„Účast české populace na screeningu kolorektálního karcinomu – vývoj a aktuální stav“ vo svetle Národného screeningového programu kolorektálneho karcinómu na Slovensku

Šesť faktov z českého programu screeningu kolorektálneho karcinómu s komentárom zachytávajúcim situáciu  na Slovensku

1. Incidencia a mortalita kolorektálneho karcinómu

Podľa dostupných dát z Národného onkologického registra (NOR) ČR bola v roku 2015 incidencia kolorektálneho karcinómu (CRC – colorectal cancer) 76,4 na 100 000 s mortalitou 35,6 na 100 000.

Komentár: Podľa ročenky Národného centra zdravotníckych informácií „Zdravotníctvo Slovenskej republiky 2014“ v roku 2013 dosiahla incidencia CRC v SR 69,7 na 100 000. V nasledujúcom roku prekonala „magickú“ hranicu 70 novohlásených prípadov na 100 000 obyvateľov a číslo 71,0 na 100 000 obyvateľov zaraďuje Slovensko (SR) ku krajinám s najvyššími hodnotami tohto parametra na svete [1]. Tieto údaje však nie sú oficiálne, keďže pochádzajú z neúplne spracovaných hlásení zdravotníckych pracovísk.  Posledné oficiálne údaje sú k dispozícii z roku 2008. V NOR SR je incidencia CRC na 2. mieste za nádormi prsníka (100,3 na 100 000 v roku 2014) a pred karcinómom pľúc. V posledných 2 rokoch každým rokom pribudlo 3 768, resp. 3 846 nových prípadov, čo je zhruba o 1 200 nových prípadov viac ako zhubných nádorov pľúc a priedušiek (2 518, resp. 2 618). Výskyt CRC je u mužov 2× častejší než u žien. V SR sa dosiaľ nepotvrdil trend stabilizácie alebo poklesu počtu novohlásených CRC napriek realizácii oportúnneho screeningu, ktorý sa vykonáva od roku 2002. Index nárastu štandardizovanej incidencie CRC bol v roku 2007 v porovnaní s rokom 1980 u mužov 2,1 a u žien 1,6. Odhadovaný priemerný ročný nárast štandardizovanej incidencie v rokoch 1980–2007 bol u mužov 1,2 na 100 000 a u žien 0,4 na 100 000. Incidencia zhubných CRC u žien má kontinuálne vzostupný charakter. Mortalita na CRC sa v SR dostala na 2. miesto tesne za karcinómom pľúc. Ročne zomrie v SR na túto chorobu približne 1 800 ľudí.

2. Testy na okultné krvácanie

V ČR je od roku 2000 zavedený Národný program screeningu CRC pre osoby vo veku od 50 rokov. V súlade s najnovšími poznatkami došlo k útlmu guajakových foriem testov na okultné krvácanie (g-TOKS) na úkor imunochemických TOKS (i-TOKS). Od roku 2009 sú do screeningového procesu okrem praktických lekárov a gastroenterológov zapojení aj ambulantní gynekológovia.

Komentár: Keďže i-TOKS, ktorý sa používa aj v SR, identifikuje iba ľudský hemoglobín v stolici, je špecifickejší v porovnaní s g-TOKS. Pre pacienta je zároveň pohodlnejší, pretože nemusí pred testovaním ani počas testovania dodržiavať žiadnu diétu. Testovanie trvá iba 1 deň. Senzitivita pre adenómy väčšie ako 10 mm v priemere sa pohybuje medzi 27,1 a 29,5 % a pre CRC medzi 65,8 a 81,8 %. V anglickej pilotnej porovnávajúcej štúdii [2] zpôsobilo zavedenie tohto testu signifikantný nárast participácie screenovaných pacientov (67,6 vs. 60,1 %; OR 1,38), pričom nárast bol najvýraznejší u predchádzajúcich non-respondérov (61,4 vs. 50,2 %; OR 1,58). V recentnej talianskej štúdii [3] poklesla mortalita na CRC v dôsledku zavedenia i-TOKS o 22 % (RR 0,78; 95% CI 0,68–0,89) v porovnaní s g-TOKS.

