Revmatoidní artritida a psychické zdraví: česká klinická data

Souhrn

Úvod: Revmatoidní artritida (RA) je zatížena řadou komorbidit. Duševní onemocnění mohou vést k vyšším dopadům RA na život nemocného. Cílem naší studie bylo zkoumat výskyt psychiatrické komorbidity a její dopady na RA v rámci terciárního revmatologického centra v České republice.

Metody: Jedná se o průřezovou studii terciárního centra, zavzati byli pacienti s RA trvající 2–15 let, s detailní charakteristikou onemocnění včetně aktivity (Disease Activity Score – DAS-28) a zdraví jedinci jako kontrolní skupina. Psychické zdraví bylo hodnoceno pomocí Mini mezinárodního europsychiatrického interview (M.I.N.I.), Beckova inventáře deprese (BDI-II) a úzkosti (BAI). Další dotazníková šetření spočívala v kvalitě života (5DEQ), funkčních schopnostech (HAQ) a sociodemografických údajích.

Výsledky: Nemocní s RA se významně liší od kontrol jak v přítomnosti jakéhokoliv psychického onemocnění (PO) z testovaných M.I.N.I. modulů (24,78 % vs. 6,67 %, p < 0,001), zejména velké depresivní epizody a suicidality, tak i dosažení hranic pro depresi (18,59 % vs. 3,8 %) a anxietu (38,93 % vs. 13,08 %; obojí p < 0,0001) pomocí sebehodnotících dotazníků. Pacienti s RA a PO jsou ve střední aktivitě onemocnění (DAS28 3,40 ± 1,39) na rozdíl od M.I.N.I. negativních (2,79 ± 1,07, p < 0,05). Obdobný nález stran aktivity RA lze pozorovat u nemocných se současnou depresí a anxietou dle Beckových dotazníků. Tito lidé mají navíc významně nižší kvalitu života (5DEQ 0,56 ± 0,25 vs. 0,76 ± 0,17, p < 0,01 a 0,59 ± 0,07 a 0,80 ± 0,11, p < 0,001) a horší funkční schopnosti (HAQ1,68 ± 0,96 vs. 0,38 ± 0,40 a 1,28 ± 0,93 vs. 0,25 ± 0,42, obojí p < 0,0001).

Závěr: Studie jako první mapuje vztah duševního zdraví u revmatoidní artritidy v České republice. Klinická data ukazují, že pacienti se současnou psychiatrickou komorbiditou 

 

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Markéta Hušáková
Revmatologický ústav Praha
Na Slupi 4
128 00 Praha 2
e-mail: husakova@revma.cz

Autoři prohlašují, že nejsou v konfliktu zájmů.

Do redakce doručeno: 29. 1. 2025

Práce vznikla s podporou výzkumnému projektu AZV NU21-09-00297 a je součástí výzkumného záměru RÚ 00023728.

Klíčová slova:

deprese – aktivita onemocnění – psychické zdraví – anxieta – revmatoidní artritida – suicidalita

ÚVOD

Celkové dopady chronického zánětlivého autoimunitního onemocnění, jakou je revmatoidní artritida (RA), spočívají nejen v alterovaných funkčních schopnostech a omezené mobilitě, přítomné bolesti a snížené kvalitě života, ale rovněž v komplikacích protizánětlivé terapie a přítomnosti komorbidit (1). Komorbidity, včetně duševních onemocnění, mohou významně modifikovat nejen výběr léčebné strategie a farmakologické léčby, ale i adherenci nemocného k terapii, a tak prognózu nemocných. U lidí s RA bylo zjištěno, že prevalence i incidence některých psychiatrických onemocnění, zvláště afektivních a úzkostných poruch, bývá vyšší než u běžné populace (2, 3).

