XXI. Gastrofórum 2016
20.– 23. január 2016

ABSTRAKTA

Endoskopická léčba dehiscence anastomózy s pomoci Danišova stentu

N. Brogyuk, Š. Suchánek, B. Bunganič, M. Zavoral

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

Úvod: Dehiscence ezofagoenteroanastomózy po totální gastrektomii pro karcinom je hlavní časnou pooperační komplikací. Dehiscence je možné řešit konzervativně nebo chirurgicky –  reoperací a resuturou anastomózy. V některých případech je konzervativní terapie neúspěšná a chirurgický výkon rizikový nebo technicky neproveditelný. Endoskopické zavedení Danišova stentu může být alternativním řešením terapií dehiscence anastomózy.

Kazuistika: Žena, 53 let, se stenózujícím tumorem žaludku (histologicky difuzní typ), s anamnézou váhového úbytku 13 kg/ 3 měsíce byla indikovaná k chirurgické terapií. Dne 5. 1. 2014 intraoperačně nález tumoru penetrujícího do hlavy pankreatu a uzlinovým postižením při malé kurvatuře až subkardiálně, staging T3N2MX, byla provedena totální gastrektomie, CHCE a PDE s anastomózou Y-Roux. Výkon bez komplikací. Devátý pooperační den se objevuje chylozní sekrece z drénu, dochází k vzestupu zánětlivých ukazatelů. Na CT potvrzena insuficience ezofago-jejuno anastomózy s tekutinovou kolekcí v jejím okolí. I přes zavedenou transkutální drenáž dochází k progresi nálezu. Osmnáctý pooperační den přistoupeno k zavedení metalického Danišova stentu do jícnu, výkon bez komplikací. Sedmý den pro jeho dislokaci byla provedena repozice. Desátý den po zavedeni Danišova stentu bylo provedeno CT vyšetření hrudníku i břicha, kde byl patrný stent v oblasti gastroenteroanastomózy v neměnné poloze bez patrného leaku. Pacientka kvůli komplikovanému pooperačnímu průběhu malnutriční, živená nazojejunální sondou, postupně zatěžována stravou, s dobrou tolerancí. Pasáž střevní se obnovuje. Pacientka byla propuštěná v celkově stabilizovaném stavu do domácího ošetřování 46. hospitalizační den. V březnu a červnu 2015 CT hrudníku bez nálezu leaku, poloha stentu nezměněná. Po pěti měsících (4. 6. 2015) při endoskopickém vyšetření v oblasti nad zavedeným stentem cca 40 cm od řezáků byla nalezena stenóza velikosti cca 12 mm, proto byla nejprve provedena dilatace stenózy a poté extrakce zavedeného stentu. Po extrakci stentu provedena RTG pasáž jícnem s vodním kontrastem, kde oblast ezofagoenteroanastomózy dobře průchodná bez známek úniku kontrastní látky mimo zobrazené části GIT. Další etapa dilatace stenózy 2. 7. 2015. V říjnu 2015 provedena kontrolní endoskopie horní části trávicí trubice s nálezem dvou stenózujících úseků v oblasti ezofagogastroanastomózy, vzhledem k absenci symptomu dále postupováno konzervativně. Pacientka nadále pokračuje v onkologické terapii ve spádu.

Závěr: Zavedení Danišova stentu je efektivní endoskopická metoda léčby pooperační dehiscence ezofagoenteroanastomózy.

Nová generácia cholangioskopie digitálny Spyglass –  diagnostický a liečebný prístup

