Vliv ohřátých infuzních roztoků při plánovaném císařském řezu na matku a plod – pilotní randomizovaná prospektivní studie

Souhrn

Cíl studie:
Zhodnotit vliv podávání ohřátých infuzních roztoků na stav matky a plodu po císařském řezu.

Název a sídlo pracoviště:
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Klinika porodnictví a gynekologie LF UP a FN, Novorozenecké oddělení FN, Olomouc.

Metodika:
Prospektivní randomizovaná studie, do níž bylo zařazeno 29 těhotných žen v 38. až 42. týdnu gestace, které byly indikovány k elektivnímu císařskému řezu a u nichž byl vyloučen distres plodu. Operované byly náhodně rozděleny do čtyř skupin podle teploty aplikovaných infuzních roztoků – koloidních a následně krystaloidních (předehřáté/nepředehřáté) a podle typu anestezie – celková nebo subarachnoidální. U matek byly v perioperačním období hodnoceny tyto hodnoty – tělesná teplota, rozdíly hodnot hemoglobinu a hematokritu, třes a úroveň bolesti po operaci. U novorozenců byly monitorovány parametry acidobazické rovnováhy a Apgar skóre.

Výsledky:
Dosavadní výsledky studie již nyní naznačují, že používání předehřátých infuzních roztoků je prospěšné jak pro matku, zvýšením komfortu perioperačního období, tak i pro novorozence. Ve skupině aktivně ohřívaných matek jsme zaznamenali především nižší perioperační krevní ztrátu – rozdíl hemoglobinu 8 g/l oproti 15 g/l ve skupině neohřívaných matek. V pupečníkové krvi u novorozenců, jejichž matky nebyly aktivně ohřívány a byly operovány v subarachnoidální anestezii, byl zaznamenán nejnižší pO₂ (0,9 kPa). Nejnižší hladinu laktátu pupečníkové krve jsme zaznamenali ve skupině novorozenců, jejichž matky podstoupily výkon v celkové anestezii a byly aktivně ohřívány.

Závěr:
Dosavadní výsledky pilotní studie naznačují, že ohřev rodiček při císařském řezu snižuje ztráty tělesné teploty, krevní ztráty i vnímání bolesti u matky. U novorozenců v kombinaci s celkovou anestezií matky zvyšuje pO₂ a snižuje hodnoty laktátuv umbilikální arterii.

Klíčová slova:
císařský řez – ohřátý infuzní roztok – tělesná teplota

ÚVOD

Císařský řez (SC) je porodnickou operací, při níž je nutná těsná spolupráce anesteziologa a porodníka. Stejně jako u mnoha jiných výkonů je i zde upřednostňována regionální anestezie, jejíž benefit je pro matku nezpochybnitelný. Celková anestezie (CA) je vyhrazena pro výkony, kde je regionální anestezie kontraindikována, a pro superurgentní operace. Spočívá v podání krátce působícího hypnotika a depolarizujícího či nedepolarizujícího relaxancia, vždy s rychlou orotracheální intubací. Vzhledem k fyziologickým změnám ve vysokém stupni těhotenství hrozí během úvodu do celkové anestezie poměrně vysoké riziko aspirace a obtížné intubace. Až po vybavení plodu a přestřižení pupečníku jsou podány opioidy a benzodiazepiny, takže anestezie do tohoto okamžiku je velmi mělká. Inhalační anestetika jsou podávána jen v nižších koncentracích pro riziko hypotonie dělohy a útlumu novorozence. Regionální anestezie během SC může být subarachnoidální (SAB) nebo epidurální (EDA). SAB spočívá v aplikaci lokálního anestetika (izobarického nebo hyperbarického) v množství do 4 ml do subarachnoidálního prostoru po jeho detekci velmi tenkou jehlou. Epidurální anestezie je mnohem náročnější na provedení, detekce epidurálního prostoru v hloubce asi 4–6 cm od kůže (přibližně 0,5 cm široký prostor) je prováděna metodou ztráty odporu. Do epidurálního prostoru se aplikuje až 15 ml anestetika zpravidla s opioidem. EDA je užívána mnohem častěji jako porodnická analgezie, která může být využita při konverzi spontánního porodu v SC.

