Idiopatický polyhydramnion

Souhrn

Cíl studie: Přehled týkající se idiopatického polyhydramnia a s ním spojených komplikací.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha a Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha.

Metodika: Literární rešerše s využitím databází Web of Science, Ovid, Cochrane, Medline a analýza článků publikovaných v recenzovaných časopisech s impakt faktorem v letech 1958–2020.

Výsledky: Polyhydramnion se vyskytuje u 0,2–2 % těhotenství. Gravidity s polyhydramniem jsou častěji komplikovány abnormální polohou plodu nebo poruchou naléhání a mohou být spojeny s nepříznivými těhotenskými výsledky, zejména s vyšším výskytem intrauterinních úmrtí plodu, abrupcí placenty, indukovaných porodů, císařských řezů, prodlouženou první porodní dobou a dystokií ramének.

Závěr: Středně těžké a těžké formy idiopatického polyhydramnia jsou spojeny s vyšším rizikem nepříznivých těhotenských výsledků, přičemž hlavním preventivním opatřením je intenzivní sledování těhotné ženy a plodu v těhotenství a v průběhu samotného porodu.

Klíčová slova:

amniotic fluid index – císařský řez – deepest vertical pocket – idiopatický polyhydramnion – intrauterinní úmrtí

ÚVOD

Hodnocení množství plodové vody je povinnou součástí standardních screeningových ultrazvukových vyšetření ve druhém a třetím trimestru. Hodnotí se subjektivně nebo semikvantitativně. Pokud není množství plodové vody normální, těhotná žena by měla být adekvátně konzultována a sledována [11], neboť těhotenství může být zatíženo značnými riziky. Polyhydramnion představuje patologické zvýšení objemu plodové vody pro dané gestační stáří nad 95. percentil, ale může být definován i jako zvýšení objemu plodové vody nad 2000 ml [20]. Jeho prevalence se pohybuje v rozmezí 0,2–2 % všech gravidit [6, 12, 13, 25]. V 50–60 % případů není příčina polyhydramnia spolehlivě zjištěna a tehdy se označuje jako idiopatický [12, 15, 25]. Polyhydramnion je spojen se zvýšenou perinatální morbiditou a mortalitou, přičemž prognóza závisí na jeho příčině a stupni závažnosti.

Cílem práce je poukázat na rizikové aspekty idiopatického polyhydramnia ve vztahu k managementu těhotenství a porodu.

MATERIÁL A METODIKA

Přehledový článek vznikl podrobnou analýzou původních prací a přehledových článků, které se zabývaly idiopatickým polyhydramniem v letech 1958–2020. Pro vyhledání relevantních informací byly použity medicínské databáze Web of Science, Ovid, Cochrane a Medline. K identifikaci adekvátních zdrojů byla použita klíčová slova: polyhydramnion, polyhydramnios, idiopathic polyhydramnios a hydramnios.

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

Za fyziologických podmínek je nastavena rovnováha mezi produkcí a resorpcí plodové vody. Množství plodové vody je závislé na mikci plodu a produkci fetální plicní tekutiny. Plodová voda je reabsorbována zejména polykáním plodu, dále intramembranózní a intravaskulární absorpcí. Poměr těchto mechanismů se liší v závislosti na stadiu těhotenství. I malé změny v tomto poměru mohou vést k velkým změnám v množství plodové vody. Polyhydramnion nejčastěji vzniká jako důsledek poruchy polykání plodové vody plodem nebo jeho zvýšeným mikčním objemem. Plod produkuje před termínem porodu 500–1200 ml moči a spolyká 210–760 ml plodové vody za den [6, 21]. Intenzita polykání plodové vody může být ovlivněna mechanickou obstrukcí anebo změnami neurobehaviorálního stavu, hypoxií, hypotenzí a změnami osmolality plazmy. Ke zvýšené produkci moči dochází při zvýšeném srdečním výdeji. Polyhydramnion často nalezneme u chromozomálních či metabolických poruch [6].

