Výběr z mezinárodních časopisů

Laparoscopic ileocaecal resection versus infliximab for terminal ileitis in Crohn’s disease: a randomised controlled, open-label, multicentre trial

Ponsioen CY, de Groof EJ, Eshuis EJ et al.

Lancet Gastroenterol Hepatol 2017. In press. doi: 10.1016/S2468-1253 (17) 30248-0.

Laparoskopická ileocekální resekce vs. infliximab v léčbě Crohnovy choroby terminálního ilea – randomizovaná, kontrolovaná, otevřená, multicentrická studie

Ileocekální (IC) resekce je obvykle vyhrazena pro případy pacientů s Crohnovou chorobou refrakterní k medikamentózní léčbě nebo s komplikacemi, jakými jsou klinicky významná stenóza nebo penetrující varianta onemocnění, a také platí, že k endoskopické rekurenci v oblasti anastomózy dochází do 1 roku u zhruba 1/3 pacientů. Zároveň však většina pacientů k operačnímu řešení dříve nebo později dospěje a shodně zhruba 1/3 pacientů s prvotní odpovědí na léčbu infliximabem postihne rekurence onemocnění. Nizozemsko-britská studie LIR!C se zaměřila na přímé srovnání těchto dvou léčebných modalit v rámci 29 univerzitních nemocnic a terciárních zařízení. Celkem bylo zařazeno 143 pacientů s nestenozující a nepenetrující Crohnovou chorobou terminálního ilea a postižením kratším než 40 cm, kteří neodpověděli na alespoň 3měsíční konvenční imunosupresivní terapii. Hlavním cílem bylo hodnocení kvality života spojené s chorobou pomocí dotazníku Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) po 1 roce. Dalšími cíli byla celková kvalita života hodnocená dotazníkem Short Form-36 (SF-36), počet dnů na nemocenské a morbidita. Průměrné IBDQ skóre u pacientů s resekcí bylo po 12 měsících 178,1 a u pacientů na infliximabu 172,0, což představovalo statisticky nevýznamný rozdíl. Stejně tak nebyl po 1 roce statisticky signifikantní rozdíl mezi skupinami v kvalitě života podle SF-36 vč. samostatně hodnocených fyzických i psychických subskóre, avšak podle autorů byl rozdíl klinicky relevantní ve prospěch pacientů po resekci. Skupina s resekcí strávila více času na nemocenské (3,4 vs. 1,8 dne; p < 0,0001), avšak počet dnů, kdy se pacienti cítili vyřazeni ze společenského života, doba plánované hospitalizace a podíly pacientů s neplánovanou hospitalizací se nelišily. Pooperační komplikace závažnosti IIIa a horší podle škály Clavien-Dindo se vyskytly u čtyř pacientů a závažné nežádoucí účinky léčby infliximabem u dvou pacientů. Během 4leté doby sledování (medián) proběhla IC resekce u 37 % pacientů ve skupině s infliximabem a naopak pouze 26 % pacientů po resekci si vyžádalo nasazení anti-TNF léčby. Vzhledem ke srovnatelným výsledkům z hlediska kvality života i výskytu a závažnosti nežádoucích příhod by podle autorů studie měla být IC resekce u pacientů s izolovanou nestenozující Crohnovou chorobou postihující IC oblast navrhována jako relevantní léčebná alternativa k nasazení anti-TNF.

Comparison of infliximab and adalimumab in biologic-naive patients with ulcerative colitis: a nationwide danish cohort study

Singh S, Andersen NN, Andersson M et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15 (8): 1218–1225. doi: 10.1016/j.cgh.2016.11.024.

Porovnání infliximabu a adalimumabu u biologicky naivních pacientů s ulcerózní kolitidou – dánská národní kohortová studie