R. Husťak^1,2, J. Ušák¹, D. Kudlová¹, F. Závada^1,3, J. Martínek^1,4

¹ Gastroenterologická a endoskopická ambulancia, Interná klinika FZSP TU a FN Trnava, Slovenská republika
² 1. LF UK v Praze
³ Gastroenterologie, Oblastní nemocnice Příbram, a.s.
⁴ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Diagnostika biliárnych stenóz a hlavne odlíšenie benígnej od malígnej lézie je v bežnej praxi stále zložité. Samotné cholangiografické nálezy pri ERCP alebo MRCP nie sú tak špecifické, aby jednoznačne určovali ďalší management pacientov. Hlavný problém predstavujú indeterminované stenózy, u ktorých základný diagnostický postup vrátane abdominálnych zobrazovacích techník a ERCP s cytologickým sterom nevedie k jednoznačnej diagnóze. Perorálna cholangioskopia môže zlepšiť ich diagnostiku priamou vizualizáciou a umožňuje cielený odber biopsií so zámerom zvýšiť diagnostickú výťažnosť vyšetrenia. Nový systém pracujúci na princípe digitálneho zobrazenia (Spyglass™ DS) je charakterizovaný vyššou kvalitou obrazu oproti prvej generácií, taktiež odber biopsií sa zdá byť jednoduchší. Intrakorporálna litotripsia pod priamou vizuálnou kontrolou cholangioskopu je vysokoefektívna k dosiahnutiu kompletného odstránenia komplikovanej choledocholitiázy. Spyglass™ DS predstavuje významný pokrok v managemente ochorení žlčových ciest a predmetom najbližších štúdií bude preukázať jeho prínos v praxi.

Medikamentózna prevencia post-ERCP pankreatitídy

R. Husťak^1,2, J. Ušák¹, D. Kudlová¹, F. Závada^1,3, J. Martínek^1,4

¹ Gastroenterologická a endoskopická ambulancia, Interná klinika FZSP TU a FN Trnava, Slovenská republika
² 1. LF UK v Praze
³ Gastroenterologie, Oblastní nemocnice Příbram, a.s.
⁴ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Úvod: Akútna pankreatitída je najčastejšou a obávanou komplikáciou endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie (ERCP). Rutinné podanie rektálneho indometacínu pred alebo po ERCP znižuje riziko pankreatitídy (PEP). Jej incidencia v európskych centrách dosahuje v priemere 8,4 %, pričom ťažké pankreatitídy predstavujú 0,5 %.

Cieľ: Stanoviť incidenciu, závažnosť a mortalitu PEP u neselektovaných pacientov a u pacientov s vyšším rizikom PEP podstupujúcich ERCP a/ alebo Spyglass.

Metódy: Single centrum retrospektívna analýza výskytu PEP v skupine pacientov bez súbežného profylaktického podania pankreatického stentu. Všetci pacienti dostali pred alebo bezprostredne po ERCP indometacínový (100mg) čípok. Diagnostické kritéria a závažnosť PEP boli vyhodnocované podľa ESGE kritérií. Pacienti so zvýšeným rizikom PEP spĺňali minimálne jedno a viac kritérií: dysfunkciu Oddiho zvierača, údaj predchádzajúcej PEP, vek < 50 rokov, ženské pohlavie, nedávnu epizódu akútnej pankreatitídy, problémovú kanyláciu > 10 min, precut, pneumatickú dilatáciu naivnej papily, ampulektómiu a excesívne plnenie Wirsungu.

Výsledky: Od októbra 2012 do marca 2015 sme zdokumentovali celkovo 408 výkonov. Všeobecne incidencia PEP u neselektovaných pacientov dosiahla v našom súbore 5,4 % (95% CI 3,6– 8,0 %) čo predstavuje 22 pacientov (17 žien). V súvislosti s PEP sme úmrtie nezaznamenali. V skupine pacientov so zvýšeným rizikom PEP jej incidencia dosiahla 6,7 % (95% CI 4,2– 10,5 %). Zo všetkých PEP ľahké, stredne závažné a ťažké pankreatitídy predstavovali 2,6 % (11), 1,7% (7) a 0,9 % (4). Asymptomatickú eleváciu amyláz po ERCP sme pozorovali u 66 pacientov (16 %). Najčastejšou indikáciou ERCP bola choledocholitiáza u 56,1 % (229) pacientov.

Limitácie: retrospektívna analýza, absencia kontrolnej skupiny.

Záver: Profylaktické podanie indometacínového čípku znižuje celkový výskyt PEP vrátane pankreatitídy u rizikových pacientov (5,4 % v našom súbore vs. 8,4 % priemerne udávané riziko; rizikoví pa­cienti 6,7 vs. 14,7 % priemerne udávané riziko).