Ukazuje sa, že k zvýšeniu nízkej účasti populácie môže pomôcť zapojenie gynekológov do screeningového programu. Z tohto hľadiska sú potenciálne „zaujímavé“ všetky asymptomatické pacientky vo veku nad 50 rokov, ktoré sa dostavia na gynekologickú prehliadku vykonávanú za účelom prevencie karcinómu prsníka a krčku maternice. Ak by každá takáto pacientka dostala od gynekológa súpravu na vyšetrenie TOKS, celková účasť cieľovej populácie by sa zvýšila až o 15 % [4]. K aktívnemu zapojeniu ambulantných gynekológov do screeningu CRC v SR zatiaľ nedošlo.

3. Adresné pozývanie

Jedným z opatrení na zvýšenie akceptácie cieľovej populácie screeningu v ČR bolo zavedenie adresného pozývania od roku 2014. Zasielanie listových pozvánok majú na starosti zdravotné poisťovne, ktoré využívajú vlastné databázy a informačné systémy.

Komentár: Projekt Národného programu screeningu CRC v SR sa uskutočňuje v týchto etapách:

• prípravná fáza (2002) – uvoľnenie 72 mil. Sk na nákup techniky, zakúpenie 300 000 g-TOKS, informačná kampaň pre praktických lekárov, gastroenterológov a verejnosť, vybudovanie Koordinačného centra screeningu CRC v priestoroch Gastroenterologickej kliniky SZU a UN Bratislava, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda.
• ponúkací (oportúnny) screening (2002–2007) – pilotná štúdia č. 1, vyšetrených 120 000 ľudí, čo je približne 24 % zvládnuteľného množstva. Program screeningu CRC bol ukončený roku 2007 pre nízku účasť cieľovej populácie (iba 15 %), čo nestačilo na to, aby nastal pokles incidencie a mortality na toto ochorenie v populácii.
• pozývací screening (2009–?) – bol rozvrhnutý do dvoch etáp:

1. Minipilot pozývacím systémom pomocou i-TOKS (máj 2009 až február 2010) – program bol založený na centrálnom posielaní imunotestov záujemcom o testovanie, ktorí boli oslovení predchádzajúcou masívnou kampaňou. O testovanie malo v priebehu 3 týždňov záujem vyše 80 000 občanov. V porovnaní s oficiálnym štátnym screeningom v rokoch 2002–2007, ktorý presvedčil len 60 000 ľudí za 5 rokov, sa do pozývacieho screeningu prihlásilo o 1/3 viac žiadateľov o testy iba za 3 týždne trvania kampane. Pre nedostatok zdrojov sa musel nábor záujemcov prerušiť. Zdroje vystačili na odoslanie a centrálne spracovanie 19 931 testov. Kompliancia oslovenej populácie dosiahla 55 % a pozitivita TOKS sa zistila v 7,5 % prípadov. Pozitívny výsledok kampane tak priniesol príležitosť definitívne uzákoniť a nastaviť účinný Národný program screeningu CRC.
2. Plánovaná pilotná štúdia č. 2 s 20 000 poistencami (2014–2015) – od marca 2014 sa plánovalo rozdať 20 000 i-TOKS, pričom analyzátor (280 testov/min) mal byť na Onkologickom ústave sv. Alžbety v Bratislave a k dispozícii bolo 77 kolonoskopických centier. Poisťovňa mala poslať z databázy pozvánky a testy pre 20 000 klientov poštou. Negatívny test sa mal opakovať každé 2 roky, pri pozitivite mali byť pacienti odoslaní na kolonoskopiu. Nálezy sa budú ukladať v centrálnej databáze Koordinačného centra na Gastroenterologickej klinike SZU a UN Bratislava. Pokračovanie projektu bude závisieť od rozhodnutia vlády SR.

Je na škodu veci, že sa program v tejto fáze zastavil kvôli právnym dôvodom súvisiacim s možným únikom osobných informácií, ktorý sa stal „strašiakom“ pre zdravotné poisťovne.

Možno teda konštatovať, že program oportúnneho screeningu bol v SR spustený skôr ako v ČR, ale vinou administratívnych zásahov bol predčasne prerušený. Určitú nádej poskytuje skutočnosť, že rokovania zástupcov príslušných orgánov a organizácií, ktoré by ho mohli znova spustiť, stále prebiehajú na Ministerstve zdravotníctva SR.

