Angiologie kráčí vpřed

Souhrn

Vaskulární medicína léčí řadu onemocnění − jak ischemické syndromy různých tepenných povodí (se specifiky jejich funkce), tak žilní a lymfatická postižení. Řada stavů, s nimiž se v angiologii setkáváme, jsou stavy urgentní, potenciálně život ohrožující. Příkladem jsou ruptury aneurysmat, akutní končetinová ischemie či hluboká žilní trombóza. Zde je nutný rychlý intervenční přístup.

Na straně druhé chronická cévní onemocnění (např. chronická ischemická choroba končetin nebo chronické onemocnění povrchových žil) vyžadují diferencovaný přístup dle manifestace a důraz je kladen na prevenci a léčbu disponujících stavů.

Pro pacienty je optimální péče odborníka, schopného stanovit rychle diagnózu i léčebný plán, tedy specialisty v oboru angiologie. Ten úzce spolupracuje s cévním chirurgem a intervenčním radiologem (pokud sám není vyškolen v endovaskulárních intervencích).

Článek podává přehled hlavních novinek v daném oboru.

Klíčová slova:
vaskulární medicína , onemocnění karotid , aneurysma aorty, trombembolická nemoc , interdisciplinární přístup

Úvod

Proč je angiologie svébytným podoborem interní medicíny

Před několika lety jsme v České republice získali náskok v oblasti vaskulární medicíny proti řadě západoevropských zemí v tom, že se angiologie stala samostatnou specializací s vlastní atestací, navazující na interní kmen. V současnosti se při reformě systému postgraduálního vzdělávání zdá, že tento obor opět bojuje o své uznání jako svébytného oboru, a to v kontrastu s tím, kam Evropa směřuje.

Celosvětově není situace v oboru vaskulární medicíny jednotná, takže například v Rusku či Polsku léčí žilní trombózy cévní chirurgové, zatímco v Jižní Americe nebo Asii výlučně hematologové (ti však léčí jen žilní trombózu a nikoliv plicní embolii). V evropském regionu si naopak neumíme představit, že by žilní trombóza a plicní embolie byla v rukou dvou specializací a zejména v péči někoho, kdo nemá internistické vzdělání.

Také na léčbě tepenných onemocnění participuje řada odborníků různých specializací. To platí zejména v oblasti endovaskulárních zákroků. S rozvojem těchto intervencí ubývá počet chirurgických výkonů, čímž původní princip, že o nemoci cévní se stará výlučně cévní chirurg, zcela ztrácí smysl. Ve srovnání s koncem minulého století je naopak mnohem větší důraz kladen na prevenci pokročilých stavů a obor se tak přesunul k internímu lékařství.

Není pochyb o tom, že pro pacienta je optimální, pokud je prevence, diagnostika, akutní i následná léčba cévního postižení v jedněch rukou. Navíc nemocní s chronickými tepennými i žilními chorobami jsou obvykle polymorbidní a nelze je léčit jinak než komplexně. Z tohoto úhlu pohledu se cévní medicína jeví být součástí vnitřního lékařství a v jednotlivých fázích choroby spolupracuje s chirurgy, radiology, dermatology, diabetology a dalšími specialisty. Jedině tak je možné mluvit o vaskulární medicíně v nejlepším slova smyslu, přinášející optimální léčebné výsledky.

Novinky v léčbě onemocnění karotid

V Evropě umírá 9 % mužů a 14 % žen na iktus, přičemž onemocnění karotických tepen je jeho příčinou až u dvou třetin nemocných (1). Zatímco indikace revaskularizace karotického řečiště u symptomatických nemocných jsou jasné, mnohem složitější je situace u asymptomatických pacientů. Nemocní po prodělané tranzitorní ischemické atace nebo iktu, případně po epizodě monokulární přechodné slepoty, mají při průkazu hemodynamicky významné stenózy (> 70 %) být léčeni endarterektomií. V některých případech, zejména u mužů, je intervence indikována i v přítomnosti hraniční stenózy (tj. v pásmu 50−70 %). Vždy je nutno zohlednit i životní prognózu nemocného, předpokládající alespoň 5leté přežití. Operace má být načasována do 14 dnů od ischemické příhody, je zde tedy příklon k časnému řešení. Nutno však konstatovat, že nemocní s těžkým neurologickým postižením již z této léčby profitují minimálně.