Regionální blokády mají spoustu výhod, mají však také své komplikace. Nejčastější je hypotenze po aplikaci lokálního anestetika subarachnoidálně, která může dosahovat až šokových hodnot. Pokles krevního tlaku o 30–40 % výchozích hodnot negativně ovlivňuje uteroplacentární perfuzi a může negativně ovlivnit acidobazickou rovnováhu a v konečném důsledku i outcome novorozence. Velmi efektivní prevencí této komplikace je i.v. aplikace koloidu před subarachnoidální anestezií, a to v množství 5–10 ml/kg [2]. Aplikace krystaloidů, která se na mnoha gynekologických pracovištích používá, je méně efektivní. V souvislosti s hypotenzí nelze opomenout syndrom útlaku vena cava, který může rovněž způsobit šokové hodnoty krevního tlaku. Uvádí se, že až 60 % operovaných matek podstupujících císařský řez v SAB trpí hypotermií [13]. Jen intravenózní aplikace 1000 ml infuzního roztoku o pokojové teplotě sníží tělesnou teplotu asi o 0,25 °C [7].

Již během první hodiny celkové anestezie klesá tělesná teplota až o 1 °C, což je způsobeno periferní vazodilatací, a tudíž redistribucí tepla z jádra do periferie. Redistribuci nejsme schopni zabránit, ale dalším ztrátám tepla ano. Při subarachnoidální a epidurální anestezii je termoregulace ovlivněna podle rozsahu blokády – jde o přerušení chladových signálů z periferie do hypotalamu [4].

Na konci těhotenství plod produkuje značné množství tepla, které je z velké části odvedeno transplacentárně cestou arteria umbilicalis, z menší části plodovou vodou a stěnou dělohy. Teplota plodu je přibližně o 0,5 °C vyšší než teplota matky. Poklesne-li teplota matky, teplo proudí podle teplotního gradientu z plodu do matky. Hypotermii matky proto vždy následuje hypotermie plodu [3].

Mírná hypotermie zpomaluje metabolismus, zvyšuje perioperační krevní ztráty, zvyšuje riziko ranné infekce a způsobuje pooperační chladový třes, který sice vede k vzestupu teploty, ale také k vyšší spotřebě kyslíku a vyššímu vyplavení noradrenalinu [6]. Aktivní ohřátí rodičky podáváním ohřátých infuzních roztoků by mohlo být prevencí hypotermie a jí způsobených komplikací u matky i plodu.

Cílem naší práce bylo vyhodnotit vliv intravenózního podání infuzních roztoků předehřátých na teplotu 40 °C matce předem a během císařského řezu prováděného v termínu. Hodnotili jsme vliv této aplikace na mateřskou tělesnou teplotu, perioperační krevní ztrátu, subjektivní hodnocení úrovně bolesti a také na poporodní adaptaci novorozence pomocí Apgar skóre a některých parametrů acidobazické rovnováhy.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Prospektivní randomizovaná studie byla prováděná na Porodnicko-gynekologické klinice FN a LF UP Olomouc, od 1. 4. 2011 do 1. 6. 2012. Studie byla schválena etickou komisí LF UP a FN Olomouc. Všechny zúčastněné pacientky podepsaly informovaný souhlas. Ke statistickému zpracování byl použit Kruskalův-Wallisův anova test, za statisticky významné jsme považovali hodnotyp < 0,05. Primárním cílem bylo zjistit vliv aktivního ohřívání operovaných žen na udržení jejich tělesné teploty, krevní ztrátu, úroveň bolesti a třesu v perioperačním období. Sekundárním cílem bylo zjistit vliv aktivního ohřívání matek na poporodní adaptaci novorozenců hodnocenou pomocí Apgar skóre a některých hodnot acidobazické rovnováhy a laktátu.

Pacientky byly randomizovány podle ročníku svého narození: sudé ročníky – skupina A, liché ročníky – skupina B. Skupině A byly aplikovány infuze předehřáté na 40 °C a skupině B (kontrolní soubor) byly standardně aplikovány infuze o pokojové teplotě. V každé skupině byly dvě podskupiny podle typu anestezie – celková nebo subarachnoidální. K celkové anestezii byly použity thiopental, rokuronium, sufentanil, midazolam v dávce v závislosti na váze rodičky. Při subarachnoidální anestezii byl podán bupivacain spinal heavy 0,5 % 2,7 ml. Inclusion kritéria – indikace k SC: kefalopelvický nepoměr, malpozice plodu, stav po úrazu pánve, oční indikace, závažná porodnická anamnéza. U všech zařazených pacientek byl vyloučen fetální distres.

Všem rodičkám byly podány infuzní roztoky ve stejném objemu, před úvodem do anestezie koloidy (Volulyte 6 % 500 ml), po aplikaci anestezie krystaloidy (Plasmalyte 1000 ml). Teplota předehřátých infuzí (40 °C) byla udržována pomocí průtokového ohřívače. Anestezie byla zvolena s přihlédnutím k benefitům, kontraindikacím a přání matky.

