Perineální audit: důvody pro více než 1000 epiziotomií

Souhrn

Cíl:
Analyzovat důvody, které vedou porodníky a porodní asistentky k provedení epiziotomie. Následně identifikovat sporné indikace jejího provedení na základě výsledků výzkumu pro snížení frekvence této operace při zachování kvality porodnické péče.

Metodika:
Byly zaznamenány důvody provedení epiziotomie u porodů vedených porodníky a porodními asistentkami na GPK FN Plzeň v období únor 2006 až červen 2007. Byl hodnocen hlavní důvod i vedlejší důvody provedení epiziotomie.

Výsledky:
Z celkového počtu 2707 odvedených vaginálních porodů byla u 1150 (42 %) porodů provedena mediolaterální epiziotomie a důvod provedení byl zaznamenán v 1069 případech (93 %). Při hodnocení hlavního důvodu provedení epiziotomie byla nejčastěji zastoupena obava o zachování funkce pánevního dna (624, 58 %), a to nejčastěji z důvodu tuhé, neelastické hráze (401, 37 %). Dále známky intrauterinní tísně plodu (181, 17%) a poruchy vypuzovacích sil či suboptimální spolupráce s rodičkou ve finální fázi porodu (109, 10 %). Při hodnocení všech (včetně vedlejších) důvodů nejčastějším důvodem zůstala obava o zachování funkce pánevního dna (871, 50 %). Porucha vypuzovacích sil či obtížná spolupráce s rodičkou (354, 20 %) převýšila známky intrauterinní tísně plodu (253, 15 %). Při rozdělení epiziotomií podle osob, které epiziotomie prováděli (lékař/porodní asistentka) byla u porodních asistentek výrazně významněji provedena epiziotomie primárně z obavy před následnou poruchou pánevního dna (81 % vs. 39 %). Známky intrauterinní tísně plodu naopak patří výrazně častěji k hlavním důvodům provedení epiziotomie u lékařů (28 % vs. 4 %).

Závěr:
Vzhledem k tomu, že na našem pracovišti vedou porodní asistentky pouze fyziologické porody, je u nich spektrum důvodů provedení epiziotomie užší a dominuje obava o zachování funkce pánevního dna. V současnosti není obava o zachování funkce pánevního dna považována za oprávněnou indikaci k provedení epiziotomie. Fakt, že 624 (58 %) epiziotomií bylo provedeno primárně z důvodu obavy o zachování funkce pánevního dna, představuje významný prostor pro snížení počtu epiziotomií. Redukce by měla být možná zejména ve skupině porodních asistentek (81 % všech hlavních důvodů provedení epiziotomie ve skupině porodních asistentek, tj. 37 % všech provedených epiziotomií). Analýza důvodů epiziotomie je důležitým krokem, který má umožnit snížení frekvence této operace při současném zachování, či zvýšení standardu poskytované péče.

Klíčová slova:
mediolaterální epiziotomie, indikace, poranění dna pánevního.

ÚVOD

Epiziotomie, nástřih hráze v průběhu vaginálního porodu je nejčastěji prováděná porodnická operace v celosvětovém měřítku, ač její indikace ani výhody provedení nebyly nikdy jasně stanoveny. Frekvence provedení epiziotomie se výrazně liší mezi jednotlivými zeměmi a institucemi [1] i v průběhu historie [13, 37]. V 70. letech minulého století byla epiziotomie doporučována v širokém spektru indikací téměř rutinně po celém světě. V poslední době bylo publikováno velké množství studií a jejich metaanalýz zavrhujících rutinní provádění této operace. Podle posledních poznatků by měla být epiziotomie prováděna v méně než 30 % případů [4, 16]. Recentní tchajwanská studie potvrzuje, že epiziotomie zvyšuje bolestivost 1, 3 a 6 týdnů po porodu a údajně i incidenci močové inkontinence 3 měsíce po porodu [25]. Obecně, přes nejednotnou metodiku, existuje celá řada prací podporujících restriktivní přístup k provedení epiziotomie, avšak žádná, která by obhájila její rutinní provedení. V současnosti panuje obecný konsensus, že je třeba celosvětově snížit frekvenci provádění epiziotomie. V popředí výzkumu je snaha definovat správný způsob, jakým má být epiziotomie provedena a nalézt skupinu rodiček, které mohou z provedení epiziotomie skutečně profitovat.