S narůstající závažností polyhydramnia stoupá pravděpodobnost abnormalit plodu [23]. Patologie plodu je nalezena v 17 % případů mírného polyhydramnia a až v 91 % středně těžkých a těžkých forem polyhydramnia. V případě známé příčiny výskytu polyhydramnia se nejčastěji jedná o následující [6, 13, 22, 23]:

• strukturální malformace plodu (anomálie trávicího ústrojí a centrálního nervového systému; anomálie zhoršující polykání – rozštěp patra, mikrognacie, tumory ústní dutiny; onemocnění plodu komprimující průdušnici a jícen, např. krční, mediastinální nebo plicní tumory; brániční hernie; srdeční vady);
• diabetes mellitus;
• vícečetná gravidita (akutní polyhydramnion jednoho z plodů při transfuzním syndromu u monochoriálních dvojčat) [10];
• chromozomální aberace (trizomie 13, 18, 21);
• anémie plodu;
• aloimunizace;
• intrauterinní infekce (parvovirus B19, rubeola, cytomegalovirus, toxoplazmóza, syfilis);
• kardiální příčiny, např. tachyarytmie plodu, a oběhové přetížení způsobené tumorem placenty (chorioangiom) nebo plodu (nejčastěji sakrokokcygeální teratom);
• jiné příčiny, např. Bartterův syndrom, neuromuskulární poruchy, hyperkalcémie matky.

Idiopatický polyhydramnion (IP) je definován jako polyhydramnion, který není spojen se žádnou známou patologií plodu či matky [13]. Jedná se tedy o diagnózu per exclusionem. Idiopatický polyhydramnion je obvykle diagnostikován v průběhu třetího trimestru gravidity, nejčastěji mezi 31. až 36. týdnem [13, 23].

DIAGNOSTIKA

Diagnostika polyhydramnia se opírá o ultrazvukové vyšetření množství plodové vody. Třemi nejčastěji používanými metodami k ultrazvukovému hodnocení polyhydramnia jsou index množství plodové vody, měření největšího depa a subjektivní hodnocení objemu plodové vody [6, 13].

Při použití metody indexu množství plodové vody (AFI – amniotic fluid index) je děloha rozdělena do čtyř kvadrantů, v každém děložním kvadrantu je vertikálně změřeno největší depo plodové vody a hodnoty jsou sečteny [17]. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) definuje polyhydramnion jako AFI nad 24 cm. Polyhydramnion podle naměřených hodnot dále dělíme na mírný (AFI 24-29,9), střední (AFI 30-34,9) a těžký (AFI nad 35) [23].

Měření největšího depa plodové vody (SDP – single deepest pocket nebo DVP – deepest vertical pocket) je hodnoceno vertikálně v místě největšího depa, přičemž ultrazvuková sonda je v pozici kolmé na podložku. Hodnota pod 2 cm značí oligohydramnion a hodnota nad 8 cm polyhydramnion (8–11 cm mírný, 12–15 cm střední a 16 cm a více těžký polyhydramnion). U obou metod měření je nutné, aby kapsa plodové vody byla široká alespoň 1 cm a neobsahovala části plodu nebo kličku pupečníku [19].

Při subjektivním hodnocení vyšetřující posoudí objem plodové vody a na základě svých znalostí a zkušeností kvalifikovaně odhadne, zda je její objem normální, snížený či zvýšený.

Semikvantitativní metody hodnocení množství plodové vody jsou dobře reprodukovatelné a jsou preferovány zejména při sériových vyšetřeních [19]. Při použití výše uvedených limitů podle doporučení SMFM se s mírným polyhydramniem setkáme přibližně v 65–70 % případů, se středně závažným ve 20 % a se závažným v méně než 15 % případů polyhydramnia. Kvůli jednoduchosti a reprodukovatelnosti je dnes preferováno zejména měření DVP, které je metodou volby i u vícečetných těhotenství. Srovnáme-li obě zmíněné metody, pak DVP je vhodnější pro diagnostiku oligohydramnia a AFI v případě polyhydramnia [8].

PRŮBĚH TĚHOTENSTVÍ

Mírný a středně závažný polyhydramnion je zpravidla asymptomatický. Diagnostika je tedy nezřídka náhodná v rámci ultrazvukového nebo klinického vyšetření. Typickými symptomy těžké formy jsou obtíže pramenící z nadměrné distenze dělohy: kontrakce, břišní diskomfort a dušnost.

