Geriatrická paliativní péče

Souhrn

Geriatrická paliativní péče musí vycházet z kvalitní geriatrické medicíny. To se týká zejména multidisciplinární péče o pacienty se syndromem geriatrické křehkosti, nejčastěji spojené s polymorbiditou u chronických onemocnění. Model časné indikace potřeb křehkých geriatricky nemocných není v současném českém zdravotnictví a sociálním systému šířeji dostupný. Nezbytná časná indikace specializované paliativní péče tak není dostupná ani v nemocničních zařízeních. Krajské modely koncepčního řešení jsou nezbytným dalším krokem rozvoje. Klíčové je však také vzdělávání a v neposlední řadě ekonomicko-personální zajištění nových služeb.

Klíčová slova:
křehký pacient, geriatrie, komplexní péče

ÚVOD

Žijeme, abychom byli dětmi, poté rodiči, poté znovu dětmi a nakonec zase rodiči. Většina z nás téměř pro polovinu z této cesty potřebuje podporu „animace v rámci křehké geriatrie“ a paliativní medicíny a péče.

Prodloužení střední délky života při narození o téměř osm let v posledních dvaceti letech, přičemž pro geriatrické pacienty jsou to často léta v nemoci. Tabuizace života v nemoci i umírání, chybění multidisciplinarity, která pomáhá řešit polymorbiditu, chybění kontinuity péče, nedostatečná vzdělanost v oblasti syndromu frailty – geriatrické křehkosti. Péče, při které dobře nefunguje komunikace a která má patriarchální přístup k roli nemocného a jeho blízkých.

To jsou důvody diskriminace křehkých a nevyléčitelně nemocných v rámci českého zdravotnictví, sociálního systému i ve společnosti. Polymorbidita vede k závislosti života v nemoci již od středního geriatrického věku na zdravotní péči, která nepropojena s péčí sociální, i z výše uvedených důvodů, nedokáže tomuto trendu čelit.

„Podporující geriatrie“ (enabling geriatrics) je medicína, která intervenuje geriatrickou křehkost, včas vyhledává rizika dalšího snížení zdravotního potenciálu a následně také diagnostikuje a indikuje potřebu paliativní péče. A to jak v primární, lůžkové, akutní, tak v náhradní sociální péči. To je moderní pohled na roli zdravotníků při péči o křehké geriatrické pacienty. Smysl geriatrické medicíny a její specifika začínají právě tam, kde nastupuje křehkost. Tedy ne věk, ale právě intervence křehkosti a riziko rychlého poklesu zdravotního potenciálu rozhodují o úspěšnosti našich zdravotnických intervencí. Zároveň je mnohem více než v minulých desetiletích nezbytné po co nejkratší fázi akutní reparace zdravotních obtíží dlouhodobě, nejlépe v přirozeném prostředí, intervenovat multidisciplinární péči ve prospěch dosažitelné kvality života polymorbidních, chronicky nemocných a křehkých geriatrických pacientů.

V České republice dosud oblast péče o křehké seniory není vnímána komplexně – zdravotně i sociálně v jedné době. Separace obou přístupů vede k výrazným problémům s podfinancováním, zvláště ve zdravotní péči se zvyšuje riziko chyb a zcela se opomíjí potřeba včasného vyhledávání křehkosti (frailty), stejně jako prevence jejích závažných důsledků.

Paliativní péče byla představena české laické i odborné veřejnosti od poloviny 90. let 20. století, a to především formou péče hospicové, převážně lůžkové. Je skvělé, že tento model péče zakotvil pevně v českém zdravotně-sociálním prostředí. Jeho potenciál pro další nezbytný rozvoj paliativní péče je ale malý. Nyní Českou společností paliativní medicíny ČLS JEP prosazený model mobilní specializované paliativní péče (domácí hospitalizace nevyléčitelně nemocných) ukazuje možnost podpořit část nemocných v přirozeném prostředí, ale ani toto řešení nestačí pro více než 5–10 % potřebných. Skutečně zásadní význam spočívá v podpoře časné indikace a nastavení kvalitního plánu paliativní péče v nemocničním prostředí, případně ve spolupráci s praktickými lékaři. To vše za podpory specialistů v oboru Paliativní medicína.

