Incidence vrozených srdečních vad v České republice – aktuální data

Souhrn

Cíl studie:
Analýza výskytu vrozených srdečních vad v České republice v období 1994 – 2008. Stanovení absolutního počtu, frekvence a incidence pro jednotlivé vybrané diagnózy podle rozdělení X. decenální revize mezinárodní klasifikace nemocí (MKN X). Analýza prenatální a postnatální incidence vybraných diagnóz a efektivity sekundární prevence v České republice.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická analýza vrozených vad z databáze Národního registru vrozených vad v České republice.

Materiál a metodika:
V práci byla použita data z Národního registru vrozených vad (NRVV) vedeného v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) v období 1994 – 2008. V naší práci jsme analyzovali incidence vrozených srdečních vad (skupina podle MKN X – Vrozené vady oběhové soustavy (Q20-Q28)) v České republice. Nejprve jsme hodnotili výskyt vrozených srdečních vad u narozených dětí – stanovili jsme absolutní počet, frekvenci a incidenci pro jednotlivé vybrané diagnózy. Ve druhé části jsme hodnotili absolutní počet, frekvenci, incidenci pro jednotlivé vybrané diagnózy prenatálně diagnostikované u plodů a efektivitu sekundární prevence vybraných vrozených srdečních vad. Ve třetí části jsme analyzovali přežívání dětí narozených s vrozenou srdeční vadou v průběhu prvního roku života.

Výsledky:
Ve sledovaném období 1994 – 2008 se v České republice živě narodilo celkem 1 472 610 dětí. Vrozené vady oběhové soustavy (Q20-Q28) představují přes 40 % všech evidovaných vrozených vad a jsou nejčastějšími vrozenými vadami u narozených dětí v České republice. Celkem bylo v tomto období diagnostikováno 29 133 vrozených srdečních vad (incidence na 10 000 živě narozených – 197,83). Celkem byla diagnostikována vrozená srdeční vada u 18 811 dětí (127,53 na 10 000 živě narozených) – více než 36 % dětí narozených s vrozenou vadou v ČR v období 1994 – 2008. Byly stanoveny incidence jednotlivých diagnóz vrozených srdečních vad u narozených dětí. Nejčastěji byly u narozených dětí diagnostikovány vrozené vady srdeční přepážky (16 428 – 145,05 na 10 000 živě narozených, více než 55 % ze všech VCC) a vrozené vady velkých arterií (5389 – 47,58 na 10 000 živě narozených, více než 18% ze všech VCC).

Dále jsme analyzovali prenatálně diagnostikované případy vrozených srdečních vad. Opět jsme stanovili incidence pro jednotlivé diagnózy. Také jsme určili i procento předčasně ukončených těhotenství po pozitivní prenatální diagnostice. Prenatálně diagnostikováno bylo 11,35 % diagnóz Q20.3 – Ventrikuloarteriální diskordance, 8,35 % diagnózy Atrioventrikulární diskordance (Q20.5), 49,41 % diagnózy Syndrom hypoplastického levého srdce (Q23.4), 7,64 % pro diagnózu Koarktace aorty (Q25.1) a 9,71 % v případě Fallotovy tetralogie (Q21.3).

V případě prenatálně diagnostikovaných vrozených srdečních vad byly tyto případy součástí chromozomálních syndromů v 42,58 %. Dále byly prenatálně diagnostikované srdeční vady součástí i nechromozomálních syndromů (9,33 %) nebo měly přidružené vrozené vady jiných systémů. Nejčastěji to byly vrozené vady ze skupiny - Vrozené vady nervové soustavy (Q00-Q07) – 14,59 %; dále pak ze skupiny - Vrozené vady svalové a kosterní soustavy (Q65-Q79) – 12,44 %; skupiny - Rozštěp rtu a rozštěp patra (Q35-Q37) – 7,42 % a skupiny - Vrozené vady močové soustavy (Q60-Q64) – 6,70 %.

V případě dětí narozených s vrozenou srdeční vadou bylo celkem 84,53 % případů sdruženo s další vrozenou vadou, z toho však bylo více než 70 % pouze jiná vada srdeční. Bez vrozených vad srdečních bylo zhruba jen 14 % sdruženo s vrozenou vadou ostatních skupin. Perinatální úmrtnost byla nejvyšší pro syndrom hypoplastického levého srdce (Q23.4) - 327,103 promile a pak pro Fallotovu tetralogii (Q21.3) - 6,565 promile.

Závěr:
Práce předkládá aktuální výsledky analýz incidencí vrozených srdečních vad v období 1994 – 2008 v České republice podle aktuálních dat. Děti narozené s vrozenou srdeční vadou představují více než 36 % ze všech dětí narozených s vrozenou vadou. Vrozené srdeční vady v České republice představují významný podíl z celku (více než 40 %) všech diagnostikovaných vrozených vad. V trendu je patrné, že v období 1994 – 1999 je mírný nárůst diagnostikovaných případů, od roku 2000 pak pozvolný pokles, s výjimkou roku 2007. Nejčastějšími diagnostikovanými srdečními vadami jsou Defekt komorového septa (Q21.0) a Defekt síňového septa (Q21.1). Změny jejich incidence ovlivňují nejen celkovou incidenci skupiny vrozených srdečních vad, ale i celku všech vrozených vad.

