Výběr z mezinárodních časopisů

A randomized, placebo-controlled trial of cenicriviroc for treatment of nonalcoholic steatohepatitis with fibrosis

Friedman SL, Ratziu V, Harrison SA et al.

Hepatology 2017. In press. doi: 10.1002/hep.29477.

Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie cenicrivirocu v léčbě nealkoholové steatohepatitidy s fibrózou

Cílem této studie bylo zhodnotit účinek cenicrivirocu (CVC), duálního antagonisty CC chemokinových receptorů typu 2 a 5, v léčbě nealkoholové steatohepatitidy (NASH) s jaterní fibrózou. Randomizovaná, dvojitě zaslepená mezinárodní studie fáze 2b z 81 klinických center zahrnula pacienty s NASH s NAS (nonalcoholic fatty liver disease activity score) ≥ 4 a jaterní fibrózou stadia 1–3. Pacienti (n = 289) byli randomizováni do skupiny léčené CVC 150 mg nebo placebem. Primárním cílem bylo zlepšení v NAS ≥ 2 body bez zhoršení fibrózy po 1 roce léčby. Sekundárními cíli bylo vymizení steatohepatitidy bez zhoršení fibrózy; zlepšení fibrózy o ≥ 1 stupeň bez zhoršení steatohepatitidy. Dále byly hodnoceny biomarkery zánětu a výskyt nežádoucích příhod. Mezi skupinou léčenou CVC (n = 145) a placebem (n = 144) bylo srovnatelné dosažení primárního cíle ve zlepšení NAS (16 vs. 19 %; p = 0,52) a vymizení steatohepatitidy (8 vs. 6 %; p = 0,49). Zlepšení fibrózy bylo dosaženo u výrazně většího počtu pacientů z CVC skupiny než u placeba (20 vs. 10 %; p = 0,02). Benefit léčby byl vyšší u pacientů s vyšším stupněm aktivity onemocnění a vyšším stupněm fibrózy při vstupním vyšetření. U pacientů léčených CVC byly nižší biomarkery systémového zánětu. Bezpečnost a tolerabilita CVC byly srovnatelné s placebem. V porovnání s placebem dosáhlo po 1 roce léčby CVC více než dvojnásobné množství pacientů zlepšení fibrózy bez zhoršení steatohepatitidy.

Alcohol consumption in late adolescence is associated with an increased risk of severe liver disease later in life

Hagström H, Hemmingsson T, Discacciati A et al.

J Hepatol 2018; 68 (3): 505–510. doi: 10.1016/j.jhep.2017.11.019.

Konzumace alkoholu v pozdní adolescenci je spojena se zvýšeným rizikem rozvoje těžkého jaterního onemocnění v pozdějším věku

Vysoká konzumace alkoholu je spojena se zvýšeným rizikem těžkého jaterního onemocnění. Současná doporučení považují za bezpečnou dávku u mužů 30 g alkoholu za den. Cílem studie bylo posoudit, zda je konzumace alkoholu v mladším věku spojena s pozdějším rozvojem těžkého jaterního onemocnění. Ve studii byla použita data o konzumaci alkoholu při odvodu do vojenské služby u 43 296 mužů (věku 18–20 let) ve Švédsku v letech 1969–1970. Hodnoceným cílem byla náhodná diagnóza těžkého jaterního onemocnění ze systematického národního registru klinických příhod do konce roku 2009. Data byla hodnocena Coxovým regresním modelem adjustovaným na BMI (body mass index), kouření, používání narkotik, kognitivní schopnosti a kardiovaskulární kapacitu. Za dobu sledování v průměru 37,8 let došlo u 383 mužů k rozvoji těžkého jaterního onemocnění. Konzumace alkoholu byla spojena se zvýšeným rizikem rozvoje těžkého jaterního onemocnění v závislosti na dávce (adjustované hazard ratio pro zvýšení o každý 1 g alkoholu/den 1,02; 95% CI 1,01–1,02). Nebyly známky bezpečné hranice konzumace alkoholu. Byl nalezen jasný trend zvýšeného rizika těžkého jaterního onemocnění u mužů, kteří konzumovali méně než 30 g alkoholu denně. Konzumace alkoholu u mladých mužů je spojena se zvýšeným rizikem těžkého jaterního onemocnění až o 39 let později. Riziko je závislé na dávce alkoholu bez známek bezpečné hranice. Současná doporučení pro bezpečnou konzumaci alkoholu u mužů by měla být revidována.