Ke komplikacím gravidit s polyhydramniem patří abnormální poloha plodu (poloha koncem pánevním, příčná poloha), poruchy naléhání plodu, předčasný odtok plodové vody, abrupce placenty (0,9 %), prolaps pupečníku, prodloužená první doba porodní (6 %), dystokie ramének (1,9 %) a poporodní krvácení z hypotonie dělohy [1, 6, 15]. Riziko abrupce placenty narůstá se zvětšujícím se polyhydramniem, zejména při AFI více než 32 [7]. Průměrná porodní hmotnost plodů i placent u těhotenství s idiopatickým polyhydramniem je vyšší než u gravidit s euhydramniem [12, 15]. Někteří autoři zaznamenali vyšší výskyt idiopatického polyhydramnia u žen nižších postav, méně než 160 cm [12]. Častější je u multipar [9, 12, 15].

Těhotné ženy s polyhydramniem mají vyšší riziko císařského řezu a časné novorozenecké morbidity (poporodní péče na JIP, nízké Apgar skóre v 5. minutě, respirační distress syndrom) [1, 25].

V literatuře se vyskytují protichůdné informace týkající se souvislosti polyhydramia s předčasným porodem. K předčasným porodům dochází častěji v případě těhotenství se strukturálními vadami plodu a mírným polyhydramniem. U těhotenství s IP nebyl častější výskyt předčasných porodů potvrzen [9, 14, 23].

U 28,4 % novorozenců s IP byly během prvního roku života dodatečně zjištěny vývojové abnormality [3, 23]. V souvislosti s touto skutečností je diagnostikovaná makrosomie s polyhydramniem ve třetím trimestru obvykle spojena s dobrým porodnickým výsledkem. Naopak rizikovými faktory konkomitantních abnormalit jsou polyhydramnion zjištěný ve druhém trimestru a také polyhydramnion spojený s SGA plody (small for gestational age) [3].

Případná progrese polyhydramnia v průběhu gravidity závisí zejména na jeho etiologii. Ve třetině případů je však možná jeho spontánní regrese, přičemž se obvykle jedná o případy s nižším vstupním skóre AFI [16].

V souborech gravidit s polyhydramniem jsou častěji než u normohydramnia popisována intrauterinní úmrtí plodů (IUFD), přičemž v těchto případech se častěji jedná o plody s vrozenými vývojovými vadami. Riziko intrauterinního úmrtí plodů s polyhydramniem je však vysoké i po vyloučení skupiny takto stigmatizovaných plodů. Recentní americká studie analyzující soubor žen s idiopatickým polyhydramniem po vyloučení plodů s prenatálně diagnostikovanou vadou a těhotných žen s diabetem prokázala sedmkrát vyšší riziko IUFD ve 37. gestačním týdnu u žen s polyhydramniem ve srovnání s graviditami s normálním množstvím plodové vody, přičemž ve 40. týdnu gravidity bylo toto riziko až jedenáctkrát vyšší [18]. Přítomnost idiopatického polyhydramnia jako významného rizikového faktoru IUFD potvrzují i další studie. Starší studie Maymona et al. popsala více než pětinásobné riziko perinatálního úmrtí plodu při polyhydramniu [15]. V recentní čínské multicentrické studii bylo u termínové gravidity s IP ve srovnání s těhotenstvím s normálním množstvím plodové vody zaznamenáno více než 24krát vyšší riziko IUFD, přičemž riziko narůstalo s AFI vyšším než 30 cm. V tomto souboru byla průměrná porodní hmotnost plodů s IUFD ve skupině s IP pod průměrnou porodní hmotností všech těhotenství s IP a zároveň nižší než IUFD ze skupiny gravidit s normálním množstvím plodové vody (2495,0 ± 233,9 g oproti 2866,6 ± 705,5 g) [12]. Lineárně narůstající riziko IUFD v korelaci se vzrůstající hodnotou AFI recentně prokázali i izraelští autoři [7].

MANAGEMENT GRAVIDITY

V případě nálezu polyhydramnia je vhodné doplnit specializované ultrazvukové vyšetření se zaměřením na biometrii (vyšší riziko makrosomie, zejména u mírných forem polyhydramnia, a naopak riziko růstové restrikce, která je častější u genetických vad) a podrobnou morfologii plodu (centrální nervový systém, gastrointestinální trakt, srdce, pohyby plodu, tumory, hydrops, známky fetopatií, změření průtokové rychlosti arteria cerebri media k vyloučení anémie plodu) a placenty (chorioangiom, edém placenty).