Efekt prenatální diagnostiky pěti vybraných závažných diagnóz vrozené vady srdeční byl nejvyšší v případě syndromu hypoplastického levého srdce (Q23.4), u ostatních diagnóz nebyl podíl prenatální diagnostiky tolik významný. Je zapotřebí dále rozlišit ve skupině prenatálně diagnostikovaných diagnóz ty případy, které byly předčasně ukončeny (součást chromozomálních nebo nechromozomálních syndromů, přítomnost dalších závažných vrozených vad) a ty případy, kdy těhotenství pokračuje dále k termínu porodu (pozdní diagnostika nebo rozhodnutí těhotné neukončovat předčasně těhotenství – vada operabilní).

Vrozené srdeční vady mohou být součástí chromozomálních syndromů. V případě prenatálně diagnostikovaných případů to bylo více než 42 %. To samozřejmě ovlivňuje prenatální diagnostiku jak vrozených vad srdečních, tak i vrozených chromozomálních aberací. Přítomnost dalších diagnóz vrozených vad u narozených dětí, pak významně ovlivňuje jejich morbiditu a mortalitu.

Klíčová slova:
vrozená srdeční vada, incidence, prenatální diagnostika, Česká republika.

ÚVOD

Intenzita výskytu vrozených vad (VV) se považuje za jeden ze základních kvalitativních ukazatelů populačních i medicínských. Populační teratologie (epidemiologie vrozených vad) je obor, který jednak zkoumá příčiny, mechanismy a vzorce abnormálního vývoje, jednak sleduje incidence vrozených vad i jejich změny v čase a prostoru. Epidemiologie vrozených vad je interdisciplinární obor, který v sobě zahrnuje mezioborovou spolupráci.

Incidence vrozených vad se v současné době monitoruje především ze tří hledisek:

1. hledisko časové – změny a trendy incidencí vrozených vad jako celku nebo podle jednotlivých diagnóz v průběhu několikaletého období k ozřejmení vlivu primární a sekundární prevence nebo jiných, krátkodobých vlivů (např. čtvrtletní monitorování);
2. hledisko prostorové – demografické, tj. sledování intenzity výskytu vrozených vad v jednotlivých demografických celcích České republiky (např. sledování výskytu vrozených vad jako celku nebo jednotlivých diagnóz v krajích či okresech);
3. hledisko efektivity prenatálního záchytu – analýza prenatální diagnostiky vrozených vad jak podle jednotlivých diagnóz, tak i podle použitých diagnostických postupů.

Tyto tři základní složky se mohou analyzovat jak samostatně, tak i ve vzájemné kombinaci. V této práci jsme se zaměřili na zpracování incidencí jedné skupiny vrozených vad – vrozené srdeční vady (Q20-Q28 podle MKN X - X. decenální revize mezinárodní klasifikace nemocí).

Vrozené srdeční vady (VCC) tvoří velmi specifickou skupinu vrozených vad. Jakožto celek představují v rámci dat z Národního registru vrozených vad nejčastěji zastoupenou skupinu [8]. Literárně uváděné incidence vrozených srdečních vad se pohybují řádově od 4-5/1000 živě narozených až po 12-14/1000 živě narozených [3]. V rámci České republiky uvádí Šamánek údaj 6,16 případů vrozené vady srdeční na 1000 živě narozených [5].

Klinický význam vrozených srdečních vad je různý – od klinicky benigních a často zcela nediagnostikovaných malých defektů komorového či síňového septa, až po extrémně závažné vady typu transpozice velkých cév, jejichž prognóza bez časné kardiochirurgické korekce může být infaustní. V současné době neexistuje jednotná klasifikace vrozených srdečních vad. Problematiku je možno dělit různě, podle odlišných kritérií, například z hlediska anatomického, funkčního, podle klinického stavu (vady kritické / nekritické), podle symptomatologie (např. cyanotické / necyanotické podle přítomnosti cyanózy). Jedno z možných rozdělení ukazuje schéma 1.

Stejně rozmanité jsou i příčiny vrozených vad srdečních. Uplatňují se jak faktory genetické (včetně multifaktoriální dědičnosti), tak i faktory zevního prostředí. Řada chromozomálních aberací je doprovázena určitým typem vrozené srdeční vady [11], Jde například o klasické trizomie – syndromy Downův, Edwardsův a Patauův, dále o monozomii chromozomu X (Turnerův syndrom) nebo například o mikrodeleci oblasti 22q11 (DiGeorgův syndrom) či polyploidii (nejčastěji triploidii). Monogenní typ dědičnosti není v případě vrozených srdečních vad příliš významný; typické monogenně dědičné choroby asociované i se srdečními defekty – jako je například Marfanův syndrom (Q87.4; MIM: 154700) nepatří do skupiny vad Q20-Q28, na které je tento text zaměřen. I v oblasti „klasických“ srdečních vad však genové mutace mají pravděpodobně své uplatnění, například u familiárního výskytu Fallotovy tetralogie (Q21.3; MIM: 187500) byly popsány mutace určitých genů – jmenovitě uveďme gen JAG1 [1] či NKX2-5 [2]. Z klasických teratogenů můžeme uvést například ethylalkohol, lithium [6], kyselinu valproovou či infekci virem zarděnek [4].

