Ultrazvuková elastografie a její využití v oblasti hlavy a krku

Ultrasound elastography and its use in the head and neck imaging

Ultrasound elastography (sonoelastography, USE) is a relatively new, rapidly evolving area of imaging that measures elasticity of tissues. Its development started in the last decade of the 20th century and was accelerated after devices allowing real-time imaging and quantification (shear wave elastography, SWE) became broadly available for clinical practise. First results suggest that combination of sonoelastography and conventional ultrasound gives more precise results than ultrasound alone in certain areas. In head and neck imaging, just a few mostly pilot studies have been published till January 2014. This article summarizes available information about sonoelastography and current view on USE imaging in otorhinolaryngology.

Keywords:
elastography – lymph nodes – salivary glands – shear wave – ultrasound

Autoři: Jan Heřman ¹; Zuzana Heřmanová ²; Richard Salzman ¹; Jaroslav Vomáčka ²; Ivo Stárek ¹
Působiště autorů: Otorinolaryngologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a FN Olomouc ¹; Radiologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a FN Olomouc ²
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2015; 154: 222-226
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Ultrazvuková elastografie (sonoelastografie, USE) je relativně nová, rychle se rozvíjející metoda zobrazování, která měří elasticitu tkání. Její vývoj započal v devadesátých letech 20. století a urychlil se poté, co se na trhu objevily přístroje zobrazující elasticitu v reálném čase a dále s nástupem elastografie střihové vlny (shear wave elastografie, SWE), která umožňuje kvantitativní měření tuhosti. První výsledky ukazují, že sonoelastografie v kombinaci se standardním ultrazvukovým vyšetřením dosahuje u onemocnění některých tkání přesnějších výsledků než ultrazvuk samotný. V zobrazování tkání hlavy a krku bylo zatím publikováno jen několik málo, většinou pilotních, studií s SWE. Tento přehledový článek shrnuje základní informace o sonoelastografii a jejím dosavadním využití v otorinolaryngologii.

Klíčová slova:
elastografie – lymfatické uzliny – slinné žlázy, štítná žláza – ultrazvuk

ÚVOD

Elastografie umožňuje neinvazivní stanovení tuhosti tkání měřením změny jejich velikosti způsobené mechanickou deformací. Jde o přístrojovou obdobu palpačního vyšetření s možností reprodukovatelného zobrazení a kvantifikace. Základním předpokladem pro klinickou aplikaci této metody je fakt, že zánětlivě nebo nádorově změněné tkáně jsou většinou výrazně tužší než tkáně normální (1). Termín elastografie v medicínsko-diagnostickém kontextu poprvé užil Ophir v roce 1991 (2). Jako jedna z technik magnetické rezonance byla elastografie poprvé popsána Muthupillaiem v roce 1995 (3), ale v běžné klinické praxi se tato metoda zatím nepoužívá. Mnohem rozšířenější je ultrazvuková elastografie (USE), pomocí které se již rutinně diagnostikuje karcinom prsu. V detekci tohoto nádoru vykazuje při porovnatelné senzitivitě vyšší specificitu než prostý ultrazvuk (4). Další běžnou indikací metody je hodnocení stupně fibrózy u cirhotického postižení jater (5). Její diagnostický potenciál je v současnosti ověřován na celé řadě zdravých i patologicky změněných tkání (6–9). Vyvinuta byla i invazivní intravaskulární ultrazvuková elastografie, která měří pružnost cév (10). Pro onemocnění oblasti hlavy a krku bylo do ledna 2014 publikováno několik desítek převážně pilotních studií, z nichž velká většina se týkala štítné žlázy (11).

Tento článek informuje o principu USE, o některých aspektech vyšetření a shrnujeme dosud publikované výsledky v diagnostice onemocnění tkání hlavy a krku. Do přehledového článku jsou zařazeny studie uveřejněné do ledna 2014. K jejich vyhledání jsme využili elektronické databáze Google-scholar. Nalezené české publikace mají charakter kazuistik (12) nebo učebnic (1).

ZÁKLADNÍ PRINCIPY ELASTOGRAFIE

USE můžeme rozdělit na „strain“ (česky „tlak, napětí“) elastografii, při níž se měří longitudinální deformace tkání a „shear wave“ elastografii (SWE, elastografie střižnou vlnou), detekující střižné vlny. Ty vznikají jako odezva elastického odporu tkáně na mechanické vibrace s nízkou frekvencí, a šíří se kolmo na směr šíření ultrazvuku (obr. 1, 2).

