Doporučené postupy ČNS a ČHS JEP pro diagnostiku a léčbu akutního poškození ledvin u jaterní cirhózy

Stáhnout PDF

Autoři: MUDr. Karolína Krátká, Ph.D. ¹; prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN, FERA ¹; prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN, FERA ¹; MUDr. Pavla Libicherová ²; doc. MUDr. Jan Šperl, CSc. ²; MUDr. CSc. Pavel Trunečka ²; prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. ²
Působiště autorů: Česká nefrologická společnost, z. s. (ČNS) ¹; Česká hepatologická společnost České lékařské společnostiJana Evangelisty Purkyně (ČHS ČLS JEP) ²
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 111-117
Kategorie: Hepatologie: doporučené postupy
doi: https://doi.org/10.48095/ccgh2021111

1. Úvod a terminologie

Hepatorenální syndrom představuje jednu z nejzávažnějších komplikací péče o pacienty s pokročilou jaterní cirhózou se současně se vyskytujícím ascitem. Problematice snížené funkce a poškození ledvin u jaterní cirhózy nebyla v minulosti věnována dostatečná pozornost, a proto se všechny formy deteriorace funkce ledvin shrnovaly pod jednotný pojem hepatorenální syndrom (HRS). Během posledního desetiletí došlo k významnému pokroku v diagnostice různých forem akutního poškození ledvin (AKI – acute kidney injury) u jaterní cirhózy, který následně vedl k přehodnocení původních diagnostických kritérií HRS.

HRS 1. typu byl tradičně definován rychlým rozvojem renálního selhání s velmi špatnou prognózou a vysokou mortalitou, s mediánem přežití 1 měsíc. Původní klasifikace HRS 1. typu byla založena na dosažení konkrétní hladiny sérového kreatininu (SCr), a vedla tak k opožděné diagnostice renálního poškození při již velmi snížené glomerulární filtraci (SCr ≥ 1,5 mg/ dl, resp. SCr ≥ 133 µmol/ l odpovídající přibližně eGFR 30 ml/ min/ 1,73 m², resp. 0,5 ml/ s/ 1,73 m²). Použití absolutních hodnot SCr ke stanovení HRS navíc nezohledňovala premorbidní hladiny SCr, a tedy stupeň preexistujícího chronického snížení renální funkce.

HRS 2. typu byl naopak charakterizován pozvolným zhoršováním renální funkce a lepší prognózou, typicky u pacientů s refrakterním ascitem. HRS 2. typu však v současné době nereflektuje definici HRS-AKI, ale řadí se spíše mezi formy chronického onemocnění ledvin (CKD – chronic kidney disease, tedy HRS-CKD) [1], proto se v těchto doporučeních problematice HRS 2. typu nebudeme věnovat.

V současné době došlo u HRS 1. typu ke změně diagnostických kritérií, která lépe zohledňují dynamiku rozvoje, a došlo ke změně terminologie – tento stav by se měl nyní správně nazývat HRS-AKI, ale v literatuře se i nyní setkáme se starším označením HRS 1. typu.

2. Akutní poškození ledvin u jaterní cirhózy

Akutní poškození ledvin je častou komplikací u nemocných s jaterní cirhózou a je popisováno u 20–50 % pacientů přijatých k hospitalizaci pro známky dekompenzace jaterního onemocnění [2]. Rozvoj jakékoli formy AKI u cirhózy je nepochybně spojován s horší prognózou, v závislosti na příčině AKI. Může se jednat o AKI se vstupně normální renální funkcí nebo o AKI nasedající na preexistující CKD, s již přítomnou sníženou glomerulární filtrací a event. současně s přítomnými známkami parenchymového poškození ledvin, tj. s výskytem glomerulární hematurie či proteinurie. U jaterní cirhózy byl zaznamenán častější výskyt depozice imunoglobulinu A (IgA) v ledvinách nefropatie asociované s kryoglobulinemií při chronické hepatitidě C nebo jiných forem chronických onemocnění ledvin vázaných na další, současně přidružená onemocněná (např. diabetické poškození ledvin).

Jednoznačně nejčastější formou AKI u pacientů s jaterní cirhózou je AKI prerenální etiologie, které je přítomno u téměř 70 % těchto případů AKI. Mezi nejčastější vyvolávající faktory patří např. předávkování diuretik, velkoobjemová paracentéza ascitu bez následné aplikace albuminu, krvácení do gastrointestinálního systému, bakteriální infekce. Samozřejmě se AKI může vyvinout i v souvislosti s běžnými typy dehydratace, např. při průjmu, febrilním stavu, vysokých zevních teplotách atd.

