Prevence časné formy onemocnění novorozenců streptokoky skupiny B: neonatální outcome po zavedení doporučeného postupu

Souhrn

Cíl studie:
Vyhodnotit efektivitu zavedení doporučeného postupu pro profylaxi časné formy onemocnění novorozenců streptokoky skupiny B (EOGBS), počet vyšetřených žen a incidenci GBS kolonizace.

Typ studie:
Retrospektivní kohortová studie.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava. Oddělení neonatologie, Fakultní nemocnice Ostrava.

Předmět a metodika studie:
Porovnali jsme 8484 po sobě jdoucích termínových těhotenství na našem pracovišti, roky 1999-2001 před zavedením doporučeného postupu a roky 2003-2005 po jeho zavedení.

Výsledky:
Ve skupině z let 1999-2001 bylo 12/3581 (3,35 š) novorozenců s EOGBS infekcí, z nichž mělo 7/3581 (1,96 š) invazivní onemocnění. Ve skupině z let 2003-2005 bylo 14/4903 (2,86 š) novorozenců s EOGBS infekcí (p=68,33 %), z nichž mělo 6/4903 (1,22 š) novorozenců invazivní onemocnění (p=39,52 %).

Počet vyšetřených žen se postupně zvyšoval ze 40 % (2003) na 65 % (2004) a 69 % (2005). GBS kolonizace byla u 577 z celkového počtu 3019 (19 %) vyšetřených žen.

Závěr:
Po zavedení screeningu došlo k poklesu EOGBS infekcí o 15 %. Počet vyšetřených vzrostl za tříleté období o 29 %. GBS kolonizace těhotných žen je 19 %.

Klíčová slova:
streptokok skupiny B, GBS profylaxe, screening, doporučený postup.

ÚVOD

Streptococcus agalactiae (GBS; z anglického group B streptococcus) je ve vyspělých zemích hlavní příčinou neonatální morbidity a mortality. V České republice je postup pro diagnostiku kolonizace matky GBS, profylaxi časné formy onemocnění novorozenců GBS a pro péči o novorozence rizikových matek regulován doporučenými postupy perinatologické a neonatologické odborné společnosti. Poprvé byl schválen Sekcí perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP v roce 2003 a v následujících letech byl opakovaně publikován [16–21, 39]. Výbor České neonatologické společnosti doporučený postup schválil v roce 2006 [13, 16].

Tyto postupy v zásadě vycházejí z doporučení společností CDC (Centers for Disease Control and Prevention), ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) a AAP (American Academy of Pediatrics) z roku 1996 [1]. Následná analýza těchto opatření z roku 2000 zdokumentovala 65% pokles incidence časné formy GBS infekce novorozenců (do sedmého dne života) [32]. V roce 2002 došlo k aktualizaci a revizi CDC guideline ve smyslu univerzálního screeningu [2] na základě komparativní studie případů a kontrol [31]. Opětovná evaluace doporučení z roku 2007 popsala pokles incidence časné formy novorozenecké infekce o dalších 33 % [28].

Protipólem tohoto nesporného úspěchu je excesivní nadužívání antibiotik během porodu. V multicentrické studii provedené ve Spojených státech popisují 30 % žen, kterým byla podána intravenózní antibiotika během porodu. Ve 24 % byla podána z důvodu GBS kolonizace rodičky a ve zbylých 6 % byla podána pro přítomnost rizikových faktorů předčasného porodu [9]. Současně stoupají obavy ze selekce rezistentních kmenů [22].

Český doporučený postup od svého vzniku nedoznal významných změn. Jen v jeho poslední publikované verzi se ustupuje od podávání ampicilinu a je jednoznačně upřednostněna první volba penicilinu G [21]. V České republice nebyla dosud úspěšnost zavedených postupů studována.

CÍL STUDIE

Naším primárním cílem bylo zhodnotit efektivitu diagnostiky a profylaxe perinatálního onemocnění novorozenců streptokoky skupiny B (GBS) po zavedení závazného doporučeného postupu do klinické praxe. Sekundární cíl pak představovalo popsání incidence GBS kolonizace rodiček a počet vyšetřených žen.

SOUBOR VYŠETŘENÝCH

Studie porovnává mateřské a neonatální údaje všech těhotných žen a novorozenců ve dvou tříletých obdobích na našem pracovišti, roky 1999-2001 před zavedením screeningu a období let 2003-2005 po zavedení doporučeného postupu do klinické praxe. V první skupině se narodilo (v letech 1999 až 2001) celkem 4027 dětí, z toho bylo 3581 novorozenců gestačního stáří rovno nebo více než 36+0, ve druhé skupině (v letech 2003 až 2005) se narodilo 5607 dětí, z nichž bylo 4903 novorozenců narozeno ve 36.+0 týdnu gestace nebo bylo starších. Celkem 1150 novorozenců se narodilo před 36.+0 týdnem gestace a ti nebyli dále hodnoceni (tab. 1, schéma 1).

METODIKA

Jde o retrospektivní přehled všech případů mikrobiologicky prokázaných onemocnění GBS do sedmého dne života u donošených novorozenců ve Fakultní nemocnici Ostrava za období 1999 - 2001 a 2003 - 2005. Rok 2002 nebyl hodnocen (období zavedení screeningu do ČR, souběh různých postupů). Hodnoceni byli pouze novorozenci narození po 36.+0 týdnu gestace (schéma 1). GBS status byl zaznamenán podle dostupné zdravotnické dokumentace rodičky (těhotenská průkazka). Screeningová vyšetření a peripartální profylaxe byla prováděna podle platného doporučeného postupu [20]. Za adnátní infekci byl považován kultivační nález u novorozence, který neměl klinický ani laboratorní korelát. Jako invazivní infekce byl hodnocen nález u novorozence s klinickými projevy při potvrzeném kultivačním zjištění GBS. Za časnou formu onemocnění novorozenců GBS byla považována infekce vzniklá do sedmého dne života novorozence (EOGBS - early onset of group B streptococcus). Dále byly sledovány incidence GBS kolonizace rodiček, počet vyšetřených a nevyšetřených těhotných žen v době porodu, počet novorozenců s GBS infekcí a typ GBS infekce. Statistické hodnocení bylo provedeno pomocí χ² testu u skupiny všech EOGBS infekcí a u podskupiny invazivních EOGBS infekcí.

VÝSLEDKY

V první skupině (3581 novorozenců) bylo zaznamenáno celkem 12 (3,35 š) novorozenců s EOGBS infekcí, z nich mělo adnátní infekci 5 (1,39 š) novorozenců a invazivní infekci 7 novorozenců (1,96 š). V této podskupině byli 4 novorozenci s pneumonií a 3 se sepsí. V druhé skupině (4903 novorozenců) bylo nemocných s EOGBS infekcí celkem 14 (2,86 š) novorozenců, zde převládala adnátní infekce (8 novorozenců) (tab. 1); z invazivních infekcí (celkem 6 novorozenců – 1,22 š) to byla pyelonefritida (2 novorozenci), sepse (2 novorozenci), pneumonie (1 novorozenec) a meningitida (1 novorozenec) (tab. 2). Ani jeden novorozenec v souvislosti s GBS infekcí nezemřel.

Ve druhé analyzované skupině screening proběhl u 3019 (62 %) těhotných, u 1884 (38 %) proveden nebyl. V jednotlivých letech se počet vyšetřených žen zvyšoval ze 40 % (2003) na 65 % (2004) a 69 % (2005) (tab. 3). Ve vyšetřené skupině byla GBS kolonizace u 577 (19 %) rodiček a byla stejná v jednotlivých letech, u 2442 (81 %) byl GBS screening negativní (tab. 4).

Statistické hodnocení

Chí kvadrátový test pro skupinu všech GBS onemocnění: p=68,33 %, v podskupině s invazivním GBS onemocněním: p=39,52 %. Hodnota p je větší než 5 %, nemůžeme tedy zamítnout hypotézu, že jsou stejné. Sledované počty v obou sledovaných skupinách jsou tak malé, že statisticky významný rozdíl v analyzovaném souboru se nedá prokázat.

DISKUSE

Limitací naší studie je vyřazení předčasných porodů z celkového hodnocení. V našem souboru hodnotíme výskyt EOGBS infekce jen u těhotenství od 36.+0 týdne, novorozenci narození před 35+6 týdnem gestace nebyli hodnoceni. Jedná se o 12 % (1150/9634) předčasných porodů v naší porodnici v letech 1999–2001 a 2003–2005. Právě tito nezralí novorozenci jsou v nejvyšším riziku vážného průběhu časné formy GBS infekce a představují její významnou část. Prevalence předčasných porodů v populaci je mezi 7 % a 11 %, ale právě tato skupina představuje celkově 29 % až 38 % časných forem GBS infekcí [4, 24, 28]. Nelze proto porovnat námi popsaný výskyt prevalence ~ 3,4 š (skupina 1) respektive ~ 2,9 š (skupina 2) EOGBS infekce s prevalencí tohoto onemocnění v jiných studiích. Vedl nás k tomu fakt, že český doporučený postup se nevztahuje ke specifickým opatřením u předčasných porodů [16–21, 39], tak jako revidovaný guideline CDC [2]. Naopak díky vyřazení předčasných porodů z celkového hodnocení, jsme získali přesnější představu o fungování jednotlivých kroků doporučeného postupu nezatížené GBS pozitivními výsledky předčasných porodů. Problematiku časných GBS infekcí u předčasně narozených dětí považujeme za specifickou kategorii, kterou je vhodné studovat samostatně.

Design naší studie současně podporuje pochybnosti Schragové et al. [32], která vyhodnotila všechny dosud publikované randomizované kontrolované studie [5, 14, 23, 38]. Poukázala na významnou redukci časné formy GBS sepse díky antibiotické profylaxi prováděné u GBS kolonizovaných těhotných žen. Pouze podskupina předčasně narozených nemocných novorozenců měla větší pravděpodobnost (relativní riziko 6,7) úmrtí na stejné onemocnění. Léčebný efekt u GBS pozitivních žen rodících v termínu proto nemusí být stejně efektivní, a především ženy v termínovém těhotenství by měly z profylaktických opatření těžit nejvíce.

Incidence EOGBS onemocnění novorozenců

Incidence onemocnění se pohybuje v rozmezí 0,3 (Dánsko), 1,3 (USA) až 5,4 (Rakousko) případů na 1000 živě narozených dětí [34, 40]. V roce 2004 se situaci ohledně prevence GBS infekce v Evropské unii snažil popsat pomocí dotazníkové studie Trijbels-Smeulders [37]. Dotazníky byly rozeslány všem členům Evropské společnosti pro pediatrická infekční onemocnění a Evropské asociace perinatální medicíny. I přes nízkou návratnost dotazníků (15 %) údaje ukázaly, že incidence časné formy GBS infekce novorozenců je 0,5 až 2 na 1000 živě narozených dětí. V databázi oficiálních statistických údajů Státního zdravotního ústavu EPIDAT HS není zjištěn žádný údaj o výskytu časných infekcí novorozenců vyvolaných Streptococcus agalactiae. Straková s Motlovou provedly v roce 2001 dotazníkovou studii za účasti 40 mikrobiologických pracovišť České republiky (návratnost dotazníků 34 %) se zaměřením na výskyt časných novorozeneckých infekcí vyvolaných GBS. V jednoletém období bylo do Národní referenční laboratoře zasláno 180 kmenů GBS izolovaných z klinických materiálů od novorozenců. Z tohoto počtu bylo 60 (33 %) kmenů od novorozenců s prokázanou invazivní infekcí (meningitida, sepse, infekce dolních dýchacích cest), 29 (16 %) kmenů od dětí se suspektním onemocněním a 34 (19 %) kmenů od zdravých kolonizovaných novorozenců. U 57 (32 %) pacientů nebyla diagnóza přesně specifikována. Autorky odhadují incidenci 0,96 na 1000 živě narozených dětí [35, 36]. Náš soubor identifikoval celkem 26 novorozenců s GBS infekcí v prvních sedmi dnech, z toho byla polovina s invazivní infekcí (13/8484), což představuje 1,53 na 1000 živě narozených novorozenců po 36.+0 týdnu gestace s invazivní GBS infekcí.

Kolonizace

GBS kolonizace těhotných žen 19 % byla ve shodě jak s českou, tak se světovou literaturou. Dosud nejrozsáhlejší rozbor frekvence GBS kolonizace žen v České republice provedli v ostravské laboratoři: v letech 1997-2004 ze 125 498 vzorků poševních sekretů izolovali 24 343 kmenů Streptococcus agalactiae, což představuje 19 % takto pozitivních vzorků [10]. Nejvyšší GBS kolonizaci v České republice na souboru 586 těhotných popsala Motlová: při použití vaginálního i rektálního stěru je celkové nosičství 29 %, při samostatném anorektálním stěru 24 %, při samostatném vaginálním stěru 22 % a při současné pozitivitě vaginálního a anorektálního stěru 17 % [16]. Také další práce upozorňují na důležitost místa stěru, kdy vynechání anorektálního stěru navýší falešně negativní výsledky až ve 24 % případů [6, 26]. České doporučení tento fakt dosud opomíjí.

Celosvětově je každá pátá žena rektovaginální nosičkou GBS [33]. Rektovaginální GBS kolonizace v Evropě se pohybuje mezi 6–36 %. Nosičství v jednotlivých regionech je následující: východní Evropa 20-29 %, západní Evropa 11-21 %, Skandinávie 24-36 % a jižní Evropa 6-32 % [3]. Ve vybraných státech je situace následující: Itálie 18 % [7], Německo 16-20 % [6], Belgie 13-25 % [15], USA 10-30 % [27], Portugalsko 18 % [30], Izrael 14 % [8], Polsko 20 % [12].

Efektivita screeningu

Celkový počet těhotných žen, u kterých byl při porodu znám výsledek GBS kolonizace, je nízký (průměr za období 2003-2005 je 62 %), ale trend celkového počtu vyšetřených žen má příznivou tendenci (2003 – 40 %, 2004 – 65 %, 2005 – 69 %). Nižší podíl vyšetření v roce 2003 byl jistě zapříčiněn zaváděním doporučeného postupu do klinické praxe. Na nedostupnosti výsledku se dále může podílet porod před zajištěním výsledků z laboratoře nebo zpoždění laboratorních výsledků. Jiní autoři popsali lepší výsledky zavádění postupů do klinické praxe. Cheon-Lee et al. popisují 80 % odebraných vaginálních stěrů ve správném gestačním týdnu [11] a Riley et al. popisují jen 9,4 % nevyšetřených těhotných ve svém souboru [29].

Mortalita

Úmrtí novorozence v souvislosti s GBS infekcí nebylo ani ve skupině před zavedením, ani po zavedení ATB profylaxe. Ve studii, kterou prováděla Puopolo na souboru 67 000 živě narozených dětí v období po zavedení screeningových a preventivních opatření, zemřel ve skupině donošených jeden novorozenec (1 ze 17) [25].

ZÁVĚR

V retrospektivní kohortové studii jsme se pokusili prokázat efektivitu zavedení screeningu a profylaxi EOGBS onemocnění novorozenců na našem pracovišti. Po zavedení screeningu došlo k poklesu celkového počtu EOGBS infekcí o 15 %, na úrovni velikosti našeho souboru jde však o rozdíl statisticky nevýznamný. Přesto se ale domníváme, že dosažené výsledky podporují správnost zavedeného postupu. V klinické praxi je obtížné vyšetřit dostatečný počet těhotných žen, ale počet vyšetřených vzrostl za tříleté období o 29 %. GBS kolonizace těhotných žen je 19 %.

MUDr. Ondřej Šimetka

Porodnicko – gynekologická klinika

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: ondrej.simetka@fnspo.cz