Česká republika se dosud řadila mezi země s „rutinním přístupem“ k provádění epiziotomie. Vzhledem k mezinárodním snahám o redukci frekvence provádění této operace byla na našem pracovišti provedena detailní analýza indikací a faktorů, které ovlivňují rozhodnutí lékařů a porodních asistentek o provedení epiziotomie. Následně byly shrnuty dostupné poznatky světových studií k nalezení opodstatnění provedení epiziotomie v jednotlivých indikacích.

CÍL STUDIE

Cílem této studie bylo zjistit frekvenci provedení epiziotomie u vaginálních porodů na našem pracovišti a analyzovat důvody, které vedou porodníky a porodní asistentky k provedení mediolaterální epiziotomie. Dalším cílem bylo identifikovat sporné indikace k provedení epiziotomie na základě výsledků publikovaných studií a nalézt tak prostor pro snížení frekvence této operace při zachování kvality porodnické péče.

METODIKA

Do této prospektivní dotazníkové studie byly zahrnuty všechny porody odvedené na GPK FN Plzeň, u nichž byla provedena mediolaterální epiziotomie v období únor 2006 až červen 2007. Všechny porody byly vedeny v litotomické poloze. Osoba provádějící epiziotomii po porodu zaznamenala jeden hlavní a případně i vedlejší důvody provedení epiziotomie z nabízených důvodů (tab. 1).

Hlavním sledovaným parametrem byl důvod provedení epiziotomie. Dalšími sledovanými proměnnými byly: osoba provádějící epiziotomii (porodník/porodní asistentka), parita a frekvence provedení epiziotomie během sledovaného období. Výsledky byly vyhodnoceny zvlášť pro hlavní důvod a pro všechny důvody provedení epiziotomie a pro porody vedené porodními asistentkami a lékaři.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 2707 odvedených vaginálních porodů, bylo celkem provedeno 1150 (42 %) epiziotomií. Ze všech provedených epiziotomií bylo 652 (57 %) provedeno lékaři a 498 (43 %) porodními asistentkami. Obě skupiny byly srovnatelné s ohledem na věk a paritu. Ze zaznamenaných epiziotomií jich bylo 581 (54 %) provedeno lékaři a 488 (46 %) porodními asistentkami. V 750 (70 %) případech byla epiziotomie provedena při prvním vaginálním porodu a 319 (30 %) u vícerodiček (tab. 2). Tento poměr zůstal zachován i při porovnání porodů vedených porodníky (71 % prvorodiček) a porodními asistentkami (69 % prvorodiček).

Důvod provedení epiziotomie byl zaznamenán v 1069 (93 %) případech. U 80 epiziotomií nebyl důvod zaznamenán: ve 40 případech osoba vykonávající epiziotomii neuvedla důvod před provedením. Ve 26 případech osoba vykonávající epiziotomii zapomněla důvod zaznamenat. V 10 případech byl ztracen záznam se zdůvodněním epiziotomie a v 5 případech nebyl důvod zaznamenán z jiné příčiny.

Z celkového hodnoceného počtu 1069 epiziotomií byl v 565 (53 %) případech uveden pouze jeden důvod epiziotomie a v 504 (47 %) případech bylo uvedeno důvodů více. Celkem bylo uvedeno 1732 důvodů provedení epiziotomie.

Nejčastěji zastoupenou skupinou důvodů provedení epiziotomie při hodnocení hlavního důvodu byla obava o zachování funkce pánevního dna. Epiziotomie byla z tohoto důvodu primárně provedena v 624 (58 %) případech, a to nejčastěji z důvodu tuhé, neelastické hráze ve 401 (3 7%) případech. Známky intrauterinní tísně plodu byly indikací pro provedení epiziotomie u 181 (17 %) rodiček a poruchy vypuzovacích sil či potíže spojené se suboptimální spoluprací s rodičkou ve finální fázi porodu ve 109 (10 %) případech. Při hodnocení jednotlivých důvodů bylo hlavním důvodem provedení epiziotomie rigidní perineum – 401 (37 %) epiziotomií. Ve 140 (13 %) případech byla důvodem nadměrně dlouhá hráz, která brání obvyklému prořezávání hlavičky bez poranění perinea. Až třetím nejčetnějším důvodem byla indikace z důvodu známek fetálního distresu v podobě decelerace v průběhu druhé doby porodní – ve 131 (12 %) případech (graf 1).