Po AKI z prerenálních příčin je další častou příčinou AKI na podkladě akutní tubulární nekrózy (ATN). ATN je nejčastěji způsobena ischemickým poškozením tubulů následkem hypotenze (tzv. postischemická ATN), např. z důvodu proběhlého krvácení z jícnových varixů nebo sepse. Klinická manifestace je velmi podobná HRS-AKI, a tak rutinní vyšetření velmi často tyto dvě klinické jednotky neodliší. V této souvislosti stoupá zájem o studie zkoumající úlohu močových biomarkerů v diferenciální diagnostice AKI.

Akutní poškození ledvin jako projev hepatorenálního syndromu (HRS-AKI) tvoří menšinu forem AKI u jaterní cirhózy (8–12 % případů), která je spojena se sekundárně navozenou vazokonstrikcí v ledvinách, vznikající v důsledku komplexních cirkulačních změn spojených s portální hypertenzí.

V současné době je v hepatologii velká pozornost věnována problematické klinické jednotce akutního zhoršení chronického jaterního selhání (ACLF – acute on chronic liver failure). ACLF je charakterizován akutním jaterním selháním a současně přítomným jedním nebo vícečetným extrahepatálním orgánovým selháním vznikajícím v důsledku dysregulace imunitní odpovědi na známý či dosud nepoznaný spouštěcí faktor, dále se současným podílem systémové zánětlivé reakce. Přítomnost AKI je jednou ze součástí definice ACLF, nejčastějším samostatným orgánovým postižením a hlavní komponentou v hodnocení závažnosti ACLF. Stupeň renální dysfunkce u ACLF koreluje s hladinami prozánětlivých mediátorů IL-6 (IL – interleukin), IL-8, naopak nereflektuje koncentraci plazmatického reninu, markeru poruchy v systémové cirkulaci. Tyto nálezy potvrzují klíčovou úlohu zánětu v patogenezi ACLF [3].

3. Hodnocení renální funkce u jaterní cirhózy a biomarkery AKI

Výpočet odhadu glomerulární filtrace s použitím hladiny SCr je u jaterní cirhózy značně limitován. Koncentrace sérového kreatininu je snížena v důsledku snížené syntézy kreatininu při redukci svalové hmoty. Dále je hladina SCr ovlivněna zvýšenou tubulární sekrecí kreatininu při snížené renální funkci, navíc může být také významně modifikována retencí tekutin a soli, s následným zvýšením distribučního objemu, který vede k dilučnímu efektu. A tak už i malá změna hladiny SCr může reflektovat větší změnu renální funkce. Avšak vzhledem k výrazné intraindividuální variabilitě a významné chybě měření (až 30 %) se o vzestupu SCr lze při jeho malém zvýšení spolehlivě přesvědčit jen opakovaným měřením a sledováním trendu jeho hodnot. Často používaná frakční exkrece sodíku v moči není rovněž pro diagnostiku HRS-AKI relevantní, neboť je zkreslena již zmíněnou retencí tekutin a soli a především současným užíváním diuretik, kdy zcela ztrácí výpovědní hodnotu [4].

Citlivějším markerem v hodnocení glomerulární filtrace se zdá být využití stanovení hladiny sérového cystatinu – C-neglykosylovaného, nízkomolekulárního proteinu z rodiny inhibitorů cysteinových proteáz, jež je filtrovaný glomeruly a plně reabsorbovaný tubuly ledvin. Hladina cystatinu C není zkreslena věkem, množstvím svalové hmoty a přítomností hyperbilirubinemie. Je však ovlivněna sníženou hladinou sérového albuminu, zvýšeným počtem bílých krvinek a hodnotou C-reaktivního proteinu (CRP). Mnohé studie poukazují na výhody současného stanovování sérového kreatininu a cystatinu C v hodnocení odhadu glomerulární filtrace [5].

