Chirurgická léčba gynekologických onemocnění u Svědkyň Jehovových

Souhrn

Cíl studie:
Prezentovat zkušenosti získané na souboru nemocných Svědkyň Jehovových operovaných pro různá gynekologická onemocnění na olomoucké klinice.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc, Institut zdravotnických studií, Fakulta humanitních studií, UTB Zlín.

Soubor, metodika, výsledky:
Do studie bylo zařazeno 24 nemocných žen hlásících se k církvi Svědků Jehovových, odmítajících podání transfuze. Indikací k operaci byla maligní i nemaligní gynekologická onemocnění, která nebylo možno řešit konzervativními terapeutickými postupy. Operace byly vyhodnoceny podle stanovených kritérií jako typ operačního výkonu, délka operace, krevní ztráta, operační komplikace a výsledek provedené léčby.

Závěr:
Svědkyně Jehovovy představují rizikovou skupinu nemocných vzhledem k odmítání podání transfuze. Indikace a provedení operace je zodpovědným rozhodnutím, které s sebou nese jistý stupeň rizika. Při dodržování zásad bezkrevného operování jsou však výsledky léčby velmi dobré a míra rizika ve správně indikovaných případech přijatelná.

Klíčová slova:
Svědkyně Jehovovy – gynekologické operace – bezkrevné operování

ÚVOD

V České republice žije přibližně 13 tisíc lidí hlásících se k církvi Svědků Jehovových. Asi nejznámější a nejdiskutovanější zásadou jejich víry je odmítání krevní transfuze. Stejně jako jiné ženy trpí i Svědkyně Jehovovy gynekologickými onemocněními, které mnohdy nemohou být zvládnuty konzervativními terapeutickými postupy a musí být řešeny operačně. Lékař pak musí řešit dilema, zda operovat i za těchto podmínek, nebo operaci odmítnout s tím, že nemůže nebo nechce podstoupit riziko možných komplikací i s eventuálními fatálními následky.

Ačkoli se v současné době prosazují zásady minimálně invazivní chirurgie spojené obvykle jen s malým krvácením, nelze nikdy stoprocentně vyloučit nepředvídané peroperační komplikace spojené s velkou krevní ztrátou a nutností akutního doplnění krevního oběhu. I když zásady „bezkrevné medicíny“ jsou ve své podstatě správné a řadu i dramatických komplikací lze úspěšně vyřešit bez podání transfuze, nelze nikdy vyloučit situace, kdy podání, či nepodání transfuze je otázkou života, či smrti pacienta.

SOUBOR, METODIKA, VÝSLEDKY

Na gynekologicko-porodnické klinice v Olomouci jsme v letech 2007–2012 operovali 24 nemocných, které se hlásily k víře Svědků Jehovových a v souladu s jejich přesvědčením podepsaly příslušné informované souhlasy včetně negativních reverzů odmítajících podání krve a krevních derivátů.

Složení souboru podle diagnózy, provedeného operačního výkonu a odhadované krevní ztráty udává tabulka l.

Věk nemocných se pohyboval od 42 do 63 let, s průměrem 48 let. Všechny nemocné absolvovaly před operací interní vyšetření a anesteziologické konzilium. Operační léčba byla vždy jedinou nebo optimální alternativou léčby. Všechny nemocné byly operovány standardní operační technikou a postupy zvyklými na olomoucké klinice s důrazem na „blood sparing“ zásady. Nemocné byly operovány vždy jedním ze dvou zkušených operatérů. Nezaznamenali jsme žádnou mimořádnou peroperační komplikaci. Pooperační průběh byl ve všech případech bez komplikací, hospitalizační doba se nelišila od hospitalizace jiných nemocných.

DISKUSE

Téměř každý přednosta gynekologického oddělení se setkal ve svém životě s pacientkou hlásící se k Svědkům Jehovovým a požadující provedení operace bez podání krevní transfuze. To ho staví vždy do obtížné situace, neboť pravděpodobnost nutnosti podání krve při plánovaném operačním výkonu je ve většině případů sice malá, ale každý zná situace, kdy zdánlivě jednoduchá operace se zkomplikovala a byla provázena nečekaně silným krvácením. Je proto na rozhodnutí lékaře, jak se v dané situaci k požadované operaci postaví. Náš právní řád sice rámcově řeší, jak v těchto situacích postupovat, ale i tak zůstává řada otázek otevřena a záleží na osobním názoru a přístupu jednotlivých lékařů a jejich vedoucích, jak k těmto pacientkám přistupovat. Paragraf 2 odst. 5 Etického kodexu Stavovského předpisu ČLK č. 10 umožňuje lékaři odmítnout pacientce provést operaci bez možnosti podání krevní transfuze, zejména pokud jde o plánovaný výkon [12]. Na druhé straně je etickým a morálním problémem odmítnout pomoc pacientce, zejména pokud je operační léčba jediným nebo zdaleka nejvýhodnějším léčebným postupem a alternativní nechirurgická léčba by s největší pravděpodobností nevedla k úspěchu. Zcela neetické a amorální je, pokud lékař arogantně odmítne takovou pacientku operovat, navíc s jízlivými poznámkami zlehčujícími jejich víru. Bohužel i k takovým situacím dochází a pacientky pak hledají pomoc jinde.