MATERIÁL A METODIKA

V práci byla použita data z Národního registru vrozených vad vedeného v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky v období 1994 – 2008. Do této registrace se dostávají diagnózy vrozených vad, které byly uvedeny v hlášení – Vrozená vada plodu nebo dítěte. Od roku 2000 jsou v registru vedeny i diagnózy vrozených vad, které byly hlášeny pouze ve Zprávě o novorozenci. V naší analýze jsme tentokrát sledovali vrozené srdeční vady – jednotlivé diagnózy, tak jak jsou evidovány v Národním registru vrozených vad České republiky. V tomto období se v České republice narodilo celkem 1 472 610 dětí, z tohoto počtu bylo 51 701 dětí narozených s vrozenou vadou. U tohoto počtu dětí bylo registrováno celkem 72 035 diagnóz vrozených vad. Sledované diagnózy vrozených srdeční vad patří do skupiny Vrozené vady oběhové soustavy (Q20-Q28) podle Mezinárodní klasifikace nemocí – X. decenální revize.

Pro jednotlivé typy vrozených vad jsme stanovili absolutní počty a incidence na 10 000 živě narozených. Konfidenční intervaly pro incidenci jsme obdrželi přepočtem na 10 000 živě narozených dětí z konfidenčních mezí pro počet událostí za předpokladu Poissonova rozdělení. Tyto meze byly při méně než 10 výskytech VV vypočteny exaktní metodou (Johnson a Kotz, 1969), v ostatních případech pak pomocí Byarovy aproximace (Breslow a Day, 1989).

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období 1994 – 2008 se v České republice živě narodilo celkem 1 472 610 dětí, z tohoto počtu bylo 51 701 dětí (živě a mrtvě) narozených s vrozenou vadou (VV). U tohoto počtu dětí bylo registrováno celkem 72 035 diagnóz vrozených vad. Vrozené vady oběhové soustavy (Q20-Q28) představují přes 40 % všech evidovaných vrozených vad, a jsou tedy nejčastějšími vrozenými vadami u narozených dětí. Celkem bylo v období 1994 – 2008 diagnostikováno 29 133 vrozených srdečních vad (incidence na 10 000 živě narozených – 197,83).

Na grafu 1 je ukázán vývoj incidencí diagnostikovaných vrozených vad jako celku a skupiny vrozených srdeční vad u narozených dětí. Z grafu je patrný nárůst incidencí jak vrozených vad jako celku, tak pro sledovanou skupinu vrozených srdečních vad. Za tímto nárůstem však stojí především organizační změna ve sběru dat na přelomu let 1999 a 2000, kdy se součástí registrace staly i ty diagnózy vrozených vad, které byly hlášeny pouze ve Zprávě o novorozenci. Při hodnocení období 2000 až 2008 však zůstávají incidence vrozených vad jako celku i skupiny vrozených srdečních vad bez významnější změny trendu.

Podobný výsledek vidíme na následujícím grafu 2. Zde jsou prezentovány incidence narozených dětí s minimálně jednou vrozenou vadou (jakoukoliv) a narozených dětí s minimálně jednou vrozenou vadou srdeční. V obou případech vidíme maximální hodnoty v letech 2000 – 2003, pak nevýznamný pokles. Nejnižší incidence dětí narozených s minimálně jednou vrozenou srdeční vadou byla zjištěna v roce 1994 – 91,29 na 10 000 živě narozených a nejvyšší pak v roce 2002 – 148,74 na 10 000 živě narozených. Incidence za celé období 1994 – 2008 byla 127,53 narozených dětí s vrozenou srdeční vadou na 10 000 živě narozených.

Další graf 3 ukazuje zastoupení incidencí jednotlivých skupinových diagnóz vrozených srdečních vad. Nejčastěji byly u narozených dětí diagnostikovány vrozené vady srdeční přepážky (16 428 – 145,05 na 10 000 živě narozených, více než 55 % ze všech VCC) a vrozené vady velkých arterií (5389 – 47,58 na 10 000 živě narozených, více než 18 % ze všech VCC).

V tabulce 1 jsou uvedeny výsledky pro diagnózy u narozených dětí podle jednotlivých skupin diagnóz: Q20 - Vrozené vady srdečních komor a spojení; Q21 - Vrozené vady srdeční přepážky; Q22 - Vrozené vady pulmonální a trojcípé chlopně; Q23 - Vrozené vady aortální a mitrální chlopně; Q24 - Jiné vrozené vady srdce; Q25 - Vrozené vady velkých artérií; Q26 - Vrozené vady velkých žil; Q27 - Jiné vrozené vady periferní cévní soustavy a Q28 - Jiné vrozené vady oběhové soustavy. Ke každé diagnóze je uveden absolutní počet, incidence na 10 000 živě narozených, výskyt vady (frekvence) a 95% interval spolehlivosti pro relativní incidenci.