Biologická léčba přípravky ze skupiny TNF inhibitorů je jedním z nejúčinnějších postupů k navození a udržení remise u pacientů s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis). Volba mezi jednotlivými přípravky z dané skupiny je obvykle podmíněna preferencí lékaře a pacienta nebo v různých zemích omezením ze strany pojišťovny. Vzhledem k absenci head-to-head srovnávacích studií však relativní účinnost a bezpečnost jednotlivých léků není zcela známá. Mezinárodní skupina v čele se Siddharthem Singhem z University of California San Diego publikovala práci, ve které studuje komparativní účinnost infliximabu a adalimumabu u naivních pacientů s UC za využití dat z celonárodního dánského registru. Sledovány byly četnosti hospitalizací z jakýchkoli příčin a na podkladě UC, kolektomie a předpisu kortikosteroidů alespoň 60 dní po zahájení léčby anti-TNF jako parametry účinnosti a dále hospitalizace pro závažné infekce jako parametr bezpečnosti. Z celkového počtu 1 719 pacientů bylo na základě metody propensity score matching selektováno 104 pacientů léčených adalimumabem a 171 pacientů léčených infliximabem. Metoda spočívá v sestavení dvou skupin, které jsou srovnatelné ve vybraných charakteristikách s ohledem na sledovaný výstup. Zde se jednalo o základní demografické parametry, parametry onemocnění vč. závažnosti, spotřeby zdravotních služeb a komedikace. Pacienti léčení adalimumabem měli vyšší riziko hospitalizací bez ohledu na příčinu (HR 1,84; 95% CI 1,18–2,85) a sklon k vyšší četnosti hospitalizací pro UC (HR 1,71; 95% CI 0,95–3,07). Riziko operace a nutnosti užívat kortikosteroidy se mezi skupinami nelišilo. Více vyjádřeno bylo zvýšení rizik navíc v případě konkomitantní imunosuprese a u mužů. Pacienti s adalimumabem měli rovněž výrazně vyšší riziko závažných infekcí (HR 5,11; 95% CI 1,20–21,80). Na základě pozorovaných parametrů tedy ze studie infliximab vychází jako o něco účinnější a bezpečnější varianta u naivních pacientů s UC a při absenci přímého a metodicky korektního porovnání přípravků mohou tyto informace přispět ke kvalitnějšímu rozhodování při volbě nejvhodnějšího léku v dané situaci.

Effects of anticoagulants in patients with cirrhosis and portal vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis

Loffredo L, Pastori D, Farcomeni A et al.

Gastroenterology 2017; 153 (2): 480–487. doi: 10.1053/j.gastro.2017.04.042.

Účinek antikoagulancií u pacientů s cirhózou a trombózou portální žíly – systematické review a metaanalýza

Cirhóza jater je komplikována krvácením z portální hypertenze, ale také trombózou portální žíly (PVT – portal vein thrombosis). PVT se vyskytuje přibližně u 20–50 % pacientů s cirhózou a je znakem špatné prognózy. Léčba pacientů s cirhózou pomocí antikoagulancií může být svízelná kvůli obavám z vyvolání krvácení při koexistující koagulopatii. Cílem tohoto systematického review a metaanalýzy bylo stanovit vliv antikoagulační léčby (nízkomolekulární heparin/warfarin) oproti žádné léčbě u pacientů s cirhózou a PVT na rekanalizaci, progresi PVT a výskyt variceálního a nevariceálního krvácení. Analyzováno bylo 8 studií s celkem 353 pacienty. U pacientů léčených antikoagulancii častěji došlo k rekanalizaci PVT (71 vs. 42 %; p < 0,0001) než u pacientů, kteří antikoagulancia nedostávali. Z dat ze 6 studií (zahrnujících 217 pacientů) vyplývá, že u 53 % pacientů léčených antikoagulancii došlo ke kompletní rekanalizaci oproti 33 % neléčených pacientů (p = 0,002). Z dat ze 6 studií (zahrnující 225 pacientů) vyplývá, že PVT zprogredovala u 9 % pacientů léčených antikoagulancii oproti 33 % pacientům, kteří jimi léčeni nebyli (p < 0,0001). Z dat ze 6 studií (zahrnujících 257 pacientů) vyplývá, že mezi skupinami nebyl rozdíl ve výskytu větších i menších krvácivých příhod (11 % u obou skupin). Z dat ze 4 studií (zahrnujících 158 pacientů) vyplývá, že spontánní variceální krvácení bylo významně méně časté u pacientů léčených antikoagulancii (p = 0,04). Pacienti s cirhózou a PVT, kteří jsou léčeni antikoagulancii, mají vyšší rekanalizaci a nižší progresi trombózy v porovnání s pacienty, kteří antikoagulancii léčeni nebyli, bez nárůstu větších či menších krvácivých příhod a s nižší incidencí variceálního krvácení.

norUrsodeoxycholic acid improves cholestasis in primary sclerosing cholangitis

Fickert P, Hirschfield GM, Denk G et al.