**Obr. 2. Princip shear wave elastografie – měření rychlosti střižných vln**

STRAIN ELASTOGRAFIE

Jako první přicházely do klinické praxe na počátku devadesátých let 20. století přístroje se strain elastografií (2). Počet relevantních, dosud publikovaných studií proto zatím výrazně převyšuje počet studií s SWE, což platí i pro práce zaměřené na oblast hlavy a krku. Vyšetření se provádí běžnou sondou na klasických ultrazvukových přístrojích vybavených softwarem pro elastografii. Po identifikaci cílového místa, jehož elasticitu chceme měřit, je opakovaným přitlačením a uvolněním ruky vyšetřovaná tkáň rozkmitána, v některých případech lze využít endogenních kompresí způsobených arteriální pulzací. Získané hodnoty poměrného délkového prodloužení (ε), definovaného vzorcem ε = ∆l/l, (l je původní délka vzorku, ∆l změna její délky vyvolaná tlakem) se následně zobrazí jako elastogram (barevná mapa, kde elastické oblasti mají zelenou nebo modrou barvu a tuhé oblasti žlutou až červenou). Fyzikální princip metody je vyjádřen Hookovým zákonem:

ε = δ/E,

kde E je Youngův modul pružnosti (v kPa) a δ je mechanické napětí prostředí (v kPa) (13). Dvourozměrné elastogramy se nejčastěji zobrazují ve vzájemném překryvu s obrazem v B módu. Strain elastografie umožňuje hodnotit nálezy kvalitativně podle množství a rozložení tuhých okrsků ve sledované oblasti, jejíž elasticita je srovnávána s elasticitou zdravé tkáně (14, 15). Semikvantitativní hodnocení vychází ze stanovení elastografického skóre pohybujícího se ve škále 1 (minimální zastoupení tuhých oblastí) až 5 (velmi výrazné zastoupení tuhých oblastí (obr. 3, 4). Vyšetření je oproti SWE subjektivnější a více závislé na zkušenosti a obratnosti vyšetřujícího, především pro nutnost rovnoměrných mechanických kompresí tkáně sondou (16).

Obr. 3. Obr. 3 Strain elastografie – obraz benigní intraabdominální uzliny u 78letého pacienta, je patrný minimální výskyt tuhých okrsků (převaha zelené barvy, minimum červené, elastografické skóre 1–2)

Obr. 4. Strain elastografie – obraz metastázy bronchogenního karcinomu do supraklavikulárních uzlin u 67leté pacientky; velmi významný podíl tuhých okrsků (červené, elastografické skóre 5)

SHEAR WAVE ELASTOGRAFIE (SWE)

Kvantitativní USE přístroje využívající střižné vlny se objevily poměrně nedávno. První výsledky klinických studií pro oblast hlavy a krku byly publikovány teprve v roce 2011. U této metody je používána speciální ultrazvuková sonda vytvářející fokusované tlakové pulzy. Ty generují střižné vlny, jejichž působením dochází k minimální, ale měřitelné deformaci tkání, která je detekována konvenčním ultrazvukem. Šíření těchto vln v pevném prostředí popisuje vzorec:

E = 3ρc²,

kde E je Youngův modul pružnosti (kPa), c značí rychlost střižné vlny (m/s) a ρ hustotu prostředí (kg/m³) (13). Pro většinu zdravých měkkých tkání se ρ přibližně rovná hustotě vody (1000 kg/m³). Tekutinami se střihové vlny nešíří, protože tlak se v nich přenáší rovnoměrně všemi směry. Za tuhé jsou většinou považovány léze s elastickým modulem nad 100 kPa (1). U SWE na rozdíl od strain elastografie není nutná mechanická stimulace tkáně vyšetřujícím ani porovnání s elasticitou referenční tkáně. Výstupem jsou kvantitativní hodnoty. Vyšetření je tedy nejen jednodušší a reprodukovatelné, ale i méně závislé na zkušenostech vyšetřujícího (16) (obr. 5, 6).