Studie z posledních let se soustřeďují na výzkum ostatních močových biomarkerů v diferenciální diagnostice forem AKI u jaterní cirhózy. Zatím nejčastěji vyšetřovaným a nejslibnějším markerem se jeví NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) – protein lipokalinové rodiny vázaný na gelatinázu ve specifických granulech leukocytů. NGAL se zdá být přínosný v diagnostice zejména ATN, u které byly zaznamenány výrazně zvýšené hodnoty [6]. Mezi další biomarkery AKI patří IL-18, KIM-1 (kidney injury molecule-1) a L-FABP (liver-type fatty-acid binding protein), jejich přínos nebyl adekvátně validován a rozsáhlejší použití je stále kontroverzní. Podobně jako NGAL je IL-18 také mediátorem zánětu exprimovaným v ledvinných tubulech a makrofázích, uvolňovaným do moči při tubulárním poškození [7]. Zavedení stanovování močových biomarkerů do rutinní klinické praxe zabraňují kromě vysokých nákladů se zavedením jednotlivých laboratorních metod také nejasná interpretace nálezů v důsledku chybění dostatečně velkých validačních studií a jasných cut-off hodnot, které jsou navíc u AKI závislé na čase od vzniku AKI.

4. Diagnostická kritéria AKI u jaterní cirhózy

V roce 2015 byla společností ICA (International Club of Ascites) publikována diagnostická kritéria AKI u jaterní cirhózy (ICA-AKI). Na rozdíl od RIFLE a AKIN guidelines není v ICA-AKI kritériích zařazeno hodnocení diurézy, která je u pacientů s jaterní cirhózou značně ovlivněna retencí tekutin, diuretickou léčbou a obecně i obtížně hodnotitelná pro všeobecný problém se správným sběrem moči. Současná diagnostická kritéria jsou založena na malých změnách SCr v krátké časové periodě, zdůrazněna je potřeba znalosti a hodnocení předchozích („baseline“/ „vstupních“) hladin SCr, včetně jejich dynamiky. Vstupní SCr je definován jako hladina SCr známá v posledních 3 měsících před přijetím, při známosti více hodnot je nejvíce vypovídající hladina SCr v úzké návaznosti na přijetí k hospitalizaci. Při neznámé předchozí hladině je za vstupní SCr považována hodnota při přijetí. Tato modifikace vedla k časnějšímu záchytu AKI a k lepšímu odhadu prognózy [8].

Podle ICA-AKI je AKI definováno jako zvýšení SCr ≥ 0,3 mg/ dL (≥ 26,5 µmol/ l) během 48 hod nebo vzestup SCr o 50 % oproti známým výchozím hodnotám během posledních 7 dnů. Tato kritéria stratifikují AKI do tří stadií s ohledem na míru vzestupu hladiny SCr. Stadia AKI umožňují stratifikovat prognózu pacientů s cirhózou a AKI [9]. Výsledky studií ukázaly výraznou heterogenitu skupiny nemocných s AKI 1. stadia, proto byla tato skupina rozdělena do dvou skupin s výrazně odlišnou prognózou (tab. 1). Ke skupině pacientů stadia 1B je doporučováno přistupovat jako k pacientům s pokročilejším stadiem AKI [10].

Tab. 1. Diagnostická kritéria AKI podle ICA-AKI kritérií [10].<br>
Tab. 1. AKI diagnotic criteria according to ICA-AKI criteria [10]. — Tab. 1. Diagnostická kritéria AKI podle ICA-AKI kritérií [10].
Tab. 1. AKI diagnotic criteria according to ICA-AKI criteria [10].

5. Diagnostická kritéria HRS-AKI

Diagnóza HRS-AKI je stanovena při současném splnění diagnostických kritérií ICA-AKI a dalších bodů (tab. 2). Sporné je vyloučení parenchymových změn v ledvinách u pacientů s výrazně sníženou funkcí ledvin, u kterých lze očekávat významné glomerulární změny, poškození cév a tubulointersticiálního prostoru. Z důvodu omezené možnosti histologické verifikace renální biopsií nelze také opominout možnost poškození ledvin při jiných přidružených komorbiditách.

Tab. 2. Diagnostická kritéria HRS-AKI (podle ICA) [28].<br>
Tab. 2. HRS-AKI diagnostic criteria (according to ICA) [28]. — Tab. 2. Diagnostická kritéria HRS-AKI (podle ICA) [28].
Tab. 2. HRS-AKI diagnostic criteria (according to ICA) [28].

6. Patogeneze HRS-AKI

Během uplynulých let došlo k výrazné změně v pohledu na patogenezi HRS-AKI, které ještě do nedávné doby bylo považováno za čistou formu funkčního selhání ledvin vznikající v důsledku komplexu cirkulačních změn při portální hypertenzi. Velká úloha je nyní přisuzována vlivu zánětlivých změn, které významně ovlivňují terapeutické výsledky s běžně používanými vazokonstriktory ve splanchnickém řečišti.

