Úvaha o statistice a výkaznictví

Statistika je užitečný nástroj. Umožňuje podívat se na jevy s souvislostech – časových, věcných i vzájemných. Údaje o činnosti nejen našeho oboru pravidelně přinášel Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS). Jiné podobné souborné údaje k dispozici nemáme. Paní docentka Drábková v tomto čísle časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína nám – již tradičně – přináší údaje za rok 2014. Patří jí za to dík a je užitečné se s nimi seznámit. V této podobě se s informacemi setkáváme velmi pravděpodobně naposledy. Nelitujme toho. Vedoucí oboroví pracovníci si dobře pamatují pracnost, s níž byly ÚZISu poskytovány podklady pro vytváření Ročního výkazu o činnosti zdravotnických zařízení (později o činnosti poskytovatele zdravotnických služeb). Tužka a papír byly běžné pracovní nástroje, potřebné údaje byly do předem určených kolonek doplňovány ručně, zpětně za uplynulý rok. Sběr dat měl metodologicky vskutku diluviální úroveň a výsledek tomu odpovídal. Informatici říkají: „Rubbish in, rubbish out“. Bylo to nepřesné a bylo to v podstatě k ničemu – údaje nevypovídaly nic o úrovni, kvalitě, ani náročnosti naší práce. Měly nanejvýše deskriptivní povahu a i tak byla chybovost značná.

Při vědomí všech nedostatků je ale přeci jen možné se ohlédnout zpět a zamyslet se nad vývojem našeho oboru v delším časovém období. ÚZIS mi poskytl údaje za rok 1995 a já si dovolím porovnat je s údaji zcela recentními. Není to snadné: v roce 1995 poskytovaly zmiňované výkazy 23 kategorií údajů, v roce 2014 to již bylo 64 kategorií. Bylo to potřebné? Počet údajů se v průběhu dvou desítiletí navýšil téměř trojnásobně, navýšila se s tím ale informační hodnota výstupu? Dozvíme se snad, kolik nás bylo, kde a co jsme dělali – určitě se ale nedozvíme, jak jsme si počínali a jaké jsme měli výsledky. Přibylo mnoho údajů, ale s minimální výtěžností. Mnohé kategorie měnily svůj obsah – např. v roce 1995 se údaje týkající se dětí vztahovaly na jedince do dovršení 14 let věku, v roce 2014 do dovršení 18 let. Posunula se věková hranice seniorů – poklesla ze 70 na 65 let. Údaje o léčebných výsledcích nebyly v roce 1995 sledovány vůbec, v roce 2014 uvádí Roční výkaz jen 148 mors in tabula – zde je přeci jen zajímavé (a snad i pravdivé), že více než polovina z nich se odehrála v období ústavní pohotovostní služby (ÚPS). V době ÚPS je přitom podáno jen o málo více než 12 % všech anesteziologických výkonů; jejich rizikovost je naprosto zřejmá.

Co nám tedy údaje získané v odstupu dvou desítiletí o vývoji našeho oboru snad sdělují? Podívejme se na tabulku údajů ÚZIS v roce 1995 a 2014 (tab. 1).

Jsou tato čísla věrohodná? Těžko mohu přijmout, že před 20 lety bylo k dispozici 5krát méně anesteziologů než v loňském roce, stejně tak je pro mne neuvěřitelná jejich tehdejší výkonnost. V roce 1995 se již na anesteziologické činnosti pracovníci jiných oborů nepodíleli (či jen okrajově) a 2187 anesteziologických výkonů na lékaře ročně je absurdně vysoké číslo, násobně překračující doporučované rozmezí 600–800 anesteziologických výkonů. Nicméně – přibylo ARO, přibylo anesteziologických výkonů, na oborových pracovištích přibylo lůžek i přijatých pacientů. Počet anestezií rostl rychleji než počet pracovišť, přibylo nám tedy více práce. Také počet přijatých pacientů rostl rychleji než počet resuscitačních lůžek, zkrátila se doba hospitalizace.

Podívejme se na jiné zajímavé korelace, percentuální vyjádření podílu ze všech anesteziologických výkonů může být výmluvnější než samotný počet (tab. 2).

Nárůst výkonů v ÚPS více či méně koresponduje s nárůstem počtu výkonů celkem a nárůstem kapacit (více ARO). Velmi potěšující je skutečnost, že přesto všechno se více než zdvojnásobil počet anestezovaných, ošetřovaných po výkonu na probouzecím pokoji. Je to však stále málo, pacientů překládaných z operačního sálu přímo na oborový JIP či ARO jsou řádově jednotky procent, a tak dostupnost řádné poanestetické péče je v tuzemsku stále nedostatečná. Naprosto katastrofický údaj se týká anestezie pro ambulantní výkony. Během dvou desítiletí jsme zaznamenali pokles o 1/3! V Evropě i zámoří byla uplynulá dvě desítiletí léty explozivního růstu ambulantního operování, podíl takto ošetřených dnes činí několik desítek procent a tento trend měl u nás zcela opačnou tendenci. Z toho ale neobviňujme anesteziology, to je jen jeden ze symptomů nezvládnuté či snad ani nezapočaté reformy ústavnictví, respektive celého zdravotnictví. Jsou ale i dobré zprávy (tab. 3).