Sledovali jsme perioperační krevní ztrátu, úroveň bolesti, třesu a tělesnou teplotu matky v perioperačním období. Krevní ztráta uváděná v operačních protokolech vycházela z odhadu operatérů. U všech pacientek byla udávána v rozmezí 400–500 ml. Proto jsme vycházeli z hodnocení hladin Hb před operací a následující den po operaci. Žádné ze sledovaných pacientek nebyly podány krevní deriváty. Úroveň bolesti byla hodnocena 120 minut po vybavení plodu pomocí vizuální analogové stupnice (VAS), kde stupeň 0 označuje žádnou bolest a stupeň 10 bolest maximální. Třes byl hodnocen také 120 minut po vybavení plodu stupnicí 0–2 (0 – žádný, 1 – intermitentní, 2 – kontinuální). U novorozenců jsme hodnotili Apgar skóre v 1., 5. a 10. minutě po porodu a hodnoty acidobazické rovnováhy a laktátu v krvi odebrané z arteria umbilicalis ihned po přestřižení pupečníku. Krevní vzorek novorozence byl zpracován na přístroji GEM Premier 3000 (příruční analyzátor krevních plynů a elektrolytů).

Tělesná teplota matky (TT) byla měřena na membrana tympanica během výkonu a dále v intervalu 2 hodin od vybavení plodu, celkem šestkrát (TT1–6). TT1 byla měřena ihned po příjezdu na sál před zahájením infuze. Následně byla zavedena i.v. kanyla o průsvitu 20 G do levé kubitální žíly, byl proveden odběr vzorku na krevní obraz a zahájeno podání infuzí. TT2 byla měřenapo uvedení pacientky do anestezie (CA/SAB), TT3 po vybavení plodu, TT4  30 minut po vybavení plodu, TT5  60 minut po vybavení a TT6  120 minut po vybavení plodu.

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno 29 pacientek indikovaných k elektivní SC. Indikací k SC byly: kefalopelvický nepoměr, malpozice plodu, st. p. úrazu pánve, oční indikace, závažná porodnická anamnéza. U všech plodů těchto pacientek byl vyloučen fetální distres pomocí KTG a případně dopplerometrie arteria umbilicalis. Primární SC byly plánovány v termínu (38.–42. týden těhotenství). Rodičky byly randomizovány do 2 skupin (A – podávání ohřátých roztoků, B – podávání roztoků o pokojové teplotě), které byly dále rozděleny do 2 podskupin podle zvolené anestezie (AC – celková anestezie při podávání ohřátých roztoků, n = 9, AS – subarachnoidální anestezie při podávání ohřátých roztoků, n = 7, BC – celková anestezie při podávání roztoků o pokojové teplotě, n = 7, BS – subarachnoidální anestezie při podávání roztoků o pokojové teplotě, n = 6).

Hodnocení tělesné teploty

TT1 ihned po příjezdu pacientek na operační sál se v jednotlivých skupinách nelišila. TT2 po aplikaci anestezie a TT3 ihned po vybavení plodu rovněž nevykazovaly statistický rozdíl. Statisticky významný rozdíl jsme zaznamenali až 30 minut po vybavení plodu (TT4, graf 1) a 60 minut po vybavení plodu (TT5, graf 2).

Pacientky, jimž byly podávány ohřáté roztoky (AC, AS), měly za 30 minut po vybavení plodu vyšší teplotu než pacientky, jimž byly podávány infuzní roztoky o pokojové teplotě. Signifikantně nižší teplotu měly pacientky v SAB (skupina BS medián 35,8 °C), jimž byly podávány roztoky o pokojové teplotě v porovnání se skupinou AS – medián 36,5 °C (p < 0,011) i se skupinou AC – medián 36,4 °C (p < 0,034). Medián skupiny BC 36,3 °C.

Pacientky, jimž byly podávány ohřáté roztoky (AC, AS), měly za 60 minut po vybavení plodu vyšší teplotu (medián skupin AC – 36,1 °C, AS – 36,2 °C) než pacientky, jimž byly podávány infuzní roztoky o pokojové teplotě ( medián skupin BC – 35,8 °C, BS – 35,05 °C). Signifikantně nižší teplotu měly pacientky v SAB (BS), jimž byly podávány roztoky o pokojové teplotě, v porovnání se skupinou AC (p < 0,038).

