Současná bariatricko-metabolická chirurgie

Souhrn

Bariatrická chirurgie má historii dlouhou více než 60 let. Od začátku do dnešní doby bylo navrženo mnoho typů operací, které měly větší či menší úspěšnost. Některé byly opuštěny, jiné jsou v jistých modifikacích aktuální i dnes. V současné době postupně a jistě nabývá ve světě i u nás popularity, významně přibývá četnost výkonů a na základě mnoha prací je dobře dokumentovaný její zásadní a dlouhodobý efekt na redukci hmotnosti. Od zdůrazňování významu chirurgické intervence na redukci hmotnosti se v novém miléniu přesouvá pozornost na vliv chirurgické intervence na komorbidity, především na diabetes mellitus 2. typu. V současnosti jsou prováděny nejčastěji tři typy operací: rukávová resekce žaludku, bypass žaludku a adjustabilní bandáž žaludku. Jednotlivé typy operací podle stupně změny na trávicí trubici mají rozdílné metabolické důsledky, mají také rozdílný vliv na hormony trávicího traktu a různým způsobem ovlivňují základní metabolické procesy. Nejvýznamnějším hormonálním efektem chirurgicky navozené změny gastrointestinálního traktu je zlepšení inzulinorezistence. Nově jsou také definovány typy operací podle cíle, se kterým se indikují. Autoři v článku předkládají ucelený přehled nejčastěji prováděných operací ve světě i v ČR a analyzují také jejich rozdílný metabolický dopad.

Klíčová slova:
bariatrická-metabolická chirurgie – typy operací – léčba komorbidit – diabetes mellitus 2. typu

Úvod

Pojem bariatrická chirurgie je dlouhodobě spojován s chirurgickou intervencí s cílem redukovat hmotnost. Z dnešního pohledu trochu nešťastně, protože byl přehlížen významný efekt na metabolizmus. Dlouho byla prakticky neznámá práce Buchwalda a Varca [1], kteří prezentovali význam parciálního ileálního bypassu (propojení tenkého střeva na colon ascendens) na změny hladiny triacylglycerolů. Později demonstrovali Buchwald et al [2] jeho působení i na změny hladin cholesterolu. Na významné metabolické důsledky gastrického bypassu poukázali Pories et al [3], kteří pozorovali dlouhodobé zlepšení stavu u téměř 300 pacientů s non-inzulin-dependentním diabetes mellitus 2. typu (DM2T) a u pacientů s poruchou glukózové tolerance. Domníval se, že prvotní efekt přináší redukce kalorického příjmu a až v druhé řadě jde o změnu inzulinové rezistence. Rubino et al [4] v experimentální práci prokázali význam derivace potravy z pasáže duodena a proximální částí jejuna. Zlepšení inzulinové rezistence předbíhá redukci hmotnosti. Jeho pozorování byla základem pro vytvoření teorie „horního a dolního střeva“ (používá se také termín horní a dolní střevní hypotéza), podle níž dochází k aktivaci a deaktivaci některých hormonů trávicího traktu – inkretinů – a výsledkem je zlepšení inzulinosenzitivity. Často citovaná metaanalýza Buchwalda et al [5] podporuje závěry Rubina o metabolickém efektu chirurgického výkonu. Prokázalo se tedy, že bariatrické operace kromě redukce hmotnosti přinášejí zlepšení především DM2T, hypertenzní nemoci, hyperlipidemie a syndromu spánkové apnoe. Redukce hmotnosti je i prevencí některých onkologických onemocnění. Na základě výše uvedených prací se postupně měnil pohled na bariatrickou chirurgii a její cíle a začalo se mluvit o metabolické chirurgii. Cílem se stalo nejen snížení hmotnosti, ale především ovlivnění komorbidit. Buchwald dokonce tvrdí, že bariatrická chirurgie byla vždy metabolickou chirurgií [6]. V této souvislosti nelze opomenout poznatky ze švédské prospektivní studie s více než 4 000 sledovanými pacienty [7]. V dlouhodobém časovém horizontu prokázala studie kromě zásadní redukce hmotnosti také významné zlepšení v hodnotách glykemií, triglyceridů a hyperurikemie ve skupině operovaných pacientů ve srovnání s neoperovanou kontrolní skupinou. Totéž platí o pozitivním efektu chirurgické intervence na letalitu a morbiditu ve prospěch operované skupiny.