Při hodnocení všech (včetně vedlejších) důvodů bylo spektrum důvodů zachováno s významně častějším zastoupením epiziotomií provedených z důvodu poruch vypuzovacích sil a spolupráce s rodičkou. Frekvence udání důvodů z této skupiny byla dvojnásobná proti hodnocení hlavního důvodu (10 % vs. 20 %). Při hodnocení skupin všech důvodů zůstala nejčastějším důvodem obava o zachování funkce pánevního dna v 871 (50 %) případech epiziotomií. Porucha vypuzovacích sil, či zhoršená spolupráce s rodičkou (354, 20 %) převýšila známky intrauterinní tísně plodu (253, 15 %). Při hodnocení všech jednotlivých důvodů provedení epiziotomie byly nejvýznamněji zastoupeny: tuhé, neelastické perineum – 537 (31 %) všech udaných důvodů, nadměrně dlouhá hráz (205, 12 % případů) a decelerace v průběhu druhé doby porodní (154, 9 % případů) (graf 2).

Při rozdělení epiziotomií podle osob, které epiziotomie vykonávaly (porodník/porodní asistentka), se liší zastoupení jednotlivých důvodů. V obou skupinách je nejčastějším důvodem možná porucha pánevního dna po porodu, ač u porodních asistentek je zastoupena výrazně významněji. Epiziotomie byla v této skupině primárně provedena v 398 případech, tj. 81 % všech hlavních důvodů ve skupině porodních asistentek vs. 227 (39 %) u lékařů. Naopak známky intrauterinní tísně plodu patří výrazně častěji k primárním důvodům provedení epiziotomie u lékařů (161, tj. 28 %) než u porodních asistentek (20, tj. 4 %). Obecně lze říci, že spektrum důvodů provedení epiziotomie je u lékařů širší než u porodních asistentek, kde dominuje obava ze zachování funkce pánevního dna (graf 3).

DISKUSE

Postupná detailní analýza nejčastější indikace pro provedení epiziotomie – prevence dysfunkce pánevního dna – je nezbytná pro snížení frekvence epiziotomií. V prospektivních studiích zabývajících se funkcí pánevního dna po porodu nebyla prokázána žádná výhoda provedení epiziotomie. Bylo prokázáno, že mediolaterální epiziotomie v porovnání se spontánní rupturou perinea nechrání před inkontinencí moči ani stolice či před sestupem dělohy [44], a je navíc spojena s nižší silou svalů pánevního dna [42] a častější dyspareunií [22]. Byly prokázány častější infekční komplikace hojení epiziotomie oproti jiným porodním poraněním [35]. Význam délky perinea na vznik porodního poranění perinea je diskutabilní. Skupina rodiček s krátkou hrází by skutečně mohla být rizikovou skupinou [14, 41], je však diskutabilní, zda provedení epiziotomie nezvýší riziko poranění análního sfinkteru vzhledem k jeho dilataci v průběhu 2. doby porodní [27]. Dlouhé perineum není jednoznačně definováno, k dispozici jsou však normogramy pro délku perinea v 1. a 2. době porodní [14, 27]. Fibrózně zhojená jizva po předchozí epiziotomii by neměla být indikací k opakování epiziotomie, pokud byla předchozí epiziotomie vedena pod adekvátním úhlem mimo dilatovaný anální sfinkter. V opačném případě je role nové epiziotomie diskutabilní. Podíl epiziotomií primárně provedených pro tuhé, neelastické perineum (37 %) se zdá být příliš vysoký. Z výsledků rozsáhlé metaanalýzy prací z let 1980 až 2005 vyplývá, že epiziotomie z důvodu prevence závažných poranění perinea, inkontinence moči a stolice a genitálního prolapsu by neměla být prováděna [12]. Fakt, že 624 (58 %) epiziotomií bylo provedeno primárně z důvodu obavy o zachování funkce pánevního dna, ukazuje na významnou rezervu pro snížení počtu epiziotomií.