Hodnocení stupně bolesti pomocí VAS

Ve skupině A byl medián VAS 4, zatímco ve skupině B 5. Obecně byl stupeň bolesti vyšší u pacientek podstupujících císařský řez v celkové anestezii (AC, BC), kde se hodnoty VAS pohybovaly v rozmezí 4–8 (medián 5,0) než po spinální anestezii (AS, BS), kde byly hodnoty VAS v intervalu VAS 0–7 (medián 3,5). Tento rozdíl vnímání bolesti za 120 minut po vybavení plodu je signifikantní (p = 0,012).

Perioperační krevní ztráta

Žádné ze sledovaných pacientek nebyly podány krevní deriváty. Pokles hladiny hemoglobinu byl nižší ve skupině A (medián 8 g/l) než ve skupině B (medián 15 g/l), p = 0,041.

Hodnocení třesu

Třes nebyl pozorován u žádné z pacientek.

Hodnocení Apgar skóre

Neshledali jsme signifikantní rozdíl mezi jednotlivými skupinami.

Hodnocení pO₂ novorozenců v arteria umbilicalis

Signifikantně vyšší hodnoty pO₂ byly nalezeny ve skupině novorozenců, jejichž matky podstoupily celkovou anestezii (skupiny AC, BC, medián 2,3 kPa) oproti anestezii spinální (skupiny AS, BS, medián 1,1 kPa), p = 0,006. Rozdíly hodnot mezi skupinami AC (medián 2,3 kPa) a AS (medián 1,2 kPa) nedosáhly signifikance, zatímco mezi BC (medián 2,3 kPa) a BS (medián 0,9 kPa) byly signifikantní (p = 0,033).

Nejnižší hodnoty pO₂ tedy měly děti matek zařazených ve skupině BS.

Hodnocení laktátu novorozenců v arteria umbilicalis

Hladiny laktátu v arteria umbilicalis ihned po vybavení plodu se pohybovaly v rozmezí 1,2 až 2,1 µmol/l, byly nižší po celkové anestezii (skupiny AC, BC, medián 1,4) než po anestezii spinální (skupiny AS, BS, medián 1,9), p = 0,01. Ve skupině A, kde byly podávány ohřáté roztoky, byl rozdíl mezi AC (medián 1,2) a AS (medián 2,1) signifikantní(p = 0,01). Ve skupině B tyto rozdíly zjištěny nebyly (BC medián 1,7, BS medián 1,6 ).

Hodnocení pH novorozenců v arteria umbilicalis

Hladiny pH v a. umbilicalis ihned po porodu se pohybovaly v rozmezí 7,14–7,37. Nebyly zjištěny rozdíly v hladinách pH mezi novorozenci po císařském řezu provedeném v celkové či spinální anestezii. Rovněž jsme nezjistili vliv teploty infuzních roztoků na  pH krve odebrané z arteria umbilicalis.

DISKUSE

Císařským řezem je v České republice ukončeno 20–25 % těhotenství [9]. Procento císařských řezů narůstá i z důvodu odkladu rodičovství do pozdějšího věku a také díky kvalitní zdravotní péči, která umožňuje těhotenství i ženám s komorbiditami komplikujícími těhotenství. Anesteziologická péče během operace směřuje primárně k bezpečnému průběhu výkonu. Různými typy anestezie s přihlédnutím k přání matky a kontraindikacím jsme schopni ovlivnit do určité míry komfort perioperačního období i prožitek rodičky. Naší snahou je pozitivně ovlivnit i outcome novorozence.

Tepelná pohoda je velmi důležitá nejen pro komfort rodičky podstupující císařský řez, ale i pro minimalizaci komplikací v pooperačním období. Uvádí se, že tělesná teplota pacientek, kterým byly během SC aplikovány infuze o pokojové teplotě, klesá o 0,2–0,6 °C [12]. Pozitivní vliv ohřívání pacientů prokázal Mola, přičemž aktivní ohřívání je efektivnější než pasivní [8].

Ohřáté infuzní roztoky měly vliv na teplotní rozdíl mezi skupinami až 30 minut po vybavení plodu i 60 minut po vybavení plodu, přičemž nejnižších teplot dosahovaly matky podstupující SC v SAB, kterým byly aplikovány infuze pokojové teploty.

