Dienogest v léčbě endometriózy

ENDOMETRIÓZA

Endometrióza je jednou z nejčastějších příčin chronické pánevní bolesti u žen v reprodukčním věku. Je způsobena přítomností endometriu podobné tkáně mimo dutinu děložní a vede ve svém okolí ke vzniku chronické zánětlivé reakce. Podle lokalizace a histologické struktury rozlišujeme tři typy endometriózy: endometriózu ovariální, peritoneální a endometriózu hluboce infiltrující (deep infiltrating endometriosis – DIE). Jako čtvrtý typ bývá někdy uváděna adenomyóza. Rozvoj jednotlivých forem endometriózy popisují různé hypotézy. Diagnóza endometriózy je obtížná a vede často ke zpoždění terapie od prvních symptomů v řádu několika let. Léčba endometriózy je buď chirurgická – cytoredukční, a/nebo farmakologická – cytosupresivní, trvající i několik let. Účinná je jak chirurgická, tak medikamentózní terapie endometriózy. Na endometriózu by mělo být pohlíženo jako na chronické onemocnění, které vyžaduje dlouhodobý plán terapie s cílem maximalizace využití medikamentózní léčby a vyvarování se opakovaným chirurgickým zákrokům. Ve farmakologické léčbě endometriózy se uplatňují látky vedoucí ke snížení hladiny estrogenů v séru, a tím snížení klinické symptomatologie. Mezi tyto léky patří dobře tolerované, snadno dostupné a nejvíce používané progestiny, jak v monoterapii, tak v kombinaci s estrogeny.

Kombinovaná (estrogen a progestin) hormonální kontracepce představuje terapeutickou modalitu první volby u mnoha pacientek s pánevní bolestí asociovanou s endometriózou. Výhodou kombinovaných preparátů je bezpečnost jejich dlouhodobého užívání, dobrá tolerance, snížení rizika karcinomu ovaria a endometria [1, 9]. Kombinovaná terapie může být podávána ve formě perorální, transdermálních náplastí a vaginálních kroužků. Dochází k potlačení ovariální funkce a útlumu aktivity endometriální tkáně a ústupem asociované bolesti. Terapeutickým mechanismem je decidualizace a následná atrofizace endometriální tkáně. Dále se předpokládá zpomalení progrese nemoci, ačkoliv prozatím chybí spolehlivý důkaz [2, 8].

U žen s pánevní bolestí asociovanou s endometriózou, u nichž je kombinovaná antikoncepce kontraindikována nebo ji odmítají, je vhodnou léčebnou modalitou progestin v monoterapii. Progestiny inhibují růst endometriální tkáně navozením její decidualizace a následné atrofie. Dalším předpokládaným mechanismem je inhibice tkáňových metaloproteináz, enzymů uplatňujících se v růstu a implantaci ektopické endometriální tkáně [4], společně s inhibicí angiogeneze. Užívání progestinů v monoterapii skýtá několik výhod v porovnání s ostatními metodami farmakologické léčby endometriózy. Je to zejména snížení rizika estrogen-dependentních trombembolických komplikací. Oproti GnRH analogům není léčba progestiny spojena s kostní demineralizací.

