Vzpomínky na docenta MUDr. Antonína Černocha v jeho originálních operačních postupech

Souhrn

Cíl studie:
Studium celoživotního publikovaného díla zesnulého doc. MUDr. Antonína Černocha, přednosty Ústavu pro postgraduální výchovu lékařů v Praze, který vedl ústav v letech 1960–1979.

Typ studie:
Souborný článek o originálních operačních modifikacích doc. MUDr. Antonína Černocha, které se nám v praxi velmi osvědčily.

Předmět a metoda studia:
Studium písemnictví, zejména odkazu se zaměřením na operační techniku.

Závěr:
V popisu a obrázkové dokumentaci připomínáme originální modifikaci operací děložního hrdla a pokročilých ovariálních karcinomů. Tyto modifikace doc. MUDr. A. Černocha, vynikajícího operatéra, by neměly být zapomenuty a měly by sloužit i mladším gynekologům a porodníkům.

Klíčová slova:
chirurgie, inkompetence hrdla, tumory ovaria.

ÚVOD

Docent MUDr. Antonín Černoch, dlouholetý, svědomitý učitel postgraduální výchovy lékařů v gynekologii a porodnictví, žák známých chirurgů, profesorů Petřívalského a Podlahy. Strategie, taktika a technika operačního řešení maligních procesů byla doc. Černochovi vlastní. Jako zručný operatér prováděl a popsal u nás jako první své zkušenosti s Brunschwigovou operací u velmi pokročilé rakoviny děložního hrdla ve snaze pomoci v následné léčbě tím, že odstranil masy tumoru (debulking operace). Nové operační možnosti razil i u velmi pokročilého stadia rakoviny vaječníků. Z vlastní zkušenosti víme, že se při operaci rozsáhlých tumorových mas gynekolog dostává do složitých situací odstraňováním srůstů. Černochovy modifikace i chirurgické řešení těžkých inkompetencí děložního hrdla před koncepcí jsme sami ověřili na operačním sále.

PŘEDMĚT A METODA STUDIE

Předkládáme dvě operační techniky modifikované doc. MUDr. A. Černochem, které se nám v gynekologické chirurgii osvědčily v desítkách operací a kterými jsme řešili poruchy uzávěru děložního hrdla (inkompetence) a rozměrné zhoubné a zánětlivé ovariální tumory.

A. Zkušenosti s chirurgickým řešením nedostatečnosti děložního hrdla, které zpravidla vyústí v předčasné ukončení těhotenství

a) Úprava děložního hrdla stehy, které zúží jeho prostupnost

Děložní hrdlo, které má uterinní ústí volně otevřené pro Hegarův dilatátor č. 10, můžeme chirurgicky upravit stehy podle manželů Mannových [12, 13]. Stehy zakládáme nad sebou; první 2 cm nad zevním cervikálním ústí, druhý nad ním ve výši předpokládané vnitřní branky z 3 cm dlouhého řezu v přední klenbě. Stehy se zauzlí nad zavedeným Hegarovým dilatátorem č. 5 (obr. 1).

b) Isthmorhaphii navrhl původně Rubowits F. E. [1, 15, 16]. Při této modifikaci se z přední poševní klenby vytíná kosočtverec (1,5 x 1,5 cm) a uzlí se nad zavedeným hegarem č. 4-5 (obr. 2).

Neoplastiky děložního hrdla navržené pro případy, kdy není možno trhlinu děložního hrdla ošetřit Emmetovou plastikou

1. Podle Černocha [2] je možné uspět neoplastikou děložního hrdla v případech, kdy trhlina postihuje tkáně hrdla tak, že přední část chybí a zevní ústí cervikálního kanálu tvoří otvor 1-2 cm. Ze zachované zadní části hrdla vytváří chirurg dva laloky ze stěny pochvy a přišívá je k sobě (obr. 3, 4) [9, 11–13].
2. Neoplastika ze zbytků hrdla a poševní klenby. Trhlina děložního hrdla může být po některých násilných porodech a po amputacích děložního hrdla tak veliká, že sahá až nad isthmus. Z hrdla zbývá někdy malý lalok, který neposkytuje dostatek tkáně k vytvoření cervikálního kanálu. Při plastickém chirurgickém řešení je nutné vytvořit tzv. „italský lalok“ podle Toaff R. [6] ze stěny poševní klenby, který se překlopí a přišije k pahýlu děložního hrdla. Lalok se překryje stěnou kleneb jejich mobilizací (obr. 5, 6).
3. Po vysokých amputacích děložního hrdla je zpravidla nutné hrdlo zpevnit [15]. Doc. Černoch postupoval tak, že uvolnil poševní stěnu, stáhl pahýl děložního hrdla, až se z duplikatury mobilizované poševní stěny vytvořilo nové děložní hrdlo. Tato modifikace prekoncepční úpravy poškozeného děložního hrdla nebyla dosud nikým popsána.

B. Taktika operačního postupu při pokročilých maligních nádorech vaječníků a rozsáhlých zánětlivých a pozánětlivých změnách děložních adnex

K 398 případům, které operoval doc. Černoch v Brně a na klinice v Podolí v průběhu 46 let, bychom přidali i 15 našich pacientek s pokročilým zhoubným bujením ovarií, které byly operovány na I. a II. gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze za období 31 let (Kobilková J., Mašata J.). Doc. Černoch vypracoval vlastní postup pro hysterektomii s adnexektomií při rozsáhlých maligních tumorech adnex nebo rozsáhlých zánětlivých a pozánětlivých procesech v malé pánvi [3, 5].