Hlavní důvod představuje indikaci k provedení epiziotomie. Souhrn všech důvodů tvoří soubor všech okolností a vnějších faktorů, které ovlivňují rozhodování ohledně provedení epiziotomie. Poruchy vypuzovacích sil a spolupráce s rodičkou by měly být spíše vedlejšími faktory, které by pouze ovlivňovaly rozhodování ohledně provedení epiziotomie, neměly by tedy být hlavním důvodem. Rozdíl v počtu epiziotomií provedených z této indikace při hodnocení všech důvodů oproti hlavnímu důvodu by měl být co nejvyšší. Širší spektrum důvodů provedení epiziotomie u lékařů vyplývá z faktu, že na našem pracovišti vedou porodní asistentky pouze fyziologické porody.

Protektivní vliv provedení epiziotomie proti rupturám hráze 3. stupně je nadále předmětem diskuse. Podle Sultana a kol. mezi rizikové faktory významně spjaté s rupturou perinea 3. stupně patří partus per forcipem, primiparita, váha plodu nad 4000 gramů a porod při abnormální rotaci či deflexní poloze plodu. V této studii 41 % ruptur hráze 3. stupně proběhlo i přes provedení mediolaterální epiziotomie [48]. Podle skandinávských statistik počty epiziotomií postupně klesají, zatímco incidence poranění análního sfinkteru stoupá [34, 47]. Na rozdíl od výsledků Cochranovy databáze [4], rozsáhlá retrospektivní analýza z holandského [10] a britského [38] národního porodnického registru jednoznačně prokazuje protektivní vliv mediolaterální epiziotomie před vznikem ruptur perinea 3. stupně. Podle de Leeuwa a kol. jsou lékaři s restriktivním přístupem k provádění epiziotomie schopni lépe odhadnout rizikovou skupinu rodiček [10]. Podle těchto studií provedení mediolaterální epiziotomie pod dostatečným úhlem má protektivní efekt vůči závažným poraněním perinea, její rutinní provádění však nikoliv.

Na našem pracovišti, v souladu s evropskými zeměmi, je prováděna mediolaterální epiziotomie. Mediální epiziotomie je spojena s vyšším rizikem poranění rekta [3, 5, 46]. Riziko poranění análního sfinkteru při provedení mediální epiziotomie je šestinásobně vyšší ve srovnání s mediolaterální [3]. Odklon úhlu incize epiziotomie od svislé linie určuje riziko traumatu análního sfinkteru; každých 6 stupňů odklonu úhlu epiziotomie od střední čáry snižuje riziko poranění análního sfinkteru o 50 % [15]. Rozhodující je úhel provedení epiziotomie, úhel sutury je zcela odlišný [28].

Je velice obtížné vyvozovat obecné závěry ze studií hodnotících přínos a rizika mediolaterální epiziotomie vzhledem k tomu, že neexistuje přesná definice mediolaterální epiziotomie [30]. Recentní dotazníková studie prokázala, že v souboru 122 evropských porodnic se definice mediolaterální epiziotomie významně liší [29]. Bylo prokázáno, že ruptury perinea bývají často podhodnoceny a poranění análního sfinkteru může zůstat nediagnostikováno [2, 20, 26, 50]. Van Dillen proto navrhuje zavedení auditů podle mezinárodně akreditované klasifikace do běžné nemocniční praxe k zlepšení rozpoznávání a klasifikace poranění análního sfinkteru [51]. Bez takových auditů může být hodnocení četnosti ruptury análního svěrače nespolehlivé a doporučení ohledně vhodnosti provedení epiziotomie z této indikace má své limitace. Přesto z výše uvedených výsledků a analýzy publikované literatury vyplývá, že v současné době nejsou k dispozici jednoznačná data podporující provedení epiziotomie z důvodu obavy o poruchy funkce pánevního dna. Z našich výsledků vyplývá, že naprostá většina epiziotomií je prováděna z tohoto důvodu; u fyziologických porodů vedených porodními asistentkami byla epiziotomie primárně provedena z tohoto důvodu v 81 %. Eliminujeme-li epiziotomie provedené z této indikace, dosáhneme snížení o 58 % z provedených epiziotomií (21 % u lékařů a 37 % u porodních asistentek).

