Primární synoviální sarkomy ovaria a děložní tuby – popis jednoho případu a přehled literatury

Primary synovial sarcoma of the ovary and Fallopian tube – case report and review of the literature

Objective: Case description of advanced biphasic synovial sarcoma in the tubo-ovarian area.

Design: Case report.

Setting: Department of Pathology, Znojmo Hospital.

Methods: Own observation, review of the literature.

Conclusion: The diagnosis of synovial sarcoma must be considered in all spindle cell and undifferentiated tumours in various anatomical sites including female reproductive organs.

Keywords:

synovial sarcoma – ovarium – fallopian tube – SS18-SSX

Autoři: J. Lenz ^1,2,3; R. Chvátal ⁴ ; L. Fiala ^5,6; M. Kavka ⁷
Působiště autorů: Patologicko-anatomické oddělení Nemocnice Znojmo, primář MUDr. M. Voňavka ¹; Cytohisto s. r. o., Břeclav, vedoucí lékař MUDr. J. Lenz, CSc. ²; Ústav anatomie, histologie a embryologie FVL VFU, Brno, přednosta prof. MVDr. F. Tichý, CSc. ³; Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Znojmo, primář MUDr. R. Chvátal ⁴; Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. J. Raboch, DrSc. ⁵; Psychiatrická klinika FN a LF UK, Plzeň, přednosta doc. MUDr. J. Vevera, Ph. D. ⁶; Chirurgické oddělení Nemocnice Znojmo, primář MUDr. M. Kavka ⁷
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2019; 84(3): 212-215
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cíl práce: Popis případu pokročilého bifázického synoviálního sarkomu v tuboovariální oblasti.

Typ studie: Kazuistika.

Pracoviště: Patologicko-anatomické oddělení Nemocnice Znojmo.

Metodika: Vlastní pozorování, literární rešerše.

Závěr: Na diagnózu synoviálního sarkomu je třeba pomýšlet u všech vřetenobuněčných a nediferencovaných neoplazií v různých anatomických lokalitách včetně ženských pohlavních orgánů.

Klíčová slova:

primární synoviální sarkom – ovarium – děložní tuba – SS18-SSX

ÚVOD

Synoviální sarkom (SS) je podle současné WHO klasifikace nádorů měkkých tkání a kostí řazen do skupiny mezenchymálních nádorů nejisté diferenciace. Tvoří přibližně 6–10 % všech sarkomů měkkých tkání. Nejvíce postihuje hluboké měkké tkáně končetin (70 %), trup (15 %) a oblast hlavy a krku (7 %). Neobvyklými lokalitami jsou mužské a ženské pohlavní orgány, ledviny, nadledviny, retroperitoneum, viscerální orgány, kosti, centrální nervový systém a periferní nervy [12].

Mikroskopicky jsou rozlišovány tři varianty SS – monofázický (nejčastější), bifázický (s epiteliální/glandulární komponentou) a špatně diferencovaný [13].

Prezentujeme případ pokročilého bifázického SS predilekčně postihujícího jednostranné ovarium a děložní tubu.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka ve věku 75 let byla primárně přijata na interní oddělení pro týden trvající bolesti břicha a ascites. Gynekologická anamnéza byla bez pozoruhodností, pacientka navštěvovala pravidelné gynekologické prohlídky, na bolesti či krvácení si doposud nestěžovala. Počítačovou tomografíí a ultrazvukovým vyšetřením byly zjištěny jaterní a omentální metastázy (tzv. omentální cake), ROMA index dosahoval 99,5 %. Byla indikována explorativní laparotomie, v průběhu které bylo zjištěno hemoperitoneum (4600 ml) a velmi pokročilé nádorové onemocnění rozsáhle postihující malou pánev i břišní dutinu; maximum nádorových hmot se nacházelo v oblasti pravostranných adnex. Nález byl hodnocen jako inoperabilní, částečně byly odebrány nádorové hmoty z ovaria a omentum. V průběhu operace došlo k rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie, pacientka zemřela následující den pod obrazem hypovolemického šoku při generalizaci nádorového onemocnění. Histopatologickým vyšetřením byla diagnostikována bifázická neoplazie s průkaznou epiteliální diferenciací a hlenotvorbou odpovídající bifázickému SS (konfirmováno imunohistochemicky) (obr. 1, 2).

**Obr. 1. Histologický obraz synoviálního sarkomu**

Imunohistochemická exprese cytokeratinu 7 (CK7)
v synoviálním sarkomu — **Obr. 2. Imunohistochemická exprese cytokeratinu 7 (CK7) v synoviálním sarkomu**

DISKUSE

Sarkomy ovaria a děložní tuby jsou všeobecně vzácné. Nejčastěji diagnostikovanými jsou fibrosarkom a endometriální stromální sarkom. S primárními měkkotkáňovými sarkomy se v této lokalizaci téměř nesetkáváme. Na ovariu byly kazuisticky popsány vícečetné případy leiomyosarkomu, dva případy chondrosarkomu, kolem 20 případů osteosarkomu, jeden případ maligního tumoru z pochvy periferního nervu, 12 případů angiosarkomu, jeden případ low-grade fibromyxoidního sarkomu (Evansova tumoru), dva případy Ewingova sarkomu a přibližně 50 případů rhabdomyosarkomu [1, 2, 3, 5, 9, 14, 16].