4. Inštitúcie

Získané údaje sú spracované v Ústave zdravotníckych informácií a štatistiky ČR. Predložená práca analyzuje stav v období rokov 2014–2016 vrátane odozvy občanov na adresnú výzvu.

Komentár: V SR bol prerušený dobre sa rozbiehajúci program pozývacieho screeningu, pričom dôvodom tohto prerušenia bolo nedostatočné zabezpečenie ochrany osobných údajov cieľovej populácie. Tento problém by bolo možné vyriešiť zriadením nezávislej dátovej základne slovenského screeningu, postavenej na informačnom systéme. V ČR vybudoval takýto systém Inštitút bioštatistiky a analýz LF a PřF MU v Brne v spolupráci s odbornými lekárskymi spoločnosťami a zdravotnými poisťovňami. U nás vzniklo Koordinačné centrum screeningu CRC na Gastroenterolgickej klinike SZU a UN Bratislava, ktoré získava informácie z NOR z Národného centra zdravotníckych informácií. Avšak údaje sú neúplné a prichádzajú s viacročným oneskorením. V SR teda neexistuje pružná štátna inštitúcia, ktorá zhromažďuje osobné údaje všetkých účastníkov zdravotného poistenia a ktorá by mohla v súlade s legislatívou zaistiť adresné pozývanie do programu z jedného miesta. Z tohto dôvodu by mal byť inštitút adresného pozývania pridelený poisťovniam, čo je riešenie s viacerými výhodami:

• poisťovne môžu priamo kontaktovať svojich poistencov, a teda nie je nutný zdĺhavý legislatívny proces pri zaistení pozývania;
• poisťovne pracujú so zdravotníckou dokumentáciou a sú schopné odborne identifikovať poistencov, ktorí majú byť pozvaní do screeningového programu, a vylúčiť pacientov, pre ktorých je screening nevhodný (napr. chorých ľudí, ktorých účasť na screeningu nie je možná a pod.);
• poisťovne majú organizačné a odborné skúsenosti s realizáciou rôznych informačných kampaní ako aj s ich udržateľnosťou;
• poisťovne sú schopné analýzou svojich databáz priamo zistiť výsledný efekt pozývania.

Aby pridelenie adresného pozývania poisťovniam malo záväzný charakter, malo by byť zakotvené v novele zákona o zdravotnom poistení, podľa ktorej by zdravotné poisťovne museli poskytovať niektoré údaje aj odborným spoločnostiam. Bez validných údajov nie je zatiaľ možné interpretovať výsledky screeningu CRC.

5. Účasť populácie

Roku 2015 dosahovalo v ČR pokrytie 32,2 %, v nasledujúcom roku kleslo na úroveň 29,9 %. Z dlhodobého hľadiska nedosahuje pokrytie minimálne odporučené hodnoty aspoň 45 % a v ideálnom prípade 65 %. Po prvom pozvaní sa dostavila na screening 1/5 osôb. Na druhú pozvánku zareagovalo 18,9 %. Zostávajúca rezistentná časť populácie bola pozvaná 3× v roku 2016 s celkovou mierou účasti 11,5 %.

Komentár: Ak by sa v SR dosiahla 50% účasť cieľovej populácie na tomto programe, znamenalo by to záchranu života 1 887 pacientov so zistenými adenómami s ťažkou dyspláziou alebo s karcinómami v I.–II. štádiu. Po dosiahnutí hranice 70% účasti sa počet „znovu narodených“ pacientov zvýši na 2 633, čo sa približuje ročnej incidencii CRC v našej populácii. Ak bude pretrvávajúca ponúkacia fáza screeningového programu viesť napr. iba k 10% účasti cieľovej skupiny obyvateľstva, povedie to k záchrane 377 pacientov so spomínanými kolorektálnymi afekciami. Udané číslo 10 % nie je veľmi vzdialené od reality, v súčasnosti sa pohybuje účasť cieľovej populácie okolo 13,5 %. Tento počet „zachránených“ pacientov však nijako obzvlášť priaznivo neovplyvní vysokú mortalitu na CRC v SR. Napriek určitej frustrácii však nezostáva praktickým lekárom ani kolonoskopistom nič iné, ako naďalej motivovať asymptomatických jedincov vo veku nad 50 rokov k pravidelným vyšetreniam stolice na okultné krvácanie a vykonávať preventívne kolonoskopie [5–7].