RA je chronické autoimunitní onemocnění, které se projevuje primárně jako zánět synoviálních kloubů s následným rozvojem kloubních deformit, bývá však spojena i se systémovými manifestacemi (4). V současné době obsahuje farmakologické portfolio pro RA řadu jak syntetických (cs), tak biologických (b) nebo cílených syntetických (ts) chorobu modifikujících léčiv (DMARDs). Nicméně, u některých pacientů nedochází ke kýžené léčebné odpovědi anebo léčbu netolerují a přetrvávající vysoká aktivita onemocnění ústí v různou míru disability (5). U nemocných s RA a současnou psychiatrickou komorbiditou, konkrétně depresí, byla zjištěna snížená adherence k zavedené léčbě (6).

Přítomnost deprese byla zjištěna u 15 % nemocných v mezinárodní studii COMORA sledující komorbidity u RA a patřila nejčastější komorbiditě (7). Zde lze narazit na možnou bias v hodnocení výskytu afektivních, ale i úzkostných poruch u RA. Některé studie, zvláště epidemiologické, retrospektivně prováděné na velkém počtu nemocných s daty z registrů, uvádějí komorbiditu deprese nebo úzkosti pomocí kódů Mezinárodní klasifikace nemoci (MKN), respektive kódů Diagnostického a statistického manuálu pro psychická onemocnění (DSM). Jiné studie hodnotí depresi a úzkost pomocí dotazníků, které vyplňuje respondent sám a u kterých může variovat cut-off pro rozdělení, zda je nemocný v pásmu deprese, resp. úzkosti či nikoliv. Metaanalýza zabývající se výskytem afektivních onemocnění u RA tak ukázala, že prevalence deprese dosahovala 16,8 % (95%CI 10,24) a dystymie 18,7 % (95%CI –2,39) při užití MKN nebo DSM kódů, ale deprese podle různých sebeposuzovacích dotazníků byla zjištěna až u 48 % nemocných s RA (8). Stavy úzkosti mohou doprovázet depresi (9) a objevují se minimálně u třetiny nemocných s RA. V nedávné průřezové případové studii, u které byl využit dotazník Hamilton anxiety rating scale, byly úzkostné stavy zastiženy u 19 % nemocných s RA, přičemž 69 % se pohybovalo v pásmu těžké anxiety (10).

Některé práce ukazují, že vedle aktivity onemocnění sehrává ve výskytu deprese u nemocných s RA i věk a délka trvání onemocnění. Probíhající deprese bývá častěji identifikována u RA nemocných ve věku od 40 let  (40–59 let 3,6 % a nad 60 let 3,5 %) než u mladších jedinců (18–29 let 1,6 % a 30–39 let 2,6 %) (11). Cheng et al. zjistili, že nemocní s RA a delší dobou trvání onemocnění jsou ve vyšším riziku pro rozvoj deprese (OR 2,74, CI95% 1,200–6,265, p = 0,017) i úzkosti (OR 2,45, CI95%  1,138–5,297, p = 0,022) definovanou dotazníkem Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (9). Na druhou stranu data ze skotské kohorty časné RA s hodnocením HADS (cut-off ≥ 11) ukázala jiný trend – na začátku onemocnění byla přítomnost deprese (12,2 %) a úzkosti (19,0 %) vyšší u nemocných s RA než u zdravých kontrol (obojí 1,7 %) (12). V 6- a 12měsíčním sledování však došlo ke snížení jak dosažených skórů HADS, tak i poklesu výskytu deprese (9,7 % a 8,1 %) i úzkosti (15,0 % a 13,4 %). Z dalších faktorů, které jsou spojovány s výskytem psychiatrické komorbidity, jsou to pohlaví a sociální faktory. Většina studií ukazuje, že ženy s RA trpívají depresí častěji než muži a lidé s nižším příjmem a nižším vzděláním, žijící sami po selhání partnerských vztahů anebo lidé žijící v městských aglomeracích s více než 1 milionem obyvatel mohou být duševním onemocněním, a zejména depresí ohroženi častěji (11, 13).

