Význam spánkové medicíny v pediatrii

Souhrn

Kvalitní spánek má nesmírný význam pro rozvoj dětského mozku i synaptické plasticity mozkových struktur. Existují jednoznačné důkazy, že jednotlivá stadia spánku se uplatňují při procesu učení, způsobu chování, vývoji řeči, jemné motoriky i intelektových funkcí dítěte. Poruchy spánku jsou v dětském věku velmi časté a mají řadu interních, neurologických i psychiatrických komorbidit. Spánkové problémy se netýkají pouze samotného dítěte, zpětně ovlivňují život celé rodiny. Nezbytná je tedy snaha o včasnou diagnostiku i správnou léčbu.

Článek popisuje nejčastější poruchy spánku a bdění v různých věkových skupinách dětí – zahrnuje kojenecký a batolecí věk, předškolní a školní děti i dospívající. Zabývá se problematikou dětské insomnie, poruch dýchání ve spánku, parasomnií, posunu cirkadiánního rytmu i centrálních hypersomnií.

Klíčová slova:

poruchy spánku – kojenci – batolata – předškolní věk – školní věk – dospívající – poruchy dýchání ve spánku – nespavost – parasomnie – poruchy cirkadiánního rytmu – centrální hypersomnie

ÚVOD

Kvalitní spánek má nesmírný význam pro duševní i tělesný rozvoj dětí v každém věku. Uplatňuje se v rozvoji synaptické plasticity mozkových struktur, a má tak rozhodující význam pro vývoj řeči, chování, jemné motoriky, učení i intelektových funkcí. Poslední studie ukazují, že jsou to zejména hlubší stadia NREM spánku (non-rapid eye movement) a jeho vřetenová aktivita, které se uplatňují v procesu učení a rozvoji intelektových funkcí (1).

Spánek v nejranějším věku je však odlišný od jeho struktury v pozdějším období. V novorozeneckém a raném kojeneckém věku rozlišujeme:

1. aktivní spánek, který je předchůdcem REM (rapid eye movement) spánku;
2. klidný spánek, z něhož se později diferencuje NREM spánek;
3. indiferentní spánek, který tvoří značné procento spánkové aktivity, a později zaniká.

V kojeneckém věku dochází k postupné maturaci spánkových grafoelementů – objevuje se vřetenová aktivita, vertexové ostré vlny a K-komplexy a NREM spánek se postupně prohlubuje. S postupující produkcí spánkového hormonu melatoninu dochází i k diferenciaci cirkadiánního rytmu. Zatímco u novorozenců a nejmenších kojenců cyklizace spánku probíhá po celých 24 hodin, přibližně od 3. měsíce dochází k přesunu delších úseků spánku do nočních hodin a větších úseků bdělosti do dne. Trifázický spánek starších kojenců a batolat, spících ještě i dopoledne, je postupně nahrazen spánkem bifázickým a od 3–5 let, kdy odpadá i odpolední spánek, je spánkem monofázickým (2).

U batolat a předškolních dětí je vyjádřena tendence k předčasnému usínání i probouzení (tzv. předčasná fáze spánku a bdění), u školních dětí dochází k časové normalizaci rytmů spánek – bdění, zatímco v adolescenci je naopak tendence k pozdnímu usínání i probouzení (tzv. zpožděná fáze spánku a bdění). V tomto období je i u zdravých dětí zvýšená potřeba spánku. Vývoj cirkadiánní preference s odlišením ranního či večerního typu se u dětí objevuje mezi 6. a 12. rokem, rozvoj poruchy cirkadiánních rytmů – syndrom zpožděné fáze spánku – je typický pro adolescenci (věk 12–18 let). Tab. 1 ilustruje potřebu délky spánku u dětí v závislosti na jejich věku (upraveno dle: 3).

Chronická spánková deprivace u starších dětí, a zejména u dospívajících se stává celosvětovým problémem, který narůstá hlavně ve vyspělých zemích. Do značné míry je způsobena volní restrikcí doby spánku používáním elektronických přístrojů a sociálními vlivy.