Podle dostupných literárních údajů byly doposud publikovány pouze dva případy primárního SS tuboovariální oblasti. V roce 2005 Smith se spolupracovníky popsal případ 90leté pacientky primárně si stěžující na bolesti břicha. V průběhu operační revize břišní dutiny byl v pánvi na levostranném ovariu nalezen nekrotizující nádor velikosti 15 cm, který adheroval ke stěně rekta, močového měchýře a pánve. Omentum a ostatní oblasti břišní dutiny byly bez nápadností. Při makroskopickém vyšetření byla popsána prokrvácená, drolivá a fibrotizovaná tkáň vážící 500 gramů. Mikroskopicky se jednalo o infiltrativně rostoucí vřetenobuněčnou proliferaci, hojně mitoticky aktivní. Pečlivé prozkoumání jednotlivých oblastí nádoru odhalilo nečetné drobné epiteliální struktury. Geografické koagulační nekrózy, intravaskulární propagace či ložiska endometriózy nalezeny nebyly, stejně tak nebyla prokázána souvislost s měkkými tkáněmi stěny pánve. Diagnóza SS byla potvrzena imunohistochemickým vyšetřením [11].

V roce 2006 kolektiv japonských autorů pod vedením Mitsuhashiho publikoval případ primárního SS děložní tuby. Pacientkou byla 23letá žena s akutní bolestí břicha. Ultrazvukové vyšetření odhalilo v oblasti pravostranných adnex solidní patnácticentimetrovou lézi a tekutinu v Douglasově prostoru. Těhotenský test byl negativní. V průběhu akutní operační revize bylo evakuováno 1250 ml hemoragického ascitu, který vznikl v důsledku ruptury nádoru vyrůstajícího z děložní tuby. Oboustranná ovaria, děloha i děložní dutina byly normálního vzhledu, provedena byla pouze pravostranná salpingektomie. Makroskopicky se jednalo o prokrvácenou křehkou nádorovou tkáň vyrůstající z povrchu tuby. Mikroskopicky byla nalezena bifázická neoplazie s vřetenobuněčnou a epiteliální glandulární komponentou. Diagnóza bifázického SS byla potvrzena imunohistochemicky a molekulárně-geneticky. Pacientka prodělala čtyři cykly adjuvantní chemoterapie v kombinaci ifosfamid, cisplatina a doxorubicin. Po 12 měsících došlo k recidivě a v pánvi byl nalezen nádor velikosti 20 cm. Debulking operace se jevila obtížná, proto nebyla indikována. Aplikovány byly další tři cykly chemoterapie identické kombinace bez terapeutické odpovědi. Ve třítýdenních intervalech byla aplikována chemoterapie druhé linie, celkem pět cyklů, tentokrát v kombinaci paklitaxelu s karboplatinou. Bylo dosaženo parciální odpovědi, velikost nádoru se zredukovala na 3 cm. Následný chirurgický výkon vedl k odstranění reziduální nádorové tkáně včetně peritoneálních metastáz. Dodatečně byly aplikovány tři cykly chemoterapie, opět paklitaxel s karboplatinou. Pacientka byla šest měsíců od poslední operace bez známek lokální recidivy či metastatické diseminace [7].

Synoviální sarkom je morfologicky, klinicky i molekulárně patologicky definovaný jako maligní mezenchymální vřetenobuněčný nádor s variabilní epiteliální diferenciací. Může se objevit v jakémkoli věku, nejčastěji se vyskytuje u adolescentů a mladých dospělých [6]. Klinicky se jedná o bolestivé, zpočátku často pomalu rostoucí a ohraničené léze. Pětileté přežití dosahuje 60–70 %, výrazně horší prognózu má skupina špatně diferencovaných SS, u kterých pětileté přežití nepřesahuje 30 %. Mezi klinicky příznivé prognostické faktory patří věk do 20 let, velikost nádoru méně než 5 cm a periferní lokalizace nádoru. Vzdálené metastázy se vyskytují u 40–50 % případů, nejčastěji v plicích, méně často v mozku nebo játrech [15].