Kvalitativní hodnocení složení refluxátu pomocí 24hodinové multikanálové intraluminální impedance a pH metrie jícnu a jeho vztah k mimojícnovým projevům refluxní choroby

Š. Konečný¹, M. Vladařová¹, T. Pavlík², J. Dolina¹

¹ Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno
² Institut biostatistiky a analýz, LF a PřF MU, Brno

Úvod: Refluxní nemoc jícnu (GERD – gastroesophageal reflux disease) je onemocnění způsobené zpětným tokem žaludečního obsahu do jícnu při selhání fyziologických antirefluxních mechanizmů, které může vést k jícnové a mimojícnové symptomatologii. Extraezofageální reflux (EER) je stav kdy dojde k průniku refluxátu nad horní jícnový svěrač (HJS) do oblasti dutiny ústní, hltanu, horních a dolních dýchacích cest a vede ke vzniku patologických změn jako např. chrapot, chronický kašel, granulom hlasivek, globus pharyngeus, laryngitida, faryngitida, rinosinusitida, otitida, karcinom hrtanu, bronchiální astma, CHOPN, spánková apnoe a nekardiální bolesti na hrudi. GERD může způsobovat tyto symptomy přímým mechanizmem aspirací nebo nepřímým nervově mediovaným mechanizmem vagového reflexu.

Metody: Vyšetření byla provedena pomocí nejmodernější vyšetřovací metody pro diagnostiku GERD, 24hodinové multikanálové intraluminální impedance a pH metrie jícnu (MII-pH), která oproti stále nejčastěji používané konvenční pH metrii dokáže přesně detekovat pH a rozdělit epizody refluxu na kyselé (pH < 4), slabě kyselé (pH 4– 7) a zásadité (pH > 7) a rovněž poskytuje informace o složení refluxátu (kapalina, plyn a jejich kombinace).

Hodnotili jsme záznam vyšetření od 200 pacientů ve dvou skupinách. V první skupině bylo 100 pacientů s GERD a čistě jícnovou symptomatologií, z toho 44 mužů a 56 žen, průměrný věk 47,8 roku (12– 71 let). V druhé skupině bylo 100 pacientů s EER symptomatologií, z toho 44 mužů a 56 žen, průměrný věk 45,8 roku (16– 72 let), kde 52 pacientů bylo odesláno k vyšetření z ORL, 31 z plicní kliniky, 16 z alergologie a jeden pacient z kardiologické kliniky. Bylo hodnoceno DeMeester skóre, četnost refluxu dle pH (kyselé, slabě kyselé a nekyselé) a zároveň skupenství (kapalina, smíšený, plyn) a četnost průniku do oblasti HJS podle skupenství. Statistická data byla hodnocena pomocí Mann-Whitneyova testu, Fisherova exaktního testu a párového Wilcoxonova testu.

Výsledky: Zjistili jsme statisticky významný rozdíl (p < 0,001) v hodnotě DeMeester skóre, které bylo výrazně nižší v skupině s EER (medián 21,6 vs. 45 u GERD). Dále byl u skupiny s EER proti skupině s GERD pozorován významně menší počet epizod smíšeného kyselého refluxu (p < 0,05) a celkového kyselého refluxu (p < 0,05) a větší počet epizod smíšeného slabě kyselého refluxu (p < 0,01), plynného slabě kyselého refluxu (p < 0,01) a celkového slabě kyselého refluxu (p < 0,01) a větší celkový počet epizod plynného refluxu (p < 0,05). Dále byl u skupiny s EER proti GERD významně vyšší počet kapalných (p < 0,05), smíšených (p < 0,05), plynných (p < 0,001) i celkových (p < 0,01) refluxních epizod v úrovni elektrody Z1 (HJS). Také jsme pozorovali zvýšený podíl nekyselých refluxních epizod u skupiny s EER (u 27 % pacientů) vs. 15 % u GERD, ale bez statistické významnosti (p = 0,055). Srovnávali jsme také jednotlivé složky kyselého a slabě kyselého refluxu v rámci skupin pacientů s GERD a EER, kde jsme zaznamenali ve skupině s GERD statisticky významně vyšší počet epizod smíšeného kyselého refluxu proti smíšenému slabě kyselému refluxu (p < 0,001) a nižší hodnoty plynné složky kyselého refluxu proti plynné složce slabě kyselého refluxu (p < 0,001). Ve skupině s EER stejně jako u GERD byl menší počet epizod plynného kyselého refluxu proti epizodám plynného slabě kyselého refluxu (p < 0,001), ale větší celkový počet slabě kyselých refluxních epizod proti kyselým refluxním epizodám (p < 0,001).