Záchyt asymptomatické stenózy je výzvou, protože prevence iktu je zásadní motivací jak screeningu aterosklerotického postižení karotid u rizikových nemocných, tak i načasování a výběru optimálního léčebného postupu. To platí při přítomnosti stenózy vnitřní, případně společné karotické tepny. Riziko iktu u stenózy nad 50 % není veliké, „pouze“ 1 % ročně. Spíše než míra zúžení tepny o prognóze rozhoduje posouzení struktury aterosklerotického plátu.

Správná indikace intervenční léčby stenózy karotid se v případě asymptomatických jedinců odvíjí zejména od ultrasonografické charakteristiky zjištěného plátu: od jeho stability, resp. nestability. Významná je například mikrovaskularizace plátu, stejně jako echogenita, známky krvácení do plátu či nepravidelnosti jeho povrchu, určující trombogenní potenciál. Kromě optimální konzervativní léčby (vyloučení kouření, „středomořská“ dieta a zintenzivnění pohybu, podávání hypolipidemik, protidestičkové léčby a léčby arteriální hypertenze a diabetu) je v případě přítomnosti významné léze (≥ 80 %) a zejména v případě její progrese na místě provedení endarterektomie. K té je nutno volit centrum s nízkým rizikem perioperačního iktu nebo úmrtí (pod 3 %).

V současnosti je při řešení významných stenóz preferována chirurgická léčba před katetrizačním přístupem s implantací stentu. Nechirurgická léčba může mít více periprocedurálních komplikací. Výjimkami, kdy volíme primárně katetrizační léčbu s implantací stentu, jsou nemocní s anatomickými poměry krku, jež neumožňují chirurgický přístup, jedná-li se o postiradiační stenózu nebo jde-li o restenózu po předchozím chirurgickém výkonu. Podobně je preferována katetrizační léčba u nemocných s vysokým rizikem srdečních či plicních komplikací.

Nedávno publikovaná studie českých autorů ICSS (International Carotid Stenting Study) sledovala osud 1713 symptomatických nemocných randomizovaných k angioplastice a stentingu (CAS) či k endarterektomii (CEA). Po 5letém sledování se mezi skupinami nelišil počet fatálních nebo významně hendikepujících iktů, nicméně stenting byl spojen s větším výskytem periprocedurálních i následných příhod lehčího typu. Též podstudie s prováděním magnetické rezonance potvrdila více drobných lézí po angioplastice karotidy proti endarterektomii (2). Pokud je angioplastika karotidy metodou volby u daného nemocného, je tedy na místě užití protektivních prostředků k zábraně periprocedurálních embolizací.

Onemocnění aorty a jejich současná léčba

Z onemocnění aorty je nejběžnější její aneurysmatické vyklenutí v oblasti břišní aorty (AAA), jehož incidence se stárnutím populace narůstá. Přes pokroky v léčbě těchto stavů zůstává vysoká mortalita u symptomatických aneurysmat, dosahující v případě urgentní léčby při ruptuře až 50 %. Screening aneurysmat abdominální aorty je proto základním přístupem ke snížení mortality na tuto chorobu.

Velká dánská studie (VIVA) ukázala, že prevalence AAA u mužů ve věku 65−74 let činí 3,3 % a je dvojnásobná v případě rodinné anamnézy. Tato studie pokračuje a má ukázat, zda časný záchyt aneurysmat (ale i arteriální hypertenze a ischemické choroby dolních končetin) může zlepšit celkovou prognózu nemocných (3).

Screening šíře aorty u starších osob, zejména mužů nad 65 let věku, by měl být prováděn kardiologem rutinně v rámci echokardiografického vyšetření srdce. Zejména to platí při přítomnosti ischemické choroby srdeční, protože rozšíření aorty nad 3 cm je přítomné téměř u desetiny nemocných s ICHS. Dosud je však aneurysma běžněji zachyceno při sonografii břicha indikované z jiných – nevaskulárních důvodů.

Aneurysma od 3 do 5 centimetrů šíře pravidelně sledujeme a léčíme konzervativně, zde je riziko ruptury malé; o něco větší je v případě neléčené arteriální hypertenze nebo chronické obstrukční plicní nemoci. Naopak aneurysma větší než 5,5 cm je indikované k radikálnímu řešení (exkluzi).

Metody endovaskulární implantace graftu (EVAR) jsou metodou volby u většiny léčených, zejména nemocných polymorbidních, starých a rizikových pro výkon v celkové anestezii. Časná mortalita (po 30 dnech) je podle dat z amerického registru s více než 21 tisíci nemocných v případě endovaskulární léčby nižší − 1,3 % oproti 3,7 % u chirurgicky léčených (4). Celkově tak narůstá počet léčených implantací stentgraftů do břišní aorty a klesá počet operovaných pro tuto diagnózu. Stentgrafty se technicky zdokonalují (jsou fenestrované, větvené apod.) a umožňují tak i léčbu nemocných, kteří dříve nebyli z anatomických důvodů k léčbě stentgrafty považováni za vhodné. Endovaskulární léčba AAA při akutní komplikaci – ruptuře – nepřinesla výhody, studie IMPROVE neprokázala, že by tato metoda dávala lepší výsledky oproti chirurgické léčbě (5).