Molekulárně geneticky je SS charakterizován specifickou chromozomální translokací t(X;18) (p11.2; q11.2), která vede k fúzi genu SS18 na chromozomu 18 a jednoho z členů SSX genové rodiny na chromozomu X. Za normálních okolností gen SS18 plní roli transkripčního aktivátoru, naopak genová rodina SSX se řadí mezi transkripční represory. Změna regulační funkce těchto genů může být klíčovou událostí v patogenezi SS [8]. Tato translokace je pro SS specifická a je prokázána u více než 95 % případů. U většiny bifázických SS dochází k postižení genu SSX1, zatímco monofázický SS vykazuje změny v genech SSX1 i SSX2 se stejnou frekvencí [4]. Zejména u recidivujících nádorů dochází ke „genetické progresi“ onemocnění. Sekundární genetické změny vedou ke komplexním změnám karyotypu. U 50 % případů nebyly komparativní genomovou hybridizací zjištěny změny počtu kopií DNA (případy s balancovanou translokací). U zbývajících 50 % případů byly prokázány ztráty úseků 13q21–31 a 3p a amplifikace úseků 8q a 12q [10].

ZÁVĚR

Primární SS ovaria a děložní tuby jsou extrémně vzácné. Správné diagnostické zařazení je vzhledem k neobvyklé lokalizaci obtížné. Diagnóza SS připadá v úvahu u vřetenobuněčných a nediferencovaných neoplazií, nutné je vyloučit ostatní běžnější sarkomatoidní malignity této oblasti.

Námi prezentovaný případ popisuje bifázický SS široce postihující dutinu břišní a malou pánev. Vzhledem k peroperačnímu a sekčnímu nálezu favorizujeme primární tuboovariální origo.

MUDr. Jiří Lenz, Ph.D.

Patologicko-anatomické oddělení

Nemocnice

MUDr. Jana Janského 11

669 02 Znojmo

e-mail: jiri.lenz@gmail.com

Zdroje

1. Dundr, P., Němejcová, K. Novinky v histopatologické diagnostice prekanceróz a nádorů ženského genitálu. Čes Gynek, 2015, 80(2), s. 93–96.

2. Fischerová, D., Zikán, M., Pinkasová, I., et al. Racionální předoperační diagnostika benigních a maligních ovariálních nádorů – zobrazovací metody, nádorové markery. Čes Gynek, 2012, 77(4), s. 272–287.

3. Hou, MM., Xi, MR., Yang, KX. A rare case of extraosseous Ewing sarcoma primarily arising in the ovary. Chin Med J (Engl), 2013, 126(23), p. 4597.

4. Jiang, D., Peng, R., Yan, X., et al. Synovial sarcoma showing loss of a green signal in SS18 fluorescence in situ hybridization: a clinicopathological and molecular study of 12 cases. Virchows Arch, 2017, 471(6), p. 799–807.

5. Kudela, E., Nachajova, M., Biringer, K., et al. Bilateral ovarian angiosarcoma arising from the mature cystic teratomas – A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep, 2018, 42, p. 90–93.

6. Kuruva, SP., Bala, S., Konatam, ML., et al. Clinicopathological features, treatment and survival outcomes of synovial sarcoma. South Asian J Cancer, 2018, 7(4), p. 270–272.

7. Mitsuhashi, A., Nagai, Y., Suzuka, K., et al. Primary synovial sarcoma in fallopian tube: case report and literature review. Int J Gynecol Pathol, 2007, 26(1), p. 34–37.

8. Rao, UN., Cieply, K., Sherer, C., et al. Correlation of classic and molecular cytogenetic alterations in soft-tissue sarcomas: analysis of 46 tumors with emphasis on adipocytic tumors and synovial sarcoma. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2017, 25(3), p. 168–177.

9. Sehnal, B., Driák, D., Kmonícková, E., et al. Současná klasifikace zhoubných nádorů v onkogynekologii – část II. Čes Gynek, 2011, 76(5), s. 360–366.

10. Schoolmeester, JK., Cheville, JC., Folpe, AL. Synovial sarcoma of the kidney: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 16 cases. Am J Surg Pathol, 2014, 38(1), p. 60–65.

11. Smith, CJ., Ferrier, AJ., Russell, P., et al. Primary synovial sarcoma of the ovary: first reported case. Pathology, 2005, 37(5), p. 385–387.

12. Suurmeijer, AJH., de Bruijn, D., Geurts van Kessel, A., et al. Synovial sarcoma. In Fletcher, CHDM., Bridge, JA., Hogendoorn, PCW., Mertens, F., eds. WHO classification of tumours of soft tissue and bone. 4th Edn. Lyon, France: WHO Press, 2013, p. 213–215.

13. Thway, K., Fisher, C. Synovial sarcoma: defining features and diagnostic evolution. Ann Diagn Pathol, 2014, 18(6), p. 369–380.

14. Vanidassane, I., Kumar, S., Gunasekar, S., et al. Primary rhabdomyosarcoma in ovary – Pathologist clinches it all. Indian J Pathol Microbiol, 2018, 61(1), p. 134–136.

15. Wang, S., Song, R., Sun, T., et al. Survival changes in patients with synovial sarcoma, 1983–2012. J Cancer. 2017, 1, 8(10), p. 1759–1768.

16. Yaqoob, N., Nemenqani, D., Khoja, H., et al. Ovarian angiosarcoma: a case report and review of the literature. J Med Case Rep, 2014, 8, p.47.