Vrozené vady srdečních komor a spojení (Q20) mají maximální incidence v období 1997 – 2004. V letech 2005 – 2008 hodnoty (s výjimkou roku 2007) klesají. V průměru v tomto období však nedochází k významnějším změnám incidence, průměrná incidence byla 9,01 na 10 000 živě narozených. Vrozené vady srdeční přepážky (Q21) mají nárůst incidencí v průběhu sledovaného období od roku 1994. Tato skupina představuje nejvíce zastoupenou skupinu z diagnostikovaných srdeční vad (průměrná incidence 109,80 na 10 000 živě narozených). Třetí analyzovanou skupinou je skupina Vrozené vady pulmonální a trojcípé chlopně (Q22). V průběhu let je patrný narůstající trend, především díky incidencím v letech 2003 a 2007, průměrná incidence za celé sledované období byla 15,01 na 10 000 živě narozených. Vrozené vady aortální a mitrální chlopně (Q23) mají minimální trend nárůstu, maximální incidence byly zjištěna v roce 2001 a průměrná incidence v období 1994 – 2008 byla 15,18 na 10 000 živě narozených. Další skupinou je skupina Jiné vrozené vady srdce (Q24). I v tomto případě je trend nárůst incidencí za celé období malý, maximální incidence jsou v období 2000 – 2004 a průměrná incidence za celé sledované období byla 6,99 na 10 000 živě narozených. Vrozené vady velkých arterií (Q25) mají patrný výraznější trend nárůstu, především díky nižším incidencím na začátku období 1994 – 1999 oproti dalším letům. Průměrná incidence byla 35,92 na 10 000 živě narozených. Tato skupina je druhou nejčastější skupinou z vrozených vad srdečních. Vrozené vady velkých žil (Q26), další skupina, měla průměrnou incidenci za celé sledované období 3,10 na 10 000 živě narozených a incidence mají lehce sestupný trend. Poslední dvě skupiny jsou nejméně zastoupené z celku vrozených srdečních vad. Jiné vrozené vady periferní cévní soustavy (průměrná incidence 2,37 na 10 000 živě narozených). V průběhu let je patrné, že v letech 1994 – 2008 můžeme podle incidencí nalézt tři období: 1994 – 1999 s průměrnou incidencí 0,5 na 10 000 živě narozených, roky 2000 – 2002 s průměrnou incidencí 1,71 na 10 0000 živě narozených a období 2003 – 2008 s průměrnou incidencí 4,35 na 10 000 živě narozených. Poslední skupina – Jiné vrozené vady oběhové soustavy – má s výjimkou roku 1994 (1,78 na 10 000 živě narozených) incidence zhruba v rozmezí 0,15 – 0,80 na 10 000 živě narozených s průměrem 0,57 na 10 000 živě narozených.

Další grafy jsou věnovány dvěma nejčastějším diagnózám. Na grafu 4 jsou uvedeny incidence u narozených dětí pro dvě diagnózy: defekt komorového septa (Q21.0) a defekt síňového septa (Q21.1). U obou diagnóz vidíme stejné změny. V období 1994 – 1999 jsou incidence u obou diagnóz nižší než v následujícím období, a proto je trend vzestupný. Zlom na přelomu let 1999 a 2000 je pravděpodobně způsoben registrační změnou. Ve vývojových tabulkách se do roku 1999 jedná o údaje získané pouze z hlášení Vrozená vada plodu nebo dítěte a od roku 2000 o data jak z tohoto hlášení, tak ještě z hlášení Zpráva o novorozenci (viz výše).

Přehled výskytu vrozených vad oběhové soustavy u narozených dětí podle jednotlivých diagnóz je uveden v tabulkách 2a a 2b. Ke každé diagnóze je uveden absolutní počet, incidence na 10 000 živě narozených, výskyt vady (frekvence) a 95% interval spolehlivosti pro relativní incidenci. Nejčastějšími diagnózami byly defekt komorového septa (7 813 případů a incidence 53,06 na 10 000 živě narozených) a defekt síňového septa 6 473 případů a 43,96 na 10 000 živě narozených). V pořadí podle četnosti následují tyto diagnózy: přetrvávající otevřený ductus arteriosus (2 861 případů a incidence 19,43 na 10 000 živě narozených).

Graf 5 je věnován prenatální diagnostice vrozených vad. Je zde uveden vývoj prenatální diagnostiky vrozených vad jako celku a skupiny vrozených srdečních vad (vrozené srdeční vady – Q20-Q28). Jestliže incidence případů předčasně ukončených z důvodu pozitivní prenatální diagnostiky vrozených vad jako celku se zvýšila ve sledovaném období z 31 na téměř 72 na 10 000 živě narozených, tak v případě vrozených vad srdečních byl zaznamenán nárůst z 1 na téměř 8 na 10 000 živě narozených.

Další grafy jsou věnovány pěti vybraným diagnózám. Jsou zde analyzovány jak prenatálně, tak i postnatálně diagnostikované případy. Graf 6 je věnován diagnóze Q20.3 – Ventrikuloarteriální diskordance. Jsou zde odděleně ukázány incidence této vady u narozených bez známé prenatální diagnostiky, u narozených po pozitivní prenatální diagnostice (kdy nedošlo k předčasnému ukončení těhotenství) a případy prenatálně diagnostikované a pro tuto vadu předčasně ukončené. Z grafu je patrné, že část prenatálně diagnostikovaných dětí se narodí, což je především dáno záchytem až po 24. týdnu těhotenství. Průměrná sekundární prevence (předčasně ukončená těhotenství po pozitivní prenatální diagnostice pro tuto vadu z celku prenatálně a postnatálně diagnostikovaných vad) byla 11,35 %. Graf 7 ukazuje tytéž údaje pro další vadu – Atrioventrikulární diskordance (Q20.5). Tato vada je významně méně zastoupena, hodnoty v jednotlivých letech kolísají (chyba malých čísel). Průměrná sekundární prevence byla 8,35 %. Nejzávažnější z těchto pěti diagnóz je následující – syndrom hypoplastického levého srdce (Q23.4). Z grafu 8 je patrný nárůst prenatální diagnostiky a sekundární prevence. Ta byla v průměru 49,41 % a od roku 2000 je trvale vyšší než 50 %. Přes úspěchy prenatální diagnostiky se však každý rok v ČR rodí děti s touto velmi závažnou vadou s nejistou prognózou. Další graf 9 ukazuje incidence pro koarktaci aorty (Q25.1). Sekundární prevence v tomto případě byla 7,64 %, řada případů však nebyla i po pozitivní prenatální diagnostice ukončena. Tato vada je však v mnoha případech postnatálně operabilní. Poslední z této skupiny grafů (graf 10) je věnován Fallotově tetralogii (Q21.3). Tato relativně závažná vada má také lehce se zvyšující trend prenatálního záchytu, také v řadě případů není tato vada prenatálně ukončena (nekomplikovaná vada je operabilní s relativně dobrými výsledky). Průměrná sekundární prevence byla v tomto případě 9,71 %.