Závěr: Potvrdili jsme naši hlavní hypotézu, že pacienti s EER mají větší počet slabě kyselých refluxních epizod a menší počet kyselých refluxních epizod v porovnání se skupinou pacientů s klasickým GERD a zároveň jsme zjistili dílčí rozdíly v četnosti jednotlivých složek refluxátu. Pozorovali jsme také nižší hodnoty DeMeester skóre, větší počet epizod plynného refluxu a celkově výrazně větší počet průniků refluxátu všech skupenství do oblasti HJS. Tyto rozdíly naznačují rozdílný patofyziologický mechanizmus vzniku symptomatologie u EER a GERD a taky nutnost rozdílného terapeutického přístupu k oběma skupinám v budoucnosti. V neposlední řade se MII-pH ukázala jako přesná a spolehlivá metoda k diagnostice a odlišení jednotlivých typů refluxu.

Perzistentní nebo rekurentní intestinální metaplazie u pacientů s normální neo-Z-linií po RFA není rizikovým faktorem rekurence neoplazie

J. Krajčíová¹, J. Malušková², M. Kollár², J. Špičák¹, M. Stefanová³, J. Martínek¹

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
² Pracoviště klinické a transplantační patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
³ Interní oddělení, Nemocnice Na Františku, Praha

Úvod: V současnosti není jasné, jestli perzistentní nebo rekurentní intestinální metaplazie (IM) v oblasti neo-Z-linie je rizikovým faktorem pro rekurenci neoplazie asociované s Barrettovým jícnem (BORN –  Barrett’s oesophagus related neoplasia) u pacientů, kteří byli ošetřeni pomocí radiofrekvenční ablace (RFA).

Cíle a metody: Cíle studie byly: 1. posoudit dlouhodobou účinnost endoskopické léčby (RFA s/ bez endoskopické resekce) pro BORN; 2. stanovit klinickou důležitost perzistentní nebo rekurentní IM u pacientů s makroskopicky normální neo-Z-linií po RFA; 3. zkoumat původ perzistentní/ rekurentní IM v oblasti neo-Z-linie.

Jednalo se o prospektivní „single center“ studii u pacientů, kteří podstoupili RFA pro BORN. Po léčbě byli pacienti pravidelně endoskopicky sledováni s kontrolními biopsiemi (neo-Z-linie a jícen). Medián sledování byl 35 měsíců. Všechny vzorky získané od pacientů s perzistentní/ rekurentní IM byly vyšetřeny na expresi cytokeratinu 7 a 20 (CK7, CK20).

Výsledky: Do studie jsme zahrnuli 83 pacientů (průměrný věk 62 let, rozmezí 20– 86), kteří podstoupili endoskopickou terapii pro BORN –  časný adenokarcinom: 31 (37 %), high-grade dysplazie: 24 (29 %), low-grade dysplazie: 28 (34 %), v období od 2009 do 6/ 2015. U 29 pacientů (35 %) byla RFA jedinou léčebnou modalitou vs. 54 pacientů (65 %), u kterých byla RFA kombinována s endoskopickou resekcí nebo endoskopickou submukózní disekcí. V současnosti 60 pacientů ukončilo terapii. Celkově jsme dosáhli kompletní remise dysplazie v 98 % a kompletní remise intestinální metaplazie (CR-IM) v 68 %. Všichni pacienti s perzistentní IM měli makroskopicky normální neo-Z-linii. U dvou pacientů jsme zaznamenali rekurenci dysplazie a u 16 pacientů došlo k rekurenci IM. Ve všech případech se jednalo o rekurenci IM v oblasti neo-Z-linie, která byla v 69 % makroskopicky normálního vzhledu. Celkem 82 % pacientů s perzistentní/rekurentní IM mělo typickou expresi cytokeratinů jako u Barrettova jícnu (CK7⁺, CK20⁺).

Závěr: Většina pacientů bez dosažení CR-IM nebo s rekurencí IM má makroskopicky normální neo-Z-linii a IM je Barrettovského původu. Perzistentní nebo rekurentní IM se nejeví být rizikovým faktorem rekurence BORN.