V důsledku nedostatečně dlouhého nebo nekvalitního spánku dochází ke zhoršení kognitivních funkcí (paměti, koncentrace, abstraktního myšlení a exekutivních funkcí zahrnujících plánování a řešení úkolů) s následným zhoršením školního prospěchu, objevují se poruchy chování (hyperaktivita, impulzivita) – sociální problémy, změny nálady a emocí (podrážděnost, agresivita, úzkostnost, labilita nálady), je zvýšené riziko rozvoje deprese a výskytu nehod a zranění. Zkrácení délky spánku na ≤ 8 hodin v období dospívání je spojeno se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek a pokusů o sebevraždu (3). Deficit hlubokého delta spánku vede k poruchám imunity a častější nemocnosti. V důsledku nedostatečné sekrece růstového hormonu, který je vázán na hluboká stadia NREM spánku, může dojít i k růstové retardaci. Zkracování doby spánku u dětí je dáváno do souvislosti také s výskytem hypertenze a diabetu 2. typu (3).

Spánkové poruchy u dětí podle výskytu longitudinálních studií souvisí s výskytem psychických potíží v pozdějším věku. Spánkové poruchy (problémy s usnutím, kratší doba spánku) v předškolním věku jsou spojeny s vyšším výskytem deprese a úzkostné poruchy v dospívání a dospělosti a jsou považovány také za rizikový faktor užívání návykových látek.

Epidemiologické studie ukazují, že u dětí se špatným školním prospěchem se častěji vyskytuje nespavost, poruchy dýchání ve spánku a periodické pohyby končetinami. Kombinace příznaků hyperaktivity, nesoustředěnosti a impulzivity může napodobovat diagnózu poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder) (4). Poruchy dýchání ve spánku bývají rovněž spojeny se zhoršením školního prospěchu, závažné je i riziko předčasného rozvoje aterosklerózy s následným vznikem kardiovaskulárních onemocnění. Zvýšená denní spavost je u dětí často přehlížena nebo považována za lenost, nedostatek inteligence a motivace (5). Diagnostickým problémem bývají i poruchy cirkadiánního rytmu, zejména syndrom zpožděné fáze spánku a bdění. Důsledkem bývá obtížné probouzení, pozdní příchody do školy, únava a ospalost při vyučování. Obtížné večerní usínání kompenzují adolescenti užíváním hypnotik, někdy i alkoholem či drogami.

Vznik specifických poruch spánku je částečně vázán na věk dítěte, a proto se v další části zaměříme na nejčastější poruchy spánku dle věkových kategorií: u kojenců a batolat, u dětí předškolního a školního věku a u adolescentů. Jejich přehled shrnuje tab. 2.

NEJČASTĚJŠÍ PORUCHY SPÁNKU U KOJENCŮ A BATOLAT

Respirační poruchy vázané na spánek

Primární centrální apnoe novorozenců a kojenců se projevuje protrahovanými, převážně centrálními apnoickými pauzami. Apnoe jsou obvykle spojené s poruchou vitálních funkcí v podobě hypoxemie, bradykardie a s nutností intervence se stimulací či resuscitací dítěte. Může být také patrná porucha prokrvení (cyanóza, bledost) nebo svalová hypotonie. Souvislost mezi primární centrální apnoí novorozenců a událostí ohrožující život kojence (ALTE – apparent life-threating event) či syndromem náhlého úmrtí kojence (SIDS – sudden infant death syndrome) nebyla prokázána (6). Od apnoe je nutné odlišit periodické dýchání, které je v novorozeneckém věku normální. Rovněž krátké centrální apnoe vázané na REM spánek jsou v novorozeneckém věku běžné a nejsou spojeny s bradykardií ani hypoxemií.

U nedonošených dětí jsou primární centrální apnoe velmi časté a jejich výskyt úzce souvisí s gestačním věkem dítěte. Projevují se protrahovanými, převážně centrálními apnoemi (≥ 20 s) nebo kratšími zástavami dechu, jež jsou spojeny s bradykardií, cyanózou či bledostí. S narůstajícím gestačním věkem klesá jejich frekvence i délka, takže ve 40. týdnu je naprostá většina dětí již bez těchto příznaků (7).