**Obr. 5. Shear wave elastografie – normální nález na levé submandibulární žláze u 51leté zdravé dobrovolnice; přiměřená střední elasticita 11,4 kPa**

Obr. 6. Obraz maligního tumoru příušní žlázy u 75leté pacientky – ve standardním ultrazvukovém zobrazení (A) je patrná převážně hypoechogenní, neostře ohraničená formace s nepravidelnými okraji, při Dopplerovském zobrazení (B) s výrazným cévním zásobením uvnitř ložiska. Při shear wave elastografii (C) nalezeny oblasti s velmi vysokou tuhostí 108–175,8 kPa (zobrazené červeně). Histologický závěr po exstirpaci: karcinom v pleomorfním adenomu

OBECNÉ POZNÁMKY K VYŠETŘENÍ

Ultrazvuková elastografie je rychlé, pro pacienty nezatěžující vyšetření prodlužující běžné ultrazvukové vyšetření jen o několik málo minut. Má podobná technická omezení jako standardní ultrasonografie (17).

Příliš velký tlak sondy na kůži může uměle zvyšovat tuhost tkání. Kvalita elastogramů u strain elastografie, méně i u SWE, záleží na zkušenostech vyšetřujícího. Ten musí brát v potaz možné artefakty vzniklé nerovnostmi kůže nebo pohyby tkání. Na vyšetřujícím závisí i interpretace nálezů, neboť dynamické elastogramy jsou samozřejmě proměnlivé. Problematickým bodem je také určení vhodné oblasti zájmu (region of interest), protože mnoho zdravých i patologicky změněných tkání je na USE nehomogenních (16, 17).

VYUŽITÍ ELASTOGRAFIE V OBLASTI HLAVY A KRKU

Štítná žláza

Na poli sonoelastografie štítné žlázy probíhá v současné době velmi intenzivní výzkum. Dvě provedené metaanalýzy zahrnující celkem více než 50 studií prokazují významný přínos této metody v diferenciální diagnostice tyroidálních uzlů (18, 19).

Podle metaanalýzy studií se strain elastografií (18) znamenají léze s elastografickým skóre ≥ 3 nález suspektní z malignity. Pro tuto hodnotu zjistil Cantisani (20) senzitivitu 97 %, specificitu 92 % a přesnost 94 %, tedy vyšší, než vyšla ve stejné studii při využití jednotlivých kritérií běžného ultrazvuku (38–81 %). Jen o něco málo nižší senzitivitu a specificitu (88, resp. 90 %) zaznamenal Hong (21). U jednotlivých histopatologických typů karcinomu jakož i lymfomů štítné žlázy vykazuje USE různou spolehlivost (22, 18, 23).

Metaanalýza šesti studií s SWE z roku 2013 (19) zjistila v detekci karcinomu štítné žlázy celkovou senzitivitu 84 % a specificitu 90 %, výsledky jednotlivých studií se přitom liší. Konkrétně Sebag (24) a Veyrieres (25) dosáhli při optimalizovaných hraničních hodnotách 65, resp. 66 kPa senzitivitu a specificitu 85,2 % a 93,9 % (21), respektive 80 % a 90,5 % (25). Bhatia (26) ovšem při hodnotě 42,1 kPa udává senzitivitu jen 52,9 % a specificitu 77,8 %. Příčina takto rozdílných výsledků v souborech není zcela jasná. Posledně jmenovaný autor se domnívá, že vyšetřující u optimističtějších studií více tlačili na sondy, což mohlo uměle zvýšit tuhost uzlů (11).

Poněkud kontroverzní jsou i zkušenosti s SWE u difuzních chorob štítné žlázy (Hashimotově tyreoiditidě a Gravesově-Basedowově chorobě). Sporea popisuje signifikantně vyšší tuhosti oproti zdravým kontrolám (30), ve studii Kima ovšem statistická významnost prokázána nebyla (28).

Lymfatické uzliny krku

Metaanalýza devíti studií se strain elastografií zjistila v detekci zhoubného onemocnění lymfatických uzlin senzitivitu 74 % a specificitu 90 % (15). Nejoptimističtější zde zahrnutá studie Lyshchika (29) udává senzitivitu 85 %, specificitu 98 % a přesnost 92 %. Tyto hodnoty jsou lepší než u standardního ultrazvukového vyšetření, jehož nejspolehlivějším kritériem vykazujícím ve stejné studii 75% senzitivitu, 81% specificitu a 79% přesnost je poměr délky dlouhé ke krátké ose uzliny. Jen jediná práce využívala SWE. Do tohoto souboru Bhatia zahrnul 55 uzlin, z nichž bylo 31 maligních. Tuhost těchto uzlin byla signifikantně vyšší než tuhost benigních. Při hraniční hodnotě 30,2 kPa činila senzitivita 41,9 % a specificita 100 %. Tento autor se domnívá, že SWE může u krčních uzlin zlepšit výsledky ultrazvukového vyšetření, pokud je spojena s dalšími běžnými ultrazvukovými kritérii malignity, ale sama o sobě lepších výsledků nedosahuje (31).