Vplyv nových perorálnych antikoagulancií na sliznicu horného tráviaceho traktu

Ľ. Mihalkanin

Gastroenterologická ambulancia, Nemocnica Svidník n.o., Slovenská republika

Cieľom práce je poukázať na rizikové skupiny pacientov a stavy so zvýšeným rizikom krvácania do gastrointestinálneho traktu, možnosti zníženia tohto rizika.

Až doposiaľ bol warfarín jedinou možnosťou perorálnej antikoagulačnej liečby. Potreboval však laboratórne monitorovanie a individuálne dávkovanie. Nové perorálne antikoagulanciá (NOAK) (inhibítory trombínu a faktora Xa –  dabigatran, rivaroxaban apixaban), ktorých užívanie rýchlo narastá, predstavujú alternatívu namiesto liečby warfarínom. Majú predpovedateľný účinok bez potreby monitorovania, menej interakcií s potravou a liekmi a lepší pomer účinnosť/ bezpečnosť. Ukázali svoju rovnakú účinnosť v prevencii cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení, v tromboprofylaxii po ortopedických výkonoch a pri liečbe žilovej trombózy ako doterajšia liečba.

Niektoré randomizované kontrolné štúdie hovoria o izolovanom zvýšení rizika krvácania do gastrointestinálneho traktu, ktoré je potenciálne fatálne, finančne náročné, a ktorému sa vieme vyhnúť.

V závere predkladáme výsledky vlastného súboru pacientov, u ktorých bol sledovaný vplyv NOAK na sliznicu horného tráviaceho traktu porovnávajúc ho s warfarínom.

Karcinóm Vaterovej ampuly u pacienta s familiárnou adenomatóznou polypózou

M. Sabol¹, R. Donát¹, P. Makovník², P. Chvalný¹, J. Palaj¹, Š. Durdík¹

¹ Klinika onkologickej chirurgie LF UK a OÚSA Bratislava, Slovenská republika
² Oddelenie gastroenterológie, OÚSA Bratislava, Slovenská republika

Úvod: Familiárna adenomatózna polypóza (FAP) je autozomálne dominantné ochorenie, predstavujúce obligatórnu prekancerózu. Extrakolonická duodenálna manifestácia FAP je častá. Osoby s FAP môžu mať 100– 200× zvýšené riziko vzniku periampulárneho karcinómu. U pacientov s FAP sa môžu periampulárne adenómy často malígne transformovať na karcinómy. Periampulárne karcinómy intestinálneho typu majú horšiu prognózu ako pravé ampulárne karcinómy pankreatobiliárneho pôvodu.

Kazuistika: Pacient, 58 rokov, so st. p. subtotálnej kolektómii s J-pouchom pre FAP v roku 1988. V novembri 2014 vznik obštrukčného ikteru s cholangoitídou s endoskopickým nálezom hyperplastickej polypóznej Vaterskej papily s high-grade dyspláziou. Realizovaná implantácia duodenobiliárneho stentu. Pri endoskopickej kontrole v júni 2015 nález progresie polypoidnej lézie Vaterskej papily, opakovaná biopsia konštatuje infiltráciu Vaterovej ampuly adenokarcinómom intestinálneho typu, G1– G2. Stagingové CT a MRCP potvrdzuje tumor v oblasti Vaterskej papily s „double-duct sign” a rozsiahlou regionálnou lymfadenopatiou. V októbri 2015 sme vykonali radikálny operačný výkon v rozsahu proximálnej duodenopankreatektómie sec. Whipple a extenzívnej lymfadenektómie. Histologicky bol verifikovaný dobre diferencovaný invazívny adenokarcinóm ampuly, intestinálny variant, bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách, pT2pN0(0/ 25)M0. Pooperačný priebeh bez komplikácií. Vzhľadom k absencii významných nepriaznivých prognostických faktorov nebola adjuvantná systémová liečba indikovaná.

Záver: Z dôvodu vysokého rizika vzniku karcinómu z periampulárnych adenómov bolo vypracovaných niekoľko endoskopických sledovacích protokolov a liečebných stratégií. Duodenopankreatektómia predstavuje v liečbe periampulárnych malignít jedinú potenciálne kuratívnu modalitu. Miera radikálnej resekability periampulárnych karcinómov je vysoká. Prítomnosť lymfadenopatie nepredstavuje kontraindikáciu k resekcii.

