Kvíz z klinické praxe

Muž, narozen v roce 2002, v rodinné ani osobní anamnéze neměl žádná závažná onemocnění, která by byla hodna pozornosti. Od února 2020 pobýval několik týdnů v Austrálii a na Novém Zélandu bez toho, že by si byl vědom styku s infekčními onemocněními. V květnu 2020 se vrátil zpět domů. Od konce června 2020 se z plného zdraví objevily průjmovité stolice s příměsí krvavého hlenu, od počátku frekventní, 10–15× denně. Současně s tím měl intermitentní bolesti břicha a subfebrilie do 37,7 °C, neměl nauzeu ani nezvracel. Až po 10 dnech trvání obtíží navštívil lékaře, který mu doporučil k užívání diosmectit, který mu způsobil významnou úlevu, stolice však byla stále častější, 3–5× denně, a občasně s krvavým hlenem. Pacient byl vyšetřen praktickém lékařem a bylo provedeno vyšetření stolice bakteriologicky a parazitologicky, které bylo celkem 3krát s negativním výsledkem. V této době měl mírně zvýšenou hodnotu CRP 10 mg/ l, lehkou normocytární anemii (Hb 114 g/ l) a zvýšenou koncentraci fekálního kalprotektinu (350 µg/ g). Od počátku obtíží zhubnul na tělesné hmotnosti během 6 týdnů o 6 kg. Pro přetrvávající obtíže byl koncem července 2020 ještě vyšetřen na specializovaném pracovišti pro infekční choroby. Laboratorní vyšetření potvrdilo normocytární anemii Hb 109 g/ l a elevaci hodnoty CRP (19,5 mg/ l), sérologické vyšetření neprokázalo přítomnost ASCA ani ANCA protilátek. Opakovaná kultivace stolice a virologické vyšetření stolice nepotvrdily žádnou infekční etiologii, antigenní testy na rotaviry, adenoviry, noroviry, astroviry a enteroviry byly negativní, rovněž toxiny Clostridium difficile byly opakovaně negativní. Sonografie břicha prokázala lehké zánětlivé změny na sigmatu, nebyly zachyceny zvětšené lymfatické uzliny. V srpnu 2020 byla provedena koloskopie, která potvrdila vysoce aktivní zánět s prosáklou, křehkou sliznicí a hleno-hnisavým povlakem a drobnými vřídky difuzně na celé cirkumferenci střeva od rekta až na dno céka. Endoskopický obraz na terminálním ileu byl v mezích normy. Byla zavedena terapie metylprednisolonem 32 mg denně společně s antibakteriální terapií ciprofloxacinem a metronidazolem s výhledem bio­logické léčby, nebude-li dosažen klinický efekt během následujících 3–4 týdnů.

Histologický nález z odebraných etážových bio­psií při koloskopii potvrzoval výrazný zánětlivý infiltrát v lamina propria s kryptitidou a povrchovými erozemi. Epiteloidní granulomy ani aktivované histiocyty nebyly v histologii přítomny. MR enterografie byla doplněna v září 2020 a byla bez patologického nálezu na celém tenkém střevě. Terapie metylprednisolonem a antibio­tiky nebyla během 6 následujících týdnů příliš efektivní, a proto bylo nutné zahájit bio­logickou léčbu. Na kontrolním skiagramu hrudníku byly patrné kalcifikace v plicním parenchymu, a proto bylo na doporučení pneumologa provedeno CT plic, které potvrdilo přítomnost ojedinělých kalcifikovaných uzlíků ve čtvrtém segmentu pravé plíce a v desátém segmentu levé plíce. Jinak byl nález bez hrubé patologie, nicméně pneumolog doporučil profylaktickou léčbu nidrazidem. Quantiferonový test byl opakovaně neurčitelný, nejspíše při terapii vyššími dávkami glukokortikoidů. Vzhledem k nálezu na plicích byla zvolena terapie GIT selektivním vedolizumabem. Biologická léčba byla zahájena v říjnu 2020. V průběhu listopadu během indukční léčby vedolizumabem musela být terapie podporována metylprednisolonem v dávce 24 mg denně, až počátkem prosince 2020 bylo zahájeno snižování dávky glukokortikoidů. Bohužel při dosažení denní dávky 12 mg metylprednisolonu došlo ke zhoršení klinického stavu, a proto byla v polovině prosince 2020 po čtyřech infuzích vedolizumabu terapie ukončena. Jako druhá linie byla zvolena léčba infliximabem v dávce 10 mg/ kg ve standardních intervalech pro indukci a udržovací terapie byla podávána jednou za 4 týdny po 5 mg/ kg. V průběhu ledna až března 2021 se klinický stav pacienta příliš nezlepšil, měl 4–6 stolic denně s intermitentní příměsí krve a bolestmi v břiše. Počátkem dubna 2021 byly laboratorně přítomny známky vysoké zánětlivé aktivity (CRP 60,5 mg/ l; FC 1 676 μg/ g) a údolní plazmatická hladina infliximabu byla relativně nízká (5,4 μg/ ml). Kontrolní koloskopie provedená v dubnu 2021 potvrdila vysoce aktivní zánět počínající od rektosigmatu až na dno céka. Rektum a distální sigma a také terminální ileum byly bez známek jakékoli zánětlivé endoskopické aktivity. Endoskopické nálezy z koloskopického vyšetření jsou na obr. 1–3. Histologický nález z postižených úseků střeva potvrdil vysoce aktivní zánět s fokální akcentací změn a s kryptovými abscesy a denzní zánětlivou infiltrací sliznice.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza a jaký terapeutický postup zvolíte?

Správnou odpověď a komentář naleznete v dalším čísle časopisu (červen 2021).