Spontánny intramurálny hematóm duodena u mladej ženy

Souhrn

Netraumatický spontánny intramurálny hematóm duodena je zriedkavou príčinou obštrukcie proximálneho gastrointestinálneho traktu, ktorý sa môže prezentovať ako hemorágia, ikterus a pankreatitída. V kazuistike prezentujeme prípad spontánneho hematómu duodena u 28-ročnej pacientky, v stave po akútnej pankreatitíde v minulosti, prijatej do nemocnice pre kŕčovité bolesti hornej časti brucha so zvracaním ako podozrenie na akútnu pankreatitídu. MR vyšetrením brucha sme verifikovali intraluminálne zakrvácanie do duodena. Pri konzervatívnom manažmente došlo ku spontánnemu ústupu klinických ťažkostí a úprave laboratórnych parametrov. Vďaka včasnej dia­gnóze a terapii mala pacientka dobrú prognózu, bez nutnosti chirurgického výkonu. Kontrolné zobrazovacie vyšetrenia ukázali resorpciu hematómu.

Klíčová slova:

hemorágia – bolesť brucha – vomitus – hematóm duodena

Úvod

Intramurálny hematóm duodena je zriedkavo pozorovaným javom, najčastejšie sa vyskytujúci pri traume brucha (90 %) [1–3]. Prvýkrát ho v roku 1838 popísal McLauchlan, ktorý pri pitve 49-ročného muža pozoroval obštrukciu dvanástnika v dôsledku falošného aneuryzmatického tumoru oklúzujúceho dvanástnik [4]. Výskyt spontánneho intramurálneho hematómu duodena je ešte zriedkavejší. Bol zdokumentovaný o približne 70 rokov neskôr Sutherlandom u dieťaťa s Henoch-Schönleinovou purpurou s intususcepciou [5], o pár rokov nato von Khautzom u pacienta s hemofíliou [6].

Patofyziologicky sa jedná o vytvorenie hematómu vo vnútri steny dvanástnika, pričom príčiny a rizikové faktory sú rôzne. Spontánny intramurálny duodenálny hematóm je najčastejšie asociovaný s koagulopatiami, užívaním antikoagulačnej liečby, procedúrami gastrointestinálnej endoskopie, pankreatitídami, chemoterapiou, leukémiou a malignitami v oblasti pankreasu [1,2,7,8].

Ako s komplikáciou užívania antikoagulačnej liečby sa s ním stretávame v dôsledku starnúcej populácie čoraz viacej. Až v 85 % sa jedná o príčinu užívania perorálnej antikoagulačnej liečby [9]. U dospelých patrí prewarfarinizácia k najčastejším príčinám spontánneho intramurálneho hematómu s incidenciou 1 na 2 500 pacientov ročne [10]. S nižšou incidenciou sa vyskytuje aj pri užívaní heparínu, nízkomolekulového heparínu a kyseliny acetylsalicylovej [11]. Časť prípadov zostáva po etiologickej stránke však stále neobjasnená [12].