Prediktory částečné vs. kompletní symptomatické odpovědi u pacientů s achalázií jícnu po POEM

Z. Vacková¹, H. Švecová¹, P. Štirand¹, J. Špičák¹, J. Krajčíová¹, L. Zdrhová¹, P. Loudová², J. Martínek¹

1 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
2 II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

POEM je efektivní metoda léčby achalázie jícnu s úspěšností > 90 %. Úspěch léčby je definován jako Eckardtovo skóre (ES) 0– 2 (nebo 0– 3). Cílem naší studie bylo zhodnotit a identifikovat prediktivní faktory pouze částečné symptomatické odpovědi s reziduálními symptomy (ES 1 nebo 2) vs. kompletní symptomatické odpovědi (ES 0). Od roku 2012 bylo v IKEM provedeno 105 POEM výkonů u 102 pacientů. Celkový úspěch léčby hodnocený ve 12. měsíci po POEM byl 98 %. Provedli jsme retrospektivní analýzu prospektivně sbíraných dat u 59 pacientů, u kterých bylo po POEM dosaženo úspěchu léčby (ES = 0, 1 nebo 2) a kteří dokončili min. šestiměsíční follow-up (27 žen, 32 mužů, průměrný věk 48 let). Byla provedena univariantní analýza a následně multivariantní logistická regrese. Z 59 analyzovaných pacientů mělo 36 (61 %) kompletní symptomatickou odpověď (post-POEM ES = 0, skupina A). Třiadvacet pacientů (39 %) mělo pouze částečnou symptomatickou odpověď (post-POEM ES 1 nebo 2, skupina B). Průměrný věk pacientů ve skupině B byl nižší (42 vs. 51 let). Podíl pacientů, kteří již před POEM absolvovali jinou léčbu (Btx, BD), byl vyšší ve skupině B (35 vs. 11 %), Pacienti ve skupině A měli vyšší hodnoty jak pre-POEM IRP (30,1 vs. 23 mm Hg), tak i pre-POEM LESRP (44 vs. 32 mm Hg). Mezi oběma skupinami nebyl významný rozdíl v parametrech souvisejících s výkonem, stadiu choroby a přítomnosti částečné restaurace peristaltiky jícnu po POEM. Refluxní ezofagitida po POEM byla častější ve skupině A (36 vs. 26 %). V multivariantní regresní analýze byly identifikovány věk (< 40 let; p = 0,03), pre-POEM LESRP (< 40 mm Hg; p = 0,04) a předchozí léčba achalázie (p = 0,04) jako nezávislé prediktory inkompletní symptomatické odpovědi. Z pacientů po POEM, u kterých je léčba hodnocena dle ES jako úspěšná, 39 % nedosáhne kompletní symptomatické odpovědi. Mladší věk, nižší pre-POEM LESRP a předchozí léčba injekcí botulotoxinu či balonkovou dilatací jsou nezávisle asociovány, navzdory celkovému úspěchu léčby s inkompletní symptomatickou odpovědí.

Thiopurines undertreatment among inflam­matory bowel disease patients referred for anti-TNF therapy

V. Sucha^1,2, B. Kadleckova³, B. Repakova³, L. Krajciova⁴, Ľ. Jurgos¹, R. Petrovic⁴, S. Kinova², V. Repiska⁴, D. Bohmer⁴, Z. Zelinkova³

¹ Jurgos s.r.o., Outpatient Department of Gastroenterology Bratislava, Slovak Republic
² 1^st Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Comenius University and University Hospital Bratislava, Slovak Republic
³ IBD center and Gastroenterological-hepatological Center Assiduo, Bratislava, Slovak Republic4 Institute of Medical Biology, Genetics and Clinical Genetics, Comenius Universityy and University Hospital Bratislava, Slovak Republic

Background and Aims: Thiopurines are effective in maintaining remission of inflammatory bowel disease (IBD). Their effect is dose-dependent, with optimal dose of 2 – 2.5 mg/ kg for azathioprine and adequately reduced doses for 6-mercaptopurine and 6-thioguanines. In general, the doctors’ adherence to guidelines is often low and the real life “audit” data on thiopurines dose used in IBD are scarce. In majority of countries, thiopurines are used as first line maintenance therapy of IBD and patients are referred for anti-tumor necrosis factor (anti-TNF) therapy in case of side-effects or thiopurines failure. Therefore, the aim of our study was first, to assess the rate of deviation from normal thiopurines dose regimen among IBD patients referred for biological therapy. Second aim was to analyse whether the reasons for low dose thiopurines regimen were justified and properly documented.