V naší práci jsme vytvořili kohortu nemocných s etablovanou RA a k ní kohortu zdravých kontrol. Zajímalo nás, zda nemocní s RA v České republice trpí nerozpoznanou psychiatrickou komorbiditou a zda je tím ovlivněn průběh jejich revmatického onemocnění.

 

METODY A PACIENTI

 

Plán studie

Jedná se o průřezovou studii terciárního centra – Revmatologického ústavu (RÚ) v Praze. Studie a informovaný souhlas k ní byl schválen Etickou komisí RÚ v Praze. Studie byla v souladu s Helsinskou deklarací.

 

Vytvoření kohorty pacientů s RA a kontrolní skupiny

Rekrutace pacientů a kontrol probíhala od června 2021 do prosince 2023. Pacienti a zdraví jedinci byli osloveni, zda by se chtěli studie účastnit. Pacienti s RA byli nemocní docházející na pravidelné kontroly do RÚ, do skupiny kontrol patřili lidé doprovázející nemocné (vyjma pokrevních příbuzných), osoby studující nebo pracující v RÚ nebo okolních institucích, lidé bez zánětlivého onemocnění a osoby reflektující na inzeráty. Jedinci kontrolní skupiny byli cíleně vybírání tak, aby byli srovnatelní s nemocnými s RA věkem a pohlavím. Studie je součástí projektu RHEU-THYMIA, vztahu revmatických (rheu-) onemocnění a duševního zdraví. V projektu RHEU-THYMIA jsou zavzati pacienti s RA, axiální spondyloartritidou, je u nich provedeno dotazníkové šetření a biobanking.

Pokud respondenti souhlasili s účastí ve studii, byla jim studie vysvětlena a byl vyžádán podpis informovaného souhlasu. Poté byly naplánovány úkony studie – termín k vyplnění dotazníků s lékařem, vyplnění dotazníků, které pacient vyplňuje sám a termín odběrů krve. U všech respondentů byla zkontrolována vstupní kritéria a byli vyloučeni ti, kteří naplnili některé z vyřazovacích kritérií. K vyřazovacím kritériím patřila gravidita/kojení, přítomnost jakéhokoliv (u kontrolní skupiny) nebo jiného (u RA) autoimunitního onemocnění, fibromyalgie, přítomnost závažného kardiovaskulárního onemocnění, endokrinopatie, metabolická onemocnění (např. akutní i pozdní komplikace diabetu mellitu, poruchy elektrolytové rovnováhy), méně než 5 let po ukončení léčby maligního nádorového nemocnění, akutní onemocnění slinivky, žlučníku a žlučových cest a jater, jaterní cirhóza, chronická obstrukční plicní nemoc s častými exacerbacemi (dvě a více za 1 rok), těžké perzistující asthma bronchiale, stavy po transplantacích, stav po operacích nebo úrazech v posledních 6 týdnech, nehojící se rány, organické duševní poruchy, demence, neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění. K vyřazovacím kritériím patřila i terapie některými medikamenty, jako např. pravidelná každodenní terapie slabými i silnými opioidními analgetiky, antiparkinsoniky, jakákoliv experimentální léčba a terapie glukokortikoidy v dávce ≥ 10 mg prednisonu nebo ekvivalentu.

Pokud se oslovení pacienti studie nechtěli účastnit, byl zaznamenán počet oslovených-odmítajících bez jakékoliv jejich další identifikace a byl zaznamenán jeden z možných důvodů odmítnutí (odběr krve, setrvání v nemocnici k vyplnění dotazníků, účast na jakéhokoliv výzkumu, účast na výzkumu psychiatrických onemocnění nebo bez udání důvodu).

 

Charakteristika RA pacientů

U všech nemocných s RA byla základní podmínkou správná diagnóza podle klasifikačních kritérií Americké koleje revmatologů (ACR 1987) (14) nebo EULAR kritérií z roku 2010 (15). Dalším vstupním kritériem byla délka onemocnění – a sice 2–15 let, dostupné informace o imunologických parametrech (revmatoidní faktory – RF, autoprotilátky proti citrulinovaným peptidům – ACPA), radiologickém nálezu v posledním roce a současné i minulé terapii. U všech nemocných bylo provedeno hodnocení aktivity onemocnění podle DAS28 (Disease Activity Score) a byla zaznamenána délka trvání onemocnění.