Treatment and survival of patients with colon cancer aged 80 years and older: a EURECCA international comparison

Vermeer NC, Claassen YH, Derks MG et al.

Oncologist 2018. In press. doi: 10.1634/theoncologist.2017-0551.

Léčba a přežívání pacientů s kolorektálním karcinomem ve věku 80 let a starších – mezinárodní srovnání EURECCA

Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) představuje v současnosti u starších pacientů významný zdravotní a socioekonomický problém. Vzhledem k tomu, že starší jedinci jsou často vyřazovacím kritériem v klinických studiích, optimální léčba těchto pacientů zůstává nejasná. S rostoucím věkem populace lze předpokládat stoupající incidenci CRC u starších jedinců a potřebu optimální léčby. Skupina odborníků provedla multicentrickou, mezinárodní, observační studii EURECCA, zabývající se mezinárodním srovnáním léčby a přežívání u starších jedinců s CRC. Do studie byli zařazeni pacienti ve věku ≥ 80 let, s diagnózou CRC v letech 2001–2010. Údaje o pacientech byly získány z národních onkologických registrů z Belgie, Dánska, Nizozemska, Norska, Švédska a Německa. Hlavním cílem studie bylo zjistit podíl chirurgické léčby a chemoterapie v každé zemi a její vztah k relativnímu přežívání jedinců. Hodnocení studie probíhalo ve dvou časových intervalech, v období mezi 2001 a 2006 a v období mezi 2007 a 2010. Do studie bylo zahrnuto celkem 50 761 pacientů. Většina pacientů (94 %) s CRC ve stadiu II a III prošla chirurgickou resekcí. Podíl adjuvantní chemoterapie u pacientů ve stadiích II–IV byl nejvyšší v Belgii a nejnižší v Nizozemsku, Norsku a Švédsku. Nejvyšší relativní přežívání pacientů s CRC ve stadiu III bylo pozorováno ve Švédsku a Norsku – v zemích s nejnižší adjuvantní chemoterapií. Studie naznačuje, že navzdory vyššímu předepisování adjuvantní chemoterapie v Belgii nebyly v této zemi pozorovány lepší výsledky přežívání pacientů s CRC. Dále autoři konstatují, že mezi výše uvedenými zeměmi existují velké rozdíly v míře léčby a přežívání u pacientů s CRC ve věku nad 80 let. Nebyl pozorován jasný lineární vztah mezi podílem chemoterapie a délkou relativního přežívání u těchto jedinců.

Chromoendoscopy versus autofluorescence imaging for neoplasia detection in patients with longstanding ulcerative colitis (FIND-UC): an international, multicentre, randomised controlled trial

Vleugels JL, Rutter MD, Ragunath K et al.

Lancet Gastroenterol Hepatol 2018. In press. doi: 10.1016/S2468-1253 (18) 30055-4.

Chromoendoskopie vs. autofluorescenční zobrazení pro detekci neoplazie u pacientů s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou (FIND-UC) – mezinárodní, multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie

Pacienti s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou (déle než 8–10 let) podstupují pravidelnou endoskopickou dispenzarizaci vzhledem k vyššímu riziku kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer). Pomocí klasické chromoendoskopie je možné lépe detekovat kolorektální dysplazii, nicméně tato metoda vyžaduje zdlouhavé vyšetřování tlustého střeva pomocí aplikace metylenové modři. Virtuální chromoendoskopie, jakou je autofluorescenční zobrazení pomocí filtrovaného světla, může představovat jednodušší variantu endoskopické dispenzarizace u těchto pacientů. Skupina autorů z Nizozemska a Velké Británie provedla multicentrickou randomizovanou studii, ve které porovnávala efektivitu klasické chromoendoskopie a autofluorescenčního zobrazování u pacientů s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou. Do studie bylo zahrnuto 210 pacientů z pěti center v Nizozemsku a Velké Británii. Jednalo se o pacienty s pankolitidou (Montreal E3) trvající alespoň 8 let před zahájením studie anebo o pacienty s levostrannou kolitidou (Montreal E2) trvající nejméně 15 let před zahájením studie. Základním cílem bylo zjistit podíl pacientů, u kterých byla diagnostikována min. 1 dysplastická léze a vypočítat průměrný počet dysplastických lézí na jednoho pacienta. Studie probíhala v období 2013–2017. Pacienti byli randomizováni 1: 1; 105 jedinců bylo vyšetřeno autofluorescenčním zobrazením a 105 jedinců bylo vyšetřeno chromoendoskopií metylenovou modří. Dysplazie byla detekována u 13 (12 %) pacientů při autofluorescenčním zobrazení a u 20 pacientů (19 %) při chromoendoskopii (p < 0,001). Průměrný počet dysplastických lézí na jednoho pacienta byl signifikantně vyšší u klasické chromoendoskopie v porovnání s autofluorescenčním zobrazením (0,37 vs. 0,13 %). Závěrem autoři studie shrnují, že autofluorescenční zobrazování pro dispenzarizaci pacientů s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou není vhodné a metoda klasické chromoendoskopie představuje u těchto pacientů metodu volby.

Risk of postoperative complications among inflammatory bowel disease patients treated preoperatively with vedolizumab

Yamada A, Komaki Y, Patel N et al.

Am J Gastroenterol 2017; 112: 1423–1429. doi: 10.1038/ajg.2017.201.

Riziko pooperačních komplikací u pacientů s idiopatickými střevními záněty léčených předoperačně vedolizumabem

Použití vedolizumabu při léčbě pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease) je v klinické praxi stále rozšířenější. Ve srovnání s přípravky ze skupiny anti-TNF byla při léčbě vedolizumabem pozorována nižší četnost interkurentních infekčních komplikací, avšak vzhledem k mechanizmu účinku vedolizumabu, který brání leukocytům ve vycestování do střeva, zajímalo skupinu z IBD centra University of Chicago Medicine, jaký je vztah vedolizumabu k výskytu pooperačních komplikací. A. Yamada et al do studie zařadili 443 pacientů (257 s Crohnovou chorobou a 186 s ulcerózní kolitidou), kteří podstoupili chirurgický zákrok mezi červnem 2014 a dubnem 2016, a hodnotili výskyt komplikací do 30 dní po výkonu. Z této skupiny pacientů byl 64 podáván vedolizumab, 129 bylo léčeno anti-TNF protilátkou a 250 pacientů nemělo biologickou léčbu. Z výsledků vícerozměrné analýzy vyplynulo, že vyšší riziko pooperačních komplikací bylo spojeno s věkem nad 65 let (OR 3,56; 95% CI 1,30–9,76) a nízkou hladinou sérového albuminu (OR 2,26; 95% CI 1,28–4,00). V případě pooperačních komplikací výhradně infekčního charakteru představovalo riziko užívání kortikosteroidů (OR 3,67; 95% CI 1,57–8,57) a nízká hladina hemoglobinu (OR 3,03; 95% CI 1,32–6,96). Naopak podávání vedolizumabu vykazovalo v jednorozměrné analýze trend k nižšímu riziku výskytu pooperačních komplikací. Vzhledem k retrospektivnímu charakteru a z toho plynoucích některých výrazných odlišností mezi pacienty v jednotlivých skupinách provedli autoři propensity score matching a sestavili porovnatelné skupiny pacientů s vedolizumabem, anti-TNF a bez biologické léčby po 64 subjektech. Takto upravená analýza neprokázala významně odlišná rizika výskytu pooperačních komplikací mezi skupinami. Výsledky studie jsou tedy v přímém rozporu s výsledky práce publikované Lightnerem et al, ve které bylo podávání vedolizumabu významně spojeno s vyšším výskytem pooperačních komplikací vč. infekcí v místě chirurgického výkonu. Na definitivní ukotvení pozice vedolizumabu z hlediska rizika časných pooperačních komplikací tak bude třeba vyčkat výsledků studií zahrnujících větší počty pacientů.