Význam změny pohledu na chirurgickou léčbu obézního pacienta zdůraznily i nejprestižnější světové organizace pro chirurgii obezity IFSO (Mezinárodní federace pro chirurgii obezity) a ASBS (Americká společnost pro bariatrickou chirurgii), které do svého názvu začlenily termín „metabolická“ chirurgie, a také obě světové organizace pro léčbu diabetu, které ve svých léčebných algoritmech uvádějí chirurgickou léčbu jako jejich standardní součást. Nejnovějším potvrzením metabolického efektu operací je konsenzus expertů z druhého summitu o diabetu, který signovalo 45 odborných společností z celého světa, mezi nimi i Česká diabetologická společnost [8].

Operace

Bariatrické/ metabolické operace se tradičně rozdělovaly podle stupně restrikce nebo ovlivnění absorpce živin na:

1. restrikční – bandáž žaludku, rukávová resekce žaludku, plikace žaludku;
2. malnutriční – biliopankreatická diverze (BPD), BPD s duodenálním propojením (BPD/ DS), distální gastrický bypass, duodenoileální anastomóza s rukávovou resekcí (SADI-S – single anastomosis duodenoileal with sleeve gastrectomy);
3. kombinované – proximální gastrický bypass;
4. jiné – např. ileální transpozice.

Podle Evropských závazných doporučení pro metabolickou a bariatrickou chirurgii sestavených Friedem et al [9] se rozdělují operace podle cíle, se kterým jsou indikovány, tedy zda jde v první řadě o redukci hmotnosti (bariatrické operace) nebo ovlivnění komorbidity (metabolické operace). Tato doporučení rozdělují operace na čtyři skupiny:

1. Standardní bariatrické a metabolické operace, které jsou v současnosti dostupné pro pacienty potřebující redukci hmotnosti a/ nebo zlepšení metabolické kontroly:

• adjustabilní bandáž žaludku,
• rukávová resekce žaludku (SG – sleeve gastrectomy),
• žaludeční bypass podle Roux-A,
• BPD,
• BPD/ DS.

2. Současné operace, při nichž nejsou k dispozici údaje o jejich dlouhodobých výsledcích:

• laparoskopická plikace žaludku – invertování velké kurvatury žaludku do lumen žaludku vede k tubulizaci žaludku pomocí intraluminální tkáňové řasy. Současné výsledky založené na medicíně důkazů potvrzují dostatečnou bezpečnost výkonu v krátko- a střednědobém horizontu, ale je třeba získat více údajů o dlouhodobé efektivitě výkonu;
• žaludeční bypass s omega anastomózou – vytvoří se podélný žaludeční rezervoár a ten se na distálním konci anastomózuje s kličkou tenkého střeva. Tento typ operace je zatím kontroverzní pro jeho potenciální dlouhodobá rizika. Na správné zhodnocení bezpečnosti a efektivity žaludečního bypassu s omega kličkou je třeba mít více údajů založených na medicíně důkazů.

3. Výkony, které jsou předmětem výzkumu:

• SADI-S – jde o modifikovanou operaci BPD/ DS. Tento výkon se provádí pouze v rámci klinických studií a nedoporučuje se jeho rozšiřování, pokud nebudou k dispozici údaje založené na medicíně důkazů.

4. Striktně „výzkumný“ přístup se doporučuje k výkonům s různými „střevními interpozity“:

• endoluminální inovativní výkony.

Indikace k chirurgické léčbě

Indikace k operační léčbě morbidní obezity v roce 1991 stanovila panelová diskuze National institutes of health consensus development conference [10] a jsou obecně známé.