Zajímavé údaje ukazuje portál www.paliativnidata.cz:

• 75 % pacientů bylo v posledních 3 měsících života alespoň jednou hospitalizováno;
• 14 % pacientů (cca 15 tisíc) mělo 3 a více hospitalizací;
• 47 % neodkladné přijetí;
• téměř 90 % úmrtí v českých nemocnicích je očekávatelných.

Přitom platí, že paliativní péče je především dobrá klinická praxe; v oblasti pomezí s křehkou geriatrií to pak platí obzvláště. Především interní pracoviště, léčebny dlouhodobě nemocných nebo domovy pro seniory či se zvláštním režimem jsou místa, kde na potřebu kvalitního posouzení potenciálu nemocného a vhodné multidisciplinární a paliativní péče budeme narážet stále častěji.

KLINICKÝ PŘÍSTUP KE KŘEHKÉ GERIATRII A GERIATRICKÉ PALIATIVNÍ PÉČI

Geriatrická paliativní péče je péče na pomezí. Je to oblast, kde již křehkost nemocného v prostředí chronických i akutních (nejen) zdravotních změn přináší závažná dilemata etická, zdravotní, psychologická, sociální a jistě i ekonomická (1, 2).

Co nás musí zajímat v době, kdy v popředí má být péče o kvalitu života s nemocí, je mnoho situací, ve kterých se ztrácí nemocný jako člověk, ve kterých profesní slepota nebo nefungující stereotypy, nedostatečná vzdělanost a motivace vedou terapeutický postup k nejasným cílům či přímo do neznáma. Chybí komplexní pohled, vnímání života v nemoci, pokora a respekt. Některé problémy jsou osobní – v nepřijetí křehkosti, patriarchálním přístupu, nepřijetí handicapu a třeba i umírání ve vlastním životě. Řada jich pramení v nevzdělanosti a nevhodně stanovených cílech péče, řada problémů je již systémově fixována.

Jednu z takových situací se vám s krátkým komentářem pokusím popsat dále. Stala se reálně, i když určitá data jsou upravena. Předpokládám, že nejen jako zdravotníci, ale obecně – jako lidé a budoucí pacienti – očekáváme, že nám bude poskytnut jiný druh zdravotní podpory, než se stalo paní Petře. Také to je téma geriatrické paliativní péče.

KAZUISTIKA

Paní Petra, učitelka základní školy, 85 let, žije s dcerou (55 let) již dva roky v Brně. Pochází z malé vesničky na Vysočině – dcera ji přebírá do péče do svého bytu v Brně (2011) kvůli výrazným poruchám paměti a zhoršení soběstačnosti (opakovaně ponechání zapnutého plynu a málem vyhoření domu, klíče ve dveřích zvenku, obtíže se základním vedením domácnosti).