Je vhodné provést orální glukózový toleranční test (oGTT) k vyloučení gestačního diabetu (pokud byl proveden, je možné ho zopakovat, ačkoliv nejsou k dispozici data, která by tento rescreening přesvědčivě podporovala), v případě podezření 
na anémii plodu vyloučit aloimunizaci (zopakováním screeningu nepravidelných antierytrocytárních protilátek) a fetomaternální hemoragii, genetické vyšetření plodu (amniocentéza) a sérologické vyšetření infekcí způsobujících polyhydramnion [23].

Doporučení pro sledování těhotných s polyhydramniem chybí, typy a frekvence vhodných testů by měly být prověřeny studiemi. Jako rozumné se jeví opakované ultrazvukové hodnocení množství plodové vody a biometrie plodu (u idiopatického polyhydramnia je 15–30% riziko hmotnosti novorozence nad 4000 g). V závislosti na gestačním stáří a přítomnosti dalších komorbidit se provádí prenatální vyšetření non stress testem a hodnocením biofyzikálního profilu [13]. V managementu péče o těhotnou s polyhydramniem je třeba myslet na rostoucí riziko IUFD s blížícím se termínem porodu, těhotenství proto dostatečně často monitorovat a ukončit v termínu porodu [23].

Při výrazném mateřském diskomfortu a dušnosti se v případě těžkého polyhydramnia může provést transabdominální amniodrenáž k redukci objemu plodové vody v amniální dutině [5, 23]. Amniodrenáž může být provedena i opakovaně. Kontraindikací jejího provedení je koagulační porucha či infekce s rizikem přenosu na plod (např. HIV). K rizikům amniodrenáže patří předčasný porod či předčasný odtok plodové vody [4, 5].

Ke snížení objemu plodové vody při polyhydramniu se dříve používal indometacin, ale dnes není tato terapie kvůli riziku pro plod (předčasný uzávěr ductus arteriosus) indikována [23].

ZPŮSOB VEDENÍ PORODU

Porody pacientek s těžkým polyhydramniem by měly probíhat v perinatologickém centru, a to zejména kvůli riziku vrozených vad plodu, ať již diagnostikovaných prenatálně nebo zjištěných až po porodu. Riziko postnatálně diagnostikované strukturální nebo genetické vady plodu u žen s IP dosahuje až 9 %, a to v závislosti na stupni polyhydramnia – 11 % u těžkého resp. 1 % u lehkého stupně, přičemž do jednoho roku věku dítěte je riziko až 28 % [2, 3].

Preferovaným způsobem vedení porodu je porod per vias naturales, který by však měl být důkladně monitorován kvůli riziku změny polohy a naléhání plodu před odtokem plodové vody. Polyhydramnion není kontraindikací pro indukci porodu.

Spontánní odtok plodové vody může vést k akutní děložní dekompresi s prolapsem pupečníku [6]. Při dirupci vaku blan je vhodné tamponovat pochvu rukou, aby plodová voda odtékala postupně a pomalu, což přispívá k redukci rizika prolapsu pupečníku, předčasného odloučení placenty či nechtěné změny polohy plodu. Vlastní porod postupuje často pomalu, protože svalová vlákna dělohy jsou chronicky nadměrně rozepjatá. Ze stejného důvodu se může vyskytnout i krvácení z hypotonie ve III. porodní době a v časném poporodním období.

U pacientek s polyhydramniem nebyl prokázán zvýšený počet instrumentálních vaginálních porodů ve srovnání se skupinou rodiček s euhydramniem [7, 25]. Ženy s polyhydramniem v termínu rodí častěji císařským řezem (22,8-49,6 %) [7, 9, 15, 25]. To může souviset s vyšší průměrnou porodní hmotností plodů, častějším výskytem abnormálních poloh a poruch naléhání plodu a s děložní dystokií následkem dlouhodobě rozepjatých svalových vláken děložní stěny.

ZÁVĚR

Idiopatický polyhydramnion, zejména jeho středně těžká a těžká forma, je spojen s rizikem nepříznivých těhotenských výsledků. Hlavním preventivním opatřením zvyšujícím bezpečnost porodů žen s IP je intenzivní monitoring v těhotenství a v průběhu samotného porodu.

Podpořeno MZ ČR - RVO, FN v Motole 00064203.

MUDr. Jan Matěcha 

Gynekologicko-porodnická klinika

Nemocnice Na Bulovce

Budínova 67/2

180 81 Praha 8

e-mail: matecha.jan@gmail.com