Evropská závazná doporučení pro metabolickou a bariatrickou chirurgii [9] doplňují výše uvedená kritéria o další:

• body mass index (BMI) 35–40 s komplikacemi, u kterých je předpoklad zlepšení po snížení hmotnosti novozeném chirurgickým výkonem (tj. metabolické poruchy, kardiorespirační nemoci, závažné onemocnění kloubů, závažné psychologické problémy vázané na obezitu);
• požadovaná hodnota BMI může být aktuální nebo dokumentovaná dříve, přitom pokles hmotnosti, který je výsledkem intenzivní léčby před chirurgickým výkonem (pokles BMI pod požadovanou hranici k indikaci k chirurgickému výkonu), není kontraindikací k plánované bariatrické operaci;
• bariatrická operace je indikována u pa-cientů, kteří zhubli při konzervativní léčbě, ale začínají zase přibírat;
• chirurgický výkon zvažujeme, pokud pacienti i přes odpovídající nechirurgickou léčbu nehubne nebo není schopen dlouhodobě udržet nižší hmotnost. Musí být zřejmé, že pacient dodržuje lékařská doporučení.

Individuálně je nutno zvažovat indikaci k chirurgické intervenci u pacientů s BMI ≤ 35 a závažnou komorbiditou [11]. Musí být prokázána nedostatečná efektivita konzervativní léčby. Pacienti také musí prokázat compliance s plánovanou medicínskou péčí.

Příprava k operaci má být komplexní, realizovaná v rámci multioborové spolupráce a je v doporučeních přesně definována, stejně jako pooperační sledování pacientů, které má být doživotní.

Kontraindikace specifické pro bariatrickou chirurgii

Mezi tyto kontraindikace patří:

• neprokázáný čas odborně vedené péče,
• neschopnost pacienta participovat na dlouhodobém programu sledování,
• nestabilní psychické onemocnění, těžké deprese, poruchy osobnosti a jídelního chování, pokud nebyly k výkonu indikováni psychologem,
• závislost na alkoholu a drogách,
• onemocnění ohrožující život v krátkodobém časovém horizontu,
• pacienti, kteří nejsou soběstační a nemají dlouhodobou podporu rodiny nebo okolí, které dokáže takovou péči zajistit.

Kritéria úspěšnosti léčby

Hodnocení úspěšnosti chirurgické léčby závažné obezity je nyní předmětem diskuze. V interních oborech se většinou používá procento ztráty celkové hmotnosti a redukce 10 % je považována za úspěch. Kritérium pro úspěšnost léčby, které se používá nejčastěji, je pokles nadměrné hmotnosti (EWL – excess weight loss). Už EWL 10 % přináší např. významné zlepšení DM2T o 50 %. Práce Reinholda založila tradici měření úspěchu jako EWL ≥ 50 % [12]. Je sporné, zda se má počítat z nejvyšší hmotnosti pacienta nebo z bezprostřední předoperační hmotnosti. Dalším kritériem je procento ztráty BMI a úspěchem je redukce nad 55 %. Otázkou je, zda je vůbec vhodné měřit množství redukovaných kilogramů nebo raději hodnotit zlepšení přidružených onemocnění. Přesnost hodnocení nadměrné hmotnosti pomocí BMI je také předmětem diskuzí, protože BMI neodráží podíl svalové hmoty. Přesné měření složení těla je možné pomocí duální rentgenové absorpciometrie. Ukazuje se, že BMI nepřesně klasifikuje až 25 % mužů a 40 % žen [13].

Úspěch, resp. efektivitu chirurgické intervence definují výše zmíněná doporučení sestavená Friedem et al [9]. Hodnotí se změny v hodnotách cukerného metabolizmu, korekce medikace, zlepšení kvality života aj. Je přesně definováno zlepšení DM2T, jeho remise i jeho vyléčení. Naplňuje se tak vlastně cíl metabolické chirurgie, jak jej formulovali Buchwald a Varco [1], kteří definovali metabolickou chirurgii jako operaci na zdravém orgánu s cílem zlepšení zdraví.

Typy operací a metabolické změny

Nejčastěji prováděnou operací ve světě v roce 2013 [14] byla SG, nazývaná také tubulizace žaludku (obr. 1). Principem je vytvoření úzké trubice o objemu cca 100 ml podél malé kurvatury žaludku. Jednoznačně potvrzeným hormonálním efektem SG je pokles hladiny orexigenního polypeptidu ghrelinu. V naší studii jsme potvrdili, že po SG došlo k signifikantnímu snížení hladiny glykemie nalačno a ghrelinu. Naproti tomu došlo k signifikantnímu zvýšení hladin adiponektinu [15]. Ve studii zaměřené na změny kostní denzity [16] jsme zjistili, že dochází ke zvýšení kostní denzity v obratlích a snížení kostní denzity v krčku stehenní kosti. K atraktivitě této operace přispívá její „relativní“ jednoduchost a významná redukce hmotnosti, ale také hormonální efekt. Podrobnější zhodnocení výsledků v horizontu 10 let ale nevyznívá až tak optimisticky [17]. Téměř polovina pacientů významně zvýšila svoji původně redukovanou hmotnost anebo podstoupila konverzi na gastrický bypass. Bude potřeba dalších dlouhodobých studií na reálné zhodnocení přínosu SG.