 

Demografické údaje a návyky

U všech respondentů studie byl vyplněn dotazník obsahující demografické a rodinné údaje. Dále byly zjištěny komorbidní stavy a současně probíhající medikace. Další dotazy patřily návykům – kouření, alkoholu, abúzu psychoaktivních látek, ale i pravidelné pohybové aktivitě.

 

Hodnocení kvality života a funkce

Všichni respondenti byli dále požádáni o vyplnění dotazníků kvality života (česká verze 5-dimensional European Quality of Life questionnaire – EQ-5D) a hodnocení funkčních schopností (Health Assessment Questionnaire Disability Index – HAQ-DI) (16, 17).

 

Hodnocení psychického zdraví

Česká verze 5.0.0 dotazníku Mini mezinárodní neuropsychiatrické interview (M.I.N.I.) (18) byla použita k hodnocení současné i celoživotní velké depresivní epizody (modul A), současné dystymie (modul B), současné – v posledním měsíci trvající suicidality (modul C), současné a celoživotní (hypo)manické epizody (modul D), celoživotní a současné panické poruchy (modul E), celoživotních a současných psychotických poruch (modul L) a současné generalizované úzkostné poruchy (modul O). Tento dotazník byl vždy vyplněn vyškoleným lékařem (MH, MO, VB) a hodnocení probíhalo automaticky dle manuálu dotazníku. Pokud byl některý z modulů hodnocen jako pozitivní, byla respondentovi nabídnuta adekvátní péče.

Další dotazníky, české verze Beckova inventáře deprese (BDI–II) a úzkosti (BAI) (19-22), vyplňovali respondenti studie sami. Oba Beckovy dotazníky se skládají z 21 otázek, které jsou hodnoceny pomocí Likertovy škály (0 (bez obtíží) až 3 (maximální intenzita)). Celková suma BDI–II 0 až 13 označuje stav bez deprese, 14 až 19 mírnou depresi, 20 až 28 střední tíži deprese a 29 až 63 těžkou depresi. Obdobně je stratifikována tíže úzkostnosti, BAI – bez úzkosti (0 až 9), mírná (10 až 18), střední (19 až 29) a těžká (30 až 63) úzkostnost (19, 23).

 

Statistické metody

Pro posouzení významnosti rozdílů mezi jednotlivými skupinami byl použit t-test s Welshovo korekcí pro nestandardní rozložení u číselných parametrů, pro kategorické parametry byl použit χ²- test. Za významně rozdílné byly považovány pouze p-hodnoty menší než 0,05. Číselné demografické údaje jsou uváděny jako medián s kvartily, kategorické jako procentuální zastoupení.

Pro zjištění faktorů přispívajících k pozitivnímu hodnocení M.I.N.I. byl použit mnohočetný logistický regresní model. Metodou postupného (step-wise) regresního modelování byla identifikována výsledná podmnožina nezávislých proměnných nejlépe vysvětlující pozitivní M.I.N.I. Kvalita výsledného modelu byla posouzena podle McFaddenovo pseudo R² (R = 0,177) a Cohenovo kappa koeficientu (κ = 0,335). Vzhledem k relativně malé vstupní množině participantů (n = 113) bylo provedeno posouzení generalizovatelnosti výsledného modelu pomocí k-fold křížové validace (k = 10) na stejné množině. Výsledné skóre validace 73,6 % ukazuje na dobrou schopnost modelu předvídat data v rámci dostupné množiny.

Veškeré výpočty modelu byly provedeny pomocí python knihoven statsmodels (verze 0.14.1) a scikit-learn (verze 1.3.2), vizualizace koeficientů nezávislých proměnných modelu knihovnou forestplot (verze 0.3.3). Ostatní datové manipulace pomocí pandas (verze 2.1.4) a numpy (verze 1.26.3).