Údaje v tabulce 3 jasně dokládají, že tématu léčby bolesti – jedné z oborových činností – jsme se důstojně zhostili. Stejně tak je potěšující, že v roce 1995 bylo v anesteziologické ambulanci vyšetřeno 4,7 % operovaných, zhruba každý dvacátý. V roce 2014 jich bylo již 51 %, tedy každý druhý. Srovnání dvou desítiletí vývoje oboru je možné uzavřít údajem o resuscitační péči, respektive o jednom z jejích klíčových výkonů: v roce 1995 bylo z přijatých na ARO po jakoukoliv dobu ventilováno 68 % z 20 815 na lůžka ARO přijatých pacientů. V roce 2014 to bylo 59 % přijatých z 34 133. Resuscitační péče se stala dostupnější, mohli jsme přijmout více pacientů v ohrožení, v časnějších či méně vyhraněných podobách dechové nedostatečnosti.

V předchozím jsem se pokusil ukázat, že – ač máme o přesnosti předkládaných údajů oprávněné pochybnosti – jisté zobecnění a užití je zpětně možné. Míra obecnosti je však taková, že údaje sice postačí pro zamyšlení nad uplynulým dvacetiletím, jsou ale nedostatečné pro cokoliv jiného. Co potřebujeme? Chceme-li skutečně vidět, co se na našich pracovištích děje, chceme-li nástroje pro kontrolu a řízení kvality, chceme-li se poučit z povahy a četnosti komplikací péče a systematicky zvyšovat míru bezpečnosti i úrovně zdravotnických služeb, chceme-li se (jistěže anonymně) srovnávat s ostatními, pak musíme začít především u sebe. Chceme to ale doopravdy a jsme připraveni skutečnost přijmout, byť nemusí být pro nás lichotivá? Jsme ochotni spolupracovat a beze strachu z postihu registrovat údaje o skutečně vzniklých i jen možných nehodách, komplikacích a nedostatcích? Vnímáme takovou sdílnost jako vlastní příspěvek k systematickému zvyšování kvality péče, nebo přiznání provinění? Odpovíme-li si ano, pak hledejme nástroje. Dostupné databáze mají obrovské možnosti. Lze zjistit, kdy, kde a proč byl pacient hospitalizován. Každý výkon u daného pacienta je pro plátce zdravotnických služeb zaznamenán, víme, kdo byl jeho nositelem, na jakém pracovišti byl proveden. Lze zjistit, jaký rozsah zdravotnických služeb byl poskytován. Lze zjistit, jak dlouho, kde a na jakém oddělení byl nemocný hospitalizován a s jakými diagnózami byl propuštěn. A protože každý pacient má své unikátní rodné číslo, lze z registru obyvatel v libovolném odstupu od provedeného výkonu či od propuštění zjistit, zda žije. Jinými slovy, pokud máme přístup do databází a položíme správnou otázku, dostaneme více či méně přesnou odpověď. Pomocí vhodného a nijak komplikovaného softwaru lze požadované údaje získávat a hodnotit, plošně či výběrově, bez naší spolupráce či jen s minimální účastí. A zde narážíme na problém – obdobně jako v jiných rozvinutých zemích je ochrana důvěrných osobních údajů prioritní. Údaje o zdravotním stavu a péči jsou vysoce intimní, soukromá věc a musejí být chráněny před zneužitím. Zákonodárci i Úřad pro ochranu osobních údajů jsou o tom přesvědčeni. Proto zde hledáme – podobně jako v mnoha jiných zemích – křehkou rovnováhu mezi potřebností co nejsnáze získávat co nejvíce relevantních dat, mezi naší přirozenou a pochopitelnou nechutí odhalovat na sebe cokoliv, co by mohlo být vnímáno jako náš nedostatek, a mezi nutnou diskrétností, která je u údajů o zdravotním stavu plně namístě. Není to snadné. Držme palce novému vedení ÚZIS, které má upřímnou snahu pohnout výkaznictví směrem k co nejvíce automatizovanému sběru dat a k jejich využití, které by bylo pro statistiku i kontrolu a řízení kvality co nejefektivnější. ÚZIS za nás ale vše neudělá. Měli bychom začít u sebe, u kultivace vlastních postojů. Začněme na vlastním pracovišti: máme věrohodný přehled o komplikacích, nehodách skutečných či potenciálně možných? To jsou databáze, které můžeme zřídit a spravovat sami. Pracujeme s těmito přehledy tak, abychom se z nich poučili a aby byly východiskem případných systémových změn? Jsou rozbory úmrtí a komplikací pravidelným, nikoliv jen ad hoc užívaným nástrojem řízení i poučení všech? Přiznat pochybení či připustit jeho možnost nebývá vždy snadné, někdy je obtížné překonat rozpaky, obavy či ješitnost. Je to ale v zájmu pacientů, těch stávajících i budoucích, v zájmu kvality poskytovaných zdravotnických služeb. Bonum aegroti suprema lex – to by mělo platit i zde.

prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA

předseda výboru ČSARIM