V námi sledovaném souboru pacientů po plikaci žaludku, která je v ČR prováděna podstatně častěji, než je tomu ve světě, jsme zjistili, že kromě signifikantního poklesu hmotnosti dochází také k významnému snížení hladin glykemie nalačno, glykovaného hemoglobinu, triglyceridů a leptinu. Plazmatické koncentrace ghrelinu, adiponektinu a HDL cholesterolu se významně zvýšily. Změny celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a hladiny FGF-21 se významně nezměnily [18]. Principem této operace je zmenšení objemu žaludku na cca 100 ml invertováním stěny žaludku dovnitř s fixací pokračujícím stehem (obr. 2). Technika operace není zcela standardizována a dlouhodobější výsledky publikovali zatím jen Talebpour et al a Fried et al [19,20].

Bypass žaludku je v současnosti nejtradičnější a frekventně prováděnou operací na světě. Na malou část proximálního žaludku, která se oddělí od jeho zbytku, se našije anastomóza tenkého střeva, a vytvoří se tak tzv. alimentární rameno. Ve vzdálenosti 150–210 cm se našije další spojka – entero-enteroanastomóza. Potrava tak obchází duodenum a proximální jejunum a trávení tuků probíhá pouze v polovině délky tenkého střeva (obr. 3). Právě zkoumání jeho metabolických důsledků přivedlo Rubina k vytvoření teorie „horního a dolního střeva“. Dle našich zkušeností je úprava inzulinorezistence velmi rychlá a předchází redukci hmotnosti.

Relativně málo často prováděnou operací, ale s mimořádně významným pozitivním vlivem na DM2T, je BPD navržená Scopinarem v roce 1976 (obr. 4). Tenké střevo je zde rozděleno na dvě téměř stejné části a jen krátký, tzv. společný kanál tvoří úsek distálního ilea, takže je významně omezena resorpce tuků. Scopinaro dokumentoval až 100% normalizaci glykemií nalačno [21]. V rámci monitorování operovaných pacientů zjistil, že u pacientů z nižším BMI nedocházelo k redukci hmotnosti, ale jen ke zlepšení DM2T.

Výkonem, který slibuje významný metabolický efekt a také zásadní dlouhodobou redukci hmotnosti, je SADI-S (obr. 5) navržená španělskými autory [22].

Technicky je jednodušší než BPD či BPD-DS a riziko malnutrice je nižší. Zatím nejsou k dispozici výsledky ani za pět let sledování, tudíž v jejím hodnocení musíme být opatrní. Ostatní v současnosti zaváděné typy operací, chirurgické nebo endoskopické, je potřeba považovat za experimentální [9].

Závěr

Změna bariatrické chirurgie na metabolickou chirurgii je dnes již akceptovaná. Chirurgická intervence má být součástí komplexní péče o obézního pacienta a jeho komorbidity. Byly popsány mnohé patofyziologické mechanizmy spojené s chirurgickou intervencí, ale i tak zůstává mnoho nejasného. Přesto můžeme konstatovat, že dnes je jasné, že bariatrická/ metabolická chirurgie významně pozitivně ovlivňuje nejen obezitu, ale také někdy dokonce především komorbidity. Její přínos v léčbě DM2T je významnější než v léčbě dalších metabolických onemocnění.

Poděkování

Za vytvoření schematických obrázků děkuji Mgr. Alžbete Holéczyové.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 26. 9. 2016

Přijato: 30. 10. 2016

MU Dr. Pavol Holéczy, CSc.

Chirurgické oddělení

Vítkovická nemocnice a. s.

Zalužanského 15

703 84 Ostrava

pavol.holeczy@vtn.agel.cz