 

 

VÝSLEDKY

 

Průběh studie

Celkem bylo osloveno 378 pacientů s RA, kteří předběžně splňovali vstupní kritéria (tab. 1). 254 osob nebylo zařazeno do studie z důvodů zjištění vyřazovacího kritéria při seznámení se studií (12,40 %) anebo odmítnutí studie (odběr krve (18,30 %), setrvání v nemocnici k vyplnění dotazníků (7,40 %), účasti jakéhokoliv výzkumu (7,10 %), účasti výzkumu psychiatrického onemocnění (PO) (5,30 %) nebo bez udání důvodu (18,30 %)). Finální analýza byla provedena u 113 nemocných RA (tab. 1). Do studie bylo zavzato 105 jedinců jako zdravých kontrol. Jejich rekrutace probíhala po oslovení na dotaz nebo po jejich aktivní odpovědi na inzerci, údaje jako u RA nebyly proto zaznamenávány.

Demografická data

Nemocní s RA se významně nelišili od své kontrolní skupiny v základních demografických ukazatelích, vyjma významně odlišného hodnocení kvality života a hodnocení funkčních schopností (obojí < 0,0001) a tendencí trpět psychiatrickou komorbiditou a mít odlišný příjem alkoholu (tab. 2). Pacienti se s RA léčili 6–8 let, čemuž odpovídalo v relativně nízké míře radiografické postižení. Většina pacientů byla séropozitivních nebo s pozitivními protilátkami proti citrulinovaným peptidům (ACPA) a s nízkou aktivitou onemocnění (tab. 3).

Významné rozdíly v M.I.N.I. dotaznících u nemocných s RA a kontrolami

Celkem 28 (24,80 %) pacientů s RA splnilo kritérium pro některé PO z testovaných modulů M.I.N.I., přičemž nejčastěji se jednalo o úzkostná a zejména afektivní onemocnění (tab. 4). Vedle velké depresivní epizody se mezi nemocnými s RA a kontrolami významně lišila i suicidalita. V našem souboru v posledním měsíci neměl z kontrol nikdo sebevražedné myšlenky, kdežto 8/113 (7,08 %) RA nemocných se nacházelo v různě velkém riziku suicidia (tab. 4). V souboru nemocných s RA byla zaznamenána tendence k dystymii a generalizované úzkostné poruše (tab. 4). Jedinec s psychotickou poruchou nebyl v našem souboru zachycen.

Nemocní RA ve skupině s pozitivním M.I.N.I. se od negativních nelišili v základních demografických údajích, délce trvání onemocnění ani současné léčbě. Nemocní s PO však dosahovali významně vyšších hodnot DAS28, měli více bolestivých kloubů a měli tendenci mít horší kvalitu života (tab. 5).

V mnohočetném logistickém regresním modelu pro PO u nemocných s RA se ukázaly faktory, které se podílejí na možné pozitivní přítomnosti některého z testovaných modulů. V grafu 1 lze sledovat, že příjem alkoholu nad nižší hodnotou, než jakou doporučuje WHO, přítomnost anxiety nebo vyšší aktivity onemocnění významně zvyšuje šanci nemocného dostat se do skupiny M.I.N.I. pozitivní. Ze sociodemografických údajů model ukazuje, že lidé sdílející domácnost s alespoň dalším dospělým jedincem mají o 25 % menší šanci dostat se do skupiny pozitivní M.I.N.I. oproti těm, kteří žijí sami nebo pouze s dětmi (graf 1).

Deprese a úzkost

Nemocní s RA se od kontrolní skupiny významně lišili i v sebeposuzovacích dotaznících. Hranice pro depresi (≥ 14) byla dosažena u 21 (18,59 %) a pro úzkost (≥ 10) u dokonce až u 44 (38,93 %) RA nemocných, což se významně lišilo od kontrol (graf 2). Významně byla odlišná i intenzita – pacienti s RA se dostávali do střední a těžké deprese (8,00 %) a úzkosti (13,30 %), kdežto u kontrol se do této intenzity nedostal pro depresi nikdo (p < 0,001) a pro úzkost necelé jedno procento respondentů (p < 0,0001), data nejsou ukázána.