Z hlediska prenatální diagnostiky je samozřejmě důležité znát i týden těhotenství při pozitivní prenatální diagnostice. Tento údaj je pro pět vybraných diagnóz ukázán na grafu 11. Z grafu je patrné, že tyto vady jsou v České republice diagnostikovány nejčastěji v době druhotrimestrálního screeningového ultrazvukového vyšetření – tedy v období mezi 18. a 22. týdnem těhotenství.

Další skupina grafů je věnována analýze přidružených vad. Tyto jsou tříděny podle jednotlivých skupin vrozených vad – třídění podle X. decenální revize – do 11 sledovaných skupin: Vrozené vady nervové soustavy (Q00-Q07); Vrozené vady oka, ucha, obličeje a krku (Q10-Q18); Vrozené vady oběhové soustavy (Q20-Q28); Vrozené vady dýchací soustavy (Q30-Q34); Rozštěp rtu a rozštěp patra (Q35-Q37); Jiné vrozené vady trávicí soustavy (Q38-Q45); Vrozené vady pohlavních orgánů (Q50-Q56); Vrozené vady močové soustavy (Q60-Q64); Vrozené vady svalové a kosterní soustavy (Q65-Q79); Jiné vrozené vady (Q80-Q89); Abnormality chromozomů (Q90-Q99).

První skupina grafů je věnována přidruženým vadám u prenatálně diagnostikovaných případů vrozených vad srdečních. Sledovali jsme vrozené srdeční vady jako celek (graf 12) a dále čtyři vybrané diagnózy: ventrikuloarteriální diskordance (Q20.3); syndrom hypoplastického levého srdce (Q23.4); koarktace aorty (Q25.1) a Fallotova tetralogie Q21.3) – grafy 13 až 16. Přítomnost dalších vrozených vad jiných systémů nebo součást syndromů (nejčastěji chromozomálních aneuploidií) je důležitá jak pro prognózu dalšího vývoje postiženého plodu, tak samozřejmě i pro možnost prenatální diagnostiky jako takové. Řada prenatálně diagnostikovaných vrozených srdečních vad je důvodem k provedení následné invazivní prenatální diagnostiky a ověření karyotypu plodu. V naší analýze byly vrozené srdeční vady součástí chromozomálních syndromů v 42,58 % všech předčasně ukončených těhotenství při pozitivní prenatální diagnostice vrozené srdeční vady. Dále byly prenatálně diagnostikované srdeční vady součástí i nechromozomálních syndromů (9,33 %) nebo měly přidružené vrozené vady z jiných systémů. Nejčastěji to byly vrozené vady ze skupiny - Vrozené vady nervové soustavy (Q00-Q07) – 14,59 %; dále pak ze skupiny - Vrozené vady svalové a kosterní soustavy (Q65-Q79) – 12,44 %; skupiny - Rozštěp rtu a rozštěp patra (Q35-Q37) – 7,42 % a skupiny - Vrozené vady močové soustavy (Q60-Q64) – 6,70 %.

Graf 13 ukazuje, že v 17 % je prenatálně diagnostikovaná ventrikuloarteriální diskordance (Q20.3) součástí chromozomálního syndromu, ve 33 % je přítomná vrozená vada ze skupiny Vrozené vady svalové a kosterní soustavy (Q65-Q79), v 17 % je přítomná vrozená vada ze skupiny Jiné vrozené vady (Q80-Q89) a v 17 % vrozená vady ze skupiny Rozštěp rtu a rozštěp patra (Q35-Q37). Na grafu 14 je analýza přidružených vad pro diagnózu Syndrom hypoplastického levého srdce (Q23.4). V tomto případě je tato vada součástí chromozomálního syndromu v 46 %, často bývají přidruženy vrozené vady ze skupiny – Vrozené vady nervové soustavy (Q00-Q07) – 19 % nebo vrozené vady ze skupiny Jiné vrozené vady (Q80-Q89) – 9 %. Diagnózy vrozených vad ostatních systémů jsou pak zaznamenány méně často. Další sledovaná vrozená srdeční vada - koarktace aorty (Q25.1) je ukázána na grafu 15. V případě prenatálně diagnostikovaných a předčasně ukončených případů je tato vada součástí chromozomálního syndromu v 62 %. Často bývají přítomny další vrozené vady ze skupiny Vrozené vady nervové soustavy (Q00-Q07) – 11 %; Vrozené vady močové soustavy (Q60-Q64) – 11 % a skupina Jiné vrozené vady (Q80-Q89) – 11%. Další vrozená srdeční vada, Fallotova tetralogie (Q 21.3), je ukázána na grafu 16. Součástí chromozomálního syndromu byla v 76 %, v 6 % byly přidruženy vrozené vady z následujících skupin: Rozštěp rtu a rozštěp patra (Q35-Q37); Jiné vrozené vady trávicí soustavy (Q38-Q45); Vrozené vady močové soustavy (Q60-Q64); Vrozené vady svalové a kosterní soustavy (Q65-Q79).