Vlastný prípad

Jedná sa o 28-ročnú pacientku, ktorá bola prijatá do nemocnice pre kŕčovité bolesti hornej časti brucha, nauzeu a vomitus. Bolesti brucha boli lokalizované s palpačným maximom v epigastriu a hypogastriách. Vznikli náhle, po vianočnej večeri vyprážaného rezňa a majonézového šalátu. Pád alebo traumu brucha negovala. Do nemocnice prichádza až o štyri dni neskôr pre pretrvávanie ťažkostí, s dominujúcim úporným zvracaním. Z osobnej anamnézy bola u pacientky známa laktózova a histamínova intolerancia, hepatopatia, stav po akútnej pankreatitíde v minulosti a refluxová ezofagitída. Abúzus alkoholu nebol u pacientky známy, konzumáciu udávala len príležitostne. V terapii užívala hepatoprotektíva a hypolipidemiká. Laboratórne dominovala vstupne makrocytová normochrómna anémia stredne ťažkého stupňa – hemoglobín (HGB) 95 g/l, elevácia hepatálnych a cholestatických enzýmov – alanínaminotransferáza (ALT) 1,46 µkat/l, aspartátaminotransferáza (AST) 2,85 µkat/l, bilirubín celkový 25,67 umol/l, bilirubín konjugovaný 15,84 umol/l, gamaglutamyltransferáza (GMT) 7,71 µkat/l, alkalická fosfatáza (ALP) 1,95 µkat/l, a-amyláza (AMS) 1,05 µkat/l, lipáza (LPS) 2,66 µkat/l. Trombocyty a koagulačné parametre sa pohybovali v medziach normy. Objektívne bola bez vonkajších známok krvácania, per rectum nález bol negatívny. Na RTG brucha sa vylúčil voľný plyn podbránične, prítomná bola menšia hladinka v pravom hypogastriu. Na USG brucha sa v úvode zobrazila tubulárna štruktúra vyplnená hyperechogénnym obsahom charakteru rozšíreného vyplneného duodena, s vedľajším nálezom steatózy pečene (obr. 1a, b). Pacientke bola v úvode podávaná plná infúzna liečba a spazmoanalgetiká. Doplnené bolo CT a MR brucha, ktoré vyslovilo podozrenie na intraluminálne zakrvácanie duodena. Na CT brucha bola popísaná dilatácia duodena, intraluminálne s denzným obsahom, s difúzne zhrubnutou stenou tenkého čreva a v jeho okolí voľná tekutina zvýšenej denzity (obr. 2). CT angiografia brucha vylúčila cievnu anomáliu a prítomnosť leaku kontrastnej látky. MR brucha, podobne ako CT, zachytilo dlhú dilatáciu duodena s atypickými nehomogénnymi pruhovitými intraluminálnymi hyperintenzitami charakteru krvných koagúl (obr. 3). Na gastroskopickom vyšetrení sa zobrazil fragilný krvácajúci útvar v duodene zužujúci jeho lumen. Pacientka bola pre anemizáciu hemosubstituovaná erymasami, parenterálne vyživovaná, podávané boli hemostyptiká. Na kontrolnom CT vyšetrení brucha po siedmich dňoch bol nález na duodene v regresii. Po spontánnom zlepšení klinického stavu bola pacientka postupne realimentovaná, a po 10 dňoch od prijatia prepustená do ambulantnej starostlivosti.

Diskusia

Na základe literárneho prehľadu 57 publikovaných klinických prípadov výskytu spontánneho intramurálneho hematómu u pacientov užívajúcich perorálnu antikoagulačnú liečbu (antagonistov vitamínu K) v rokoch 1991 až 2006, Sorbello et al konštatovali vyššiu incidenciu u mužov, s priemerným výskytom veku pacientov 57,6 rokov. Najčastejšie sa vyskytujúcim symptómom bola bolesť brucha, a to až v 97,5 %. Nasledovali nauzea (50 %) a vomitus (40 %). Gastrointestinálne krvácanie bolo prítomné u 42,4 % sledovaných pacientov, pričom dominovala forma melény. Priemerný čas od objavenia sa symptómov do prijatia do nemocnice bol 2,5 dňa. V dia­gnostike dominovalo využitie CT brucha, resp. jeho kombinácia s využitím USG brucha a endoskopie [13].