Závěrem je nutné uvést jen omezený význam farmakoterapie, jedině u statinů byl prokázán benefit v prevenci zvětšování diametru aorty.

Jak se mění průběh a léčba nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin

Prevalence ICHDK narůstá s věkem a u osob nad 70 let věku může být přítomná až ve 20 %. Při iniciálním postižení nemusejí působit symptomy, nicméně vždy při verifikaci diagnózy, tedy zjištění patologické hodnoty ischemického indexu < 0,9 (ABI – Ankle Brachial Index), je nemoc spojena s celkově horší kardiovaskulární prognózou, a to i u jedinců asymptomatických.

Kromě pacientů, kteří potíže negují, až polovina postižených má atypické bolesti v končetině a paradoxně pouze menšina nemocných s ICHDK trpí klasickými klaudikacemi. Pro tyto nemocné je vždy určující zahájení intervence u rizikových faktorů aterosklerózy (zejména podávání statinů) spolu s protidestičkovou léčbou; současně je nutné motivovat nemocné k pohybové léčbě, optimálně několikrát týdně pod dohledem rehabilitačních pracovníků.

Z vazoaktivních léků jsou ve světě nejlepší výsledky s cilostazolem. Cilostazol je inhibitor fosfodiesterázy 3, který má kromě základního vazodilatačního účinku i příznivý protidestičkový efekt.

Co se týče zobrazení tepen, narůstá význam CT, případně MRI angiografie, nicméně digitální subtrakční angiografie (DSA) zůstává u výrazně symptomatických pacientů zlatým standardem. Angiografie je prováděna k posouzení možnosti revaskularizace, k její případné současné realizaci, nebo předložení nálezu cévnímu chirurgovi, případně k určení nutnosti výše amputace s ohledem na zhojitelnost.

Riziko amputace je stále nejvyšší u diabetiků. Jak ukazují recentní publikovaná data z Maďarska, prevalence velkých amputací je 43/100 000 v obecné populaci a 318/100 000 u diabetiků (6).

Probíhá řada studií, které v indikaci léčby kritické končetinové ischemie porovnávají léky potahované balónky (DEB) nebo léky potahované stenty (DES) se samotnou perkutánní angioplastikou (PTA). Většinou jde o lékový balon či stent krytý paklitaxelem. Sleduje se udržení dobré průchodnosti intervenovaného úseku a ovlivnění rizika restenózy.

K největším klinickým studiím posledních let patří studie LEVANT-I a LEVANT-II. Ve větší z těchto studií bylo 476 nemocných randomizováno (v poměru 2:1) k ošetření femoro-popliteálních tepen buď potahovaným balónkem, nebo pomocí prosté PTA. Roční průchodnost byla 65 % oproti 53 % ve prospěch DEB, což je ve shodě s dříve publikovanou studií IN.PACT SFA I (7).

Složitější je posuzování účinnosti různých metod v případě léčby infrapopliteálních tepen. Zde i dočasné zlepšení průchodnosti může mít zásadní vliv na zhojení defektu a odvrácení rizika amputace. V některých případech, pokud lze založit pedální bypass, je preferován postup chirurgický. Rozrůstá se počet i tzv. hybridních výkonů, kdy je určitý úsek tepenného řečiště řešen chirurgicky a jiný pomocí angioplastiky (s implantací stentu v ošetřeného úseku či bez ní).

Revoluce v léčbě žilní trombózy

Dávno již neplatí, že všichni nemocní s trombembolickou nemocí (TEN), tj. s hlubokou žilní trombózou či s plicní embolií) musejí být hospitalizováni. Dokonce i nemocné s plicní embolizací je možno členit na vysoce rizikové a ty s nízkým rizikem (je míněna výše rizika úmrtí během 30 dnů od průkazu plicní embolie), u nichž je pak možná časná dimise (2.−3. den po přijetí), nebo je dokonce přípustná i ambulantní léčba (8, 9). Víme, že ambulantně lze léčit více než polovinu všech nemocných s prokázanou diagnózou hluboké žilní trombózy.