DLOUHODOBÉ SLEDOVÁNÍ ÚČINKU LÉČBY DIENOGESTEM

Römer a kol. [7] ve své studii hodnotili dlouhodobou, 60 měsíců trvající léčbu dienogestem. 37 pacientek s laparoskopicky potvrzenou endometriózou užívalo dienogest 2 mg per os jednou denně po dobu 60 měsíců. Pánevní bolest asociovaná s endometriózou (endometriosis asiciated pelvic pain – EAPP) byla hodnocena každých 12 měsíců pomocí 0–100 mm vizuální analogové škály. V podskupině 15 pacientek bylo dále evaluováno lipidové spektrum, jaterní enzymy, koagulační a hormonální parametry. Celkem 22 pacientek začalo užívat dienogest následně po laparoskopické ablaci ložisek endometriózy. Preoperačně byla v této skupině střední hodnota udávané EAPP 70 mm. Po 12, 24, 36, 48 a 60 měsících byla tato hodnota 10, 10, 20, 20 a 20 mm. U dalších 15 pacientek, které začaly dienogest užívat bez předcházející chirurgické léčby, bylo vstupní střední skóre EAPP 80 mm, po 12, 24, 36, 48 a 60 měsících léčby dienogestem byla střední hodnota EAPP 20, 20, 30, 30 a 30 mm. Všechny laboratorní parametry po dobu sledování setrvaly v normálních hladinách, u sedmi žen došlo k epizodám špinění, čtyři pacientky zaznamenaly poklesy nálady. Dlouhodobá léčba dienogestem 2 mg denně per os efektivně potlačila bolest asociovanou s endometriózou a vedla k významnému snížení pooperační rekurence bolesti.

Petraglia a kol. [6] v multicentrické evropské studii kontrolované placebem hodnotili účinnost, bezpečnost a nežádoucí účinky dlouhodobé léčby dienogestem v dávce 2 mg denně. Studie probíhala v Německu, Itálii a na Ukrajině a účastnily se jí ženy s laparoskopicky potvrzenou endometriózou. Terapie dienogestem vedla k signifikantnímu snížení pánevní bolestivosti. Tato úleva přetrvávala i 24 týdnů po ukončení léčby, což může být vysvětleno jeho efektem na zmenšení endometriálních lézí, ačkoli tento předpoklad nebyl studií potvrzen. Výskyt nežádoucích účinků hlásilo 16 % žen. V naprosté většině byly popisovány jako mírné či střední intenzity a nejčastěji zahrnovaly citlivost prsou, nauzeu a podrážděnost. Z krátkodobého hlediska je léčba dienogestem spojena s nepravidelným děložním krvácením, avšak v průběhu léčby došlo k progresivnímu snížení jeho frekvence a intenzity. Nicméně nepravidelnosti v krvácení jsou běžným nežádoucím účinkem všech progestinů používaných v dlouhodobém režimu. Pacientky by o tomto efektu měly být informovány, což zlepší jejich compliance s léčbou.

Morotti a kol. [5] zkoumali sexuální funkce u žen se symptomatickou rektovaginální endometriózou, které užívaly šest měsíců dienogest po tom, co měly přetrvávající bolesti po šesti měsících léčby norethisteronem. Pacientky léčené dienogestem zaznamenaly zlepšení v oblasti lubrikace, snížení bolesti a obecně zlepšení sexuální funkce. Dienogest byl obecně dobře tolerován, bez výraznějších vedlejších účinků.

Leonardo-Pinto a kol. [3] zkoumali efektivitu dienogestu při léčbě bolesti při hluboké infiltrující endometrióze a efekt tohoto léku na objem endometriózní léze. Ženy s DIE v oblasti zadního kompartmentu byly posuzovány po 12 měsících užívání dienogestu. Pacientky uváděly signifikantní zlepšení dyspareunie, dysmenorey i pánevní bolesti, avšak bez redukce objemu endometriózních nodulů. To může být způsobeno strukturou DIE lézí, které se skládají převážně z vazivových komponent a obsahují malé procento endometriální tkáně. Zlepšení bolesti může být nejen ve vztahu k atrofii ektopického endometria, ale hlavně protizánětlivým účinkem dienogestu a jeho vlivem na regulaci imunity.

ZÁVĚR

Léčba dienogestem v režimu dlouhodobého užívání může být variantou terapie endometriózy. Vede ke zmírnění obtíží spojených s endometriózou, což má za následek významné zlepšení kvality života pacientek. Přetrvávající účinek i po návratu menstruačního cyklu a jeho bezpečnost činí z tohoto preparátu vhodnou volbu v léčbě endometriózy.

prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D.

Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 00 Olomouc