lepší v případě robotických operací a že nedochází k časnějším recidivám [9].

Většina prací také potvrzuje, že se u pacientů po robotické operaci zkrátila doba hospitalizace oproti klasickým či laparoskopickým postupům. V našem souboru 150 pacientů byl medián hospitalizačních dní 6 ± 8,4, což odpovídá také dostupné zahraniční i české literatuře (6,6 ± 2,8; a 7,2). Tato doba je téměř o polovinu kratší než u otevřených výkonů (12,5 ± 4,1 dní) [6,8,10,11].

Další výhodou jsou menší operační rány, a tudíž menší riziko vzniku kýly v jizvě či infekce v ráně než u klasických operací. Komplikace v operační ráně, nejčastěji infekce či serom, byla zjištěna v našem souboru u 17,1 % pacientů. Oproti těmto výhodám se při robotických operacích mírně prodlužuje operační čas, který se ale s počtem výkonů operatéra většinou výrazně zkracuje. Průměrné trvání operace je uváděno dle zdrojů od 237 do 289 min. Na našem pracovišti byl průměrný operační čas 195 min [12,13].

Leak z anastomózy je bezesporu jedna z nejzávažnějších komplikací kolorektální chirurgie. Bez ohledu na operační techniku se udává u 11 % pacientů s resekcí rekta, některé práce udávají anastomotický leak dokonce u 16,3 % pacientů [14,15]. V našem souboru pacientů došlo k dehiscenci anastomózy, která vyžadovala operační revizi, u 9,4 % pacientů po resekci rekta a nedošlo k žádné dehiscenci u pacientů po resekci colon. Třicetidenní mortalita byla v našem souboru pacientů nulová.

Diskuze

V posledních 20 letech došlo k velké změně v léčbě pacientů s kolorektálními karcinomy, a to zejména díky rozvoji multidisciplinárních týmů, snaze o multimodální terapii a také centralizaci pacientů. Multimodální léčba zahrnuje jak neoadjuvantní terapii u pokročilejších karcinomů, tak adjuvantní onkologickou léčbu včetně léčby biologické a dále již standardní mezorektální excizi, která výrazně snižuje lokální recidivu onemocnění. A samozřejmě miniinvazivní přístupy, a to jak laparoskopické, tak robotické. Všechny zmíněné faktory pomáhají k delšímu přežívání pacientů a delšímu disease-free intervalu [16].

Výhodou robotické chirurgie je zajisté fakt, že pro zkušeného chirurga, který ovládá laparoskopickou techniku, je learning curve pro robotickou resekci rekta velmi nízký, udává se pouze 15–25 operací. Pro méně zkušené chirurgy je potom toto číslo samozřejmě vyšší [17,18]. Další výhodou oproti laparoskopii je u roboticky asistovaných operací lepší manipulovatelnost s nástroji, zejména potom u pacientů s úzkou pánví, což snižuje riziko konverze [19]. Americká studie autora de Souza et al ukazuje výhody robotiky u obézních pacientů s BMI > 30 kg/m², kde obezita způsobuje větší fragilitu tkání, horší přehlednost a častější konverze a s tím spojenou větší pooperační morbiditu. I tento fakt robotická chirurgie snižuje [20].

Robotická chirurgie již byla plně uznána za standardní postup, který je hrazen zdravotními pojišťovnami. Pořizovací cena robotických systémů a robotické nástroje jsou sice dražší než laparoskopické, ale naproti tomu se snižují pooperační komplikace i doba hospitalizace a pacient z miniinvazivity profituje.

Závěr

Robotická chirurgie je rozvíjejícím se odvětvím chirurgie a podle výše zmíněných výsledků našich i zahraničních je onkologicky stejně radikální jako operace laparoskopická či otevřená. Na rozdíl od klasických operací pacienti velmi profitují z kratšího času hospitalizace, menší bolestivosti, rychlejší rekonvalescence, také z menších ranných ploch a s tím souvisejícím nižším rizikem vzniku kýly v jizvě. V současné době se tudíž na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN v Motole stala metoda robotické chirurgie u pacientů s kolorektálními afekcemi standardem.

Doručeno/Submitted: 13. 12. 2022

Přijato/Accepted: 23. 1. 2023

MUDr. Barbora Jíšová

III. chirurgická klinika

1. LF a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

bara.jisova@seznam.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuji, že v souvislosti s předmětem článku nemají
finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.
Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.
Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.
Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no
financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.
Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails
in the published article/ manuscript.
Dedication: The article/ manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for bio medical papers.

Gastroent Hepatol 2023; 77(2): 154– 157