Nemocní s RA a depresí (BDI-II ≥ 14)

Všech 21 jedinců, kteří dosáhli hranice deprese dle BDI-II, byly ženy. Od osob bez deprese se lišily věkem, užíváním glukokortikoidů a přítomností mimokloubních manifestací (tab. 6). Obě skupiny se mezi sebou lišily i v počtu bolestivých kloubů, nemocné s RA a současnou depresí byly v pásmu střední aktivity onemocnění (DAS 28 3,60 ± 1,71) v porovnání s jejich protějšky bez deprese, které byly v pásmu nízké aktivity onemocnění (tab. 6). Nemocné s RA a depresí měly více komorbidit než jejich protějšky v normální náladě: více než dvě sledované komorbidity mělo sedm (33,33 %) jedinců s RA a depresí, ale pouze 13 (14,29 %) bez deprese, p < 0,001 (graf 2).

Nemocní s RA a úzkostí (BA ≥ 10)

Nemocní s RA a vysokou úzkostí byli oproti těm bez úzkosti starší, nelišili se ale v poměru mužů a žen. Úzkostní pacienti měli významně horší funkční schopnosti, nižší kvalitu života a měli tendenci k vyšší aktivitě onemocnění a počtu bolestivých kloubů (tab. 6). Nemocní s RA a vysokou úzkostí měli významně častěji vyšší počet komorbidit – více než dvě sledované mělo deset (22,73 %) ve skupině s BAI 10 až 63 a deset (14,71 %) ve skupině BAI 0 až 9 (graf 3).

 DISKUZE

 

V předkládané studii prokazujeme vzájemný vztah duševního zdraví a revmatoidní artritidy v České republice. Nemocní s RA se současným duševním onemocněním mohou mít vyšší aktivitu RA a větší počet bolestivých kloubů. Celkové dopady na zdraví jsou významně horší u nemocných s RA, kteří trpí projevy deprese nebo úzkosti – mívají horší aktivitu onemocnění, nižší kvalitu života a jsou omezeni funkčním deficitem. Tento aspekt může poté vést k neuspokojení pacientů z léčby, jejich menší compliance anebo i potřebě lékaře agravovat terapii. Nálezy z naší studie ukazují na nezbytnost screeningu duševního zdraví pro revmatiky a zaujetí postojů, jako je stratifikace pacientů a zajištění adekvátní péče. Limitem naší práce je průřezový design, díky čemuž nelze jednoznačně určit kauzalitu, a sice zda se jedná o společné etiopatogenetické mechanismy obou onemocnění nebo zda se jedná o koincidenci dvou onemocnění.

Duševní nemoci mohou významně ovlivnit průběh RA a její dopady na život nemocných. V řadě předchozích studií byla prokázána pozitivní korelace mezi depresí a aktivitou onemocnění a negativní vztah mezi depresí a kvalitou života a funkčními schopnostmi (24–26). I v naší práci lze sledovat evidentní vztah mezi aktivitou onemocnění, kvalitou života a omezením funkčních schopností, zejména u pacientů s depresí. Tito nemocní vyžadují i intenzivnější terapii pomocí b- nebo tsDMARDs. Zajímavé pak je, že nemocní se současnou depresí jsou ve vyšší míře léčeni glukokortikoidy – longitudinální sledování by mohlo ozřejmit, zda depresivní projevy souvisejí s medikací anebo jsou součástí fenotypu onemocnění. Vzhledem k relativně krátké době trvání onemocnění u našich pacientů nebylo možné provést analýzu, zda souběžné duševní onemocnění ovlivňuje selhání farmakoterapie. Dřívější práce ukázala zvýšenou míru úzkosti podle dotazníku HADS u nemocných s obtížně léčitelnou RA, deprese se v této studii ale významněji nelišila od respondentů na terapii (27). Deprese a úzkost se mohou navzájem doprovázet, i když podklad jejich vzniku je odlišný. Naproti tomu deprese sdílí s RA některé imunopatogenetické prvky: U deprese byly zjištěny zvýšené hladiny interleukinu (IL)-6 a tumor nekrotizujícího faktoru (TNF)-α a pacienti s RA léčeni inhibitory těchto cytokinů vykazují i zlepšení depresivních nálad (28).