Další grafy jsou věnovány přidruženým vrozeným vadám u vybraných diagnóz vrozených srdečních vad u narozených dětí. Jestliže výskyt dalších vrozených vad přítomných při prenatální diagnostice vrozených srdečních vad ovlivňuje provedení prenatální diagnostiky (neinvazivní i invazivní) a další prognózu postiženého plodu, tak přítomnost jiných typů vrozené vady u narozeného dítěte s vrozenou srdeční vadou, je jedním z důležitých faktorů, které ovlivňují morbiditu a mortalitu postiženého jedince. Graf 17 je věnován přidruženým vrozeným vadám u narozených dětí s diagnózou ventrikuloarteriální diskordance (Q20.3). V případě započtení i přidružených vad srdečních je pouze jen 11,60 % případů izolovaných, vyřadíme-li tyto z analýzy, je případů bez vrozených vad z dalších systémů 96,04. Nejčastěji pak byly přidruženy vrozené vady ze skupin Vrozené vady močové soustavy (Q60-Q64) – 24 %, dále pak Rozštěp rtu a rozštěp patra (Q35-Q37) – 16 %, Jiné vrozené vady trávicí soustavy (Q38-Q45) a Vrozené vady pohlavních orgánů (Q50-Q56) po 12 %. Abnormality chromozomů (Q90-Q99) byly zjištěny ve 4 %.

Další graf 18 je věnován procentu přidružených malformací u syndromu hypoplastického levého srdce (Q23.4). V případě započtení vrozených vad srdečních je izolovaných případů jen 25,35 %, bez vrozených srdečních vad je izolovaných diagnóz 81,65 %.

Koarktace aorty (Q25.1) je prezentována na grafu 19. Procento izolovaných případů je při započtení vrozených vad srdečních 16,67, bez těchto je 86,21 %. V přidružených malformacích jsou nejčastěji zastoupeny tyto skupiny: Abnormality chromozomů (Q90-Q99) – 23 %, Vrozené vady svalové a kosterní soustavy (Q65-Q79) – 18 %, Rozštěp rtu a rozštěp patra (Q35-Q37) a Jiné vrozené vady trávicí soustavy (Q38-Q45) – 10 %.

Na grafu 20 jsou ukázány tyto údaje pro diagnózu Fallotovy tetralogie (Q21.3) Včetně započtení přidružených vad ze skupiny vrozených vad srdečních nalézáme 20,28 případů izolovaných, bez nich pak je 81,65 % izolovaných případů. Nejčastěji jsou zde zastoupeny diagnózy ze skupin: Abnormality chromozomů (Q90-Q99) – 22 %, Jiné vrozené vady trávicí soustavy (Q38-Q45) – 20 %, Rozštěp rtu a rozštěp patra (Q35-Q37) – 16 %, Vrozené vady pohlavních orgánů (Q50-Q56) – 13 % a Vrozené vady nervové soustavy (Q00-Q07) – 10 %. Ostatní skupiny jsou zastoupeny výrazně méně.

Míry úmrtností dětí narozených s vrozenou srdeční vadou – celkem a pro pět sledovaných diagnóz - ventrikuloarteriální diskordance (Q20.3); atrioventrikulární diskordance (Q20.5); syndrom hypoplastického levého srdce (Q23.4); koarktace aorty (Q25.1) a Fallotovy tetralogie. Q21.3) – jsou uvedeny v tabulce 4. Úmrtnost dítěte narozeného s vrozenou srdeční vadou ovlivňuje především prognóza quod vitam konkrétní vrozené vady (vada operabilní s dobrou prognózou, vada operabilní s nejistou prognózou). Dalšími významnými faktory, které ovlivňují mortalitu a morbiditu dítěte narozeného s vrozenou srdeční vadou, jsou především další diagnózy vrozených vad nebo více, či méně vyjádřené komplikace novorozeneckého období – prematurita, respirační nebo oběhové komplikace, infekce, hematologické komplikace (diseminované intravaskulární koagulace) a jiné. To ovlivňuje úmrtnost dětí v časném neonatálním, pozdním neonatálním, ale i v postneonatálním období. Příčinou úmrtí (respektive diagnózou uváděnou jako hlavní diagnóza při úmrtí) dítěte narozeného s vrozenou vadou srdeční byly nejčastěji vrozené vady (ať již je to diagnóza vrozené srdeční vady, nebo jiná diagnóza vrozené vady), 71, 69 % ze všech diagnóz. Ve více než 20 % byly hlavní příčinou diagnózy ze skupiny Některé stavy vzniklé v perinatálním období ( ). Dále zastoupenými příčinami byly diagnózy ze skupin: Nemoci oběhové soustavy (I00–I99) – 2,23 %; Nemoci dýchací soustavy (J00–J99) – 1,39 %; Novotvary (C00–D48) – 0,84 % a Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity (D50–D89) – 0,42 %. Dvě nejčastější skupiny příčin úmrtí pro děti narozené s vrozenou srdeční vadou jsou ukázány na grafech 21 a 22. V případě vrozených vad (graf 21) je nejčastější příčinou vlastní srdeční vada (popřípadě jiná diagnóza vrozené srdeční vady v případě komplexních srdečních vrozených srdečních vad – 74 % všech diagnóz). Z ostatních diagnóz vrozených vad jsou nejčastější uváděnou příčinou chromozomální aberace (34 %), skupina Jiné vrozené vady (Q80-Q89) – 23 % a skupina Vrozené vady nervové soustavy (Q00-Q07) – 12 % a skupina Jiné vrozené vady trávicí soustavy (Q38-Q45) – 12 %. Druhou nejčastější skupinou uváděných diagnóz pro úmrtí dětí narozených s vrozenou srdeční vadou jsou diagnózy ze skupiny Některé stavy vzniklé v perinatálním období ( ) – graf 22. V této skupině je významně nejvíce uváděnou diagnózou Respirační a kardiovaskulární poruchy specifické pro perinatální období (P20–P29), která představuje 49 % všech uváděných diagnóz.