J Hepatol 2017; 67 (3): 549–558. doi: 10.1016/j.jhep.2017.05.009.

Norursodeoxycholová kyselina zlepšuje cholestázu u primární sklerozující cholangitidy

24-norursodeoxycholová kyselina (norUDCA) je homolog UDCA se zkráceným C23 postranním řetězcem, u níž byly v preklinickém myším modelu primární sklerózující cholangitidy (PSC) prokázány silné anticholestatické, protizánětlivé a antifibrogenní vlastnosti. V této randomizované kontrolované studii z 38 center z 12 evropských zemích byla hodnocena bezpečnost a účinnost tří dávek perorální norUDCA (500 mg/den, 1 000 mg/den nebo 1 500 mg/den) v porovnání s placebem u pacientů s PSC. Celkem 161 pacientů s PSC neléčených UDCA s elevací sérové alkalické fosfatázy (ALP) bylo randomizováno do 12 týdnů trvající léčby následované 4týdenním follow-up. Primárním hodnoceným parametrem účinnosti byla průměrná relativní změna v hodnotách ALP mezi vstupní hodnotou a hodnotou na konci léčby. norUDCA vedla k poklesu hladin ALP o –12,3 %, –17,3 % a –26,0 % u skupin 500, 1 000 a 1 500 mg/den (p = 0,029, p = 0,003 a p < 0,0001 v porovnání s placebem), u placeba byl pozorován vzestup +1,2 %. Podobné na dávce závislé účinky byly pozorovány i pro aktivitu alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy, γ-glutamyltransferázy nebo míru pacientů, kteří dosáhli poklesu hladiny ALP < 1,5× ULN (upper limit of normal). K rozvoji vážných vedlejších účinků došlo u 7 pacientů z 500 mg/den skupiny, 5 pacientů z 1 000 mg/den skupiny, 2 pacientů z 1 500 mg/den skupiny a 3 pacientů z placebo skupiny. Mezi léčenými skupinami a placebem nebyl rozdíl v udávané míře pruritu. norUDCA významně snížila hladiny ALP v závislosti na léčebné dávce a měla výborný bezpečnostní profil srovnatelný s placebem. Tyto výsledky ospravedlňují studii fáze III s norUDCA u pacientů s PSC.

Risk factors for metachronous gastric carcinoma development after endoscopic resection of gastric dysplasia: retrospective, single-center study

Moon HS, Yun GY, Kim JS et al.

World J Gastroenterol 2017; 23 (24): 4407–4415. doi: 10.3748/wjg.v23.i24.4407.

Rizikové faktory metachronního karcinomu žaludku po endoskopické resekci žaludeční dysplazie – retrospektivní, jednocentrická studie

Žaludeční dysplazie je považována za premaligní lézi a ve většině případů ji lze úspěšně endoskopicky resekovat. K endoskopické resekci se nejčastěji používá metoda endoskopické submukózní disekce nebo endoskopické mukózní resekce. Otázkou zůstává, jak pacienty po endoskopické resekci žaludeční dysplazie správně dispenzarizovat. Autoři z Jižní Korey provedli retrospektivní studii, ve které se zaměřili na zkoumání vztahu mezi výskytem synchronních a metachronních lézí po endoskopické resekci žaludeční dysplazie. Do studie bylo zahrnuto 641 pacientů, kteří podstoupili endoskopickou resekci pro žaludeční dysplazii v letech 2007–2013 v univerzitní nemocnici v Chungnam. Průměrná doba sledování byla 33,8 měsíce. Během sledovaného období byl výskyt metachronního karcinomu žaludku 4,0 % (27 pacientů). Průměrný interval mezi výskytem metachronního karcinomu a endoskopickou resekcí dysplazie byl 34 měsíců. Nezávislé rizikové faktory spojené s výskytem metachronního karcinomu žaludku po endoskopické resekci dysplazie byly mužské pohlaví, intestinální metaplazie a přítomnost high-grade dysplazie (HGD). Navíc 24 z 27 případů karcinomů žaludku (88,9 %) se vyskytovalo v jiné lokalizaci, než byla předchozí endoskopická resekce dysplazie. V této studii byla prováděna dispenzární gastroskopie 1× ročně a během této studie byly všechny karcinomy žaludku nalezeny v časném stadiu, který je endoskopicky resekabilní. Na základě těchto zjištění autoři doporučují po endoskopické resekci žaludeční dysplazie u vysoko rizikových skupin pacientů (mužské pohlaví, přítomnost intestinální metaplazie a HGD) pečlivé endoskopické kontroly 1× ročně min. po dobu 3–4 let.