Na olomoucké klinice Svědkyně Jehovovy operujeme již několik let, a proto není překvapením, že se na nás tyto pacientky často obracejí. Neznamená to ale, že bychom operovali paušálně všechny nemocné, které k nám s žádostí o operaci přicházejí. Pečlivá a zodpovědná rozvaha o nejvhodnějším způsobu terapie je zcela zásadním požadavkem. Existuje-li alternativní způsob konzervativní léčby musí být vždy preferován. V řadě případů je však operační léčba jediným možným terapeutickým řešením nebo alespoň přinese pacientce mnohem větší benefit než jiné modality léčby. Lékař pak musí velmi zodpovědně zvážit všechna rizika spojená s plánovaným operačním výkonem a operaci provést jen tehdy, je-li míra rizika přijatelná.

Do obtížné situace se lékař dostává např. tehdy, když se na něj obrátí mladá pacientka trpící chronickými menometroragiemi s následnou těžkou sideropenickou anémií a s neúspěšnými pokusy o zvládnutí nadměrného krvácení konzervativní léčbou. Substituční léčba železem event. jinými hemostimulačními preparáty je často neúspěšná a operační výkon je jediným racionálním řešením [2]. Je však možné pacientku podrobit riziku celkové anestezie a následného operačního výkonu za situace závažné až kritické anémie? Skutečností je, že při současných vyspělých operačních a anesteziologických technikách a za předpokladu vysoké erudice a zkušeností operatéra je jen málo onemocnění natolik komplikovaných nebo neúměrně rizikových, že je nutné provedení takové operace odmítnout [3, 4, 10, 11].

Profesor Pafko ve svém sdělení publikovaném v Moderní gynekologii v roce 2009 [5] zdůraznil, že vyspělá moderní operační technika je založena ne na stavění vzniklého krvácení, ale na jeho předcházení. Absolutní většinu chirurgických výkonů lze proto provést bez větší krevní ztráty a nutnosti transfuze [1, 8]. Výjimkou zůstávají jen některé výjimečně náročné operace, jako např. transplantace nebo pokročilá nádorová onemocnění.

Opačným extrémem je však i přehnané sebevědomí operatéra s nekritickou sebejistotou zvládnutí všech operačních úskalí a indikace operace i u stavů, které jsou zjevně nebo alespoň hraničně inoperabilní. Neúspěch takové operace i s možnými fatálními následky je pak tragedií nejen pro pacientku, ale i pro svědomí operatéra. Správně formulovaný a podepsaný negativní reverz sice dává lékaři jistou ochranu před právními důsledky i neúspěšné léčby, ale není všeřešící. I tak je však vždy nezbytnou a nutnou součástí zdravotnické dokumentace [6, 12].

Odpověď na otázku, jaké operační postupy a jakou operační techniku zvolit u Svědkyň Jehovových, je poměrně snadná. Správné je operovat stejným způsobem a stejně pečlivě jako u pacientek jiných. Vždy platí pravidlo, a nejen pro Svědkyně Jehovovy, že každá zbytečná ztráta krve je škodlivá a transfuze je jen finálním východiskem z nouze. V řadě případů ke ztrátám krve dojít nemuselo a jsou mnohdy důsledkem nezkušenosti nebo nepozornosti operatéra. Transfuze vždy s sebou nese jisté zdravotní riziko, nemluvě o ztrátách ekonomických [7]. Jiný pozitivní terapeutický efekt transfuzí kromě náhrady akutně vzniklé ztráty krve v oběhu se nepodařilo dosud u chirurgických pacientek nikdy validně prokázat.

Hysterektomie patří k nejčastěji prováděným gynekologickým operacím. Na dvou celostátních konferencích jsme referovali o našem postupu „Blood sparig LAVH“ při provádění laparoskopicky asistované hysterektomie, jejíž hlavní výhodou je právě minimální krevní ztráta. Nejde však o techniku, která by měla být používána jen u operací Svědkyň Jehovových. Jde o operační postup využitelný u všech pacientek.

Naše sestava 24 operovaných Svědkyň Jehovových není velká a nelze z ní vyvozovat statisticky validní závěry. Zahrnuje nemocné s různými diagnózami a různými operačními výkony včetně radikálních operací pro gynekologické malignomy. U těchto nemocných je zřejmě nejvýhodnějším operačním přístupem robotická chirurgie, jejíž jednou z hlavních výhod je právě minimální krevní ztráta [9]. U jedné z našich pacientek šlo o pokročilý, primárně inoperabilní cervikální karcinom. Po neoadjuvantní chemoradioterapii došlo k regresi nálezu s následnou možností provedení radikální operace. Operace byla provedena roboticky s krevní ztrátou odhadnutou na 20 ml. U pacientky bylo dosaženo do současné doby trvající kompletní remise.

ZÁVĚR

Výsledky operační léčby pacientek hlásících se k Svědkům Jehovovým a odmítajících podání krevních transfuzí ukazují, že za předpokladu zodpovědně stanovené indikace a správných operačních postupů, je možno tyto pacienty s přijatelným rizikem úspěšně operovat.Výhodné je používat minimálně invazivní blood sparing operační postupy.

U závažných, zejména onkologických onemocněních je výhodné preferovat robotické operace, které zajišťují nejmenší krevní ztráty. Je důležité neopomenout zajistit před operací všechny právní formální náležitosti, zejména podepsání správně formulovaného negativního reverzu.

Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika

LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: kudelam@fnol.cz