Patients and Methods: All IBD patients referred for anti-TNF therapy in one referral center were included and their medical records were reviewed. The dose of azathioprine (AZA), the only thiopurine available for IBD treatment in Slovakia, at the time of indication for step-up to anti-TNF was noted, as well as reasons for the use of low dose of AZA defined as dose lower than 2 mg/ kg. The rate of performed thiopurinemethyltransferase (TPMT) genotyping was noted.

Results: In total, 186 IBD patients were eligible, 10 patients were excluded because of lacking data, leaving 176 patients for further analysis –  120 (68%) with Crohn’s disease, 54 (31%) with ulcerative colitis, 2 (1%) IBD unclassified; 92 (52%) were men; mean age 37 years (range 18– 76 years). Overall, only 28 patients (16%) had adequate dose of azathioprine; 93 (53%) patients had not used AZA previously (8 patients, 5%) or had low dose of AZA (85 patients, 48%) without documented reasons. Fifty-five (32%) patients had discontinued (38 patients, 22%) or undergone dose reduction (17 patients, 10%) of azathioprine because of adverse events. Reasons for discontinuation of treatment were myelotoxicity (7 patients, 18% of all patients who discontinued), hepatotoxicity (6 patients, 16%), pancreatitis (5 patients, 13%), GI symptoms (4 patients, 11%), allergic reactions and arthralgia (5 patients, 13%); one female patient discontinued therapy for cervical carcinoma in situ. For 10 patients (26%), the type of adverse reaction was not documented. Reasons for dose reduction were myelotoxicity (5 patients, 29% of all patients who underwent dose reduction), hepatotoxicity (3 patients, 18%), GI symptoms, arthralgia and flu-like syndrome (5 patients, 29%) and in four patients (24%) the type of adverse event was not specified. Only 14% of patients were TPMT genotyped, revealing three heterozygotes, in two of these patients the AZA dose was reduced.

Conclusion: In a real life clinical practice setting, substantial proportion of IBD patients referred for anti-TNF therapy are using low dose of azathioprine with only a minority for well documented reasons of biologically-determined intolerance.

Awareness of human papilloma virus infection among women with inflammatory bowel diseases –  results from patients’ survey

V. Sucha^1,2, B. Kadleckova³, B. Repakova³, K. Otottova³, Ľ. Jurgos¹, S. Kinova², Z. Zelinkova³

¹ Jurgos s.r.o., Outpatient Department of Gastroenterology, Bratislava, Slovak Republic
² 1^st Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Comenius University and University Hospital Bratislava, Slovak Republic
³ IBD center and Gastroenterological-hepatological Center Assiduo, Bratislava, Slovak Republic

Background and Aim: It has been suggested that women with inflammatory bowel disease (IBD) using immune suppressive (IS) therapy may be at increased risk of human papilloma virus (HPV) infection. However, no conclusive data are currently available on the real impact of IS therapy on incidence and carcinogenic potential of HPV infection in this setting. With the lack of clear guidelines on gynecological surveillance of IBD patients on IS treatment, patients’ awareness represents an important tool for preventing HPV progression. Therefore, the aim of our study was first, to evaluate the compliance of IBD female patients with the general cervical cancer screening procedure, and second, to assess their awareness of HPV infection.

Patients and Methods: We administrated a questionaire to a random selection of women with IBD in one referral center. The survey included questions on demographics, medical history, frequency of gynecological visits and their HPV status.