Při rozvoji HRS-AKI se uplatňuje několik patofyziologických mechanizmů (tab. 3):

Tab. 3. Patofyziologické mechanizmy uplatňující se při rozvoji HRS-AKI.<br>
Tab. 3. Pathophysiological mechanisms involved in the development of HRS-AKI. — Tab. 3. Patofyziologické mechanizmy uplatňující se při rozvoji HRS-AKI.
Tab. 3. Pathophysiological mechanisms involved in the development of HRS-AKI.

6.1. Vazodilatace ve splanchnickém řečišti

V důsledku změn při portální hypertenzi dochází k celému komplexu cirkulačních změn s následnými změnami ve splanchnické a systémové hemodynamice, vedoucích v konečné fázi k renální vazokonstrikci. Nadprodukce oxidu dusnatého a dalších vazoaktivních působků vede k vazodilataci ve splanchnickém řečišti a ve většině periferního řečiště. Důsledkem je hyperkinetická cirkulace, která představuje kompenzační mechanizmus pro udržení krevního tlaku. Hyperkinetická cirkulace však později nedokáže kompenzovat arteriální hypovolemii, a tak v důsledku arteriální hypotenze dochází k aktivaci sympatického nervového systému, systému renin-angiotensin-aldosteron (RAS) a později také ADH (antidiuretický hormon, vasopresinu), s následnou retencí sodíku a vody a vznikem diluční hyponatremie. Krevní tlak se udržuje zejména v důsledku vazokonstrikce v některých orgánech, např. v ledvinách. Při extrémně vystupňované renální vazokonstrikci dochází k poklesu glomerulární filtrace a rozvoji HRS-AKI. O aktivaci vasopresinu vypovídají zvýšené hladiny kopeptinu – fragmentu prekurzoru vasopresinu, které jsou typicky zvýšené u dekompenzované cirhózy s ascitem. Zvýšené hladiny kopeptinu korelují s tíží hemodynamických změn u cirhózy a jsou prediktorem rozvoje AKI s horší prognózou [11,12]. Současná terapie HRS-AKI je založena na ovlivnění cirkulujícího objemu aplikací albuminu a splanchnických vazokonstriktorů. Roli jiných patofyziologických mechanizmů nebo podíl tubulárního poškození potvrzuje skutečnost, že pouze 40 % případů HRS-AKI je reverzibilní [13].

6.2. Kardiální dysfunkce

U více než 50 % pacientů s jaterní cirhózou je popsána abnormální nebo snížená kardiální odpověď na fyziologický nebo patologický stres, označovaná jako cirhotická kardiomyopatie. Ta společně se sníženým srdečným výdejem přispívá k rozvoji HRS-AKI. V případě již přítomné hyperkinetické cirkulace je naopak srdeční výdej zvýšen a „pseudonormalizace“ při kardiomyopatii může být důvodem rozvoje HRS. Preskripce neselektivních b-blokátorů u pacientů s ascitem může predisponovat k rozvoji HRS-AKI, a tím k horší prognóze. Dávka těchto léků by měla být titrována k udržení středního arteriálního tlaku (MAP) a současně k zabránění rozvoje HRS-AKI [14].

6.3. Insuficience nadledvin

Relativní insuficience nadledvin je popisována u 20 % nemocných s dekompenzovanou jaterní cirhózou, s vyšším zastoupením u pokročilých forem cirhózy. Relativní adrenální insuficience může přispívat k cirhotické kardiomyopatii snížením počtu b-adrenergních receptorů v srdci a ovlivněním účinku katecholaminů na srdeční kontraktilitu a napětí cévní stěny [15].

6.4. Úloha zánětu

Systémová zánětlivá odpověď (SIRS – systemic inflammatory response syndrome) představuje další z důležitých aspektů v patogenezi dekompenzace jaterní cirhózy a hraje klíčovou roli v rozvoji orgánové dysfunkce asociované s ACLF [16]. Konečně i přítomnost spontánní bakteriální peritonitidy může hrát roli. SIRS a sepse vedou k redistribuci průtoku krve v ledvinách (zhoršený průtok zevní částí dřeně) navozující ischemii a posléze poškození tubulů ve formě ATN.

