Competency based training in intensive care medicine in Europe (druhá část)
Vyšlo v časopise:
Anest. intenziv. Med., 22, 2011, č. 6, s. 377-391
Kategorie:
Zprávy ČSIM
Překlad textu odpovídá obsahově originální verzi COBATRICE SYLLABUS verze 1.0 z roku 2006.
Dokument je volně k použití pro účely reference a výuky.
Při citaci uvádějte verzi sylabů a ©The CoBaTrICE Collaboration.
Překlad originální verze sylabu do českého jazyka připravili: Vladimír Černý, Martin Matějovič, Ivan Novák, Vladimír Šrámek.
(Z důvodu autorských práv a absence zdrojových textů nebylo cílem české verze opravovat případné obsahové či formální chyby originálního textu COBATRICE SYLLABUS verze 1.0)
Část 2
DOMÉNA 6: PERIOPERAČNÍ PÉČE
6.1 Zvládnutí předoperační a pooperační péče u vysoce rizikového chirurgického pacienta
Znalosti
K6.1a Faktory určující perioperační rizika
K6.1b Metody optimalizace vysoce rizikových chirurgických pacientů
K6.1c Důležitost předoperačního zdravotního stavu na pooperační výsledky
K6.1d Indikace a interpretace předoperačních vyšetření
K6.1e Nebezpečí plynoucí z bezodkladné anestezie a chirurgického výkonu
K6.1f Vliv žaludečního obsahu a dehydratace na perioperační riziko
K6.1g Anestetické rizikové faktory komplikující zotavení: suxamethoniem indukovaná apnoe, anafylaxe, maligní hyperpyrexie, průchodnost dýchacích cest
K6.1h Perioperační důsledky aktuální farmakoterapie
K6.1i Svolení a souhlas u kompetentního a nekompetentního nemocného
K6.1j Důsledky běžných akutních a chronických onemocnění pro pooperační péči (včetně plánů na další chirurgické výkony) (viz 3.1 a 3.2)
K6.1k Indikace a výběr antibiotik pro antibiotickou profylaxi
K6.1l Indikace a metody pro perioperační antitrombotickou léčbu
K6.1m Rozpoznávání, vyhodnocení a zvládnutí akutní bolesti
K6.1n Důsledky typu anestezie (celková/regionální/místní) pro perioperační péči
K6.1o Vliv typu a místa chirurgického výkonu pro pooperační management a na případné komplikace v prvních 24 hodinách po chirurgickém výkonu
K6.1p: Zhodnocení a léčba běžných pooperačních stavů včetně komplikací
Respirační systém: souhrn K6.2a Interpretace příznaků respirační insuficience u chirurgického nemocného; K6.2ab nezajištěné dýchací cesty, obstrukce horních a dolních dýchacích cest včetně traumatu a otoku hrtanu, K6.2ac; pneumonie, kolaps nebo konsolidace, plicní infiltráty včetně akutního poškození plic (ALI) a akutního respiračního distres syndromu (ARDS) a jejich příčinné faktory, plicní edém, pleurální výpotek, hemo/pneumotorax (jednoduchý, tenzní), používání hrudních drénů, faktory ovlivňující stav nemocných po torakotomii, plicních resekcích, ezofagektomii, kardiochirurgických výkonech a tymektomii.
Kardiovaskulární systém: souhrn K6.2b Interpretace klinických příznaků kardiovaskulární nedostatečnosti u chirurgického nemocného; rozpoznání krvácení, opatření při hypotenzi/hypertenzi, operační rizikové faktory u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, plicní embolií, srdeční tamponádou, chirurgie pro získané a vrozené srdeční vady; management pacientů po operaci srdce (aortokoronární bypass, náhrada chlopně) a aortální chirurgii (oblouk aorty, hrudní, břišní aorta), transplantace srdce a transplantace srdce-plíce.
Ledviny: souhrn K6.2c; Příčiny perioperační oligurie a anurie, prevenci a léčba akutního selhání ledvin; rhabdomyolýza, důsledky nefrektomie, ileální konduit; terapeutický management po transplantaci ledvin.
Neurologie: souhrn K6.2d Příčiny pooperační zmatenosti, cévní mozkové příhody (CMP), kóma a zvýšený intrakraniální tlak; determinanty mozkové perfuze a oxygenace, prevence sekundárního poškození mozku, perioperační péče o nemocné s neuropatií a myopatií, monitorace nitrolebního tlaku, intracerebrální krvácení; poranění a ischémie míchy, poškození brachiálního plexu, komplikace neuromuskulární blokády.
Gastrointestinální trakt: souhrn K6.2e Interpretace bolestí břicha a střevní distenze, vředová choroba a krvácení z horního úseku gastrointestinálního traktu, průjem, zvracení a ileus, peritonitida, střevní ischémie, perforace, intraabdominální břišní hypertenze, pankreatitida, ikterus, cholecystitis, předoperační a pooperační péče o nemocné po transplantaci jater; perioperační výživa, pooperační nevolnost a zvracení
Hematologie a onkologie: Péče o imunosuprimovaného nebo imunokompromitovaného nemocného; komplikace chemoterapie, léčba život ohrožujícího krvácení a krevní transfuze, korekce poruch hemostázy a hemoglobinopatií.