Results: In total, 124 IBD patients completed the survey (mean age 41 years, range 21– 80 years). The treatment used at the moment of the survey comprised 5-aminosalycilates (72 patients; 58%), systemic corticosteroids (10 patients; 8,1%), azathioprine (55 patients; 44,3%), anti-TNF biologics (37 patients; 29,8%) and 1/4 of patients (25 patients) were on combined immunosuppression. Overall, 100 patients (81%) followed regular screenings procedures at the gynecologist. Seventy-six patients (61%) reported visiting their gynecologist once a year, 16 patients (13%) more than once a year, nine patients (7%) every two years and 20 patients (16%) visited their gynecologist irregulary. Only 79% of the patients undergoing regular gynecological examinations had Pap smear during these exams. In addition, only 65% of these patients reported to know the result of their last Pap smear. Regarding HPV status, only the minority (40%) of women knew whether they were HPV positive or not. There were no differences in the awareness of HPV status, neither in the attendance of regular gynecological visits between patients with and without immune suppressive therapy. Nearly one 1/3 of women had never heard of HPV.

Conclusion: The awereness of HPV infection among IBD female population is poor. In general, the compliance with the general gynecological screening procedure is unsatisfactory and substantial proportion of patients lack the knowledge of their own HPV status.

Akútna pankreatitída indukovaná hypertriglyceridémiou pri diabetickej ketoacidóze

V. Zborovjanová, V. Procházka, M. Konečný, D. Vrzalová

II. interní klinika –  gastroenterologická a hepatologická LF UP a FN Olomouc

Úvod: Hypertriglyceridémia indukovaná diabetickou ketoacidózou tvorí 1– 4 % akútnych pankreatidíd a často je spojená s primodiagnostikou diabetes mellitus I. typu.

Kazuistika: 34-ročný muž bol prijatý pre bolesti brucha s maximom v epigastiu a zástavu plynov. Laboratórne dominovali známky akútnej pankreatitídy s elevovanými amylázami, lipázami, hypercholesterolémiou a hypertriglyceridémiou pri tažko korigovatelnej diabetickej ketoacidóze. CT brucha dokázalo akútnu pankreatitídu Balthazar C. Pre novoobjavenú arteriálnu hypertenziu bola pacientovi podávaná kombinácia antihypertenzív, vrátane ACEi. Následne dochádza k poklesu renálnych funkcií, ktoré sa nelepšia ani po vysadení ACEi, poruche koagulácie so známkami subakútnej DIC, septickému stavu, progresii respiračnej insuficiencie až nutnosti umelej pľúcnej ventilácie. Naďalej dochádza k nárastu intraabdominálneho tlaku na +30 mm Hg, kombinácii ARDS s pneumóniou a fluidothoraxom, progresii poškodenia pankreasu a nárastu ascitu. Pacient bol indikovaný k chirurgickej revízii, pri ktorej sa odsalo 1 200 ml ascitu, 300 ml pleurálneho výpotku, zaviedli sa dva hrudné a štyri brušné dreny. Bol naďalej analgosedovaný, na umelej pľúcnej ventilácii, noradrenalíne, maximálnych dávkach diuretík, dialyzovaný. K zlepšeniu stavu dochádza len veľmi pomaly a od umelej pľúcnej ventilácie bol odpojený na 28. pooperačný deň, kedy už spontánne dýchal cez tracheostómiu, brušné rany boli uzatvorené a dochádzalo k prejasňovaniu vedomia. Domov odchádza v stabilizovanom stave na 59. deň hospitalizácie.

Záver: Prezentovaný bol pacient s ťažkou akútnou pankreatitídou, vyvolanou hypertriglyceridémiou pri diabetickej ketoacidóze. Diabetická ketoacidóza s deficitom inzulínu vedie k zvýšenej lipolýze, návratu voľných mastných kyselín do pečene, sekrécii VLDL, čo v spojení so zníženou aktivitou lipoproteínovej lipázy spôsobuje hypertriglyceridémiu. Triglyceridy sú ďalej hydrolyzované na voľné mastné kyseliny, ktoré majú toxický vplyv na pankreatické tkanivo. Výskum poukazuje na poškodenie mitochondrií, inhibíciu mitochondriálneho komplexu I. a V. a pokles ATP v acinárnych bunkách pankreasu s ich následnou nekrózou. Liečba spočíva v klasickej liečbe akútnych pankreatitíd s pridaním inzulínovej infúzie do poklesu triglyceridov na hodnotu 27,7 mmol/ l. Ak táto vysoká hladina triglyceridov pretváva viac ako 24 hod, pacient je indikovaný k aferéze.