6.5. Další mechanizmy

V experimentálních studiích byla prokázána zvýšená exprese toll-like receptoru 4 (TLR4) v ledvinách u pacientů s AKI a cirhózou, pravděpodobně v reakci na zánětlivý inzult [17]. Endotoxiny (nebo lipopolysacharidy – LPS) jsou za normálních okolností obsaženy ve střevě jako rozpadové produkty gramnegativních bakterií, jejichž stěny jsou součástí. Portální hypertenze zvyšuje permeabilitu střevní stěny pro endotoxiny, endotoxemie koreluje přibližně s tíží portální hypertenze. Endotoxiny mají silný prozánětlivý účinek a stimulují tvorbu TNFa v jaterních makrofázích prostřednictvím TLR4. Dlouhodobá stimulace neutrofilů vlivem TNFa vede k jejich exhausci a ke zvýšenému riziku závažných bakteriálních infekcí u cirhotiků s portální hypertenzí s rizikem dalšího zvýšení produkce TNFa. U jaterní cirhózy pak vysoké hladiny TNFa, např. u spontánní bakteriální peritonitidy či sepse, mohou způsobit nekrózu hepatocytů s následným navozením obrazu akutní jaterní dekompenzace [18]. Nelze ani vyloučit podíl tubulárního renálního postižení indukovaného žlučovými kyselinami.

7. Vedení léčby AKI u jaterní cirhózy

Základem léčebné strategie u jakékoli formy a stadia AKI je včasná identifikace a eliminace potenciálního spouštěcího faktoru.

Měly být dodrženy následující postupy (schéma 1):

pečlivá monitorace vývoje renálních parametrů, sledování diurézy, eliminace rizikových faktorů vedoucích k hypovolemii;
vysazení diuretik a dalších léků, které mohou vyvolat či zhoršit arteriální hypotenzi (vazodilatátory, neselektivní betablokátory);
po každé velkoobjemové paracentéze ascitu je nutné aplikovat albumin i.v. cestou (u punkcí více než 5 l ascitu), avšak u rozvíjejícího se HRS paracentézu raději neprovádět;
vysazení potenciálně nefrotoxické medikace – nesteroidní antiflogistika;
nefrotoxická antibiotika podávat jen v případě, že není jiná volba z hlediska citlivosti;
při podezření na bakteriální infekci provést diagnostickou punkci ascitu k vyloučení spontánní bakteriální peritonitidy (SBP) a ihned zahájit empiricky antibiotickou léčbu;
po vyloučení jiného spouštěcího faktoru je již od stadia AKI 1B indikována aplikace 20% albuminu i.v. v dávce 1 g/ kg tělesné hmotnosti (v max. dávce 100 g/ den) po dobu následujících 2 dnů.

Schéma 1. Vedení léčby AKI u jaterní cirhózy [10].<br>
Scheme 1. Management of AKI treatment in liver cirrhosis [10]. — Schéma 1. Vedení léčby AKI u jaterní cirhózy [10].
Scheme 1. Management of AKI treatment in liver cirrhosis [10].

8. Vedení léčby HRS-AKI

Již od stadia AKI 1B, při současně splněných kritériích HRS-AKI, je od počátku základním pilířem léčby ovlivnění alterované cirkulace, s docílením zvýšení nízkého srdečního výdeje a středního arteriálního tlaku (MAP) zvýšením efektivního cirkulujícího objemu aplikací albuminu v kombinaci se systémovým vazokonstriktorem.

U rozvinutého HRS-AKI má být pacient umístěn na monitorované lůžko se sledováním vitálních funkcí, diurézy, bilance tekutin, ideálně i s monitorací centrálního žilního tlaku.