Syndrom náhlého úmrtí kojence (SIDS)

Syndrom náhlého úmrtí kojence je dramatickou událostí, která se odehraje v průběhu spánku a postihuje kojence nejčastěji ve  2.–4. měsíci jejich věku. Patří k nejčastějším příčinám úmrtí v kojeneckém věku. K tomu dochází v naprosté většině případů do 6. měsíce, nejčastější mezi půlnocí a 9. hodinou ranní. Úmrtí je náhlé a nečekané a jeho příčinu se nepodaří pitvou objasnit (6).

Hlavními patofyziologickými mechanismy SIDS jsou nedostatečná maturace a abnormity serotoninergních struktur v prodloužené míše. Tento systém reguluje vitální funkce (kromě dýchání, akce srdeční a krevního tlaku řídí také průsvit dýchacích cest a probouzecí reakce) a startuje obranné mechanismy včetně probuzení. Pokud nedojde včas k probuzení, nastává riziko SIDS. V kritickém období 2.–4. měsíce fyziologicky klesá rovněž produkce hypokretinu (orexinu), který se aktivačně podílí na probouzecích mechanismech (8).

Příčina SIDS je multifaktoriální – hlavními rizikovými faktory jsou:

1. rizikové dítě (s funkčními či strukturálními odchylkami v oblasti kmenových center zodpovědných za autonomní regulaci a probouzecí reakce ze spánku);
2. kritické věkové období v prvních 6 měsících kojeneckého věku, kdy probíhá ve spánku intenzivní rozvoj homeostatických mechanismů;
3. řada prenatálních, perinatálních i postnatálních faktorů, mezi něž patří například kouření matky během těhotenství, abúzus drog a alkoholu, nízký věk matky a krátké intervaly mezi jednotlivými porody, komplikované těhotenství nebo předčasný porod. Hlavním postnatálním rizikovým faktorem SIDS je poloha dítěte na bříšku v průběhu spánku, která až 20násobně zvyšuje riziko jeho vzniku (9).

Událost ohrožující život kojence (ALTE)

Epizoda je definována jako náhle vzniklá porucha dýchání (apnoe) se změnou prokrvení kůže a sliznic (bledostí, cyanózou), svalového napětí (hypotonií) a srdeční akce (bradykardií). Vyskytuje se v průběhu spánku i bdění a včasnou resuscitací lze obnovit vitální funkce. Souvislost se SIDS ani apnoí nedonošených dětí a novorozenců nebyla prokázána (6).

Nespavost u kojenců a batolat

U kojenců a batolat je nejčastější porucha spánku z naučených asociací při usínání a porucha spánku z nedostatku režimu. Oba typy insomnie se označují jako behaviorálně podmíněná insomnie. Za nejvýznamnější faktor, který se podílí na jejich vzniku, je považován přístup rodičů, kteří nevytvoří dítěti správný spánkový režim založený na tom, aby se dítě naučilo usínat samostatně bez přítomnosti rodiče a být během nočních probuzení opět schopno usnout samo a bez pláče. Kromě nedostatečných režimových opatření se na vzniku insomnie v tomto věku nepochybně uplatňují i genetické faktory.

U kojenců je nejčastější porucha spánku z naučených asociací při usínání, která se projevuje jak prodlouženým usínáním, tak i opakovanými nočními probouzeními. Dítě se nenaučilo usínat samostatně, bez přítomnosti rodičů a ve své postýlce, ale má usínání spojené například s kojením, krmením z láhve či chováním. Tyto podmínky pak vyžaduje i při nočních probouzeních. Při nesplnění podmínek je opětovné usnutí obtížné a porucha se stává vyčerpávající i pro rodiče. Významný je rovněž zvýšený výskyt nespavosti u dětí neurotických a depresivních matek. U batolat se často projevuje porucha spánku z nedostatku režimu. Dítě odmítá ulehnout ve stanovenou dobu a vyžaduje četné ústupky – opět se jedná o chybu výchovnou, kdy rodiče nejsou schopni dítěti vytvořit pevný a stálý režim.

Noční probouzení jsou u starších kojenců a batolat někdy spojena s konzumací většího množství tekutiny – například při tzv. syndromu nočního ujídání/upíjení (10). Jen malé procento nespavosti je v tomto věku způsobené organickými příčinami (potravinovou alergií, zejména na kravské mléko, gastroezofageálním refluxem, kolikami). Přerušovaný spánek může být také předzvěstí budoucí hyperaktivity spojené s poruchou soustředění, ADHD (11).