Association between ustekinumab trough concentrations and clinical, biomarker, and endoscopic outcomes in patients with Crohn’s disease

Battat R, Kopylov U, Bessissow T et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 1427–1434. doi: 10.1016/j.cgh.2017.03.032.

Souvislost mezi sérovými hladinami ustekinumabu a klinickým stavem, laboratorními výsledky a endoskopickým nálezem u pacientů s Crohnovou chorobou

V případě přípravků ze skupiny anti-TNF byla prokázána souvislost mezi sérovými koncentracemi léku a hodnocenými parametry účinnosti léčby u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Využitelnost terapeutického monitorování hladin ustekinumabu (UST) však doposud nebyla dostatečně prozkoumána. R. Battat z Montrealu a U. Kopylov z Tel Avivu se spolupracovníky se rozhodli zhodnotit vztah sérových hladin UST a klinického stavu a laboratorních a endoskopických nálezů v rámci běžné léčebné praxe. Do studie zařadili 62 pacientů z longitudinální a průřezové kohorty pacientů po selhání na anti-TNF ze dvou kanadských center v období mezi dubnem 2014 a zářím 2015. Indukční fáze léčby probíhala podáním 90 mg UST s.c. v týdnech 0, 1 a 2 a poté 90 mg po 4 nebo 8 týdnech během udržovací fáze. Hodnocení probíhalo ve 26. nebo pozdějším týdnu léčby. Klinická odpověď byla hodnocena jako pokles v Harvey-Bradshaw indexu (HBI) alespoň o 3 body a remise jako HBI < 5, dále byl hodnocen podíl pacientů v remisi bez kortikosteroidů, zánětlivé markery a endoskopická odpověď a remise pomocí skóre SES-CD (Simple endoscopic score for Crohn’s disease) jako pokles o alespoň 50 %, resp. SES-CD ≤ 2. V době hodnocení dosáhlo klinické odpovědi 80,7 % a remise 66,1 % pacientů; 1/2 pacientů byla v klinické remisi bez potřeby kortikosteroidů. Endoskopické odpovědi dosáhlo 58,9 % pacientů s průměrnou sérovou hladinou UST 4,7 µg/ml a endoskopické remise 19,6 % pacientů s hladinou 3,8 µg/ml. Mezní koncentrace UST byla stanovena na 4,5 µg/ml (plocha pod křivkou 0,67). Endoskopické odpovědi dosáhlo významně více pacientů s vyšší než mezní koncentrací oproti pacientům s nižší koncentrací (75,9 vs. 40,7 %; p = 0,008) a rovněž byla u pacientů s nadprahovou sérovou koncentrací UST naměřena významně nižší hodnota C reaktivního proteinu (12,6 vs. 23,9 mg/l; p = 0,04). Protilátky proti UST nebyly pomocí lék tolerující eseje zachyceny u žádného z pacientů. Práce tak potvrzuje nízkou imunogenicitu UST prezentovanou ve studiích UNITI. Nevýhodou je nedostupnost i.v. indukčního režimu v době provádění studie. Podle autorů je však pravděpodobné, že farmakokinetika udržovací fáze nebyla tímto faktorem ovlivněna.

Risk of recurrence after endoscopic resection of early colorectal cancer with positive margins

Shin JW, Han KS, Hyun JH et al.

Endoscopy 2018; 50 (3): 241–247. doi: 10.1055/s-0043-120441.

Riziko recidivy po endoskopické resekci včasného kolorektálního karcinomu s pozitivními okraji