Nicméně ani u těchto pacientů by neměl být opomenut základní onkologický screening adekvátní věku a pohlaví. To platí zejména v případě idiopatických forem TEN. Ambulantní možnost léčby významně podporuje dostupnost nových perorálních antikoagulancií, označovaných jako NOAC (new oral anticoagulants) nebo také DOAC (direct oral anticoagulants), konkrétně gatranů (inhibujících trombin) či xabanů (blokujících faktor Xa).

Prvou molekulou registrovanou v ČR k léčbě TEN byl rivaroxaban, od roku 2015 je možno užívat i další z xabanů – apixaban a také inhibitor trombinu dabigatran. Oba xabany možno podávat od stanovení diagnózy, u dabigatranu je třeba léčbu zahájit po dobu 5–10 dnů nízkomolekulárním heparinem a posléze nemocného na dabigatran převést.

Ve smyslu účinnosti lze konstatovat, že všechny uvedené orální léky prokázaly v léčbě žilní trombembolické nemoci non-inferioritu oproti konvenční léčbě (enoxaparinem a warfarinem). Jejich hlavní výhoda spočívá v tom, že je není nutné rutinně monitorovat (na rozdíl od warfarinu) a pomocí xabanů lze perorálně léčit od 1. dne po stanovení diagnózy trombembolické nemoci.

Další velká výhoda tkví v dobrém bezpečnostním profilu – apixaban, rivaroxaban i dabigatran signifikantně snížily riziko velkého či klinicky významného krvácení (studie AMPLIFY, EINSTEIN či RE-COVER) (10−15). Podání přímých perorálních antikoagulancií je tedy v léčbě žilní trombózy a stabilní PE nejen efektivní, ale i bezpečnější oproti warfarinizaci. Na rozdíl od regulované preskripce těchto léků v indikaci nevalvulární fibrilace síní je v případě TEN léčba dosažitelnější, specialista může v indikaci TEN předepsat xaban či gatran jako lék první volby.

Hlavní negativní argument proti jejich rozšiřujícímu se podávání byla nepřítomnost antidota pro případ nutnosti urgentní operace nebo při život ohrožujícím krvácení. Proto byla v posledních letech vyvíjena antidota k ukončení jejich antikoagulační aktivity. Efekt dabigatranu již můžeme inhibovat monoklonální protilátkou (idarucizumabem) vázající molekulu léčiva. Léčivo Praxbind je již v ČR dostupné (16). Ve fázi klinického hodnocení je antidotum xabanů (andexanet α). To působí vyvázáním léčiva na „falešný substrát“, tedy na analog faktoru Xa, který nemá vlastní koagulační aktivitu. 

Závěr

V uvedeném přehledu jistě nebyly zmíněny všechny novinky v oboru angiologie. Práce angiologa se za posledních 20 let dramaticky změnila – kromě léčby „klasických“ cévních chorob se setkává i s novými jednotkami, diagnostikovanými díky dostupnosti sofistikovaných vyšetření, jako je PET/CT. Takto například přibývá diagnóz aortitid a obecně neinfekčních zánětů velkých tepen (zejména giant cell arteriitis), některých forem naopak ubývá – například Buergerovy nemoci (thrombangiitis obliterans).

V řešení aneurysmat břišní aorty jsou implantace stentgraftů suverénní metodou, s jejich implantací přibývají zkušenosti i u akutních stavů, i případné následné komplikace po jejich zavedení musejí být zvládnuty.

Díky zlepšujícímu se instrumentáriu jsme schopni revaskularizací častěji odvrátit amputace končetin a také v trombolytické léčbě rozsáhlých trombóz hlubokých žil jsme velmocí, máme v rukou velmi účinná antitrombotika.

Všechny tyto drahé nemocniční výkony však logicky vyžadují následnou péči v terénu, kde je role angiologa klíčová už v časné detekci onemocnění a léčbě bránící jeho progresi. Ve velkých vaskulárních centrech jsou ovšem již nyní personální potíže, i v důsledku stálých změn postavení oboru angiologie ve vzdělávacím systému; stejně tak nejsou pokryty všechny okresy dobře pracujícími angiology. Probíhající reforma systému vzdělávání, s hrozbou likvidace angiologie jakožto základního oboru (podle nové terminologie „specializačního oboru“), tuto situaci jistě nezlepší. Přesto nutno všem, kteří o dané věci budou rozhodovat, popřát, že pokud by se stali nemocnými s vaskulárním problémem, kéž narazí na erudovaného angiologa.

Podpořeno projektem Prvouk P-35. 

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.

II. interní klinika − klinika kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

U nemocnice 2

128 08  Praha 2

Tel.: 224 962 644

e-mail: dkare@lf1.cuni.cz