8.1. Zahájit podání vazokonstriktoru s albuminem v doporučené dávce

Z vazoaktivních látek je v randomizovaných studiích nejlépe dokumentován efekt léčby terlipresinem, a to jak na zlepšení renálních funkcí, tak na snížení mortality. Terlipresin (N-triglycyl-8-lysin-vasopresin), syntetický analog vasopresinu s biologickým poločasem 3,5 hod, má afinitu k V1 i V2 receptorům. Stimulace V1 receptorů působí arteriolární vazokonstrikci převážně ve splanchnickém řečišti, aktivací V2 receptorů stimulují transport ve sběrných kanálcích zvýšením počtu aquaporinových (vodních) kanálů. Kromě potlačení aktivity jednotlivých vazokonstrikčních mechanizmů (RAS – sympatického nervového systému) dochází zvýšením efektivního cirkulujícího objemu a síňového plnicího tlaku ke zvýšení sekrece atriálního natriuretického peptidu (ANP) a jeho účinkem ke zvýšení natriurézy. Terlipresin se podává bolusově v iniciální dávce 0,5–1 mg i.v. po 4–6 hod s postupným navyšováním dle klinické odpovědi za sledování možných nežádoucích účinků (NÚ) až na 2 mg/ dávku do max. dávky 12 mg/ den. Recentní studie ukázala nižší výskyt nežádoucích účinků a dosažení stejného účinku při aplikaci terlipresinu v kontinuální infuzi (2,0 mg terlipresinu ředěného v 250 ml roztoku 5% glukózy), navíc s podáním nižší celkové kumulativní dávky [19,20]. Aplikace terlipresinu by měla být vždy v kombinaci s parenterálním albuminem, a to v dávce 1,0 g/ kg/ den, první 2 dny léčby, max. v dávce 100 g/ den, poté pokračovat v dávce 20–40 g/ den. Z výsledků studií je zřejmé, že efekt parenterální aplikace albuminu v prevenci a léčbě HRS-AKI koreluje s dávkou, s lepšími výsledky při vyšší kumulativní dávce [21,22]. Praktický postup při terapii terlipresinem a albuminem je znázorněn ve schématu 2.

Schéma 2. Praktický postup při terapii terlipresinem a albuminem [20].<br>
Scheme 2. Practical procedure in terlipressin and albumin therapy [20]. — Schéma 2. Praktický postup při terapii terlipresinem a albuminem [20].
Scheme 2. Practical procedure in terlipressin and albumin therapy [20].

Alternativu k léčbě terlipresinem představuje léčba noradrenalinem, u kterého byl v randomizovaných studiích prokázán srovnatelný efekt a náklady za léčbu [23]. Naopak mnohem menší úspěšnost léčby je dokumentována u léčby midodrinem společně s oktreotidem, jež jsou běžně používány v zemích s nedostupností terlipresinu [24].

8.2. Monitorovat výskyt komplikací při terapii vazokonstriktorem

Terlipresin by měl být s opatrností podáván u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, neboť může navodit řadu ischemických komplikací (ischemické srdeční příhody, střevní ischemie, ischemie akrálních částí končetin, cévní mozkové příhody), závažné arytmie či minerálový rozvrat ve formě těžké hyponatremie. Z těchto důvodů se před nasazením terlipresinu doporučuje podrobné klinické vyšetření včetně EKG.

8.3. Sledovat odpověď na terapii stanovením SCr denně, dále po 7 dnech zhodnocení celkové odpovědi na léčbu

Léčebná odpověď je definována snížením SCr o min. 25 % oproti výchozí hladině, na které byla léčba terlipresinem zahajována. Prediktory příznivé odpovědi na léčbu terlipresinem jsou efekt na dosažení zvýšení systémového krevního tlaku a současná přítomnost systémové zánětlivé reakce. Za negativní prognostické faktory v úspěšnosti léčby jsou naopak považovány vysoké vstupní hladiny SCr a bilirubinu (pravděpodobně jako projev selhávání jaterní funkce).

Délka podávání by měla trvat do dosažení kompletní remise (dosažení SCr < 1,5 mg/ dl) nebo max. v celkové délce po dobu 14 dnů při dosažení parciální remise (pokles SCr ≥ 50, s konečnou hladinou SCr ≥ 1,5 mg/ dl) či u non-respondérů.

U pacientů s HRS-AKI (zvláště při ACLF) lze uvážit podání širokospektrých antibiotik i bez průkazu zřejmé bakteriální infekce.

8.4. V případě recidivy HRS-AKI je možné léčbu terlipresinem opakovat

Transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS) může za určitých podmínek zlepšit renální funkce a prodloužit přežití u pacientů s HRS. Ukázala to metaanalýza celkem devíti prací, které hodnotily vliv TIPS na osud pacientů s diagnózou HRS 1. typu dle původních kritérií [25]. V běžné klinické praxi je nicméně využití TIPS většinou limitováno pokročilostí jaterního onemocnění.

8.5. Náhrada funkce ledvin a transplantace jater u HRS-AKI

Zahájení dialyzační léčby (RRT – renal replacement therapy) neprokázalo u HRS-AKI v řadě studií vliv na ovlivnění prognózy a mortality nemocných. RRT by měla být zvažována pouze jako přemosťující léčba k transplantaci jater, která představuje jedinou kurativní léčbu HRS-AKI v pokročilém stadiu jaterní cirhózy. Kombinovaná transplantace jater a ledvin by měla být indikována v případě nutnosti RRT pro HRS-AKI po dobu více než 12 týdnů [26].