• Červenec 2012: doma pád, hodnoceno jako tranzitorní ischemická ataka, několik let bolesti kloubů, občas se v chůzi zadýchá, určitě do schodů.
• Leden 2013: V noci je paní Petra občas neklidná, občas stolice na zemi nebo moč v posteli, ráno si to uvědomuje a velmi ji to trápí, často spí přes den a v noci chodí po domě, nestabilní, již několikrát upadla nebo ji dcera nalezla na zemi.
• V dokumentaci praktického lékaře z ledna 2013: albumin 29 g/l, celková bílkovina 58, svalová atrofie, sní asi 50 % (zhruba 700 kcal).
• Farmakologická anamnéza od praktického lékaře: Hypnogen 1/N, Digoxin, Enap 10 mg/den (TK 110/60 v klidu).1
• První úterý v únoru nalezne dcera maminku v pokoji na zemi, pomočenou, nekontaktní.
• Volá zdravotnickou záchrannou službu, maminka přijata na neurologickou kliniku – podle dokumentace „drop atac“ (přechodně ochrnutí levostranných končetin), ale zhoršení kognice, MMSE 13 (Folstein test, tzv. Mini-Mental State Examination – 30bodový test hodnotící základní kognitivní dovednosti, významná orientační pomůcka v diagnostice syndromu demence), ADL 40 – plná závislost (test Barthelové, 100bodový test základních denních dovedností), albumin 27 g/l, celková bílkovina 55 g/l, příjem asi 30 % per os proti normálnímu příjmu v dané věkové skupině.
• Lékaři nabídnou léčebnu dlouhodobě nemocných – dcera odmítá, zůstává doma z práce a stará se o maminku.²
• Březen 2013: Maminka často v noci neklidná, upravována terapie, Tiaprid tbl. 1–1–1, sun down fenomén („slunce dolů, pacient nahoru“ – noční delirantní stavy, neklid, spánková inverze), dcera zcela vyčerpána.
• Per os příjem 50–60 %, asi 800 kcal, dcera kupuje sipping a 2× denně podává (z prostředků maminky a úspor, nemá podporu v praktickém lékaři stran příspěvku na péči).
• Maminka je již zcela ležící, v klidu má podle PL „dobrý tlak“ 110/60, medikace tiapridal, enalapril, digoxin.
• Kontraktury v koleně, dcera má problémy s polohováním.³
• První týden v květnu je PL volán 4× v týdnu k pacientce: neklidy v noci, dcera zcela vyčerpána.
• PL: „Už to takto nejde, je nutná psychiatrická léčebna!“
• Psychiatrická léčebna, hospitalizace 14 dnů – zesílení léčby neuroleptiky, rozvoj dekubitu sakrálně třetího stupně, albumin 25 g/l, celková bílkovina 50 g/l, rozvoj bronchopneumonie, překlad na internu.
• Interní oddělení: antibiotika – infekce Clostridium difficile – nazogastrická sonda, pacientka si sondu opakovaně (5×) vytáhla, již znovu nezavedena (ošetřující lékařka řekne dceři: „Maminka to asi nechce – sondu už nebudeme zavádět“ – od tohoto okamžiku ale pacientka prokazatelně nepřijala nic perorálně, tedy žádná výživa), otok levé dolní končetiny (LDK) – ultrazvukové vyšetření, hluboká žilní trombóza v terénu anasarky, LMWH (nízkomolekulární heparin).
• Dcera: „Ráda bych hospic.“ Lékař: „Léčíme žilní trombózu, léčíme maminku, hospic není indikován.“
• Lékařka hospice je na stáži na daném oddělení – provádí advokacii za pacientku a odpověď vedoucího lékaře zní: „Tak si ji tedy vezměte.“⁴
• Červen 2013: Hospic, oddělení zvýšeného sledování, pacientka je přivezena v hypoaktivním deliriu, PAINAD 8 (Pain in Alzheimer Disease – škála k hodnocení bolesti u pacientů s demencí), 4 dekubity III.– IV. stupně.
• Medikace z nemocnice: Fraxiparin, Tramadol 20–20–20 gtts., Godasal, Digoxin, Enap, Tiapridal, Haloperidol.⁵
• Medikace v hospicu od přijetí: nasazen pouze buprenorfin 35 μg k zajištění kvalitní analgezie. Dceři vysvětlena fáze života maminky (tedy to, co věděla dříve než všichni zdravotní profesionálové před vstupem do hospice) a umožněno doprovázení.
• Pacientka umírá doprovázená dcerou do 14 dnů.

 ¹ Jaké diagnózy lze odvodit z anamnézy? Chronické srdeční selhání ve stadiu B/C? Vaskulární demenci ve stadiu P-PA-IA 2/3 (podle klasifikace České alzheimerovské společnosti), proteino-kalorickou malnutrici a vysoké riziko progrese křehkosti? Jakou životní prognózu může mít tato žena při dobré intervenci syndromu geriatrické křehkosti? Jeden až dva roky, déle? Má nějaká onemocnění, pro která by mohla být indikována do specializované paliativní péče? Například pokročilou demenci a srdeční selhání, vše na podkladě povšechné, pokročilé aterosklerózy, nebo také syndrom chronické bolesti?

² Jaká jsou sociální rizika pro dceru i pacientku? Jsou k dispozici sociální služby, které mohou situaci podpořit, ale nebyly praktickým lékařem využity? Kdo je nyní odpovědný za zdravotní péči – praktický lékař, specialista neurolog? Někdo další?

³ Zde již rozvinutá geriatrická deteriorace, prognóza podle PPS (Palliative Performance Scale) do 6 měsíců, indikována specializovaná paliativní péče.