Na rozdíl od mediální epiziotomie [6] de Leeuw prokázal jasný protektivní vliv provedení mediolaterální epiziotomie u operativních vaginálních porodů a navrhl její rutinní užívání u porodu per forcipem i vakuumextrakcí [9]. Nutnost provedení epiziotomie při porodu vakuumextrakcí je diskutabilní [6, 36, 48]. Při porodu per forcipem je na našem pracovišti epiziotomie užívána rutinně, a byla tak provedena v 25 případech. Vakuumextrakce v hodnoceném období nebyla prováděna.

Podle současné literatury je možné se vyhnout provedení epiziotomie i v některých rizikových porodnických situacích, pokud to umožňují podmínky [39]. Provedení epiziotomie nesnižuje riziko dystokie ramének plodu [36, 53] a podle Gurewitsche a kol. není nutná ani při provedení manévrů při řešení dystokie ramének [21] či při extrakci druhého dvojčete [40]. Podle Hartmannové nemusí být epiziotomie rutinně prováděna při porodu plodu v abnormální rotaci [22], ač je spojen se sedminásobnou incidencí poranění análního svěrače [17]. Průměrná frekvence provedení epiziotomie při porodu plodu koncem pánevním v holandských nemocnicích je 71,5 %, přičemž nejnižší frekvence je 18,8 % [23]. Neexistuje žádná studie, která by se zabývala přínosem provedení epiziotomie z této indikace. V hodnoceném období byla epiziotomie v souvislosti s nepravidelnými polohami plodu a operativními porody provedena pouze v necelých 6 %.

Makrosomie plodu patří k významným rizikovým faktorům závažného poranění perinea [43, 45]. Rutinní provádění epiziotomie je zde diskutabilní, neboť diagnostika makrosomie antenatálně je klinicky obtížná. Podle Weinera a kol. je přínos ultrazvuku při rutinním odhadu hmotnosti plodu klinicky nevýznamný a vede jen k dalšímu navýšení frekvence císařských řezů [52]. V hodnoceném období byla epiziotomie pro makrosomii plodu provedena celkem v 97 případech (5,6 %).

Podobných studií zaměřených na analýzu indikací k provedení epiziotomie je poměrně malé množství. Typickými zeměmi s rutinním prováděním epiziotomie jsou rozvojové země [33]. Charakteristické spektrum indikací provedení epiziotomie v těchto zemích demonstruje brazilská studie na pouze 122 vaginálních porodech. Epiziotomie byla provedena v 76 % porodů, u primipar dokonce v 95 %. Mezi nejčastější důvody zde patřily rigidní hráz, primiparita a makrosomie plodu. Zajímavé je, že primiparita sama o sobě byla důvodem k provedení epiziotomie, zatímco tíseň plodu nebyla vůbec zařazena mezi analyzované důvody [11]. Z výsledků katarské studie vyplývá, že epiziotomie byla provedena u 60 % porodů, hlavní indikací zde byla primiparita (93 % případů) a epiziotomie zde byla provedena u více než 95 % prvorodiček [24].

Zcela opačné výsledky přinesla švédská analýza důvodů provedení epiziotomie na 2144 porodech. Nejčastějším důvodem zde byla hrozící ruptura perinea a známky tísně plodu, a to v 35 % a 33 % u prvorodiček a 47 % a 32 % u vícerodiček. Epiziotomie byla v této studii provedena u primipar ve 40 %, zatímco u vícerodiček pouze v 9,9 % [35]. Nejčastějším důvodem pro provedení epiziotomie v této studii byla hrozící ruptura perinea [35], přitom německá prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie a její follow-up studie jasně dokládají, že provedení epiziotomie v tomto případě není přínosné ohledně funkce pánevního dna a je vhodné se mu vyhnout [7, 8]. I ve zmíněné švédské studii tedy ještě existuje rezerva pro snížení počtu provedených epiziotomií. V naší studii bylo provedeno 35 (2 %) epiziotomií pro hrozící rupturu perinea.