8.6. Prevence HRS-AKI

Prevence HRS-AKI se týká především pacientů s ascitem a spontánní bakteriální peritonitidou. Výskyt HRS-AKI u těchto pacientů může snížit použití intravenózního albuminu v léčbě SBP a také dlouhodobé podávání norfloxacinu v rámci prevence SBP. Podle některých studií může frekvenci renálního selhání u pacientů s cirhózou snížit podávání pentoxifylinu, k obecnému doporučení k jeho podávání by však bylo potřeba více údajů.

Dalším opatřením v prevenci HRS je důsledné vyloučení nefrotoxických léků (např. NSAID) z léčby pacientů s refrakterním ascitem.

Závěr

Problematika akutního poškození ledvin u jaterní cirhózy představuje jednu z nejzávažnějších komplikací péče o pacienty s pokročilou jaterní cirhózou, zejména při přítomnosti ascitu. Tomuto tématu nebyla v minulosti věnována patřičná pozornost a poslední doporučení v České republice byla publikována v roce 2005 [27]. Současně došlo v poslední dekádě ke změně v terminologii a v diagnostických kritériích renálního selhání při jaterní cirhóze. Proto jsme považovali za důležité provést inovaci těchto doporučení a pevně věříme, že z toho budou profitovat jak naši kolegové léčící tuto skupinu komplikovaných pacientů, tak vlastní pacienti, jejichž prognóza je i tak obvykle velmi závažná.