Slinné žlázy

Pro oblast slinných žláz bylo dosud publikováno pouhých šest studií se strain elastografií (27, 32–36). Shodují se ve značném překryvu elastografického skóre mezi pleomorfními adenomy a karcinomy. Jediná studie hodnotící SWE (37) zahrnuje 60 nádorů, z toho pět maligních (dva mukoepidermoidní karcinomy, myoepiteliální karcinom, non-hodgkinský lymfom a metastázu nazofaryngeálního karcinomu). Pleomorfní adenomy měly často poměrně vysokou tuhost (průměrně 39 kPa) vyšší než Warthinovy tumory (24 kPa). Mukoepidermoidní karcinomy vykazovaly výrazně vyšší tuhost (172 kPa) než ostatní tumory, ovšem ostatní histopatologické typy karcinomů a lymfomů měly tuhost menší (12–15 kPa) než výše uvedené benigní sialomy. Průměrná tuhost normálního parenchymu žlázy činila 11 kPa. Autor studie tedy uzavírá, že pomocí SWE nelze odlišit benigní od maligních tumorů slinných žláz.

Ostatní nálezy

Ještě menší zkušenosti s USE jsou u jiných onemocnění na hlavě a krku. Zabýval se jimi pouze Bhatia (38). Ve studii s SWE hodnotil 40 benigních (lipomy, lymfatické nebo vaskulární malformace, neurogenní tumory, mediální krční cysty, dermoidy, abscesy, laterální krční cystu) a šest maligních afekcí. Tuhost posledně uvedených byla signifikantně vyšší než tuhost benigních lézí. Malignity by byly správně diagnostikovány již prostým ultrazvukem, a použití USE tak nezvýšilo přesnost vyšetření.

ZÁVĚR

Naše publikační analýza svědčí pro to, že USE by se mohla v ORL oblasti stát slibnou, nikoliv však samostatně stojící ultrazvukovou modalitou. Studií s SWE zaměřených na měkké tkáně hlavy a krku bylo dosud publikováno velmi málo. Velká část jich navíc pochází od jediného týmu autorů. Je tedy nanejvýš vhodné přinést další informace o této moderní metodě zobrazování pro oblast hlavy a krku.

V klinické praxi se plánujeme zaměřit na využití elastografie v diagnostice patologií hlavy a krku. Z dostupné literatury plyne, že USE se hodí ke zvýšení přesnosti samotného ultrazvukového vyšetření v diferenciální diagnostice maligních a benigních lézi zejména při postižení štítné žlázy a krčních uzlin. Předpokládáme, že zařazení USE jako další ultrazvukové modality bude přínosné. Otázkou je, zda již dnes dostupné silné prediktory maligního růstu (např. šířko-délkový index, ohraničení a abnormální vaskularizace) mohou být doplněny dalšími parametry, které by v kombinaci se standardními ultrazvukovými parametry měli ještě silnější prediktivní roli. Dále plánujeme ověřit roli USE v diagnostice onemocnění slinných žláz. Zde by přesnější předoperační suspekce na malignitu byla obzvlášť přínosná vzhledem ke známým omezením dostupných diagnostických technik (ultrazvuku a aspirační cytologie tenkou jehlou).

Seznam použitých zkratek

ES elastografické skóre

SWE shear wave elastografie (elastografie střižné vlny)

USE ultrazvuková elastografie

Autoři děkují za pomoc se zpracováním technické části Ing. Janu Smetanovi z firmy Siemens a Ing. Ladislavu Doležalovi z Ústavu lékařské biofyziky Univerzity Palackého v Olomouci.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Richard Salzman, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika FN

I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc

e-mail: richard.salzman@fnol.cz

Zdroje

1. Sedlář M, Staffa E, Mornstein V. Zobrazovací metody využívající neionizující záření (online). Brno: Biofyzikální ústav Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2013; dostupné z: http://www.med.muni.cz/biofyz/zobrazovacimetody/files/zobrazovaci_metody.pdf

2. Ophir J, Cespedes I, Ponnekanti H, Yazdi Y, Li X. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues. Ultrason Imaging 1991; 13: 111–134.

3. Manduca A, Oliphant TE, Dresner MA. Magnetic resonance elastography: non-invasive mapping of tissue elasticity. Medical image analysis 2001; 5(4): 237–254.

4. Gong X, Xu Q, Xu Z, et al. Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant breast lesions: a meta-analysis. Breast cancer research and treatment 2011; 130(1): 11–18.

5. Friedrich-Rust M, Ong MF, Martens S, et al. Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis. Gastroenterology 2008; 134(4): 960–974.

6. Cespedes I, Ophir J, Ponnekanti H, Maklad N. Elastography: elasticity imaging using ultrasound with application to muscle and breast in vivo. Ultrasonic imaging 1993; 15(2): 73–88.

7. Cochlin DL, Ganatra RH, Griffiths DFR. Elastography in the detection of prostatic cancer. Clin Radiolo 2002; 57(11): 1014–1020.

8. Drakonaki EE, Allen GM, Wilson DJ. Real-time ultrasound elastography of the normal Achilles tendon: reproducibility and pattern description. Clinical radiology 2009; 64(12): 1196–1202.

9. Swiatkowska-Freund M, Preis K. Elastography of the uterine cervix: implications for success of induction of labor. Ultrasound in Obstetrics & Gynekology 2011; 38(1): 52–56.

10. De Korte CL, Chris L, van der Steen AFW. Intravascular ultrasound elastography: an overview. Ultrasonics 2002; 40(1): 859–865.

11. Bhatia KS, Lee YY, Yuen EH, Ahuja AT. Ultrasound elastography in the head and neck. Part II. Accuracy for malignancy. Cancer Imaging 2013; 13(2): 260–276.

12. Jiskra J, Krátký J, Límanová Z. Karcinom štítné žlázy v graviditě: kazuistiky. Prakt Gyn 2014; 18(1): 47–53.

13. Gennisson JL, Deffieux T, Fink M, et al. Ultrasound elastography: Principles and techniques. Diagnostic and interventional imaging 2013; 94(5): 487–495.

14. Alam F, Naito K, Horiguchi J, et al. Accuracy of sonographic elastography in the differential diagnosis of enlarged cervical lymph nodes: comparison with conventional B-mode sonography. American Journal of Rentgenology 2008; 191(2): 604–610.

15. Dowell B. Real-time tissue elastography. Ultrasound 2008; 16(3): 123–127.

16. Bhatia KS, Lee YY, Yuen EH, Ahuja AT. Ultrasound elastography in the head and neck. Part I. Basic principles and practical aspects. 2013; 13(2): 253–259.

17. Ophir J, Cespedes I, Garra B, Ponnekanti H. Elastography: ultrasonic imaging of tissue strain and elastic modulus in vivo. European journal of ultrasound 1996; 3(1): 49–70.

18. Bojunga J, Herrmann E, Meyer G, Weber S. Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules: a meta-analysis. Thyroid 2010; 20(10): 1145–1150.

19. Zhang B, Ma X, Wu N, Liu L, Liu X, Zhang J, Yang J, Niu T. Shear wave elastography for differentiation of benign and malignant thyroid nodules: a meta-analysis. J Ultrasound Med 2013; 32(12): 2163–2169.

20. Cantisani V, D’Andrea V, Biancari F, et al. Prospective evaluation of multiparametric ultrasound and quantitative elastosonography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules: preliminary experience. Eur J Radiol 2012; 81: 2678–2683.

21. Hong Y, Liu X, Li Z, Zhang X, Chen M, Luo Z. Real-time ultrasound elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Journal of Ultrasound in Medicine 2009; 28(7): 861–867. 22. Asteria C, Giovanardi A, Pizzocaro A, et al. US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Thyroid 2008; 18(5): 523–531.

23. Vorländer C, Wolff J, Saalabian S, et al. Real-time ultrasound elastography - a noninvasive diagnostic procedure for evaluating dominant thyroid nodules. Langenbeck’s Archives of Surgery 2010; 395(7): 865–871.

24. Sebag F, Vaillant-Lombard J, Berbis J, et al. Shear wave elastography: a new ultrasound imaging mode for the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 5281–5288.

25. Veyrieres JB, Albarel F, Lombard JV, et al. A threshold value in shear wave elastography to rule out malignant thyroid nodules: a reality? Eur J Radiol 2012; 81: 3965–3972.

26. Bhatia KS, Tong CS, Cho CC, Yuen EH, Lee YY, Ahuja AT. Shear wave elastography of thyroid nodules in routine clinical practice: preliminary observations and utility for detecting malignancy. Eur Radiol 2012; 22: 2397–2406.

27. Klintworth, N., Mantsopoulos, K., Zenk, J. et al.: Sonoelastography of parotid gland tumours: initial experience and identification of characteristic patterns. Eur J Radiol 2012; 22: 947–956.

28. Kim I, Kim EK, Yoon JH, Han KH, Son EJ, Moon HJ, Kwak JY. Diagnostic role of conventional ultrasonography and shearwave elastography in asymptomatic patients with diffuse thyroid disease: initial experience with 57 patients. Yonsei Med J 2014; 55(1): 247–253.

29. Lyshchik A, Higashi T, Asato R, et al. Cervical lymph node metastases: diagnosis at sonoelastopraphy – initial experience. Radiology 2007; 243: 258–267.

30. Sporea I, Vlad M, Bota S, et al. Thyroid stiffness assessment by acoustic radiation force impulse elastography (ARFI). Ultraschall Med 2011; 32: 281–285.

31. Bhatia KS, Cho CC, Tong CS, Yuen EH, Ahuja AT. Shear Wave elasticity imaging of cervical lymph nodes. Ultrasound Med Biol 2011; 38: 195–201.

32. Dumitriu D, Dudea S, Botar-Jid C, Baciut M, Baciut G. Real-time sonoelastography of major salivary gland tumors. Am J Roentgenol 2011; 197: 924–930.

33. Mansour N, Stock, KF, Chaker A, Bas M, Knopf A. Evaluation of parotid gland lesions with standard ultrasound, color duplex sonography, sonoelastography, and acoustic radiation force impulse imaging-a pilot study. Ultraschall in der Medizin 2012; 33(3): 283–288.

34. Bhatia KS, Rasalkar DD, Lee YP, Wong KT, King AD, Yuen HY, Ahuja AT. Evaluation of real-time qualitative sonoelastography of focal lesions in the parotid and submandibular glands: applications and limitations. European radiology 2010; 20(8): 1958–1964.

35. Dumitriu D, Dudea, SM, Botar-Jid C, Baciut G. Ultrasonographic and sonoelastographic features of pleomorphic adenomas of the salivary glands. Med ltrason 2010; 12(3): 175–183.

36. Yerli H, Eski E, Korucuk E, Kaskati T, Agildere AM. Sonoelastographic qualitative analysis for management of salivary gland masses. Journal of Ultrasound in Medicine 2012; 31(7): 1083–1089.

37. Bhatia KS, Cho CC, Tong CS, Lee YY, Yuen EH, Ahuja AT. Shear wave elastography of focal salivary gland lesions: preliminary experience in a routine head and neck US clinic. Eur Radiol 2012; 22: 957–965.

38. Bhatia KS, Rasalkar DD, Lee YP, et al. Real-time qualitative ultrasound elastography of miscellaneous non-nodal neck masses: applications and limitations. Ultrasound Med Biol 2010; 36: 1644–1652.

Štítky

Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek Průvodce léčbou diabetu 2. typu pro internisty

Článek Úvodník

Článek Nutriční farmakologie v intenzivní medicíně a v perioperační péči

Článek Nové psychoaktivní látky a jejich výskyt v České republice

Článek Zdravotní dopady černobylské katastrofy se zaměřením na endokrinní systém: část 1

Článek Kryokonzervace: historie a etická problematika skladování embryí

Článek Sérové koncentrace sodíku a chloridů a tubulární resorpce těchto iontů u pacientů s chronickým renálním onemocněním

Článek Trajektorie anesteziologie a intenzivní medicíny – historie, současnost i její nové vize

Článek Moudrost Světové lékařské asociace (k pozapomenutému výročí)

Článek PLÁNOVANÉ AKCE SLOŽEK ČLS JEP

Článek JEAN DAUSSET (1916–2009)

Článek Nové složení výborů odborných společností a spolků lékařů ČLS JEP – 2015