Z M.I.N.I. dotazníků bylo v naší skupině zjištěno zvýšené riziko suicidia u nemocných s RA v porovnání s kontrolami. Tento nález je nezanedbatelný. V rozsáhlé epidemiologické kanadské práci bylo zjištěno, že nemocní s RA a současnou depresí, úzkostnými onemocněními nebo bipolární afektivní poruchou mají vyšší riziko suicidia v porovnání s lidmi bez zánětlivého onemocnění. Deprese samotná pak představovala ze všech tří sledovaných diagnóz aditivní riziko k suicidálnímu jednání (29). Dřívější studie zase ukázala, že pacienti s RA mají 2krát vyšší riziko suicidia než jedinci bez RA a v největším riziku byli pacienti s kratší dobou trvání onemocnění, současnou depresí, lidé s nižším příjmem a souběžnou depresí (30).

Přítomnost afektivní poruchy (velká depresivní epizoda současná nebo minulá, dystymie, hypomanická epizoda) byla v naší práci zjištěna u 14 % nemocných s RA (M.I.N.I.). Tento výskyt je nižší, než byla průměrná prevalence u RA v dřívější metaanalýze (8). Na druhou stranu, obdobně jako ve zmíněné metaanalýze, bylo hodnocení deprese pomocí sebeposuzujících dotazníků vyšší a hranici deprese podle BDI-II dosáhlo 18,59 % pacientů s RA. Recentní práce z Rakouska, u které byl použit dotazník BDI-fast screen (FS), detekovala depresi u 29,6 % žen s RA a 12,4 % zdravých kontrol (24). Reálná prevalence deprese, respektive velké depresivní epizody, je v běžné populaci otázkou. V roce 2021 byly zveřejněny výsledky z Evropského dotazníkového šetření o zdraví (European Health Interview Survey – EHIS) z 27 zemí – v této studii byl však k identifikaci deprese použit sebeposuzující dotazník PHQ-8 (Patient Health Questionnaire). Data naznačila prevalenci deprese 6,4 % (CI 95% 6,2–6,5) s významnou variabilitou mezi jednotlivými státy, v České republice dosahovala 2,6 % (CI95% 2,1–3,0) (31). Vloni byla zveřejněna reanalýza těchto dat s ohledem na diagnostickou nepřesnost používaného dotazníku PHQ-8 a prevalence velké depresivní epizody v Evropě byla stanovena na 2,1 % (CI95% 1,0–3,8 %) a Česká republika patřila ke státům s nižší prevalencí (0,6, CI95% 0,0–3,8) (32). V české průřezové studii, která využívala instrument M.I.N.I. byly přitom poruchy nálady zjištěny u 5,52 % (CI95% 4,74–6,3) a samotná velká depresivní epizoda zjištěna u 3,96 % (CI95% 3,29–4,62) (33). Výskyt deprese u RA rovněž variuje, nejmarkantnější rozdíly lze pozorovat ve studii COMORA, kdy variabilita kolísala mezi 2 % v Maroku do 33 % v USA, Česká republika nebyla součástí této studie (7). Naše data jsou poněkud nižší než ve studii COMORA (15,0 %, CI95% 13,8–16,1), kde byly použity MKN kódy. Nižší výskyt v naší studii může reflektovat prevalenci u české populace. Na druhou stranu naše studie nebyla primárně zaměřena na prevalenci deprese u RA v české populaci, ale pro hodnocení vztahu duševních onemocnění a RA. Při hodnocení výskytu duševních onemocnění i afektivních poruch je nutné mít na mysli, že skupina RA byla selektována – jednalo se pouze o pacienty s určitou dobou trvání onemocnění a byly vyloučeny některé komorbidity, jako je např. fibromyalgie, které se mohou na výskytu afektivních poruch významně podílet. Přesto lze konstatovat, že nemocní s RA jsou ohrožení duševními onemocněními, jako jsou afektivní a úzkostné stavy, více než běžná česká populace.

