XXII. kongres ČLS JEP s mezinárodní účastí
Zobrazovací metody v medicíně

Vážené kolegyně a vážení kolegové,

dne 20. října 2010 se v Brně koná XXII. kongres České lékařské společnosti J. E. Purkyně – již tradičně v období mezinárodního lékařského veletrhu Medical Fair. Letošní téma je vysoce aktuální – „Zobrazovací metody vedicíně“. Jen málo lékařských odvětví zaznamenalo v posledních dvou desetiletích takový rozmach jako právě zobrazovací techniky. Všeobecná dostupnost moderních CT přístrojů v České republice a neustále se zvyšující počet přístrojů magnetické rezonance kompletně změnily po desetiletí zažité vyšetřovací algoritmy u řady onemocnění a zpřesnily a urychlily jejich diagnostiku. Řada jiných onemocnění, kde exaktní diagnostika byla prakticky nemožná, je odhaleno za pomoci těchto moderních technik.

Cítím velkou příležitost v rámci kongresu určeném především praktickým lékařům ukázat roli moderních zobrazovacích technik, ale rovněž vymezit současnou roli tradičních metod. Právě správná indikace tradičních i moderních metod zobrazení je vysoce žádoucí z důvodů ryze medicínských, ale i praktických a ekonomických. Hlavní důraz proto nebude v přednáškách kladen na diferenciální diagnostiku, ale spíše na správné indikace jednotlivých technik. Cílem bude představení metod moderních, určení jejich výhod, nevýhod i limitů a jejich správné zařazení do algoritmu vyšetření. V rámci kongresu budou představeny i některé moderní intervenční metody a v rámci panelové diskuze bude příležitost diskutovat k současným možnostem v diagnostice i léčbě cévní mozkové příhody.

Jsem přesvědčen, že užitek z kongresu budou mít všichni lékaři z různých oborů, neboť zobrazovací techniky jsou společné prakticky všem klinickým odvětvím.

prof. MUDr. Josef Vymazal, DrSc.

odborný garant kongresu    

Blok I

1. Převratná role CT a MR v neurologické a neurochirurgické diagnostice

Josef Vymazal

Nemocnice Na Homolce, Praha

Moderní zobrazovací techniky zasáhly do málokterých medicínských oborů tak zásadně jako do neurologie a neurochirurgie. Uvedení počítačové tomografie (CT) do rutinní diagnostiky v polovině sedmdesátých let 20. století umožnilo poprvé neinvazivní pohled na nervový systém v jednotlivých řezech a rychle vytlačilo některé techniky zcela (např. pneumoencefalografii), jiným dalo doplňující charakter (např. mozková angiografie). Zavedení magnetické rezonance (MR) do klinické praxe bylo dalším významným posunem vpřed.

Obě techniky jsou v současné době nejen morfologické, ale i funkční. Ultrarychlé CT přístroje jsou schopny detekovat perfusi téměř v celém mozku. MR je navíc schopna, díky rozdílným magnetickým vlastnostem oxy- a deoxyhemoglobinu, mapovat aktivovaná mozková centra. Schopnost MR dále detekovat směrovost Brownova molekulárního pohybu umožňuje mapovat propojení jednotlivých center vlákny bílé hmoty. Fúzí morfologických a funkčních obrazů lze uplatnit například v perioperační neurochirurgické navigaci.

CT a MR významným směrem posunulo a zpřesnilo diagnostiku v neurooborech a v poslední době má i rozměr centrační, navigační a intervenční pro zpřesnění a minimální invazivitu neurochirurgické léčby.

3. Zobrazení páteře - od prostých snímků k magnetické rezonanci

Jiří Lisý

Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK, Praha

Více než století od Röntgenova objevu (1895) záření došlo v posledních 20 letech k prudkému rozvoji zobrazovacích metod, a to i v zobrazení páteře. Od posouzení velikosti, tvaru a struktury obratlových těl se postupně rozšířilo zobrazení páteře i na zobrazení tepen, meziobratlových plotének, paravertebrálních měkkých tkání i struktur páteřního kanálu.

Rentgenové (RTG) snímky zobrazující kostní strukturu jsou však stále metodou první volby v diagnostice traumat či degenerativních změn páteře. Posoudí výšku (snížení u zlomenin) a tvar obratlových těl (osteochondróza a osteofyty u degenerace). Na dynamických RTG snímcích se může projevit jinak skrytá spondylolistéza, na snímcích v šikmých projekcích pak spondylolýza. Zobrazení celé páteře posoudí vývoj změn osy páteře v koronální i sagitální rovině u skoliózy páteře. RTG snímky nejsou oproti CT či MR ovlivněny artefakty z kovové osteosyntézy po operační stabilizaci páteře.

Perimyelografie (PMG) zobrazující durální vak umožnila diferencovat výhřez meziobratlových plotének (imprese na ventrální kontuře durálního vaku), nádory kořenů intervertebrálních nervů (amputace pochvy nervového kořeně) či nádory míchy (stop v kontrastní náplni durálního vaku pod expanzí míchy). Invazivita PMG po objevu MR vedla k výraznému omezení využití PMG.

Význam angiografického zobrazení míchy se od šedesátých let postupně přesouvá z diagnostiky k terapii, přesto je stále patrně nejspolehlivější pro zobrazení drobných spinálních tepen u spinálních cévních anomálií, diagnostický výkon může být následován embolizací arteriovenózních malformací míchy.

Počítačová tomografie (CT) s multiplanárními rekonstrukcemi v sagitální a koronální rovině je v klinické praxi od poloviny sedmdesátých let 20. století. CT má lepší prostorové rozlišení než RTG či MR. Umožňuje tak podrobnější posouzení změn traumatických, postihujících drobné kostní struktury, intervertebrální skloubení, drobné kostní fragmenty. CT rovněž lépe zobrazí kortikalis obratlů. Drobné kostní léze, jako např. osteoidní osteom postihující periferní kortikalis, jsou tak spolehlivěji diferencovatelné na CT. Prohlédnutí snímků s různým nastavením CT okna umožňuje posoudit i paravertebrální měkké tkáně, jejich rozšíření a prosáknutí svědčí pro akutní trauma při zobrazení zborceného obratle.

Magnetická rezonance (MR) se do klinické praxe rozšířila v polovině osmdesátých let. Dala radiologům možnost neinvazivně posoudit struktury páteřního kanálu, odlišit léze epidurální (výhřez disku, epidurální absces či hematom), leze extramedurální intradurální (neurinom) a léze intramedulární. Lokalizace v míše a signálové charakteristicky mohou přispět k diferenciální diagnostice intramedulárních ložisek – odlišit nádory (astrocytom, ependymom či hemangioblastom) od ložisek nenádorových (traumatická myelopatie, myelitida, demyelinizace, syringohydromyelie).

MR citlivě zobrazí i signál kostní dřeně obratlových těl. Některé leze v kostní dřeni, např. hemangiom, zobrazí (pro jeho zpravidla vyšší signál na T1) lépe než CT. Edém kostní dřeně patrný jako ložiska aktivity na nukleárních metodách je často nespecifický – může doprovázet změny posttraumatické, zánětlivé i nádorové. Pokud je edém dřeně spojený s postižením epidurálního prostoru, odliší metastatické postižení od změn degenerativních. Změny rozsahu postižení kostní dřeně umožňují monitorovat úspěšnost léčby mnohočetného myelomu.

U traumat páteře posoudí MR citlivěji než CT poškození meziobratlového disku či zadního vazivového komplexu. Charakter změn signálu dřeně a tvaru obratle může přispět v odlišení nádorové či osteoporotické zlomeniny obratle. Vhodná je i pro sledování vývoje spondylodiscitidy a jejich komplikací (paravertebrálních či epidurálních abscesů).

Zobrazení páteře je komplexní diagnostikou, na níž se často podílí více zobrazovacích metod.  

Panelová diskuze

Moderní diagnostika a léčba cévní mozkové příhody – pohled neurologa, neurochirurga a intervenčního radiologa

Ladislava Janoušková, Jan Šroubek, Miroslav Kalina

Nemocnice Na Homolce, Praha,

Současné možnosti diagnostiky a endovaskulární léčby CMP

Ladislava Janoušková, Jan Šroubek, Miroslav Kalina

Nemocnice Na Homolce, Praha,

Cévní mozková příhoda (CMP) je třetí nejčastější příčinou úmrtí v české populaci a je také nejčastější příčinou invalidity u starších nemocných. V 85 % je ischemického původu, následkem embolie nebo trombózy.

V posledních 10–15 letech došlo k rychlému rozvoji diagnostických a terapeutických metod v léčbě CMP. Tyto metody se vyvíjely v souvislosti se zdokonalováním přístrojové techniky a zavedením nového instrumentária v endovaskulární léčbě. Jejich indikace a provádění jsou zpětně ovlivňovány klinickými studiemi a získanými zkušenostmi. Postprocessing, tj. následné zpracování obrazů v 2D a 3D zobrazení, poskytuje nyní fascinující pohledy na cévní struktury blízké realitě, což přispívá ke zpřesnění indikací, rozšíření terapeutických možností a ke zvýšení bezpečnosti prováděných výkonů.

V diagnostice CMP je stále metodou volby CT, které odliší ischemickou a hemoragickou etiologii.

U akutní ischemické CMP dochází k náhlému snížení až zástavě regionální mozkové cirkulace, v prvních hodinách po příhodě nebývají na CT ischemická ložiska detekovatelná, může být přítomen pouze edém a eventuálně tlakové změny. CT angiografie pomůže odhalit místo uzávěru zásobující tepny a orientačně i přítomnost kolaterálního oběhu v oblasti ischémie. Vyšetření mozkové perfuze na CT pomůže rozlišit oblast ireverzibilní ischémie, tj. ztracenou oblast, která propadne nekróze a tzv. „penumbru“, což je oblast ischemického polostínu se sníženou perfuzí, dočasně zajišťovanou kolaterálním oběhem. Tato oblast je při včasném obnovení průtoku krve schopna plně obnovit funkci. Tato schopnost se v čase snižuje, až se po několika hodinách ztrácí (vyčerpání rezervy). V průběhu času po CMP CT ukáže rozsah ischémie, vývoj kolaterálního edému, eventuálně přítomnost přidruženého krvácení a další změny.

U hemoragické CMP CT odhalí intracerebrální, subarachnoidální nebo jiný typ krvácení a jejich kombinace. Tzv. typické intracerebrální krvácení bývá diagnostikováno u starších pacientů s hypertenzí a je obvykle v bazálních gangliích, kde je jeho zdrojem ruptura některé z lentikulostriátových tepen, méně často v mozkovém kmeni, mozečku či jinde a má většinou těžký průběh. Tzv. atypické krvácení nacházíme častěji u mladších osob, normotoniků a v oblasti mimo bazální ganglii, jde například o hemisferální lokalizace. Etiologie krvácení může být různá. Je třeba po ní pátrat a léčit ji k sekundární prevenci recidivy krvácení. Může jít například o krvácení z aneuryzmatu, kavernomu, piální nebo durální arteriovenózní malformace (AVM), krvácení do tumoru a další.

Nejčastější příčinou subarachnoidálního krvácení (SAK) je ruptura mozkového aneuryzmatu, méně často arteriovenózní malformace, vzácněji jde o jinou příčinu. CT nám odhalí krev v subarachnoidálních prostorách v prvních 24 hodinách po krvácení pouze v 93 %, při klinickém podezření na SAK je třeba při negativním CT vyšetřit likvor, kterým lze krvácení téměř s jistotou potvrdit. Senzitivita CT v čase postupně klesá, po týdnu od krvácení je pod 50 %. CT odhalí také přítomnost přidruženého intracerebrálního hematomu, hemocefalu, edému mozku, tlakových změn a ischemických lézí.

Magnetickou rezonanci, velmi zjednodušeno řečeno, u CMP v akutní fázi obvykle neindikujeme pro její menší dostupnost, časové prodlení, problematické vyšetření u neklidných či ventilovaných nemocných a také pro častou neznalost anamnézy v akutní fázi s možnými kontraindikacemi k MR (kardiostimulátor, kovový materiál aj.). V subakutní až chronické fázi je velmi cenná zejména v diagnostice arteriovenózních malformací, zejména kavernomů (angiograficky okultní typ AVM), aneuryzmat, lézí v zadní jámě lební a změnách bílé a šedé hmoty. MR angiografii používáme k neinvazivním kontrolám po krvácení, endovaskulárních i neurochirurgických výkonech a v řadě dalších indikací.

Endovaskulární léčba ischemické CMP na podkladě akutního tepenného uzávěru přinesla možnost intraarteriální rekanalizace a obnovení toku do uzavřené oblasti. Jde o významný zvrat v léčebných možnostech CMP, společně s intravenózní trombolýzou (IVT) změnila její nepříznivou prognózou. V přísně indikovaných případech je zahájena IVT. Při jejím neúspěchu nebo primárně při prokázaném uzávěru velkých arteriálních kmenů (ACI, M1,2 úseky ACM, a. bazilaris a/nebo a. vertebralis), u kterých je prognóza velmi nepříznivá a IVT málo úspěšná, je opět podle přesně stanovených kritérií indikována některá z metod intraarteriální rekanalizace. Jde buď o podání trombolytika mikrokatétrem přímo do trombu a jeho rozpuštění, nebo mechanickou rekanalizaci uzávěru, případně jejich kombinace.

Intraarteriální trombolýza (IAT) má proti IVT výhodu vyšší koncentrace trombolytika v místě podání s významně nižší celkovou dávkou, a tak vyšší lokální účinnost při snížení rizika celkových komplikací. V obou případech je podáván rtPA (rekombinantní tkáňový aktivátor trombinu, Actilyse).

Z mechanických zařízení ke stažení trombů můžeme použít Merci Retrieval (speciální nitinolový vodič s tvarovou pamětí typu šroubovice), který po vysunutí za trombem a jeho stahováním společně s mikrokatétrem odstraní trombus z cévního řečiště. Další, v současné době často užívanou možností je samoexpandibilní, plně retrahovatelný stent Solitaire, který obdobně po částečném vysunutí trombus zachytí a je opět společně s mikrokatétrem stažen. Poslední slibnou možností je systém Penumbra, který kombinuje mechanické rozrušení trombu s jeho odsátím. Zásadní v použití těchto metod je čas, intravenózní trombolýzu je možné použít do 3 hodin, respektive nyní do 4,5 hodin, intraarteriální trombolýzu do 6 hodin a mechanickou rekanalizaci do 8 hodin. Pro úspěšnost léčby je významným faktorem čas k docílení rekanalizace, ale zejména přítomnost kolaterálního oběhu do postižené oblasti. Bez něho klesá průtok k nule a vzhledem k mimořádné citlivosti mozkových buněk k hypoxii ani nejrychlejší výkon nepříznivou prognózu nezvrátí.

V prevenci vzniku nebo recidivy CMP je v závislosti na příčině možné v indikovaných případech uvažovat o zavedení stentu do extra nebo intrakraniálních úseků mozkových tepen, eventuálně zvažovat provedení extra-intrakraniální anastomózy.

Velký přínos má endovaskulární léčba SAK následkem ruptury aneuryzmatu mozkových tepen. Cílem této léčby je zabránit recidivě krvácení vyřazením aneuryzmatu z cévního řečiště se zachováním přívodné tepny. Aneuryzma endovaskulárně zavedeným mikrokatétrem postupně vyplníme platinovými spirálkami odpovídajícího tvaru a délky, které řízeně odpoutáme až po ověření jejich správného usazení ve vaku se zachováním průchodnosti přívodné tepny. Dokud spirálku neuvolníme od vodícího drátu, můžeme ji stáhnout a lépe usadit nebo vyměnit za jinou vhodnější rozměrů a tvaru. Remodelační techniky nám umožnily léčit i aneuryzmata se širokým krčkem. Můžeme použít remodelační balónek, který insuflujeme při zavádění spirálky, nebo častěji zavádíme speciální jemný stent pro intrakraniální řečiště, kterými překryjeme krček výdutě a zabráníme úniku spirálky mimo vak výdutě.

Hlavní význam v managementu CMP má dobrá organizace primární péče a rychlý transport nemocného na specializované pracoviště s dostupnou léčbou. V současné době byla stanovena a začínají fungovat Iktová centra (IC) připravená k léčbě IVT a jsou stanovena a budou dovybavena Komplexní cerebrovaskulární centra (KCC) připravená k léčbě neurochirurgické i endovaskulární.

Neurochirurgické intervence u CMP 

Jan Šroubek, Ladislava Janoušková, Miroslav Kalina

Nemocnice Na Homolce, Praha,

Ischemické CMP (iCMP)

1. Akutní neurochirurgické intervence u ischemické CMP nebývají časté a jsou zaměřeny na omezení sekundárního poškození CNS při nezvladatelném edému v okolí ischemického ložiska. Vždy se jedná o rozsáhlé ischemické poškození, kde dochází vlivem perifokálního edému k další progresi zhoršení neurologického nálezu. Z důvodu uzavřeného nitrolebního prostoru dochází k vzestupu nitrolebního tlaku a posunu středočárových struktur s kompresí vitálních center. Neurochirurg provádí tzv. dekompresní kraniektomii, při které uvolní rigidní nitrolební prostor odklopením rozsáhlé části kalvy takřka nad celou poškozenou hemisférou. Tím sníží nitrolební tlak a redukuje riziko komprese středočárových struktur.
2. Odložený výkon u iCMP může být indikován v případě nálezu stenozované arteria carotis interna (ACI), kde je suspekce na emboligenní etiologii iCMP. V případě ipsilaterální ACI indikujeme karotickou endarterketomii u stenózy nad 50 % a v případě kontralaterální ACI stenózu nad 70 %.

Okluze ACI je jen ve velmi výjimečných případech indikována k desobliteraci, a to pouze v akutní fázi iCMP. V chronické fázi lze zvažovat při recidivujících TIA nebo iCMP provedení extra-intrakraniálního bypassu, kterým end-to side bypassem přivádíme krev z větví arteria carotis externa přimo do větví střední mozkové tepny

Hemoragické CMP (hCMP)

V případě hemoragických CMP (hCMP) jsou NCH intervence častější a lze je rozdělit na:

1. dekompresní výkony a 2. výkony zaměřené na vyřazení zdroje krvácení (akutní i odloženě).

1. Dekompresní výkony jsou prováděné u epidurálního, subdurálního a lobárního krvácení. Nejčastěji spočívají v odklopení poměrně velké části kalvy a následně evakuace vlastního hematomu. V případě lobárních krvácení nejsou jasně stanovena indikační kritéria a klinická zkušenost indikujícího lékaře zde hraje poměrně velkou roli (velikost hematomu, progrese kliniky, povrchové uložení).
2. Výkony zaměřené na vyřazení zdroje krvácení mají za úkol zabránit recidivě hCMP a akutně mohou být indikovány v případě aneuryzmatického subarachnoidálního krvácení. K dispozici je jak mikroneurochirurgický otevřený výkon, tak endovaskulární výkon a volba jednoho z nich je závislá na řadě faktorů (lokalizace výdutě, klinický stav, přítomnost hematomu apod.). Další možné zdroje krvácení, jako jsou kavernom nebo arteriovenózní malformace jsou obvykle operovány odloženě; pochopitelně v případě, že vzniklý hematom nevyžaduje akutní evakuaci.  

 Blok II

4. Co lze a nelze očekávat od prostého RTG snímku hrudníku

Hana Malíková

Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

Radiologie je obor, který je relativně velmi mladý. Za jeho zakladatele považujeme W. K. Röntgena, který za objev RTG paprsků získal v roce 1901 Nobelovu cenu. Význam prostého snímku hrudníku se však za tuto historicky krátkou dobu výrazně změnil a postupně je vytlačován jinými metodami, a to zejména CT. Stále však jsou diagnózy a indikační oblasti, ve kterých prostý snímek hrudníku dokáže plně odpovědět na klinickou otázku, kterou si klademe. Indikační oblasti prostého RTG snímku hrudníku ve 21. století:

1. akutní stavy: zánětlivé, traumatické, kardiální atd.,
2. chronické stavy: dušnost, kašel, nejasné subfebrilie,
3. pooperační stavy,
4. kontroly poloh katétrů, hrudních drenů, implantátů (KS), stentů,
5. kontrola po invazivních zákrocích – biopsie, RFA,
6. onkologie: staging – sporný význam co do časného záchytu a drobnoložiskového zachycení metastáz,
7. screening u osob s rizikovou pracovní anamnézou (uran, azbest, křemík atd.) – sporný význam co do časného záchytu nemoci.

Úskalí prostého RTG snímku hrudníku

1. sumační snímek (AP a boční);
2. mediastinum: Patologické změny madistina jsou často zobrazitelné až při velkém rozsahu postižení.
3. Jakékoliv drobné léze nemusí být a často ani nemohou být rozeznatelné.
4. fluidothorax: Tekutina v pleurální dutině je detekovatelná až při množství přesahující 150 ml.
5. Intersticiální plicní procesy jsou detekovatelné až v pozdním stadiu.
6. subjektivnost: Hodnocení všech zobrazovacích vyšetření je subjektivní, u prostých RTG snímků to platí dvojnásob.
7. technické možnosti provedení snímku: I při plné digitalizaci RDG pracovišť v některých případech ideální snímek nelze technicky provést.

Závěr

1. Nativní snímek hrudníku i v době CT zůstává metodou první volby u akutních i chronických stavů vyjma podezření na cévní patologie (embolie, disekce aorty, aneuryzma atd.) a vyjma polytraumatu.
2. Při diskrepancích či nejasnostech zobrazovacích či klinických je třeba přistoupit k metodě druhé volby – CT.  

5. Role CT a MR v diagnostice hrudníku

Jiří Weichet, Hana Malíková

Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

Klasický RTG snímek nadále představuje základní diagnostické zobrazení u chorob orgánů hrudníku, nicméně CT a MR jsou stále více rozšířené a používané metody. CT je dnes standardně indikováno vždy, je-li na snímku hrudníku patologický či nejasný nález, který je třeba ověřit.

V některých indikacích je již CT metodou první volby. Jedná se především o neinvazivní vaskulární diagnostiku. CT je rychlá a zcela spolehlivá metoda pro vyloučení či průkaz embolizace do plicnice, nahrazuje zde radioizotopové metody (perfuzní scan). Je také nejpřínosnější zobrazovací metodou pro hrudní aortu, spolehlivě zde diagnostikujeme aneuryzmata, dissekce či transsekce aorty.

CT s vysokým rozlišením (HRCT – high resolution CT) posunuje možnosti diagnostiky intersticiálních plicních procesů, pneumonitid a plicní fibrózy, kde výrazně zpřesňuje diagnostiku a je vhodné také k posouzení vývoje difuzních plicních chorob a monitoraci jejich léčby.

V neposlední řadě je pak třeba uvést nezastupitelnou roli CT v diagnostice a stagingu bronchogenního karcinomu.

Obecně lze říci, že CT zobrazení v oblasti hrudníku nad MR dominuje. MR má však oproti CT výrazně lepší kontrast při zobrazení měkkých tkání. MR má větší přínos při hodnocení hrudní stěny, například rozsahu prorůstání tumorů v měkkých tkáních stěny. MR není schopné posoudit plicní parenchym, především intersticium, toto je doménou HRCT. U zobrazení mediastina a velkých cév hrudníku má MR podobnou výtěžnost jako CT a je zde indikováno v případě, kdy je CT rizikové (alergie na jodové kontrastní látky, radiační zátěž u dětí a mladých pacientů). Samozřejmě má MR nezastupitelnou roli v diagnostice patologických stavů hrudní páteře.

Vyšetření srdce pomocí CT a MR je dnes jednou z nejrychleji se rozvíjejících oblastí radiodioagnostiky, tato tematika je již náplní jiných sdělení.