Správná odpověď na kvíz
Diferenciální diagnóza – Crohnova choroba nebo hypersekreční stav podmíněný hypergastrinemií?

Podle průběhu nemoci, endoskopického nálezu a odpovědi na medikamentózní terapii se domnívám, že diagnóza Crohnovy nemoci (CD – Crohn’s disease) je velmi nepravděpodobná. Obvyklé chování CD v proximální lokalizaci spočívá ve vzniku exulcerovaných stenóz na podkladě proliferace hladké svaloviny a rozšíření (infiltrace) submukózy. Charakter vředů je v pokročilé fázi CD odlišný od těch, které byly popsány u tohoto pacienta. U CD jsou vředy lineární, orientované s podélnou osou střeva, nejčastěji na mezenteriální straně, jsou úzké a hluboké, v některých případech s hyperplazií a regenerací okolní sliznice mohou indukovat obraz „dlažebních kostek“ (cobble stones). Téměř vždy je u těchto nemocných v laboratorním obraze přítomna nápadná zánětlivá odpověď s elevací CRP a vysokou exkrecí fekálního kalprotektinu. Při vyšetření zobrazovacími metodami (USG/CT/MR) bývají postiženy také další segmenty v proximální části střeva nebo i v oblasti anorektální. Úporně recidivující ataky masivního krvácení do trávicí trubice jsou pro CD zcela neobvyklé. Jakýkoli efekt léčby azathioprinem, byť je v poslední době v odborném fóru velmi kriticky hodnocen, zcela chybí. U nemocného je přítomna celá řada známek, které jsou pro uvedenou diagnózu zcela výjimečné a naopak typické atributy CD v uvedeném případu chybí nebo nebyly vůbec zaznamenány. Kapslová endoskopie je pro diagnostiku CD málo spolehlivá, může se uplatnit u nemocných, kteří mají typickou symptomatologii, pozitivní laboratorní známky zánětu (fekální kalprotektin, CRP) a/nebo sérologický nález (ASCA protilátky), avšak dostupná zobrazovací vyšetření neprokázala žádné odchylky na trávicí trubici. Rovněž přesná lokalizace zjištěných změn nebo vředů je pomocí kapslové endoskopie velmi svízelná.

Podle všeho se jedná o hypersekreční stav podmíněný hypergastrinemií, který vedl ke vzniku nehojících se a komplikovaných peptických vředů. Po rozsáhlé subtotální gastrektomii s ponecháním malého pahýlu žaludku je nutné očekávat, že při fyziologických poměrech neurohumorální regulace žaludeční sekrece bude produkce gastrinu téměř nulová. Normální hodnoty uprostřed rozmezí ukazují, že významné množství tohoto hormonu je trvale produkováno nejspíše v extragastrické lokalizaci. Nadměrnou stimulaci zbylé kyselinotvorné sliznice žaludku gastrinem podporuje to, že po extenzivní resekci žaludku je stále zachovaná velká sekrece kyseliny solné, což bylo verifikováno okamžitou reakcí na podání Kongo červeně, jinými slovy za bazálních podmínek i při léčbě běžnými dávkami IPP bylo pH obsahu v žaludečním pahýlu hluboko pod hodnotou 3,5. Vysvětlení je možné hledat v účincích gastrinu, který vedle stimulace sekrece parietálními buňkami působí také jako trofický hormon a vede k proliferaci kyselinotvorné žaludeční sliznice. Charakter a lokalizace vředů jsou u nemocného omezeny pouze na ty partie, kde je maximální kyselost žaludečního obsahu, tj. na oblast gastroenteroanastomózy a na proximální části tenkého střeva. Tvar vředů je charakteristický pro peptické ulcerace s oválným nebo elipsoidním tvarem s hlubokou penetrací do stěny trávicího ústrojí s vyvýšenými okraji. Zda se jedná o ektopicky podmíněnou hypersekreci gastrinu tumorem vycházejícím z G buněk v rámci Zollingerova a Ellisonova syndromu, nebo zda jde o hyperplazii G buněk či o syndrom retinovaného žaludečního antra (po prvním operačním výkonu), zůstává nedořešenou otázkou, která bude v budoucnosti vyžadovat ještě bližší vyšetření. V současné době nejsou žádné klinické ani laboratorní známky, které by svědčily pro přítomnost syndromu mnohočetné polyglandulární adenomatózy (MEN 1 a 2). Léčba tohoto pacienta je zaměřena na podávání vysokých dávek IPP odpovídajících 6–10násobku běžné doporučované dávky pohybující se od 120 do 200 mg omeprazolu denně. Při této léčbě je nemocný bez větších obtíží.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c

170 00 Praha

milan.lukas@email.cz