Abnormální pohyby vázané na usínání či spánek

Nejčastějším projevem jsou rytmické pohyby, dříve označované pojmem jactatio capitis. Dítě se zpravidla těmito pohyby „uspává“. Projevují se buď rytmickými údery hlavy o podložku, hranu postýlky apod., nebo kývavými pohyby hlavy ze strany na stranu. Nezřídka je do pohybu zavzato i trupové svalstvo. Ojediněle se rytmický pohyb týká jen končetin. Stav se objevuje nejčastěji v průběhu usínání, může však přetrvávat v průběhu jednotlivých spánkových stadií. V naprosté většině případů jsou tyto pohyby v batolecím věku fyziologické a později vymizí. Přetrvávají jen u malé části dětí, přičemž mohou signalizovat pozdější vývojovou poruchu (12).

Velmi častý je tomto věku i bruxismus (skřípání zoubky ve spánku), který zpravidla souvisí s prořezávající se denticí. Jde o rytmické pohyby dolní čelisti vyluzující nepříjemné zvuky. I tento pohyb je v pozdějším kojeneckém a batolecím věku fyziologický. Jen u malé části dětí může přetrvávat do pozdějšího věku a souviset se sociální deprivací, psychologickými příčinami, vývojovými poruchami, mnohdy bývá spojen i s parasomniemi.

Benigní spánkový myoklonus novorozenců a kojenců je klinickou jednotkou, kterou je nutno odlišit od epilepsie. EEG vyšetření prokáže jak během bdělosti, tak i spánku (včetně iktálních stavů) zcela normální záznam bez jakýchkoli epileptických grafoelementů. Myoklonie postihují ve spánku predilekčně obličejové svalstvo a horní končetiny a odezní v průběhu kojeneckého vývoje (13).

NEJČASTĚJŠÍ PORUCHY SPÁNKU U PŘEDŠKOLNÍCH A ŠKOLNÍCH DĚTÍ

Parasomnie

Parasomnie patří k nejčastějším poruchám spánku dětí předškolního a školního věku. Její sporadické stavy zažije více než 15 % dětí a výrazná je k ní i dědičná predispozice. Jde o abnormní stavy vázané na spánek (případně usínání nebo probouzení), při nichž dochází k aktivaci motorického a autonomního systému a které jsou provázeny stavem změněného vnímání, myšlení i úsudku. Parasomnie jsou projevem disociace mezi bdělostí a spánkem v důsledku narušené synchronizace různých oblastí mozku, které se účastní řízení spánku a bdění (6). Dělíme je podle vazby na charakter spánku na NREM parasomnie, REM parasomnie a ostatní parasomnie bez specifické vazby na druh spánku.

V dětském věku jsou nejčastější NREM parasomnie s poruchou probouzecích mechanismů z NREM spánku. Klinické projevy zahrnují probuzení se zmateností, somnambulismus (náměsíčnost) a pavor nocturnus (noční děsy). Společným patofyziologickým mechanismem je nedokonalé a pouze částečné probuzení z hlubokého NREM (delta) spánku, zpravidla v první třetině noci. Provokujícími faktory mohou být všechny vlivy, které narušují spánek (horečka, psychické faktory, jiné poruchy spánku včetně poruchy dýchání – nejčastěji obstrukčního typu). Trvání parasomnických stavů trvá několik minut, vzácně až půl hodiny, jsou spojené s obtížnou probuditelností a s tendencí k agresivnímu jednání při pokusu o probuzení. Na stav je vždy ráno amnézie. První volbou léčby jsou režimová opatření, medikace je vyhrazena pro případy s výraznější četností nebo závažností nočních stavů (14).

Somnambulismus je komplexní automatické jednání zahrnující chůzi, někdy dítě vykonává i složitější činnosti (existuje nebezpečí pádu z okna či balkónu s rizikem zranění). Epizoda začíná posazením na posteli, zmateným výrazem, následuje opuštění lůžka a chůze, která končí návratem do postele, případně usnutím na jiném místě. U dětí se mohou objevit i stavy tzv. agitovaného somnambulismu spojeného s křikem, pobíháním, agresivním chováním, možností násilných činů.