⁴ Bez komplexního plánu péče, se zohledněním potenciálu pacienta, prognózování a citlivého zvažování efektivity a smyslu zdravotních vstupů může být poskytovaná zdravotní péče spíše neefektivním, kvalitu života a zájmy pacienta i jeho blízkých narušujícím prvkem. Pokud předem vyslovená přání nemůže vyslovit nemocný, měli bychom respektovat jeho nejbližší a vést s nimi dialog o našich cílech péče. Zde bylo jistě tématem již na počátku hospitalizace posoudit rozvíjející se geriatrickou deterioraci, zhodnotit indikaci do paliativní péče, zvážit kategorizaci pacientky ve smyslu zadržené terapie.

⁵ Podstatné je, že pacientka prokazatelně nepřijímala perorálně již více než 14 dnů, nazogastrickou sondu si opakovaně vytrhla (její indikace nicméně byla z etického hlediska již stejně velmi problematická), měla infuzní terapii na interním oddělení, která se deponovala v narůstající anasarce při těžké proteino-kalorické malnutrici. Tedy výše uvedené perorální léky pacientka nemohla přijímat a jejich indikace (např. Godasal) byla již stejně nesmyslná s ohledem na vývoj onemocnění. Znovu jsme zpět u „plánování péče z pohledu smyslu a užitečnosti pro nemocného“, u „koncepčního rozvažování“ a diskuse s nemocným a jeho blízkými. Jsme zpět u dobré klinické praxe!

Jedním z klíčových témat péče o křehké nemocné je včasná diagnostika potenciálu nemocného. To je zapotřebí dělat průběžně – u paní Petry již od roku 2011, kdy si ji dcera převzala do Brna, bylo zapotřebí sledovat projevy frailty a postupně upravovat a mírnit její důsledky. K tomu samozřejmě náleží také odpovědnost a zájem praktického lékaře o komplexní zajištění péče u takto křehkého pacienta, tedy pravidelné provádění CGA (comprehensive geriatric assessment – komplexní geriatrické vyšetření, zahrnující biopsychosociální model nemoci a schopnost vidět nemocného v kontextu jeho života, byť s nemocí).

U paní Petry selhal jak systém, tak konkrétní lidé. Přesto měla štěstí, které zas nebývá vždy dopřáno jiným – jak mohu potvrdit například ze zkušenosti z léčebny dlouhodobě nemocných. A tímto štěstím byl postoj a podpora její dcery.

ZÁVĚREM

Před geriatrickou medicínou, ale také státní správou a oblastí zdravotní i sociální péče stojí nyní několik klíčových výzev:

• Efektivita zdravotních služeb: schopnost časné intervence frailty, souběhu animace a paliace; v případě potřeby včasná indikace paliativní péče a kontinuální zajištění paliativního plánu péče v systému.
• Komunikace a vzdělanost: vedení řízeného rozhovoru, práce a podpora v emocích a s emocemi, precizní dokumentace, časná diagnostika frailty a symptomů.
• Propojování zdravotní a sociální péče: dostatečné personální a finanční zajištění multidisciplinarity, „péče za potřebami“ a ne za místem či typem poskytované péče.

V krajské koncepci Kraje Vysočina (www.paliatr-vysocina.cz)

rozvojem paliativní péče, geriatrické zvláště. Za dvacet let bude průměrně každá druhá rodina v České republice pečovat o svého blízkého s demencí. Ve zdravotním systému se již dnes stává základním úkolem zlepšení nebo alespoň udržení kvality života s nemocí. Abychom však o kvalitu mohli bojovat, musíme nejdříve hledat, co je kvalitou života pro vážně a chronicky nemocné. Chcete-li odpověď na tuto otázku opravdu znát, přijměte následující:

• Myslete ve svém rozhodování více na to, jaký život může s nemocí být, než jak dlouhý bude.
• Vnímejte v rozhodování za partnera nejen svého pacienta, ale také své kolegy a blízké svých pacientů.
• Zkuste přijmout a v praxi použít, že i „špatné zprávy“ mohou přinést mnoho dobrého – zvláště pokud přinesou prostor a čas pro lepší život s nemocí.
• Pamatujte si, že respekt, otevřenost, zkušenost a poctivost ve vztahu s nemocným jsou mnohem silnější než obavy, strach, ego nebo ztráta odpovědnosti.
• Pečovat o nejpotřebnější je výsadou, kterou je třeba se vší odpovědností a úctou přijmout a nést.

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D.

Domácí hospic sv. Zdislavy

Generála Sochora 705

674 01  Třebíč

e-mail: kabelka@paliativni-institut.cz