Dopis vydavateli

Se zájmem jsme si přečetli článek dr. Zikána „Profylaktické operace u žen s hereditární dispozicí ke vzniku gynekologických malignit“ [10], který má podat přehled argumentů k vytváření standardu dnešní medicíny a k provádění chirurgických výkonů na adnexech a děloze.

Tyto postupy jsou ovlivněné především posledními poznatky z oblasti chirurgické patologie. V tomto dopisu bychom chtěli upozornit, že současné a zcela recentní poznatky o histogenezi nádoru ovarií absolutně mění pohled na vznik těchto nádorů a jsou v rozporu s mnohými údaji v článku Zikána [10].

Podstatou nového pohledu je, že velmi pravděpodobně skutečně primárními nádory ovaria budou pouze sex-cord gonadální-stromální a germinální tumory, které jsou analogické identickým nádorům varlete. Ostatní nádory, a to především epiteliální nádory ovaria, budou pravděpodobně v ovariu sekundární. Především to platí o vzniku vysoce maligních serózních karcinomů u pacientů s BRCA1 a BRCA2 syndromem. Zdá se, že většina, ne-li všechny, tyto tumory vznikají primárně ve fallopiánských tubách, a to především v jejich fimbriích [2, 3].

Stejně tak se uvažuje o tom, že nejenom vysoce maligní serózní karcinomy, ale i nízce maligní serózní „ovarialní“ nádory nejspíše budou mít původ též ve fallopiánské tubě [5]. Pečlivé vyšetření fimbrií fallopiánských tub u těchto nízce maligních serózních tumorů ovaria téměř vždy odhalí přítomnost „papilární tubární hyperplazie“, a to jak sekretorických, tak ciliárních buněk fimbrií, a ty jsou nejspíš primárním zdrojem těchto nádorů na ovariu, kam se dostanou implantační cestou.

Stejně tak většina, ne-li všechny světlobuněčné a endometrioidní adenokarcinomy ovaria vznikají retrográdním menstruačním tokem, který vede ke vzniku často multifokální peritoneální a ovariální endometriózy, a ta je poté místem vzniku těchto dvou typů epitelových nádorů. Nepřímým důkazem tohoto tvrzení je to, že ženy, které podstupují podvaz vaječníků před vznikem peritoneální a ovariální endometriózy, endometriózu peritonea a vaječníků nemívají. Tento protektivní efekt tubární ligace se vztahuje selektivně jen pro tyto dva druhy nádorů a neplatí pro ostatní tumory ovaria. Nepřímým důkazem vzniku světlobuněčných a endometrioidních adenokarcinomů z endometriózy je přítomnost intrinzických molekulárních abnormalit v eutopickém endometriu včetně přítomnosti aktivačních onkogenních mechanismů [1]. Přítomnost těchto genetických abnormalit nejspíše umožňuje implantaci, přežití a invazi endometrióz na peritoneu a v ovariu [4].

Další nádory, jako např. Brennerův tumor a mucinózní tumory, nejspíše pocházejí z epitelu přechodného typu lokalizovaného v tubo-peritoneální junkci [7], a ne v ovariu. Je velmi pravděpodobné, že velká část mucinózních nádorů ovaria původně vzniká jako Brennerovy tumory a mucinózní komponenta Brennerových tumorů poté přeroste komponentu z přechodných buněk Brennerových tumorů. Důkazem pro toto tvrzení je fakt, že když se v celém rozsahu zpracuje tkáň mucinózních nádorů ovaria k mikroskopickému vyšetření, u velkého procenta případů se zastihne fokální zbytková komponenta Brennerových nádorů [8].

Další subset mucinózních nádorů ovaria, a to gastrointestinálního podtypu, vzniká nezřídka jako přerostlá komponenta ovarialních teratomů. Nejde tudíž o primární epitelový tumor ovaria, ale o novotvar histogeneticky germinální [9].

Tyto nesmírně důležité poznatky jsou též důvodem, proč se prevence epitelových nádorů ovaria nikdy nedařila. Důvod je prostý – nejde o ovariální nádory. A pozorování ovarií jakýmikoli metodami za účelem včasné detekce je málo přínosné, či vůbec nepřínosné!

Morfologické, molekulárně-genetické a patogenetické odlišnosti nádorů ovarií a jejich pohled na ně bude nejspíše vést k přehodnocení způsobu současné detekce, léčby a prevence. Je možné nebo dokonce pravděpodobné, že dosud používaná adnexektomie, kterou autoři článku uvádějí u pacientů s BRCA mutacemi, může být nahrazena salpingektomií, nebo dokonce jen fimbriektomií s benefitem zachovalých funkčních ovarií včetně zachování fertility u pacientek se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu ovaria [4]. Zachování ovarií může být pro ženu velice důležité. V recentní prospektivní studii „Nurses Health Study“ zahrnující téměř 30 000 žen bylo ukázáno, že u pacientek s bilaterální ooforektomií při současné hysterektomii, v porovnání s pacientkami s konzervací ovarií, bylo výrazně vyšší riziko úmrtí z nejrůznějších příčin stejně jako výrazně zvýšené riziko nefatálních koronárních nemocí srdce [6].

Dalším námětem na změnu budoucích operačních postupů by mohlo být nahrazení podvazu vejcovodů jako formy permanentní antikoncepce bilaterální fimbriektomií i jako onkoprevence pro vznik výše zmíněných vysoce maligních serózních karcinomů.

Po přečtení všech výše uvedených novinek z oblasti patologie se nám jeví článek autorů jako již zastaralý.

MUDr. O. Ondič

Bioptická laboratoř s.r.o., Plzeň

Prof. MUDr. M. Michal

Bioptická laboratoř s.r.o.

Mikulášské náměstí 4

326 00 Plzeň