Třes v pooperačním období zhoršuje bolest natažením operační rány, ruší monitorovací techniku, zvyšuje nitrooční a intrakraniální tlak a je velmi negativně vnímán zejména rodičkami během porodu [4]. V naší studii byl třes hodnocen 120 minut po vybavení plodu a nebyl přítomen u žádné z pacientek. Některá pracoviště v zahraničí zahřívají pacientky již před operací. Jde o pacientky podstupující SC v neuraxiální blokádě. Chung et al. zahříval pacientky před výkonem předehřátými roztoky a warm-touchem. Prokázal, že aktivní ohřívání pacientek je prevencí mateřské hypotermie a třesu během výkonu. Neprokázal však vliv na Apgar skóre a pH novorozenců [4]. Výsledky naší studie svědčí pro pozitivní vliv předehřátých roztoků na udržení mateřské normotermie, nikoliv však na výskyt a intenzitu třesu u matky,  pH a Apgar skóre u novorozence.

Již dříve jsme na našem pracovišti provedli studii (nepublikovaná data), v níž jsme porovnali hodnoty acidobazické rovnováhy z arteria umbilicalis novorozenců matek podstupujících SC v celkové anestezii, nebo v subarachnoidální blokádě. Novorozenci matek, jimž byla aplikována subarachnoidální anestezie, měli signifikantně nižší pO₂ a vyšší laktát než děti matek operovaných v celkové anestezii. Rozdíly však nebyly klinicky patrné. Naopak u novorozenců matek podstupujících SC v celkové anestezii jsme zjistili nižší laktát a vyšší pO₂ než u dětí matek podstupujících SC v SAB. Obdobné výsledky poblikovali Pařízek [9] a Reynolds [11]. Vyšší teplota ve fyziologickém rozmezí způsobuje posun disociační křivky Hb doprava, čímž se afinita Hb ke kyslíku snižuje, a proto je plod kyslíkem lépe zásoben [3].

Názory na ovlivnění plodu typem anestezie matky se různí. Pařízek popsal vyšší incidenci dechové nedostatečnosti při celkové anestezii podle hodnocení Apgar skóre v první minutě po porodu, ale zároveň upozorňuje na rizika iatrogenního poškození s následnou poruchou poporodní adaptace při spinální anestezii z důvodu časové prodlevy [10]. Larsen tyto rozdíly při celkové a spinální anestezii neuvádí [6]. Naopak Algert zjistil horší outcome novorozenců při použití celkové anestezie [2].

Hodnoty laktátu v naší práci byly nejnižší u dětí, jejichž matky byly operovány v celkové anestezii a byly jim podávány předehřáté infuze. Horn zjistil diferenci v pH krve novorozenců – vyšší pH bylo v aktivně zahřívané skupině [5]. V našem souboru jsme diferenci v pH nezjistili, stejně jako diferenci v Apgar skóre. Naše výsledky mohly být ovlivněny faktem, že jsme nevyhodnocovali čas od aplikace anestezie po přestřižení pupečníku v kontextu s Apgar skóre a hodnotami acidobazické rovnováhy novorozenců.

Krvácení během SC závisí na kontrakci myometria a krevní koagulaci. Výsledky ovšem mohou být ovlivněny individuálním podáváním uterotonik na krevní ztrátu matek. Krevní ztrátu jsme vyhodnotili pomocí rozdílu Hb a Hct těsně před operací a první pooperační den. Rozdíl Hb i Hct byl menší v aktivně ohřívaných skupinách, nejmenší byl ve skupině AS. Podobné výsledky publikoval Yokoyama [13]. Stupeň bolesti hodnocený rodičkami 2 hodiny po vybavení plodu naopak nebyl ovlivněn teplotou aplikovaných infuzí, ale typem použité anestezie – nižší hodnoty VAS měly matky po SAB.

V naší studii měly nejnižší hodnoty pO₂ děti matek podstupující SC v SAB, kterým byly aplikovány pouze nepředehřáté infuze. Hodnoty laktátu byly nejnižší u dětí, jejichž matky byly operovány v celkové anestezii a byly jim podávány předehřáté infuze. Horn [5] zjistil diferenci v pH krve novorozenců – vyšší pH bylo v aktivně zahřívané skupině, což naše studie neprokázala.

ZÁVĚR

I přes nízký počet pacientek v jednotlivých skupinách výsledky provedené pilotní studie naznačují protektivní vliv podávání ohřátých infuzních roztoků při císařském řezu na matku i na plod. U aktivně ohřívaných pacientek byly pozorovány menší krevní ztráty. V krvi novorozenců aktivně ohřívaných matek jsme zaznamenali vyšší hodnoty pO₂ a nižší hodnoty laktátu oproti skupině aktivně neohřívané.

MUDr. Martina Kirschnerová

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 00 Olomouc

markir@seznam.cz