World Medical Association (WMA) o sociálních determinantách zdraví

Montevideo, 11. až 14. října 2011

Na 62. výročním valném shromáždění WMA, které se konalo v uruguayském Montevideu v říjnu 2011, bylo přijato prohlášení, jehož hlavní body jsou základem pro další jednání o sociálních determinantách zdraví, rozšířeného výboru WMA, jež se bude konat v dubnu 2012 v Praze.

Sociálními determinantami zdraví jsou sociální podmínky, za nichž se lidé rodí, rostou, žijí, pracují a stárnou. Sociální determinanty zdraví ovlivňují kvalitu života, zdraví a dobu života bez většího omezení (disability). Kromě sociálních podmínek ovlivňují kvalitu života ovšem i další faktory, zejména ekonomické, environmentální, kulturní, klimatické a další.

Historicky primární rolí lékařů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví je léčit nemocné. Méně pozornosti bylo věnováno příčinám nemocí, např. kouření, obezitě, alkoholu, nedostatečnému pohybu. Tyto známé faktory životního stylu mohou škodit zdraví, přičemž sociální podmínky ovlivňují i jejich dopad. Prokázalo se, že lidé na nižším stupni sociálně-ekonomické hierarchie více kouří, mají horší kvalitu výživy a celkově horší kvalitu života. Důležitou roli hraje i vzdělání.

Aktuálně je globální snaha identifikovat a hodnotit vlivy jednotlivých determinant na zdraví a na délku a kvalitu života. Tuto snahu iniciovala Světová zdravotnická organizace (WHO) jako vládní organizace, spolu s národními orgány a akademickými pracovišti. Úloha lékařů je při této snaze nezastupitelná v globálním i lokálním měřítku, a to zejména prostřednictvím národních lékařských společností a lokálních spolků lékařů. WMA, jež je nevládní organizací má přímý styk s národními společnostmi. Cílem obou těchto světových organizací je informovat, vzdělávat obyvatelstvo na straně jedné a snažit se působit i na vládní úřady ve snaze minimalizovat nepříznivé vlivy na zdraví.

Na uruguayském sjezdu WMA jsem se zmínil o aktivitách ČLS JEP v rámci tzv. World Health Professional Alliance (WHPA), která reprezentuje 600 národních organizací zastupujících asi 26 milionů zdravotnických pracovníků v 130 zemích. Členy WHPA jsou International Council of Nurses, International Pharmaceutical Federation, World Confederation for Physical Therapy, World Dental Federation a WMA. Zjednodušeně, cílem WHPA je zdravotní péče o jednotlivce i problematika veřejného zdravotnictví. Podle WHPA mají sociální, kulturní environmentální a ekonomické faktory nejvýznamnější vlivy na zdraví, kvalitu života a délku dobrého života.

Na zasedání WMA v Montevideu navazovala Světová konference o sociálních determinantách zdraví (SDH) v Rio de Janeiro. Konference se uskutečnila pod záštitou WHO z podnětu Globální komise o sociálních determinantách zdraví WHO v roce 2009 a zúčastnili se jí delegáti ze 120 zemí. Jako hlavní sociální faktory byly uvedeny chudoba, vzdělání, možnosti přístupu ke vzdělání a bydlení. Hlavní referát měl Sir Michael Marmot (člen výboru WMA a účastník pražského zasedání v dubnu 2012), který zdůraznil další sociální determinanty, jako jsou nedostatečné transportní možnosti, nezaměstnanost, špatná strava, znečištěná voda a nedostatečné sanitární možnosti, což vše může mít nepříznivé důsledky po celý život člověka. Upozornil dále na analýzu vlivu chudoby na vzdělání. V nejchudších zemích světa je také nejnižší úroveň zdraví a nejkratší délka života.

Výzvou pro lékaře jako pro vzdělané osobnosti společnosti je uplatňovat svůj vliv a schopnosti při analýze sociálních vlivů na zdraví pomocí statistik, důkazů, relevantních informací a jejich zhodnocení k nápravě stran v daných možnostech. Vyzdvihl i význam žurnalistů (spíše méně v počtu, ale vzdělaných v této problematice). Poukázal i na přerozdělování finančních zdrojů ve prospěch chudiny a k podpoře vzdělávacích akcí, jak se to daří například v Brazílii, kde zhruba 28 milionům chudých byla poskytnuta finanční pomoc. Podle generální ředitelky dr. Margaret Chan je na vládách zemí, aby uznaly svoji zodpovědnost v oblasti sociální politiky. Dosavadní stav není dostačující. Jako snahu o změnu uvedla „Arabské jaro“ a konferenci WHO o nepřenosných chorobách. V méně rozvinutých zemích jsou tyto choroby diagnostikovány pozdě, což zvyšuje náklady na jejich léčení. V roce 2008 zemřelo na nepřenosné choroby asi 30 milionů lidí, z toho na kardiovaskulární choroby 17 milionů, na chronické choroby respiračního systému 4,2 milionu, rakovinu 7,6 milionu, na diabetes mellitus 1,3 milionu. Z tohoto počtu bylo postiženo 80 % obyvatel v chudých zemích, což značí, že tyto choroby se nevyskytují převážně v bohatších zemích, jak se někdy uvádí. Předpokládá se, že do roku 2030 zemře na tyto choroby 52 milionů lidí ročně. Dr. Chan připomněla ono klasické „Salus rei publicae suprema lex“. Ministryně zdravotnictví USA Kathleen Sebbelius zdůraznila všestrannou péči o starší občany, což při demografických trendech bude problém mimořádně naléhavý. Nemocní diabetem a kardiovaskulárními chorobami stojí miliardy, ale výlohy na prevenci jsou nízké. Zdraví neznamená jen péči o nemocné, ale přesvědčovat a poučovat obyvatelstvo o významu prevence. (Doporučuje, abyste poradili svým známým, aby více chodili a jezdili na kole, aby nekouřili a rozumně konzumovali alkohol a propagovali zdravou výživu.)

V diskuzi Sir Michael Marmot znovu zdůraznil nutnost poskytnutí dětem a mladým lidem dostatečné vzdělání „Každý dolar, vynaložený na výchovu a vzdělání dětí se znásobí sedmkrát“. Dr. Sebbelius dodatečně uvedla, že v USA je hlavním sociálním problémem chudoba a nedostatek vzdělání. Jedna třetina dětí je obézních a 40 % afroamerických a hispánských obyvatel je obézní.

V diskuzi byla opakovaně zdůrazněna role chudoby jako hlavní sociální determinanty. Tak např. 50% úmrtí matky při porodu se vyskytuje v Africe, která reprezentuje jen 14 % obyvatelstva světa.

Dalšími významnými faktory je odliv mozků (brain robbery, brain drain) a migrace. Ve světě je asi 214 milionů mezinárodních migrantů a 740 milionů vnitřních migrantů, hlavně v Číně. Od osmdesátých let 20. století se zvyšuje zejména počet migrujících žen. Z pléna bylo poukázáno na možnost vlivu ze strany tabákového a alkoholového průmyslu. Zvýšená pozornost se musí věnovat i domorodým a jiným nepřizpůsobivým obyvatelům, kteří jsou na nízkém stupni co do zdraví a životní úrovně. Zde je zvlášť nutná výchova, zajištění vzdělání, kulturního bydlení a poskytnutí pracovních možností.

Jako „dobrá zpráva“ bylo považováno přesvědčení, že snaha o sociální změny, jež by měly zlepšit svět, se šíří „jako oheň“.

O problematice sociálních determinant zdraví bude mimo jiné pokračovat diskuze i na pražském zasedání rozšířeného výboru WMA. Místním organizátorem je ČLS JEP.

prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc.

Česká lékařská společnost J. E. Purkyně