V rokoch 2003 až 2016 Kang et al zdokumentovali 37 prípadov pacientov so spontánnym intramurálnym hematómom, s priemerným vekom 71,4 rokov, z ktorých väčšina užívala antikoagulačnú a/alebo an­ti­trom­botickú liečbu. Iba jeden pacient ju neužíval. Zistili sa u neho zvýšené hodnoty aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) pri užívaní herbálneho prípravku. Najčastejšou prezentáciou ťažkostí bola bolesť brucha (64,9 %), ďalej gastrointestinálne krvácanie (37,8 %), nauzea a/alebo vomitus (35,1 %). U pacientov bola na konzervatívnej liečbe sledovaná dobrá prognóza. V rámci literárneho prehľadu zdokumentovali za posledných 30 rokov 103 prípadov spontánneho intramurálneho hematómu u pacientov s priemerným vekom 62,2 rokov, u ktorých dominovala bolesť brucha. Najčastejšie sa jednalo o pacientov užívajúcich antikoagulačnú a an­ti­trom­botickú liečbu (78,6 %), s nasledujúcimi pridruženými ochoreniami: hemofília (4,9 %), ochorenia pankreasu (3,9 %), hepatálne zlyhanie (1,9 %), leukémia (1 %) a Glanzmannova trombasténia (1 %) [11].

Zhrňujúc doterajšie dáta, spočíva klinická prezentácia ťažkostí najčastejšie v rôznom stupni intenzity bolesti brucha, nauzei a vomite, až po obštrukciu horného gastrointestinálneho traktu, hemorágiu a sepsu ako dôsledok ruptúry duodena [7,10,11,13]. Vplyvom zasahovania hematómu do oblasti Vaterovej ampuly môže dochádzať ku obštrukcii odtoku žlče so sprievodným ikterom alebo pankreatitídou [1,7]. Spontánny intramurálny hematóm sa typicky vyskytuje viacej u mužov, so stúpajúcou tendenciou vo vyššom veku a užívania antikoagulačnej alebo an­ti­trom­botickej liečby [3]. Za dia­gnostický zlatý štandard sa považuje CT abdomenu, charakterizované nálezom zhrubnutia obvodovej steny čreva, intramurálnou denzitou, luminálnym zúžením a črevnou obštrukciou. V dia­gnostike môže byť nápomocné aj USG a MR abdomenu [9,10].

Naproti zisteným dátam, sa v našom klinickom prípade jednalo o vznik spontánneho intramurálneho hematómu duodena u mladej pacientky. Tá bola anamnesticky bez výraznejších pridružených ochorení, avšak s možnými rizikovými faktormi, akými boli hepatopatia a stav po akútnej pankreatitíde v minulosti. Aj keď sme anamnesticky abúzus alkoholu u pacientky nezistili, jeho potencujúci efekt pri príležitostne udávanej konzumácii nevieme v čase vianočných sviatkov úplne vylúčiť. Pacientka neužívala antikoagulačnú ani an­ti­trom­botickú liečbu. Negovala traumatické poranenie brucha. Klinicky sa prezentovala typickými ťažkosťami popisovanými v literatúre – bolesti brucha, nauzea a vomitus. Ku včasnému odhaleniu dia­gnózy prispeli kombinované zobrazovacie vyšetrenia (USG, CT, MR a gastroskopické vyšetrenie). U pacientky sme pozorovali na konzervatívnej liečbe dobrú prognózu, v kontrole s resorpciou hematómu. Vzhľadom na hepatopatiu neobjasnenej etiológie sme doplnili ambulantne pre zistenú hyperferitinémiu (2 718,8 ug/l) vyšetrenie hematológom. Genetické vyšetrenie potvrdilo mutáciu H63D génu HFE v heterozygotnom stave, ktorý však samotný ku klinickej manifestácii ochorenia nevedie, avšak v kombinácii s alkoholom by mutácia mohla predstavovať potenciálny rizikový faktor. Koagulopatie boli vylúčené.

Podobný prípad výskytu spontánneho intramurálneho hematómu duodena v mladom veku, nachádzame v literatúre u 35-ročného afrického muža bez známych rizikových faktorov (pacient bez abúzu alkoholu, bez anamnézy traumy, bez koagulopatie či iných pridružených ochorení). Hlavnými prezentujúcimi ťažkosťami bola u neho náhle vzniknutá bolesť brucha, neskôr vomitus. Na USG brucha sa v úvode prvotne vyslovila suspekcia na nádorový proces pankreasu, až neskôr CT brucha verifikovalo intramurálny hematóm duodena [12].