Tímto se dostáváme k úskalím naší studie. Pacienti s RA byli v naší studii s relativně nízkou aktivitou onemocnění, a tedy k ujasnění vztahů mezi aktivitou a zejména depresí a úzkostí by bylo vhodné zavzít do skupiny více aktivních nemocných nebo provést longitudinální sledování. V zadání studie byl věkový rozptyl 18–65 let s délkou trvání onemocnění 2–15 let k vyloučení možné bias při nově vzniklém onemocnění. Průměrný věk RA respondentů byl kolem 50 let, nemocní s depresí byli většinou starší s delší dobou trvání onemocnění. Do dalších prací k ujasnění se vztahu psychických onemocnění a RA je nutné tedy inkorporovat i pacienty ve vyšším věku, s delší dobou trvání onemocnění.

Vedle výběru pacientů se na výsledcích může podílet i výběr kontrol. Jak bylo popsáno v metodice, jednalo se o jedince, kteří reflektovali na inzerát či žádost nebo zaměstnance pracoviště (22,80 %). Kontrolní jedinci byli cíleně přiřazování k RA jedincům věkem a pohlavím. V základních demografických údajích se kontrolní skupina významně nelišila, významný byl ale rozdíl v kvalitě života a funkčních schopnostech, což je očekávatelný nález.

Další limitací naší studie je nereprezentativní vzorek pacientů a vysoké počty pacientů s RA nereflektujících na studii. Rekrutace do studie začala v roce 2021 a byla dokončena na podzim 2023. Jedním z důvodů delší rekrutace k naplnění dostatečného počtu pacientů byla doznívající pandemie covid-19, neboť zejména v roce 2021 a části roku 2022 část oslovených pacientů nepreferovala setrvávat déle nebo opakovaně ve zdravotnickém zařízení, než bylo třeba pro zdravotnickou kontrolu. V naší studii bylo nutné, aby byl prezenčně proveden rozhovor s respondentem k vyplnění M.I.N.I. a klinické vyšetření k určení aktivity onemocnění a i ostatní dotazníky respondenti vyplňovali po edukaci sami ve zdravotnickém zařízení. Pokud jsou prováděny studie, kdy dochází pouze k vyplnění dotazníků respondenty, které mohou být vráceny i korespondenčně, tak návratnost dotazníků bývá různá. Již zmiňovaná studie Judith Sautnerové z Rakouska měla návratnost kompletně vyplněných dotazníků 69,9 % (24).

Závěrem lze konstatovat, že naše studie jako první ukazuje jasný vztah mezi nemocnými s RA a duševními onemocněními, zejména depresí a úzkostí. Pacienti RA, kteří jsou současně depresivní nebo anxiózní, mají horší dopady onemocnění. Naše studie zmapovala pacienty, kteří trpí již etablovanou RA a kteří měli relativně nízkou aktivitu onemocnění. Zcela jistě je nezbytné rozšířit skupinu na nemocné s časnými formami RA a nemocné s vysokou aktivitou onemocnění. Nezbytné je rovněž zahájit mezioborovou spolupráci, a napomoci tak pacientům k lepším výstupům. Oba lékařské obory – jak revmatologie, tak psychiatrie jsou velmi zaneprázdněné narůstajícím počtem pacientů – nicméně naše studie ukazuje, že minimálně určitá část nemocných by mohla profitovat z komplexní péče.