Jedná se o problém, kterého se většinou obáváme – co navrhnout pacientům s časným karcinomem tlustého střeva pT1N0M0, který byl endoskopicky makroskopicky kompletně odstraněn, ale histologicky jsou pozitivní okraje (R1) ? Zatímco se rozhodnutí o chirurgickém řešení (komplementární operací) zdá jednoznačné, tento postoj může být sporný u starších fragilních a/nebo polymorbidních pacientů. Tato jihokorejská studie, podobně jako ostatní dřívější, ukazuje, že mezi 213 pacienty, kteří vykazovali pozitivní (laterální nebo hluboký) okraj a kteří měli komplementární chirurgický výkon, mělo pouze 13 (6,1 %) skutečně reziduální nádor v odstraněném materiálu při kolektomii (slizniční nebo gangliová léze). Na druhé straně, z 52 neoperovaných pacientů pouze 4 (7,7 %) vyvinuli neoplastické změny v jizvě během sledování. Vzhledem k tomuto nízkému výskytu reziduální léze (nebo k vysokému počtu operací bez nálezu reziduálního nádoru v resekátu) může být endoskopická kontrola (s případnou chirurgickou revizí) rozumnou volbou pro fragilní (polymorbidní) pacienty. Především pak kvůli tomu, že dochází většinou jen k lokální recidivě, nikoli ke gangliovému nebo metastatickém postižení. Je zde nezbytné zdůraznit retrospektivní charakter této studie, průměrnou délku sledování (22 měsíců), nutnost nálezu jizev pro následné kontroly, náklady („cost-effective“) takové strategie a konečně definovat tzv. fragilní – křehké pacienty, definice, která je vždy promyšlená a subjektivní. Alespoň nám tato studie může být podkladem k případným úvahám, jak postupovat u pacientů, kteří odmítli chirurgické řešení u endoskopických R1 lézí.

Endocuff-assisted colonoscopy is associated with a lower adenoma miss rate: a multicenter randomized tandem study

Triantafyllou K, Polymeros D, Apostolopoulos P et al.

Endoscopy 2017; 49 (11): 1051–1060. doi: 10.1055/s-0043-114412.

Endocuff-asistovaná koloskopie je spojena s nižší mírou přehlédnutých adenomů – multicentrická randomizovaná studie

Endocuff (ARC Medical Design, Leeds, Velká Británie) je zařízení, které při nasazení na špičku endoskopu může pomoci při vyšetření většího povrchu sliznice tlustého střeva tím, že při vytahování přístroje táhne dozadu a zplošťuje a protahuje záhyby tlustého střeva. Cílem studie bylo porovnat míru „přehlédnutých adenomů“ (AMR – adenoma miss rate) u koloskopie s použitím Endocuff oproti konvenční koloskopii. Zařazení pacienti podstoupili 1denní back-to-back (Endocuff-asistovanou koloskopii jako indexovou proceduru následovanou konvenční koloskopií nebo naopak, náhodně přiřazenou 1: 1) koloskopii provedenou šesti endoskopisty s dokumentovanou mírou detekce adenomu > 35 % ve čtyřech terciárních endoskopických zařízeních. Bylo randomizováno 200 pacientů (průměrný věk 61,2 let, standardní odchylka 9,8; 86,5 % případů v rámci screeningu kolorektálního karcinomu). Celkově bylo 7 neúplných vyšetření s použitím Endocuff a jedna konvenční koloskopie (p = 0,03). Časy pro zavedení endoskopu (5,0 (0,8–21,0) vs. 5,0 (1,0–16,0) min; p = 0,49) a vytažení (6,0 (3,2–29,0) min) byly podobné u Endocuff-asistované i konvenční koloskopie. Byl detekován 1 karcinom a 195 adenomů; 84 v proximální části tlustého střeva. Endocuff-asistovaná koloskopie vykazovala signifikantně nižší míru ztráty adenomu jak celkovou, tak v proximální části kolon ve srovnání s konvenční koloskopií (14,7 (8,0–21,0) % vs. 38,4 (28,1–48,6) % a 10,4 (1,8–19,1) % vs. 38,9 (23,0–54,8) %). Žádný rozdíl, pokud jde o pokročilou AMR celkovou ani v proximální části kolon, nebyl zaznamenán. Ve srovnání s konvenční koloskopií má Endocuff-asistovaná koloskopie signifikantně nižší AMR, pokud je prováděna zkušenými endoskopisty.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková¹, MUDr. Tomáš Grega², MUC. Martin Kolář³, MUDr. Vincent Zoundjiekpon⁴ a MUDr. Michal Štěpán⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

³ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a. s., Praha

⁴ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava