Doporučení pro léčbu toxické reakce po podání lokálních anestetik

V předloženém dokumentu jsou uvedena rámcová doporučení České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) pro léčbu toxické reakce v souvislosti s podáním lokálních anestetik (LA). Obsah doporučení odráží současný stav znalostí v době publikace. Předložená doporučení nenahrazují klinický úsudek a pečlivé posouzení poměru přínosu a rizika postupů uvedených v jednotlivých doporučeních v konkrétních klinických situacích. Použití tukové emulze v indikaci léčby toxické reakce po podání LA spadá do kategorie podání mimo schválenou indikaci (tzv. „off--label“).

1. Obecná doporučení

• Je doporučeno, aby každé zdravotnické zařízení vytvořilo vlastní (či přímo převzalo jiný) protokol postupu léčby toxické reakce po podání LA.
• Je doporučeno volit vždy LA s nejnižším stupněm toxicity.
• Dávkování LA musí být v souladu se Souhrnem údajů o přípravku.
• Zajištění pacienta v průběhu podávání LA musí být v souladu se zásadami ČSARIM pro poskytování bezpečné anesteziologické péče.
• Na pracovišti, kde jsou LA používána, musí být dostupná lipidová emulze.

2. Diagnostika

• Toxická reakce je nejčastěji důsledkem:
  • podání LA do cévního systému, projevy nastupují ihned nebo v krátkém časovém odstupu od podání a rozvíjejí se rychle, nebo
  • vstřebání dávky LA, projevy se rozvíjejí postupně v průběhu minut až jedné hodiny od podání; dávka LA byla příliš vysoká, nebo je clearance LA snížena.
• Při kontinuálních technikách regionální anestezie mohou projevy toxické reakce nastat kdykoliv.
• Toxicitou LA jsou více ohroženi pacienti s onemocněním srdce, plic, jater, ledvin, metabolickými a neurologickými chorobami a těhotné ženy.
• Klinický obraz:
  • náhlá změna chování,
  • brnění jazyka,
  • porucha vědomí (agitovanost, útlum, bezvědomí),
  • změny na EKG (změny morfologie QRS komplexu, zvýšení amplitudy vlny T, změna elektrické osy, převodní poruchy, tachyarytmie a bradyarytmie, komorová fibrilace, asystolie),
  • hypertenze i hypotenze,
  • tonicko-klonické křeče,
  • zástava dechu a oběhu.

3. Léčba

• Zastavit podávání LA.
• Přivolat pomoc!
• Kontrola a zajištění základních životních funkcí.
• Léčba křečí:
  • přednostně midazolam, lze rovněž použít nízké dávky propofolu, nebo thiopentalu;
  • svalová relaxace a umělá plicní ventilace v případě přetrvávání křečového stavu.
• Postup při zástavě oběhu:
  • zahájení postupů základní a rozšířené kardiopulmonální resuscitace;
  • zvážit možnost napojení pacienta na mimotělní oběh;
  • vždy podat 20% lipidovou emulzi nitrožilně podle schématu 1.
• Postup u projevů toxické reakce bez zástavy oběhu:
  • symptomatická léčba (v léčbě tachyarytmií přednostně amiodaron);
  • zvážit podání 20% lipidové emulze nitrožilně podle schématu 1.

4. Další opatření

• Po odeznění příznaků toxické reakce je doporučeno sledovat pacienta alespoň 24 hodin.
• Vyloučit rozvoj případné pankreatitidy v důsledku akutní hyperlipidemie opakovaným klinickým vyšetřením a stanovením amylázy/lipázy v dalších dvou dnech.
• Nitrožilní podání lipidové emulze ohlásit mezinárodnímu registru www.lipidregistry.org.

Klinické poznámky k použití tukových emulzí v léčbě toxické reakce po podání LA:

• a) nejčastěji je doporučován Intralipid 20%;
• b) účinnost lipidové emulze je nejvyšší, pokud ještě nedošlo k rozvoji acidózy;
• c) přípravky s propofolem lipidovou emulzi nenahrazují, mohou stav pacienta ještě zhoršovat a jsou pro léčbu kardiotoxicity kontraindikovány!
• d) maximální kumulativní dávka 20% lipidové emulze je 12 ml/kg t. hm., tj. asi 900 ml/70 kg t. hm.;
• e) Intralipid je kontraindikován v případě alergie na vaječné, sójové nebo arašídové bílkoviny.

Dokument byl schválen výborem ČSARIM dne 14. 2. 2012.