Autori článku o účasti českej populácie na screeningu CRC nabádajú k pokračovaniu v snahe o vyššie pokrytie cieľovej populácie, napr. modifikáciou screeningových metód, prípadne využitím nových. Najväčším problémom je rezistentná časť populácie, ktorá dlhodobo ignoruje adresné výzvy k účasti na screeningu. Zahraničné štúdie naznačujú, že adresným pozývaním je možné dosiahnuť účasť až 70–80 % oslovenej populácie, resp. zvýšiť akceptáciu screeningu CRC dvojnásobne. Aké sú nástroje na zvýšenie akceptability screeningu CRC? Žiaden z ďalších skúšaných prostriedkov už nepriniesol takýto vysoký efekt, či už išlo o zapojenie vyškolených dobrovoľníkov z radov nemedicínsky vzdelaných osôb alebo zamestnancov lekární do distribúcie TOKS, pridanie edukačného letáka alebo brožúry, pridanie ďalšieho pripomínacieho telefonického alebo e-mailového pozvania alebo edukačného letáku a telefónneho čísla na objednanie kolonoskopie v prípade pozitívneho  i-TOKS. Lepšie výsledky dosahujú iba ojedinelé špecializované centrá, výsostne zamerané iba na screening CRC [8–15].

6. Incidencia a mortalita CRC vo svete

Incidencia CRC sa v ČR v posledných rokoch stabilizovala a mortalita tohoto ochorenia dlhodobo klesá. V mezinárodnom porovnaní ČR aktuálne zaujíma 5. miesto v incidencii CRC a 9. miesto v jeho mortalite. Pozitívne výsledky boli prezentované aj v nezávislej medzinárodnej štúdii Organizácie pre hospodársku spoluprácu a rozvoj (OECD), kde ČR dosiahla najvyšší pokles mortality CRC zo všetkých európskych krajín.

Komentár: Aktualizované údaje z databázy GLOBOCAN 2012, ktoré zachytávajú trendy v 37 krajinách [16], považujú SR za krajinu s najvyššou incidenciou CRC (61,6 na 100 000), nasledované Maďarskom (58,9 na 100 000) a Južnou Kóreou (58,7 na 100 000). Ročný nárast incidencie CRC v SR je podľa týchto údajov 1 %, s poklesom mortality o 1,5 % ročne [16]. Opäť sa potýkame s problémom reálnosti týchto údajov, keďže posledné oficiálne údaje z Národného centra zdravotníckych informácií pochádzajú z roku 2008.

Záver

Základným predpokladom úspešného screeningu je účasť čo najvyššieho počtu vyšetrených jedincov. Jedným zo zásadných problémov je preto presvedčiť cieľovú skupinu, aby sa dala vyšetriť, čo vyžaduje aktívne zapojenie praktických lekárov (aj gynekológov) do programu. Ďalej je nutné vytvorenie screeningového centra naviazaného na všetky slovenské gastroenterologické pracoviská s kvalitným endoskopickým vybavením. Tieto základné podmienky už slovenský screeningový program splnil (okrem participácie gynekológov), čo však nestačí na zabezpečenie jeho dostatočnej účinnosti. Najdôležitejším krokom k efektívnemu screeningu CRC je totiž jeho prechod z oportúnnej na aktívnu pozývaciu formu. Na tento krok nadväzuje vytvorenie nezávislej dátovej základne slovenského screeningu, postavenej na informačnom systéme ako aj vznik inštitútu adresného pozývania, ktorý by mal byť pridelený zdravotným poisťovniam. Kapacitné zaistenie tohto programu vyžaduje garanciu praktickými lekármi, gastroenterológmi a gynekológmi, s priebežnou obnovou technického vybavenia gastroenterologických endoskopických pracovísk a so zvyšovaním kvality vykonaných kolonoskopií ako aj so snahou o zavedenie nových endoskopických metód zvyšujúcich záchytnosť kolorektálnych polypov.

prof. MUDr. Marian Bátovský, CSc., MPH

Gastroenterolgická klinika  SZU a UN Bratislava

Antolská 11

851 07 Bratislava

Slovenská republika

batovsky@pe.unb.sk