Noční děsy jsou spojené s náhlým posazením na posteli, křikem, pláčem a výrazem intenzivního strachu s aktivací autonomního systému (tachykardií, mydriázou, pocením, zrudnutím). Jde o nejdramatičtější epizody z této skupiny. Děti mohou pobíhat po pokoji, v obličeji mají výraz intenzivního děsu, oči jsou otevřené a vytřeštěné, pokusy o uklidnění selhávají.

Probuzení se zmateností je časté zejména u předškolních dětí. Různá pohybová aktivita je opět spojená s neztišitelným pláčem, výrazem zmatenosti a rozčilení, nikoli děsu a se zhoršením projevů při pokusu o uklidnění. Agitovanost a vegetativní doprovod jsou menší než u nočních děsů. Pohyby bývají prudké, neúčelné a nekoordinované, s projevy mozečkové ataxie (15).

Vzácněji se v dětském věku objevují REM parasomnie. Jejich nejčastějším typem jsou tzv. noční můry. Dítě se probudí vyděšené a s pláčem, ale s aktuální vzpomínkou na děsivý nepříjemný sen. Hlavním rozdílem oproti nočním děsům je výskyt noční můry zpravidla v ranních hodinách a rychlé probuzení s děsivým zážitkem snu. Sny s identickým charakterem se mohou i opakovat. Stavy spánkové obrny se v tomto věku objevují jen vzácně. Jsou vázány na usínání či probouzení a spojeny s nemožnosti jakéhokoli pohybu a vokalizace. Trvají několik minut a jsou spojeny s výraznou nepravidelností tepu, dechu a úzkostí. Poruchy chování vázané na REM spánek jsou u dětí výjimečné (15).

Mezi ostatní parasomnie bez specifické vazby na druh spánku patří zejména noční enuréza. Může vznikat v průběhu jak NREM, tak i REM spánku a je definována jako opakovaná mimovolní mikce během spánku po 5. roce věku. Je považována za parasomnii s poruchou probouzecích mechanismů, kdy signály z naplněného močového měchýře nezpůsobí adekvátní probuzení. Na jejím vzniku se podílí opožděné vyzrávání koordinace sfinkterů močového měchýře, jeho menší funkční kapacita a změny aktivity detruzoru. Její výskyt během dětství výrazně klesá (ve 4 letech věku postihuje 30 % dětí, v 6 letech věku 10 % dětí, v 10 letech věku 5 % dětí a 1–2 % jedinců v 18 letech věku). Častější je její výskyt u chlapců, výrazný je v jejím případě opět genetický podíl. Enuréza se vyskytuje převážně v hlubokém spánku, často bývá spojena s výskytem obstrukční spánkové apnoe a jiných parasomnií (16).

Poruchy dýchání ve spánku

Nejdůležitější klinickou jednotkou poruch dýchání ve spánku je obstrukční spánková apnoe (OSA), která se projevuje opakovanou zástavou (apnoí) nebo omezením (hypopnoí) dýchání během spánku a je způsobená obstrukcí horních cest dýchacích. Při vzniku se může uplatňovat i genetická predispozice. Její nejčastější příčinou jsou hypertrofické adenoidní vegetace nebo tonzily. Dětská OSA je považována za onemocnění spojené se systémovým zánětem mírného stupně. Apnoe a hypopnoe vedou k opakovaným poklesům saturace hemoglobinu kyslíkem a ke krátkým probuzením. Za patologické jsou považovány u menších dětí periody porušené ventilace trvající ≥ 2 respirační cykly za 1 hodinu, u školních dětí apnoe či hypopnoe trvající ≥ 10 sekund (6).