• a) Fixaci dělohy zajišťují především ligamentum cardinale a ligamentum teres. Jejich počátečním uvolněním se dosahuje větší mobilizace dělohy. Postup „zdola nahoru“ je snazší a rychlejší.
• b) Podle výsledků společných zjištění doc. A. Černocha a cytologa Františka Luksche [4, 8] výsev maligních buněk do krevního oběhu nastává operační cestou z operačního pole vaginálními splavy. Proto je musí operatér podvázat nejdříve. Pokud je přístup k ovariálním vénám, je dobře podvázat z počátku také je.
• c) Výhodou pro operatéra je primární odsunutí ureterů tím, že se vysoko odpreparuje přední plica a močový měchýř.
• d) Uvolnění srůstů od silnější stěny rekta (v dolní části tlustého střeva) je snažší než preparace tenčí stěny tlustého střeva. Ovariální cévy při zánětlivých a maligních procesech často dislokují uretery, a proto při operačním postupu „zhora dolů“ se cévy podvazují s větším rizikem poškození ureterů.

Popis operace (obr. 8–11)

Operace obr. 8. Po podvázání ligamenta terecia uteri fixujeme fundus dělohy Musseuxovými kleštěmi. Široce otevřená přední plika a sesunutý močový měchýř až k pochvě umožní juxtavesikální části ureterů posunout co nejníže, dolů a laterálně. Přední klenba pochvy se zachytí po odstranění tamponády Americkými kleštěmi.

Operace obr. 9. Po odstřižení pochvy je poševní část děložního hrdla fixována Americkými kleštěmi a asistující táhne kleště nahoru, a tím se dokončí odstřižení pochvy, kterou fixují Kocherovy kleště. V této fázi je možné skeletizovat a podvázat Deschampovým jehelcem uterinní cévy.

Operace obr. 10. Po izolaci děložního hrdla od pochvy a po přestřižení sakrouterinních vazů se snáze vnikne do zadní exkavace a tupě se uvolní dolní pól adnextumoru, nejdříve od rekta a ureteru a postranních stěn pánve spolu s dělohou. Tím dosáhneme ligamenta suspensoria ovarií. Vlevo je znázorněno podvázání této části (operace z volnější strany levé).

Operace obr. 11. Postup podle Doyena-Ségmonda, tj. hysterektomie s hemisekcí dělohy, usnadní mobilizaci zejména při pevných adhezích tumoru k postranním stěnám pánve a při malé děloze. Postup je stejný jako u obr. 1, 2, 3. Hemisekci dělohy začínáme nůžkami od zevního cervikálního ústí až k děložnímu fundu. Hemisekce umožňuje podle morfologického nálezu postupovat od pochvy směrem nahoru nebo od děložního fundu dolů.

Doc. MUDr. Černoch uvádí ze souboru 398 operovaných žen v jednom případě peroperační komplikaci, lézi močového měchýře. Z 15 operovaných žen pro maligní tumory ovaria jsme ve dvou případech ošetřili stehy povrchové léze kliček tenkého střeva.

DISKUSE

V roce 1872 upozornil Lawson Thit, že k odstranění různých fixovaných adnextumorů si operatér usnadní jejich exstirpaci prvotním odstraněním dělohy. Začne-li operatér řešit operaci adnexektomií, dostává se do obtíží, jak izolovat uretery. Při uvolňování nádoru a adhezí se často poraní kličky tenkého střeva, sigma i uretery. Jako prevenci těchto peroperačních komplikací doporučil J.L. Faure [7] preparaci adnextumorů provést zdola nahoru tzv. „přední dekolací“. K odstranění velikých adnextumorů při mnohočetných srůstech bylo navrženo několik postupů. Každý z nich měl některé výhody, jak snížit veliké riziko poranění orgánů a poškození okolních tkání. A.H. Kellymu se osvědčil tzv. „transverzální postup“. Tato metoda, která je postavena na primárním odstranění adnex, velmi často selhává v případech pevných srůstů adnex s okolím, zejména tehdy, jsou-li srůsty hluboko v pánvi. S. Teppier navrhl nejdříve provést odstranění dělohy podle J. L. Faura [3, 5, 7]. Tento operační manévr je také součástí operačních modifikací doc. A. Černocha. Všichni operatéři, kteří se zabývali odstraněním obrovských tumorů adnex (Faure, Doyen, Ségond) [3] se však omezili na primární resekci dělohy, tj. jen na vysokou supravaginální amputaci dělohy (Beutnerova operace). Ponechání děložního hrdla při operaci maligních tumorů není vhodné, protože v ponechaných tkáních mohou být přítomny maligní buňky. Děložního hrdla není možné použít ani jako nosiče pro následné záření. Modifikace operace, kterou vypracoval a ověřil doc. MUDr. A. Černoch a která se nám velmi osvědčila, umožňuje skutečnou („debulking“) operaci, tj. odstranění dělohy, adnextumoru, omenta a některých metastáz. Následná zajišťující léčba, ať zářením, nebo cytostatiky, má proto větší léčebný efekt pro pacientku.

ZÁVĚR

Prekoncepční úprava děložního hrdla poškozeného porody nebo předchozí operací (klešťové porody apod.) zajišťuje zpevnění děložního hrdla a je výhodou ve srovnání s dnes již kritizovaným nakládáním Mayerova pesaru nebo cekláže v těhotenství při inkompentenci děložního hrdla.

Odstranění dělohy a adnex při rozsáhlých maligních ovariálních procesech je hlavním cílem operačního řešení. Hysterektomie s adnexektomií podle modifikací A. Černocha s prvotním uvolněním dělohy od poševních kleneb, tzv. „decollation anterieur“, popsal pro zánětlivé tumory J. L. Faure. A. Černoch připojil hemisekci dělohy a dokonalou hysterektomii. Metoda je rychlejší a technicky snazší.

Prof. MUDr. Jitka Kobilková, DrSc., F.I.A.C.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2