Kumar et al popisujú prípad 30-ročného muža s anamnézou abúzu alkoholu, u ktorého bola dia­gnostikovaná primárne akútna pankreatitída a bol pred tromi dňami prepustený z nemocnice. Prichádza opakovane pre silné bolesti brucha lokalizované do epigastria, objektívne s palpačnou difúznou citlivosťou s podozrením na vývoj akútneho brucha. Až CT vyšetrenie brucha verifikovalo spontánny intramurálny hematóm duodena, ktorý bol s dobrou pro­gnózou manažovaný konzervatívne [1]. Klinických prípadov súvisu vývoja spontánneho intramurálneho hematómu duodena a abúzu alkoholu s kombináciou pankreatitídy, nachádzame v literatúre viacero [1,2,7], preto aj nadmerná konzumácia alkoholu môže predstavovať jeden z rizikových faktorov.

Klinický priebeh spontánneho intramurálneho hematómu duodena teda môže pripomínať aj iné akútne stavy, ako je akútna gastritída vyvolaná alkoholom, akútna obštrukcia žlčovodov, akútna pankreatitída alebo pylorostenóza. Keďže akútna pankreatitída bola popisovaná ako rizikový faktor spontánneho hematómu, ale mohla by byť aj následkom tohto stavu, v klinickej praxi je niekedy ťažké odlíšiť spúšťací faktor, tak ako tomu bolo u našej pacientky. Je však dôležité myslieť aj na túto dia­gnózu a skoro ju rozpoznať. Tým je možné predísť ďalším zbytočným vyšetreniam a výkonom, pretože pri konzervatívnom postupe má väčšina pacientov dobrú prognózu [9,10].

Vzhľadom na vzácnosť výskytu tohto stavu, neexistuje žiadny konsenzus o liečbe. Prvým krokom, pokiaľ sú v patologických hodnotách, je korekcia koagulačných parametrov. Pri nekomplikovanom intramurálnom hematóme duodena je preferovaný konzervatívny postup (infúzna hydratačná liečba, analgetiká), ktorý vedie zvyčajne k zlepšeniu symptómov o 4–6 dní. Úplná úprava stavu je popisovaná na kontrolných zobrazovacích vyšetreniach do 2 mesiacov [9,10]. Pri nezlepšení môže byť nápomocná aj endoskopická dekompresia hematómu [14]. Operačné riešenie je rezervované pre stavy nereagujúce na konzervatívnu liečbu, komplikujúce sa perforáciou, hemiperitoneom, ischémiou a nekrózou čreva s vývojom akútneho brucha [1,9,10].

Záver

Je možné, že napriek svojej vzácnosti, sa vďaka dostupnosti dia­gnostických metód, ako aj vyššieho počtu pacientov užívajúcich antikoagulačnú liečbu a starnúcej populácii, budeme so spontánnym intramurálnym hematómom stretávať čoraz viac. Jedným z prvých krokov ku správnemu odhaleniu dia­gnózy je jej klinická suspekcia. Klinický stav spočíva v príznakoch vysokej obštrukcie tráviaceho traktu, pri ktorej sú dominujúcimi symptómami bolesť brucha, nauzea a vomitus, môžu sa vyskytovať aj znaky obštrukcie žlčovodov a pankreatitída. Dia­gnózu je možné potvrdiť ultrazvukovým vyšetrením, prípadne aj vyšetrením CT alebo MR, ktorými je možné vylúčiť ostatné možné príčiny ťažkostí. Včasná dia­gnóza s konzervatívnym postupom vo väčšine prípadov vedie k dobrej prognóze pacientov.

ORCID autorov

P. Vrbová ORCID 0000-0003-4881-8787,

T. Koller ORCID 0000-0001-7418-0073.

Doručené/Submitted: 31. 8. 2021

Prijaté/Accepted: 31. 10. 2021

MUDr. Petra Vrbová

V. interná klinika

LF UK a UN Bratislava

Ružinovská 6

826 06 Bratislava

petra5.vrbova@gmail.com