Prvním příznakem počínající obstrukce v dýchacích cestách je chrápání – v případě OSA provázené apnoickými pauzami, ztíženým dýcháním, abnormní polohou ve spánku (např. záklonem hlavy), neklidným spánkem, zvýšeným pocením; častější je při ní výskyt parasomnií (např. enurézy, náměsíčnosti). Ranní probouzení bývá provázené pocitem sucha v ústech a bolestí hlavy. Závažná OSA může vést k poruše růstu, neprospívání a kardiovaskulárním komplikacím (plicní hypertenzi, cor pulmonale). V popředí jejího klinického obrazu často bývají denní příznaky – hyperaktivita, nepozornost, kognitivní dysfunkce, poruchy nálady. Prevalence OSA u předškolních a školních dětí dosahuje 2–5 %, jejím rizikovým faktorem je obezita.

Léčbou volby je ve většině případů adenotomie a tonzilektomie, konzervativní přístup kontinuálním pozitivním přetlakem (CPAP, BiPAP) se uplatňuje na rozdíl od dospělosti vzácněji (17).

Nespavost

Nespavost je v tomto věku zpravidla způsobena nedostatečnou spánkovou hygienou při nedostatku režimových opatření. Často se setkáváme s odmítáním ulehnout ve stanovenou dobu a vyžadováním četných ústupků – opět se jedná o chybu výchovnou. Velkým problémem je nekontrolované sledování elektronických přístrojů (počítače, mobilu, tabletu, televize).

Protrahované usínání nebo přerušovaný spánek mohou být spojeny také se syndromem ADHD či s autismem. V předškolním a školním věku je spánek za normálních okolností velmi stabilní a skutečná nespavost je vzácná. Její výskyt je zpravidla spojen s psychickými problémy (úzkostí, neurotickou poruchou), u starších dětí může být výjimečně prvním příznakem začínajícího psychiatrického onemocnění, například deprese či schizofrenie (18).

Syndrom neklidných nohou

Syndrom neklidných nohou postihuje 1–2 % dětí. Projevuje se nepříjemnými pocity (pálením, mravenčením, bolestí) zpravidla v dolních končetinách spojenými s nucením k pohybu. Pohyb postiženou končetinou přináší částečnou či úplnou úlevu. Potíže se vyskytují v klidu (například při delším sezení) a zvýrazňují se večer a v noci, kdy brání usnutí nebo vedou k opakovaným probuzením. Výskyt syndromu je často rodinný (6). Obtíže je nutné odlišit od růstových bolestí, u nichž pohyb úlevu nepřináší a odlišná je i jejich lokalizace (ve stehenní či podkolenní oblasti).

NEJČASTĚJŠÍ PORUCHY SPÁNKU V ADOLESCENCI

Syndrom zpožděné fáze spánku a bdění

Syndrom zpožděné fáze spánku a bdění, označovaný také jako syndrom zpožděného usínání, se vyskytuje u 6–10 % dospívajících. Jde o poruchu rytmu spánku a bdění s pozdním usínáním a obtížným ranním vstáváním, za patologii se považuje rozdíl ≥ 2 hodin od běžných věkových zvyklostí. Při nutnosti ranního vstávání v době školní docházky dochází k trvalému deficitu spánku, který je ráno bohatý zejména na REM fázi.

Při vzniku obtíží se kombinuje genetická dispozice (večerní chronotyp) s exogenními faktory (návštěvami diskoték, četbou, internetovou komunikací do nočních hodin). Jedinci s touto poruchou jsou přes den unavení až ospalí a často inklinují k večernímu podávání hypnotik a rannímu užívání stimulancií, jsou vystaveni i vyššímu riziku drogové závislosti.

Při tomto syndromu jsou časté psychiatrické komorbidity či psychopatologické rysy osobnosti, přičemž jedinci se nechtějí přizpůsobit normální životosprávě s pravidelným rytmem spánku a bdění a doporučovanou léčbu nezřídka odmítají (19).

Centrální hypersomnie

Centrální hypersomnie zahrnují skupinu onemocnění, z nichž nejčastější je narkolepsie. Onemocnění je charakterizované nadměrnou denní spavostí imperativního rázu a zpravidla i kataplexií (náhlou svalovou atonií při emočním podnětu), často i hypnagogickými halucinacemi a stavy spánkové obrny. Její první příznaky se objevují většinou v průběhu dospívání, vzácně dříve, a zůstávají často přehlíženy či mylně diagnostikovány.