DISKUSE

Prevalence vrozených srdečních vad v dětské, respektive v dospělé populaci byla ovlivněna rozvojem kardiochirurgie. Díky časným chirurgickým korekcím, prováděným často v přímé návaznosti na úspěšnou prenatální diagnostiku konkrétní vady, významně stouplo přežívání jedinců i s komplexními vrozenými vadami srdce. Nicméně i díky těmto novým možnostem, je nutné ke komplexním vrozeným vadám srdce přistupovat jako k velmi závažným vrozeným vadám s nejistou prognózou. Úspěšnost chirurgické korekce je totiž závislá nejen na závažnosti a komplexitě vrozené vady srdce, ale může být ovlivněna přidruženými malformacemi či defekty a také celkovým stavem novorozeného dítěte.

Vrozené srdeční vady v současnosti v České republice představují nejčastější skupinu vrozených vad a v posledních 15 letech představují více než 40 % z celku všech diagnostikovaných vrozených vad. V naší studii jsme analyzovali celkem 72 035 diagnóz vrozených vad. Celkem bylo v období 1994 – 2008 diagnostikováno 29133 vrozených srdečních vad (incidence na 10 000 živě narozených – 197,83). Literárně uváděné incidence vrozených srdečních vad se pohybují řádově od 4-5/1000 živě narozených až po 12-14/1000 živě narozených [3]. V rámci České republiky uvádí Šamánek údaj 6,16 případů vrozené vady srdeční na 1000 živě narozených [5]. V naší studii jsme však nalezli vyšší celkovou incidenci vrozených srdečních vad. To je s největší pravděpodobností způsobeno faktem, že většina dětí, které mají diagnostikovanou vrozenou vadu srdeční, má zároveň uvedeny i další srdeční vady. V případě dětí narozených s minimálně jednou vrozenou srdeční vadou jsme pak zjistili incidenci 127,53 na 10 000 živě narozených, což odpovídá publikovaným literárním údajům [3].

Na celkové incidenci vrozených srdečních vad v České republice se však spolupodílejí i další faktory. Jedním z nich, jak jsme si ukázali, byla i registrační změna na přelomu let 1999 a 2000. Tato změna se významně promítla do incidencí především dvou nejčastějších vrozených srdeční vad defekt komorového septa (Q21.0) a defekt síňového septa (Q21.1). Dále je zapotřebí si uvědomit, že oproti ostatním studiím se v naší práci analyzovaly vrozené vady zjištěné až do 15 let věku dítěte. I to jistě zvýší incidence oproti studiím, které vycházejí z vrozených vad diagnostikovaných ihned po narození. Zvýší to incidenci méně závažných, hemodynamicky nevýznamných vad, které se do registrace dostávají až později v průběhu života postiženého jedince.

Nelze samozřejmě pominout ani další možné vlivy – například geografické rozložení incidencí vrozených srdečních vad v České republice do jednotlivých krajů. Statisticky významně nadprůměrné incidence VCC byly zjištěny v Karlovarském, Plzeňském, Ústeckém, Středočeském kraji a v Praze [9]. Dalším možným faktorem, který může ovlivňovat výsledné četnosti může být i narůstající trend v četnosti narozených dvojčat. U dvojčat oproti jedináčkům byly nalezeny statisticky významně vyšší incidence kromě jiných i pro skupinu vrozených srdečních vad [10].

Výhodou naší analýzy je fakt, že vycházíme z konsekutivní řady všech narozených dětí v České republice za celé patnáctileté období a jsou podchyceny jak prenatálně, tak postnatálně diagnostikované případy všech vrozených vad.

V naší studii jsme také analyzovali přidružené malformace. Výskyt jiných vrozených vad u jedinců s vrozenou srdeční vadou je samozřejmě odlišný u případů prenatálně diagnostikovaných a předčasně ukončených gravidit a u dětí narozených s vrozenou srdeční vadou (srdečními vadami). Nejčastěji byly případy předčasně ukončených těhotenství s vrozenou srdeční vadou u plodu součástí vrozených chromozomálních aberací (aneuplodie) nebo komplexních nechromozomálních syndromů, často se však současně vyskytovaly i další diagnózy – např. vrozených vad CNS, urogenitálního traktu nebo gastrointestinálního traktu.