V recentní řecké dotazníkové studii lékaři při vaginálním porodu rutině provádějí epiziotomii v 51 % případů u prvorodiček a u 12 % vícerodiček [19]. Grigoriadis zde upozorňuje na fakt, že vzhledem k tomu, že většina studií srovnávajících rutinní a konzervativní provedení epiziotomie pochází ze zemí severní Evropy a severní Ameriky, může být přijetí a zavedení nových poznatků obtížné v zemích s odlišnými kulturními a zdravotnickými podmínkami a jiným přístupem k porodu, kde jsou očekávání od zdravotníků i pacientů zcela odlišná [19]. To dokládá i souhrnná práce ze statistik jednotlivých zemí celého světa sestavená Grahamem a kol. [18], nejnižší frekvence je v zemích severní Evropy a Austrálie, největší naopak v jižní Americe a Asii. Frekvence provedení epiziotomie je celosvětově velice vysoká [18].

Změna přístupu lékařů a porodních asistentek k provádění epiziotomie by mohla významně přispět ke snížení frekvence provádění epiziotomie. Klein a kol. zjistili velké rozdíly mezi výsledky jednotlivých lékařů při snaze provádět epiziotomii rutinně a restriktivně [31]. Ve své následné studii zjistili, že lékaři s odmítavým přístupem k provádění rutinní epiziotomie byli schopni změnit své postupy podle protokolu studie, zatímco lékaři obhajující provádění epiziotomie rutinně nebyli schopni dodržet protokol studie, častěji zhodnotili normální průběh porodu jako abnormální a častěji diagnostikovali tíseň plodu u normálního porodu [32].

Cílem dalšího výzkumu je identifikace rizikových skupin, které z provedení epiziotomie mohou profitovat a dále nalezení a dodržování bezpečného postupu provádění epiziotomie. Analýza důvodů epiziotomie je důležitým krokem, který má umožnit snížení frekvence této operace při současném zachování či zvýšení standardu poskytované péče.

ZÁVĚR

Náhled na mediolaterální epiziotomii prochází v poslední době výraznou změnou. Původní názor, že jde o jednoznačný protektivní faktor těžkého poranění perinea, vedl k rutinnímu používání této operace v mnoha zemích téměř u všech provorodiček. I přes výhrady k metodice mnoha studií (provedení epiziotomie, diagnostika stupně perineálního traumatu) je restriktivní přístup k epiziotomii obecně výhodnější než rutinní provádění. V mnoha státech praxe rutinního provádění této operace nadále přetrvává a je velmi složité změnit zažité a „osvědčené“ postupy, zejména v zemích s odlišným systémem zdravotnictví a jiným zdravotnickým i kulturním přístupem k porodu.

Kliničtí lékaři musí brát ohled na publikovaný výzkum ohledně přínosu epiziotomie. Podle Hartmannové „nadešel čas omezit provádění epiziotomie podobně jako byla omezena operace kolen u artritis nebo tonsilektomie u dětí“ [33]. Jasné definování indikací epiziotomie je významným krokem ke snížení frekvence této operace. Při striktním dodržování jednoznačných indikací pro provedení epiziotomie je pak možné snížení této intervence bez zhoršení perinatálních výsledků a maternální morbidity.

Existuje mnoho důkazů, že provádění epiziotomie z důvodu obavy o zachování funkce pánevního dna není opodstatněné a mělo by být omezeno. Naše studie dokládá, že právě tato indikce patří mezi nejčastější a tvoří významnou rezervu pro snížení frekvence provádění této operace. Potenciál pro tuto redukci je nejvyšší zejména v případě fyziologických porodů vedených porodními asistentkami (81 % všech hlavních důvodů provedení epiziotomie ve skupině porodních asistentek, tj. 37 % všech provedených epiziotomií).

MUDr. Zdeněk Rušavý

Gynekologicko-porodnická klinika

FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: rusavyz@fnplzen.cz