Seznam zkratek

AKI: acute kidney injury

ANP: atriální natriuretický peptid

ATN: akutní tubulární nekróza

ACLF: acute on chronic liver failure

CKD: chronic kidney disease

CRP: C-reaktivní protein

eGFR: estimated glomerular filtration rate

HRS: hepatorenální syndrom

ICA: international club of ascites

IL: interleukin

L-FABP: liver-fatty-acid binding protein

KIM-1: kidney injury molecule-1

LPS: lipopolysacharidy type

MAP: střední arteriální tlak

NGAL: neutrophil gelatinase-associated lipocalin

NSAID: non-steroid anti-inflammatory drug

NÚ: nežádoucí účinky

RAS: systém renin-angiotensin-aldosteron

RRT: renal replacement therapy

SCr: sérový kreatinin

SIRS: systemic inflammatory response syndrome

TNF-a: tumor necrosis factor alfa

TLR: toll-like receptor

MU Dr. Pavla Libicherová

Interní klinika

3. LF UK a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

pavla.libicherova@fnkv.cz

Obdrženo/ Submitted: 20. 1. 2021
Přijato/ Accepted: 2. 2. 2021

Zdroje

Angeli P, Ginès P, Wong F et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol 2015; 62(4): 986–994. doi: 10.1016/ j.jhep.2014.12.029.
Huelin P, Piano S, Solà E et al. Validation of a staging system for acute kidney injury in patients with cirrhosis and association with acute-on-chronic-liver failure. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(3): 438–445. doi: 10.1016/ j.cgh.2016.09.156.
Davenport A, Sheikh MF, Lamb E et al. Acute kidney injury in acute-on chronic liver failure: where does hepatorenal syndrome fit? Kidney Int 2017; 92(5): 1058–1070. doi: 10.1016/ j.kint.2017.04.048.
Bucsics T, Krones E. Renal dysfunction in cirrhosis: acute kidney injury and the hepatorenal syndrome. Gastroenterol Rep (Oxf) 2017; 5(2): 127–137. doi: 10.1093/ gastro/ gox009.
Krones E, Fickert P, Zitta S et al. The chronic kidney disease epidemiology colloboration equation combining creatinine and cystatin C accurately assesses renal function in patients with cirrhosis. BMC Nephrol 2015; 16: 196. doi: 10.1186/ s128 82-015-0188-0.
Barreto R, Elia C, Solà E et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts kidney outcome and death in patients with cirrhosis and bacterial infections. J Hepatol 2014; 61(1): 35–42. doi: 10.1016/ j.jhep.2014.02.023.
Belcher JM, Sanyal AJ, Peixoto AJ et al. Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury. Hepatology 2014; 60(2): 622–632. doi: 10.1002/ hep.26980.
Solé C, Pole E, Solà E et al. Hepatorenal syndrome in the era of acute kidney injury. Liver Int 2018; 38(11): 1891–1901. doi: 10.1111/ liv.13893.
Belcher JM, Garcia-Tsao G, Sanyal AJ et al. Association of AKI with mortality and complications in hospitalized patients with cirrhosis. Hepatology 2013; 57(2): 753–762. doi: 10.1002/ hep.25735.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 69(2): 406–460. doi: 10.1016/ j.jhep.2018.03.024.
Solà E, Kerbert AJ, Verspaget HW et al. Plasma copeptin as biomarker of disease progression and prognosis in cirrhosis. J Hepatol 2016; 65(5): 914–920. doi: 10.1016/ j.jhep.2016.07.003.
Kerbert AJ, Verbeke L, Chiang FW et al. Copeptin as an indicator of hemodynamic derangement and prognosis in liver cirrhosis. PloS One 2015; 10(9): e0138264. doi: 10.1371/ journal.pone.0138264.
Adebayo D, Morabito V, Davenport A et al. Renal dysfunction in cirrhosis is not just a vasomotor nephropathy. Kidney Int 2015; 87(3): 509–515. doi: 10.1038/ ki.2014.338.
Mandorfer M, Bota S, Schwabl P et al. Nonselective beta blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2014; 146(7): 1680–1690. doi: 10.1053/ j.gastro.2014.03.005.
Theocharidou E, Krag A, Bendtsen F et al. Cardiac dysfunction in cirrhosis – does adrenal function play a role? A hypothesis. Liver Int 2012; 32(9): 1327–1332. doi: 10.1111/ j.1478-3231.2011.02751.x.
Weichselbaum L, Gustot T. The organs in acute-on-chronic liver failure. Semin Liver Dis 2016; 36(2): 174–180. doi: 10.1055/ s-0036-1583194.
Shah N, Mohamed FE, Jover-Cobos M et al. Increased renal expression and urinary excretion of TLR4 in acute kidney injury associated with cirrhosis. Liver Int 2013; 33(3): 398–409. doi: 10.1111/ liv.12047.
Gustot T, Durand F, Lebrec D et al. Severe sepsis in cirrhosis. Hepatology 2009; 50(6): 2022–2033. doi: 10.1002/ hep.23264.
Cavallin M, Piano S, Romano A et al. Terlipressin given by continuous intravenous infusion versus intravenous boluses in the treatment of hepatorenal syndrome: a randomized controlled study. Hepatology 2016; 63(3): 983–992. doi: 10.1002/ hep.28396.
Nadim MK, Durand F, Kellum JA et al. Management of the critically ill patients with cirrhosis: a multidisciplinary perspective. J Hepatol 2016; 64(3): 717–735. doi: 10.1016/ j.jhep.2015.10.019.
Afinogenova Y, Tapper EB. The efficacy and safety profile of albumin administration for patients with cirrhosis at high risk of hepatorenal syndrome is dose dependent. Gastroenterol Rep (Oxf) 2015; 3(3): 216–221. doi: 10.1093/ gastro/ gov032.
Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin treatment regimen for type 1 hepatorenal syndrome: a dose-response meta-analysis. BMC Gastroenterol 2015; 15: 167. doi: 10.1186/ s12 876-015-0389-9.
Singh V, Ghosh S, Singh B et al. Noradrenaline vs. terlipressin in the treatment of hepatorenal syndrome: a randomized study. J Hepatol 2012; 56(6): 1293–1298. doi: 10.1016/ j.jhep.2012.01.012.
Cavallin M, Kamath PS, Merli M et al. Terlipressin plus albumin versus midodrine and octreotide plus albumin in the treatment of hepatorenal syndrome: a randomized trial. Hepatology 2015; 62(2): 567–574. doi: 10.1002/ hep.27709.
Song T, Rössle M, He F et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for hepatorenal syndrome: a systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis 2018; 50(4): 323–330. doi: 10.1016/ j.dld.2018.01.123.
European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practise guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53(3): 397–417. doi: 10.1016/ j.jhep.2010.05.004.
ČHS ČLS JEP. Doporučený postup ČHS pro diagnostiku a léčbu hepatorenálního syndromu. [online]. Dostupné na: https:/ / www.ces-hep.cz/ file/ 323/ doporuceny-postup-chs-hepatorenalni-syndrom.pdf.
Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK et al. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: a step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol 2019; 71(4): 811–822. doi: 10.1016/ j.jhep.2019.07.002.