Správná odpověď na kvíz
Oportunní infekce Mycobacterium marinum u imunokompromitovaného pacienta

Jedním z nejčastějších rizik biologické léčby (BL) anti-TNF-α preparáty je vznik oportunních infekcí. Vedle střevních (Clostridium difficile), plicních (Streptococcus pneumonie) či celkových infekcí herpetickými viry, se vzácněji mohou objevit také některé intracelulární infekce. Jejich vznik je vysvětlován potlačením tvorby tumor nekrotizujícího faktoru α imunokompetentními buňkami, který se významně podílí na tvorbě granulomů a likvidaci intracelulární infekce. Reaktivace infekce způsobené Mycobacterium tuberculosis je dobře známou komplikací BL již od počátku milénia. Vedle mykobakteriózy jsou v průběhu BL zaznamenávány také případy listeriové nebo histoplazmové infekce. Mycobacterium marinum je ve vodě volně žijící mikrob, který způsobuje mykobakteriové infekce u ryb. Jedná se o velmi pomalu rostoucí organizmus s průměrnou inkubační dobou sedm měsíců. Roste pouze při nižších teplotách a tělesná teplota člověka zastavuje růst těchto mykobakterií, proto případná infekce u člověka je limitována jen na povrch těla. Bylo potvrzeno, že infekce Mycobacterium marinum je jedním z původců tzv. sporotrichoidové lymfokutánní infekce, společně s jinými vyvolavateli jako je Leishmania brasiliensis, Nocardia brasiliensis a Sporothrix schenckii [1]. Jde o vzácně se vyskytující a vlekle probíhající infekční onemocnění v podobě povrchových defektů kůže doprovázené kožní a subkutánní lymfangitidou. Mikrobiologická diagnóza je založena na kultivačním průkazu infekčního agens, případně na základě vyšetření polymerázové řetězové reakce ze vzorků odebrané tkáně nebo hnisavého sekretu. U naší pacientky až opakovaná kultivace po šesti týdnech prokázala ze tkáně abscedované lymfatické uzliny přítomnost velmi pomalu rostoucího organizmu Mycobacterium marinum (Dermatovenerologická klinika 2. LF UK Nemocnice Na Bulovce, Praha). Domníváme se, že infekce mykobakterií byla až druhotná v místě, kde před tím vzniklo menší poranění třetího prstu. Nejpravděpodobnějším vysvětlením, jak k infekci došlo, je čištění domácího akvária. V průběhu léčby byla ukončena terapie azatihoprinem, avšak léčba infliximabem probíhala i nadále. Po zavedení terapie klaritromycinem po dobu tří měsíců došlo ke zhojení defektu na prstu a vymizení regionální lymfadenopatie. V popsaných případech ze zahraničního písemnictví došlo k infekci u nemocných s idiopatickými střevními záněty (IBD) na BL v důsledku malých oděrek na prstech rukou při čištění akvária nebo při poranění při koupání v moři. Po lokálním chirurgickém ošetření a po cílené antibiotické léčbě došlo u všech případů k definitivnímu vyhojení kožního nálezu. Není jednotný názor, zda v těchto případech BL přerušovat a pokračovat až po zhojení kožního nálezu. Vzhledem k trvající lehké aktivitě ulcerózní kolitidy v posledních měsících jsme se u naší nemocné rozhodli vysadit pouze azathioprin a BL, z obavy před prudkým relapsem, nepřerušovat. Lékem volby infekce Mycobacterium marinum je klaritromycin po několik měsíců samostatně nebo v kombinaci s etambutolem nebo rifampicinem. První případ kožní infekce u nemocného s IBD na BL způsobený Mycobacterium marinum byl zaznamenán již v roce 2007. Od té doby můžeme v literatuře nalézt další kazuistická sdělení [2 – 4]. Nicméně se jedná o komplikaci velmi vzácnou, u které je diagnostika a léčba založena na spolupráci s dermatologem a infektologem.

Obrazová dokumentace zapůjčena s laskavostí prof. MU Dr. Jany Hercogové, CSc. (přednostky Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK Nemocnice Na Bulovce, Praha).

prof. MU Dr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty

ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c

170 00 Praha 7

milan.lukas@email.cz