Factors associated with shorter colonoscopy surveillance intervals for patients with low-risk colorectal adenomas and effects on outcome

Anderson JC, Baron JA, Ahnen DJ et al.

Gastroenterology 2017; 152 (8): 1933–1943. doi: 10.1053/j.gastro.2017.02.010.

Faktory asociované s kratším intervalem dispenzární koloskopie u pacientů s nízkým rizikem kolorektálního adenomu a jeho efektivita

Dle evropských doporučení jsou pacienti po odstranění kolorektálního adenomu rozděleni do dvou rizikových skupin podle nálezu při vstupní (indexové) koloskopii. U pacientů s nízkým rizikem (přítomnost 1–2 adenomů do 10 mm, bez vilózní složky, bez těžké dysplazie) je doporučována kontrolní (dispenzární) koloskopie za 5–10 let. V praxi se však setkáváme s případy, kdy endoskopisté doporučují kratší intervaly u nízko rizikových skupin jedinců (většinou za 3 roky). Skupina amerických autorů provedla multicentrickou retrospektivní studii s cílem zjistit příčinu kratšího doporučujícího dispenzárního intervalu a jeho výslednou efektivitu. Do studie bylo zařazeno 1 560 jedinců ve věku 45–75 let, kteří podstoupili v letech 2004–2008 screeningovou koloskopii. Do další analýzy byli zahrnuti pouze nízko rizikoví jedinci, kteří byli rozděleni na dvě skupiny dle doporučeného intervalu kontrolní koloskopie (3 vs. 5 let). Byla sledována charakteristika pacientů, endoskopistů, endoskopického nálezu při vstupní a při kontrolní koloskopii. U 594 pacientů byl doporučen 3letý interval sledování (38,1 %). Mezi faktory, které se signifikantně podílely na doporučení 3letého místo 5letého dispenzárního intervalu, byla rasa (afroamerická), detekce dvou adenomů, detekce > 3 pilovitých lézí, nekvalitní střevní příprava a pozitivní rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu. Při porovnávání výsledků kontrolní koloskopie mezi oběma skupinami nebyly zjištěny žádné signifikantní rozdíly mezi 3-a 5letým doporučením. Autoři těmito výsledky potvrzují současná doporučení dispenzární koloskopie u nízko rizikových skupin jedinců.

Direct peroral cholangioscopy for diagnosis of bile duct lesions using an I-SCAN ultaslim endoscope: a pilot study

Lee YN, Moon JH, Choi HJ et al.

Endoscopy 2017; 49 (7): 675–681. doi: 10.1055/s-0043-106179.

Pilotní studie direktní perorální cholagioskopie k diagnóze lézí žlučovodů za použití I-SCAN ultratenkého endoskopu

I-SCAN je počítačový virtuální chromoendoskop postavený ke zlepšení viditelnosti kvality povrchu a cévní kresby ve žlučových cestách. Mezi metody, které vylepšují endoskopický obraz, patří např. NBI (narrow-band imaging). Jednou z limitů této metody je však ovlivnění obrazu žlučí, která se zobrazuje jako tmavě červená tekutina. I-SCAN oproti tomu není ovlivněn barvou žluči, a to proto, že užívá digitální technologii následného zpracování obrazu spíše než technologii optického vylepšení obrazu. V této studii byla hodnocena užitečnost direktní perorální cholangioskopie (POC) pomocí I-SCANU ve srovnání s konvenčním zobrazením v bílém světle (WLI – white-light image mode) u lézí žlučového stromu. Pacienti s mukózní lézí žlučového stromu detekovanou během POC byli registrováni prospektivně. Vstupními kritérii byly: 1. choledochus širší než 8 mm, 2. stav po sfinkteroplastice a/nebo balonkové dilataci papily, 3. léze žlučového stromu indikovaná k POC a k odběru biopsie, 4. abnormální léze žlučového stromu detekována POC, 5. pacienti starší 18 let. Endoskopie byla provedena ultratenkým endoskopem (EG 1690K: vnější průměr 5,4 mm, pracovní kanál 2,0 mm, Pentax Medical, Tokyo, Japonsko). POC byla prováděna 5 Fr intraduktálním balonem. Kvalita endoskopické vizualizace a diagnostiky byla posuzována I-SCAN technikou a ve WLI. Celkem bylo do studie zařazeno 20 pacientů (9 s maligní lézí a 11 benigních lézí; březen 2012 až leden 2013). Indikace POC byly 11 indeterminovaných lézí žlučového stromu, 6 defektů při plnění na cholangiografii a 3 potvrzení průchodnosti choledochu po extrakci litiázy. Kvalita endoskopického zobrazení s ISCAN byla výrazně vyšší než zobrazení ve WLI pro povrchové struktury (p = 0,04), mikroskopickou architekturu (p = 0,01) a okraje (p = 0,02). Přesnost cílené biopsie byla 84,2 %. Diagnostická přesnost ve srovnání I-SCAN zobrazení a WLI (90 vs. 75 %; p = 0,20) nebyla statisticky signifikantní. Můžeme tedy konstatovat, že POC pomocí I-SCAN se zdá být nápomocný k evaluaci mukózních lézí žlučových cest. Vzhledem k pilotní studii je však její největší limitací malý počet pacientů.