Narkolepsie se u dětí projevuje atypicky celkově zvýšenou potřebou spánku (delším nočním spánkem, odpoledním spánkem), imperativní usínání je nejčastější v průběhu vyučování. Kataplexie nemusí být jedním z prvních příznaků, ale s různým časovým odstupem se objevuje až u 80 % pacientů (narkolepsie s kataplexií). Nemusí jít vždy o celkovou slabost, časté jsou i parciální záchvaty postihující pouze obličejové svalstvo, šíji, ramena, může docházet k podklesnutí v kolenou. U dětí bývají stavy kataplexie zaměňovány za epileptické záchvaty, které jsou však na rozdíl od kataplexie zpravidla spojeny s poruchou vědomí. Noční spánek u dětí je často neklidný, spojený s děsivými sny, probouzecími reakcemi (někdy až insomnií). Častá je i koincidence s NREM či REM parasomniemi, zvláště s poruchou chování vázanou na REM spánek.

Při narkolepsii dochází k poruše regulace rytmu spánku a bdění včetně patologické penetrance REM spánku, a proto je její diagnóza (kombinace nočního a denního polysomnografického vyšetření) i léčba vázána na spánková centra. V současné klasifikaci je narkolepsie s kataplexií označována jako narkolepsie 1. typu a narkolepsie bez kataplexie jako narkolepsie 2. typu (6). U narkolepsie s kataplexií se předpokládá autoimunitní podklad onemocnění s deficitem hypokretinu v mozkomíšním moku při výrazné genetické predispozici v HLA systému. Pro autoimunitní etiologii svědčí též výrazný nárůst dětské narkolepsie po očkování proti infekci H1N1, ke kterému došlo v letech 2009–2010 u geneticky predisponovaných jedinců (20).

Dalším typem centrální hypersomnie je idiopatická hypersomnie, která je na počátku onemocnění u dětí těžko odlišitelná od narkolepsie bez detailního vyšetření ve spánkové laboratoři. Charakterizují ji delší ataky denního spánku bez přítomnosti kataplexie a často i prodloužený noční spánek s obtížným probouzením spojeným s projevy spánkové opilosti.

Rovněž Kleineův-Levinův syndrom je relativně vzácné onemocnění charakterizované periodickými atakami několikadenního spánku, který se objevuje zpravidla několikrát do roka a střídá se s obdobím normální potřeby spánku včetně normálního rytmu spánku a bdění (6).

ZÁVĚR

Kvalitní spánek je nezbytným předpokladem zdravého rozvoje dítěte. Je proto důležité, aby poruchám spánku byla věnována patřičná pozornost. Nutnost včasné diagnostiky a případné léčby poruch spánku vyplývá z jejich vysoké prevalence a možných zdravotních důsledků.

Nespavost u kojenců a batolat může být spojená s rizikem vzniku poruch chování v pozdějším věku. Nepozornost, hyperaktivita a špatný školní prospěch mohou být důsledkem poruchy nočního spánku – nejčastěji spánkové apnoe, u které, je-li neléčena, hrozí i zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací. Parasomnie je nutno vždy odlišit od epilepsie, a není-li diagnóza jednoznačná z anamnézy, je nutno ji podložit vyšetřením video-polysomnografickým či video-elektroencefalografickým ve specializované laboratoři. Chronická spánková deprivace při zpožděné fázi spánku a bdění má kromě zdravotních i závažné společenské důsledky. Nadměrná potřeba denního spánku u narkolepsie vede sekundárně rovněž k poruchám pozornosti a zhoršení školních výsledků.

Velký význam mají preventivní opatření – informace rodičů o důsledcích spánkové deprivace a správném spánkového režimu, a to zejména v období kojeneckém a v období staršího školního věku a dospívání.

V současné době existují v naší republice pouze 3 akreditovaná centra pro poruchy spánku a bdění, jež jsou schopna diagnostikovat a léčit pacienty dětského věku v celé šíři spektra těchto poruch. Snahou by mělo být tuto síť specializovaných pracovišť rozšířit.

Poděkování

Grantová podpora: Progress Q27/LF1.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN

Kateřinská 30, 120 00  Praha 2

Tel.: 224 965 562

e-mail: sona.nevsimalova@lf1.cuni.cz