U případů narozených dětí je spektrum přidružených vad jiné. Byly většinou eliminovány ty případy, které byly součástí chromozomálních nebo nechromozomálních syndromů a případy se současným výskytem dalších závažných vrozených vad jiných systémů. V některých případech (neúspěch prenatální diagnostiky, pozdní diagnostika, vícečetná gravidita, odmítnutí předčasného ukončení gravidity ze strany těhotné) však dochází k narození dítěte s vrozenou srdeční vadou (vadami), které jsou komplikovány přítomností dalších závažných vrozených vad. Tyto jsou pak dále významným faktorem pro morbiditu a mortalitu těchto dětí. V průměru bylo celkem 84,53 % případů narozených dětí s vrozenou srdeční vadou sdruženo s další vadou, z toho však mělo více než 70 % pouze jiné vady srdeční. Vrozené vady jiných systémů byly přítomny v průměru u 14 % narozených dětí.

Úmrtnost dětí narozených s vrozenou srdeční vadou se významně podílí na perinatální úmrtnosti dětí v České republice. Míry úmrtnosti dětí narozených s vrozenou srdeční vadou jsou však kromě přítomnosti dalších vrozených vad ovlivňovány i dalšími faktory. Jsou to především nedonošenost a nízká porodní hmotnost, dále oběhové a ventilační problémy novorozeneckého období, infekce a hematologické komplikace. Nedonošenost nebo přítomnost jiné vrozené vady prodlužuje dobu umělé plicní ventilace (UPV) a totální nebo částečné parenterální výživy postiženého jedince. Pobyt na novorozenecké jednotce intenzivní péče (JIP) pak dále zvyšuje riziko infekčních nebo jiných komplikací. Je tedy úkolem prenatální diagnostiky v případě operabilních vrozených srdečních vad vyloučit jiné, závažné vrozené vady, které by po narození mohly negativně ovlivňovat morbiditu a mortalitu dětí narozených s vrozenou srdeční vadou (vadami). Důležitá je také centralizace těchto případů, neboť jen centrum vybavené neonatologickou jednotkou intenzivní péče v centru dětské kardiologie (Kardiocentrum Praha) dokáže zajistit adekvátní novorozeneckou a kardiochirurgickou péči o děti narozené se závažnou vrozenou srdeční vadou. V případě morbidity a mortality dětí narozených s vrozenou srdeční vadou však mohou hrát roli i další faktory – například infekční nebo metabolické komplikace. Vzácnější komplikací může být i současný výskyt vrozeného nebo časného nádorového onemocnění [7].

Na závěr je nutné připomenout, že vrozené srdeční vady významnou měrou ovlivňují i celkovou incidenci vrozených vad v České republice. Jestliže v roce 2007 došlo k nárůstu incidence skupiny Vrozené vady oběhové soustavy (Q20-Q28), zvýšilo to i celkovou incidenci vrozených v České republice. Ve skupině - Vrozené vady oběhové soustavy (Q20-Q28) došlo mezi rokem 2006 a 2007 k nárůstu. V roce 2006 představovala tato skupina 32,2 % z celku vrozených vad v České republice, v roce 2007 pak 40,9 % z celku všech vrozených vad.

ZÁVĚR

Práce předkládá aktuální výsledky analýz počtu a incidencí vrozených srdečních vad v období 1994–2008 v České republice podle aktuálních dat, a to jak případů prenatálně, tak i postnatálně diagnostikovaných. Vrozené srdeční vady v České republice představují významný podíl z celku (více než 40 %) všech diagnostikovaných vrozených vad. V trendu je patrné, že v období 1994–1999 je mírný nárůst, od roku 2000 pak pozvolný pokles, s výjimkou roku 2007. Nejčastějšími diagnostikovanými srdečními vadami jsou defekt komorového septa (Q21.0) a defekt síňového septa (Q21.1). Změny jejich incidencí ovlivňují nejen celkovou incidenci skupiny vrozených srdečních vad, ale i celku všech vrozených vad. Byly stanoveny incidence diagnóz z této skupiny za celé sledované období 1994 – 2008, a to jak pro prenatálně, tak i postnatálně diagnostikované případy.

Efekt prenatální diagnostiky u pěti vybraných závažných diagnóz vrozené vady srdeční byl nejvyšší v případě syndromu hypoplastického levého srdce (Q23.4), u ostatních diagnóz nebyl podíl prenatální diagnostiky tolik významný. Je zapotřebí dále rozlišit ve skupině prenatálně diagnostikovaných diagnóz ty případy, které byly předčasně ukončeny, a ty případy, kdy těhotenství pokračuje dále k termínu porodu (neúspěch prenatální diagnostiky, pozdní diagnostika nebo rozhodnutí těhotné neukončovat předčasně těhotenství – vada operabilní).

Vrozené srdeční vady mohou být součástí chromozomálních syndromů, u námi vybraných pěti diagnóz to bylo více než 15 % u narozených dětí a 43 % v případě prenatálně diagnostikovaných vrozených srdečních vad a předčasně ukončených těhotenství. Současný výskyt jiných vrozených vad a vrozených chromozomálních aberací významně mění prognózu postižených plodů a rozhodování těhotných žen o pokračování gravidity či předčasném ukončení těhotenství. Přidružené vrozené vady u narozených dětí s vrozenou srdeční vadou pak ovlivňují prognózu postiženého jedince po narození, jak z hlediska morbidity, tak i mortality.

Poděkování autorů všem spolupracovníkům za poskytnutí dat o vrozených vadách a jejich prenatální a postnatální diagnostice.

MUDr. Antonín Šípek, CSc.
Oddělení lékařské genetiky
Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou
Vídeňská 800
140 59 Praha 4
e-mail: registrvvv@vrozene-vady.cz
http://www.vrozene-vady.cz