Clinical outcomes in patients with bile leaks treated via ERCP with regard to the timing of ERCP: a large multicenter study

Adler DG, Papachristou GI, Taylor LJ et al.

Gastrointest Endosc 2017; 85 (4): 766–772. doi: 10.1016/j.gie.2016.08.018.

Klinické výsledky u pacientů s biliárním „leakem“ léčených pomocí ERCP s ohledem na načasování ERCP – velká multicentrická studie

Cestou ERCP lze bezpečně zvládnout traumatický či postchirurgický žlučový leak (BDL – bile duct leak). Časná diagnostika úniku je důležitá hlavně v rámci vážných komplikací vzniklých při nerozpoznání. Cílem této práce bylo zhodnocení vztahu mezi načasováním endoskopické terapie a klinickými výsledky. Byla provedena multicentrická retrospektivní studie s BDL, kteří podstoupili ERCP mezi roky 2006 a 2014. Byla shromažďována data o demografii pacientů, příčinách BDL a procedurálních detailech. Endoterapie byla rozdělena do tří skupin v závislosti na načasování ERCP od poškození žlučových cest do 1 dne, mezi 2 a 3 dny a po > 3 dnech. Bylo hodnoceno načasování, výsledky ERCP, periprocedurální nežádoucí účinky a mortalita. Od února 2006 do června 2014 podstoupilo celkem 518 pacientů ERCP pro BDL, z toho 50 % byli muži. Etiologií BDL byla laparoskopická cholecystektomie (70,7 %), transplantace jater (11,2 %), resekce jater (14,1 %), trauma (2,5 %) nebo jiné příčiny (1,5 %). Endoterapie proběhla zajištěním stentu (73,5 %) či sfinkterotomií (26,5 %). Načasování ERCP bylo do 1 dne u 57 pacientů, mezi 2. a 3. dnem u 140 pacientů a po > 3 dnech u 321 nemocných. Nebyl zjištěn žádný statistický rozdíl v demografii pacienta, příčině BDL či typu endoterapie. Zároveň nebyl žádný rozdíl v úspěšnosti ERCP v jednotlivých skupinách, stejně tak množství nežádoucích reakcí bylo ve všech skupinách obdobné. Rozdíl byl pouze mezi mužskou a ženskou populací – 27,6 vs. 19,9 % ve prospěch ženské. U pacientů, u kterých byl BDL způsoben cholecystektomií, byl menší počet nežádoucích účinků než u pacientů s poraněnými žlučovými cestami. Celková míra úspěšnosti a nežádoucích účinků po ERCP nebyla závislá na načasování procedury ve vztahu ke zjištěné patologii ve žlučových cestách. Výsledky naznačují, že ERCP lze obvykle provádět spíše elektivně než urgentně.

Články vybrali a komentovali

MUC. Martin Kolář¹,

MUDr. Mgr. Irena Míková²,

MUDr. Tomáš Grega³,

MUDr. Vincent Zoundjiekpon⁴,

MUDr. Eva Škanderová⁴ a

MUDr. Lukáš Bača⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

³ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

⁴ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava