Oboustranný spontánní pneumotorax – chybný léčebný postup

Souhrn

Synchronní oboustranný spontánní pneumotorax je onemocnění relativně vzácné, které si však zasluhuje náležitou pozornost, neboť se ve svém důsledku jedná o život ohrožující náhlou příhodu hrudní. Standardním léčebným postupem je stabilizace stavu nemocného provedením neodkladné drenáže obou pleurálních dutin, na kterou by měla navázat včasná operační revize, nejlépe miniinvazivním přístupem, se zákrokem na plíci, resp. pohrudnici. Kazuistika upozorňuje na případu 19letého pacienta na možná pochybení v terapeutickém postupu u tohoto onemocnění a současně předkládá jeho správnou alternativu.

Klíčová slova:
oboustranný spontánní pneumotorax, hrudní drenáž, videotorakoskopie.

Úvod

Výskyt synchronního oboustranného spontánního pneumotoraxu (SPNO) je podle domácích i zahraničních literárních pramenů řídký. Například Rybka či Way jej uvádějí ve 2,5 % všech případů spontánního pneumotoraxu, další autoři v rozmezí 1–10 % (1–4). Přesto si zasluhuje náležitou pozornost, neboť se ve svém důsledku jedná o život ohrožující náhlou příhodu hrudní, jež si vyžaduje rychlý a zejména správný léčebný zásah. Cílem prezentace následující kazuistiky je upozornit na možná pochybení v terapeutickém postupu u tohoto onemocnění a současně předložit jeho správnou alternativu. 

Kazuistika

Devatenáctiletý student se dostavil v dopoledních hodinách na interní ambulanci okresní nemocnice pro náhle vzniklou bolest levé poloviny hrudníku a dušnost, která trvala od ranních hodin téhož dne. Předchozí zhruba 4 dny si stěžoval na vlhký kašel, námahovou dušnost a febrilie přesahující 38 °C, pro které užíval antipyretika. Vyšetřujícím lékařem byla zjištěna klidová dušnost a fyzikálním vyšetřením pak oslabené dýchací šelesty a hypersonorní poklep nad levým hemitoraxem, krevní tlak (TK) 100/55 mm Hg, tepová frekvence 90/min, saturace hemoglobinu kyslíkem měřená pulzním oxymetrem 91 %. Skiagram hrudníku odhalil kompletní kolaps levé plíce a parciální pneumotorax na pravé straně. Stav byl správně hodnocen jako synchronní bilaterální spontánní pneumotorax, nicméně nebyla indikována drenáž pleurálních dutin a ani nebylo vyžádáno vyjádření tamního chirurgického oddělení. Naopak byl pacient po telefonické konzultaci převezen v 11.45 hodin téhož dne vozidlem zdravotnické záchranné služby v doprovodu lékaře bez jakéhokoliv dalšího zajištění na šedesát kilometrů vzdálené specializované plicní pracoviště, kam dorazil v 12.35 hodin. To již kontaktovalo naši kliniku, na kterou byl nemocný následně přijat ve 13.00 hodin. Při příjmovém vyšetření byl pacient klidově dušný, bledý, TK 105/60 mm Hg, dýchací šelesty byly slyšitelné pouze v bazálních partiích pravého hemitoraxu. Neprodleně byl převezen na operační sál, kde mu byla založena standardním způsobem oboustranná hrudní drenáž ve 2. mezižebří v příslušných medioklavikulárních čarách s napojením na aktivní odsávací systém o podtlaku -20 cm vodního sloupce. Obě plíce se promptně plně rozvinuly a došlo i k normalizaci klinického stavu pacienta, oběhových parametrů a hodnot krevních plynů (obr. 1). Po stabilizaci nemocného jsme následující den přistoupili v celkové anestezii cestou videotorakoskopie k operační revizi obou pleurálních dutin, resp. plic v jedné době v poloze na příslušném kontralaterálním boku za selektivní ventilace biluminální kanylou. Na levé straně jsme při exploraci nalezli v plicním hrotu četné emfyzematózní buly a subpleurální puchýře vzduchu (blebs), přičemž minimálně jedna byla perforovaná, tj. – byla příčinou pneumotoraxu. Pomocí endostapleru jsme patologicky změněnou část apexu levé plíce resekovali a výkon jsme doplnili apikální parciální pleurektomií, resp. pleuroabrazí ve zbylé části pleurální dutiny se založením Erlanderova drénu na konci výkonu. Po změně polohy nemocného jsme pokračovali v revizi pravé pleurální dutiny. I zde byl nalezen pokročilý bulózní emfyzém horního laloku, navíc pak několik desítek mililitrů reaktivního pleurálního výpotku a již organizující se pachypleura na povrchu prakticky všech tří laloků. Tu jsme postupně snesli a poté jsme provedli výkon na plíci a pohrudnici ve stejném rozsahu jako na straně levé. Na konci operačního výkonu jsme za plné reexpanze plicního křídla opět zavedli Erlanderův drén. Oba drény pak byly napojeny na systém aktivního odsávání s podtlakem -20 cm vodního sloupce. Pooperační průběh byl nekomplikovaný, oba drény jsme odstranili shodně 6. pooperační den a následující den byl nemocný propuštěn s plně rozvinutými plícemi do domácího ošetřování (obr. 2). Histologický nález v resekátech obou plicních hrotů odpovídal peroperačnímu nálezu bulózního plicního emfyzému. Nemocný je od propuštění do domácí péče zcela bez potíží a dosud u něj nedošlo k recidivě pneumotoraxu ani na jedné straně.

Diskuze

Současný bilaterální spontánní pneumotorax, který může v případě většího rozsahu plicního kolapsu či při výskytu u kardiopulmonálně kompromitovaných nemocných ohrozit nemocného i na životě, si vyžaduje neodkladný a stran výsledku spolehlivý terapeutický zásah. Tím je podle současných standardů oboustranná hrudní drenáž s napojením na aktivní odsávací systémy, která umožní rozvinutí kolabovaných plicních křídel i při pokračujícím air-leaku, čímž se stav pacienta stabilizuje (4–6). Z tohoto pohledu tak musíme iniciální postup u výše uvedeného případu považovat za nesprávný, neboť pacientovi měla být založena drenáž obou pleurálních dutin již ve zdravotnickém zařízení prvního kontaktu, tj. v dané okresní nemocnici, která by měla být v každém případě schopna tuto péči poskytnout. Neobstojí ani argumentace telefonickou konzultací se specializovaným plicním pracovištěm či doprovod lékaře během převozu nemocného. Kdykoliv během transportu hrozilo náhlé prudké zhoršení stavu pacienta, například v důsledku rozvoje přetlaku v pohrudniční dutině, které mohlo skončit fatálně. Provádění neodkladné hrudní drenáže v sanitním voze pak není zrovna jednoduchá záležitost ani pro erudovaného lékaře.

Po stabilizaci stavu pacienta s oboustranným synchronním spontánním pneumotoraxem bilaterální hrudní drenáží se v současné době doporučuje provést následnou operační revizi obou pleurálních dutin, resp. plic cestou videotorakoskopie, případně torakotomie, s ošetřením místa úniku vzduchu v plíci a s preventivním zákrokem na pohrudnici ve smyslu mechanické pleurodézy (6–10). Důvodem je obava ze současné oboustranné recidivy, která samozřejmě nemocného opět bezprostředně ohrozí na životě. Preferovány jsou pochopitelně výkony miniinvazivní, zejména u mladých pacientů, torakotomie bývají prováděny méně často, a to u nemocných, kteří z různých důvodů nemohou podstoupit videotorakoskopickou proceduru. Otázkou k diskuzi je, zda provést výkon na obou stranách v jedné či ve dvou dobách. Lang-Lazdunski – stejně jako další – doporučuje provést operační zákrok v jedné době na obou stranách, vždy při poloze na kontralaterálním boku (11), Watanabe pak v poloze nemocného na zádech (12). Podobně se k problematice oboustranných operací v jedné době staví Ayed a Maruyama (13, 14). Rindoš preferuje ošetřit obě plicní křídla současně ze sternotomie (15). Ta se jeví pro nemocného méně zatěžující, problémem však může být obtížný přístup k dorzálním a bazálním partiím plic. Poněkud zdrženlivější je v tomto ohledu Türüt, podle něhož je standardním postupem při bilaterálním spontánním pneumotoraxu nejprve stabilizovat stav nemocného oboustrannou drenáží pleurální dutiny a následně provést CT vyšetření plic k odhalení příčiny SPNO. Oboustrannou miniinvazivní operační revizi pak doporučuje až v případě jasného průkazu patologických plicních změn vedoucích ke vzniku SPNO, kterými jsou nejčastěji emfyzematózní buly či subpleurální puchýře vzduchu (16). Sami jsme zvolili variantu miniinvazivní operace obou pleurálních dutin v jedné době v poloze na kontralaterálním boku, kterou považujeme u mladých nemocných za optimální postup, pročež svědčí jak oboustranný pozitivní peroperační nález, tak i úspěšný výsledek léčby diskutovaného případu. 

Závěr

Standardním léčebným postupem při synchronním bilaterálním spontánním pneumotoraxu je stabilizace stavu nemocného provedením neodkladné drenáže obou pleurálních dutin, na kterou by měla navázat včasná operační revize, nejlépe miniinvazivním přístupem, se zákrokem na plíci, resp. pohrudnici.

Zkratky

CT          – výpočetní tomografie

SPNO      – spontánní pneumotorax

TK          – krevní tlak 

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Josef Vodička, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a FN

Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň

fax: +420 377 103 965, e-mail: vodicka@fnplzen.cz