Novinky ze světa IBD

Po roce se vám, čtenářům Gastroenterologie a hepatologie, dostává do rukou opět číslo věnované především idiopatickým střevním zánětům. S významným přispěním slovenských kolegů jsme do tohoto vydání vybrali čtyři články s tématikou IBD, střevním zánětům je věnován i kazuistický kvíz. Pro redakční radu a zejména šéfredaktora je to příjemné dilema, když může články vybírat, nikoli je obtížně shánět od potenciálních autorů. Navzdory novému, rozšířenému formátu časopisu se tak pro některé práce věnované střevním zánětům v tomto vydání již místo nenašlo, a budou proto zveřejněny v dalších číslech časopisu.

S jistou nadsázkou bychom mohli uplynulých 10–15 let v gastroenterologii označit za éru IBD. Enormně narostl počet sympozií, kongresů a meetingů věnovaných střevním zánětům a úměrně tomu stoupl i počet gastroenterologů, kteří tyto akce (a zdá se, že s velkou oblibou) navštěvují. Z malých sálů se problematika IBD přesunula do velkých kongresových hal, které jsou v průběhu přednášek velmi slušně zaplněny. Dokladem toho, že střevní záněty jsou dnes „in“, je doslova raketový vzestup Evropské společnosti pro Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu (ECCO). V době, kdy se vám dostává do rukou toto číslo Gastroenterologie a hepatologie, jistě řada z vás vstřebává informace a zážitky z nedávného 7. kongresu ECCO v Barceloně – kongresu, jehož se zúčastnilo více než 4 000 lékařů a sester, kteří se více či méně věnují problematice Crohnovy choroby (CN) a ulcerózní kolitidy (UC). Pro srovnání, první kongres ECCO v Amsterdamu v roce 2006 hostil přibližně 350 účastníků!

Hovořím-li (uznávám, trochu sebestředně) o posledních letech jako o „éře IBD“, pak v oblasti střevních zánětů bychom mohli mluvit o éře biologické léčby. Tato vysoce efektivní, ale také ekonomicky náročná terapie se sice velmi rychle stala běžnou součástí našeho terapeutického armamentaria, stále je to ale zdaleka nejmladší člen rodiny. A jako každý teenager (infliximab byl v USA zaveden do léčby CN v roce 1998) vyžaduje nejen zvýšenou péči, ale také přísnou kontrolu. Obojího se jí dostává díky aktivitě Pracovní skupiny pro IBD, která v tomto čísle publikuje nová Doporučení pro podávání biologické léčby u pacientů s idiopatickými střevními záněty [1]. Ve srovnání s původními doporučeními publikovanými před čtyřmi lety nepřináší sice změny revoluční, ale jasně odrážejí rychlý vývoj a množství nových informací z klinického výzkumu i každodenní praxe. Je zcela evidentní, že biologika jsou nejefektivnější v časné fázi CN (v případě UC to zřejmě neplatí) a v budoucnu se možná stanou dokonce léčbou preventivní, jejímž cílem je minimalizovat riziko recidivy CN po operaci u vysoce rizikových pacientů. Na druhou stranu je zřejmé, že stále nevíme dost o tom, jak dlouho má tato léčba trvat a kdy (a zda vůbec) je možno ji bezpečně ukončit. Cílené ukončení biologické léčby u pacientů v dlouhodobé remisi je sice v některých případech možné, je ale spojeno se značným rizikem relapsu nemoci. Opakovaně tak zaznívá v odborných kruzích názor, že v současnosti neexistují medicínské důvody pro ukončení biologické léčby u pacienta, který z ní profituje. Terapie je tak ponechávána skutečně dlouhodobě a právě tato dlouhodobá, často mnoho let trvající biologická léčba nastoluje další klíčovou otázku – otázku bezpečnosti léčby. Také jí je v nových Doporučeních věnován adekvátní prostor.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky biologik patří různé kožní projevy, které postihují 15–20 % pacientů. Detailní pohled na jejich patogenezi stále chybí a malým kamínkem do této mozaiky je původní práce Karin Maličkové popisující odchylky v produkci enzymu DNAázy I jako potenciální příčiny kožních změn při biologické léčbě [2]. Jde o teorii originální, a přestože nevysvětlí vznik kožních změn beze zbytku, nabízí pohled využitelný i v klinické praxi.

Do třetice je biologická léčba námětem článku věnovaného farmakokinetice infliximabu [3]. Je pravděpodobné, že farmakokinetika biologik souvisí jak s efektivitou, tak i bezpečností terapie. Monitorování lékových hladin a stanovení protilátek by mohlo pomoci v rozhodování o dalším způsobu terapie zejména u pacientů, u nichž dojde ke ztrátě odpovědi na léčbu.

Nový pohled na patogenezi IBD nabízí článek Tibora Hlavatého z bratislavského centra pro střevní záněty [4]. Teorii o významu nedostatku vitaminu D při vzniku IBD podporuje nejen řada experimentálních prací, ale i některé klinické aspekty těchto nemocí. Na její potvrzení (či vyvrácení) si sice budeme muset nějakou dobu počkat, nijak by nám to ale nemuselo bránit v zahájení klinických zkoušek s vitaminem D u IBD pacientů. Jejich, byť částečný, úspěch by mohl rozšířit možnosti medikamentózní terapie střevních zánětů o nový preparát, který by byl levnou a nejspíš i bezpečnou alternativou či doplňkem současné léčby.

Realistický pohled na stávající možnosti léčby střevních zánětů ovšem jasně ukazuje, že univerzálně účinná a vedlejších účinků zcela prostá terapie IBD není a v dohledné budoucnosti nebude k dispozici. Nezbývá tedy než být na jedné straně v léčbě dostatečně razantní a volit účinné léky, včetně biologik, včas – tedy dříve, než vzniknou medikamentózně neléčitelné strukturální změny – na straně druhé je ale také třeba znát limity léčby a rizika, kterým jsou pacienti při podávání mnoha preparátů vystaveni. Věříme, že malým dílem k tomu může napomoci i toto číslo časopisu Gastroenterologie a hepatologie.

MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.

koeditor sekce IBD

mbortlik@seznam.cz