Metabolismus a endokrinologie: Perioperační péče o pacienty s diabetes mellitus, kontrola glykémie, hypofunkce a hyperfunkce nadlevin, chirurgie štítné žlázy, nadledvinek a hypofýzy, perioperační péče u nemocných s iontovými dysbalancemi.
Sepse a infekce: K6.2d horečka a hypotermie, pooperační hypoperfuze a poškozená dodávka kyslíku; infekce rány, oportunní a nozokomiální infekce, perioperační rizika infekce a profylaktické podávání antibiotik, nekrotizující fasciitis, peritonitis, střevní ischémie, preskripce a výběr antibiotik.
Muskuloskeletární systém: Principy používání zevních fixátorů a dlah, perioperační polohy, péče o místa vystavené trvalému tlaku, kompartmentové syndromy, ochrnutí nemocní, principy život zachraňujících chirurgických výkonů.
Dovednosti
S6.1a Optimalizace vysoce rizikových chirurgických pacientů před operací: zvážit místo, kde bude dále poskytovaná péče a léčebný plán
S6.1b Zvážit dopad dlouhodobé a chronické léčby na akutní chirurgickou léčbu
S6.1c Sdělit riziko chirurgického výkonu nemocným a jejich rodinným příslušníkům
S6.1d Správné zhodnocení průchodnosti dýchacích cest s ohledem na možné potíže při zajištění dýchacích cest
S6.1da Zajištění dostatečného množství spotřebního materiálu a léků pro bezpečnou pooperační péči
S6.1e Zhodnotit aktuální předoperační zdravotní stav a identifikovat interkurentní onemocnění, léky, alergie a jejich interakce s anestezií a operačním výkonem
S6.1f Interpretace předoperačního vyšetření, interpretace mimořádných událostí/komplikací a reagovat na ně adekvátně
S6.1g Posouzení stavu vědomí a pečlivé přezkoumání systémů
S6.1h Volba a určení způsobu pro adekvátní podání analgezie
S6.1i Vedení dokumentace, monitorace bilance tekutin, cirkulujícího objemu, sledování odvodů z drénů, monitorace dodávky kyslíku
S6.1j Vypracování plánu na pooperační management
S6.1k Identifikace život ohrožujících kardiorespiračních komplikací, léčba hypovolémie a snížené dodávky kyslíku
S6.1l Léčba pooperační hypotenze a hypertenze
S6.1m Rozlišení a léčba normálního a tenzního pneumotoraxu, srdeční tamponáda a plicní embolie
S6.1n Léčba pooperačního stridoru
S6.1o Rozpoznání a léčba perioperačních mimořádných událostí i s požádáním o adekvátní mezioborovou pomoc
Postoje
A6.1aa Vzájemná konzultace, komunikace a spolupráce s anesteziologem, chirurgem, ošetřujícím personálem, ostatními odborníky, s nemocnými a příbuznými, kde je to vhodné
A6.1a Věnování pozornosti kontrole bolesti
6.2 Zajištění péče pod supervizí u nemocného po kardiochirurgickém výkonu
Znalosti
Chirurgické intervence u nemocných se srdečním onemocněním, perioperační management u nemocného během kardiovaskulárního výkonu a případné komplikace vyskytující do 24 hodin po srdeční operaci
Léčba cyanózy, hypotenze a hypertenze, hypotermie a třesavky
Respirační systém: K6.2a pneumonie, kolaps nebo konzolidace, plicní infiltráty včetně akutního poškození plic (ALI) a syndromu akutní respirační tísně (ARDS) a jejich příčiny, plicní edém, pleurální výpotek, hemotorax/pneumotorax (jednoduchý a tenzní), používání hrudních drénů, faktory, které ovlivňují stav nemocných.
Kardiovaskulární systém: souhrn K6.2b; identifikace komplikujícího krvácení, léčba hypotenze/hypertenze, plicní embolie, srdeční tamponáda, chirurgie vrozených a získaných onemocnění srdce, péče o pacienty po operaci srdce (aortokoronární bypass, náhrada chlopně) a aortální chirurgie (oblouk aorty, hrudní, břišní aorta), transplantace srdce a srdce-plíce; principy kardiostimulace.
Ledviny: souhrn K6.2c.
Neurologie: K6.2a cévní mozkové příhody (CMP), příčiny pooperační zmatenosti.
Gastrointestinální trakt: K6.2b pooperační alterace střevní motility, perioperační výživa, pooperační nevolnost a zvracení.
Hematologie: K1.5q.
Metabolismus a endokrinologie: K6.2c kontrola glykémie, perioperační management iontových dysbalancí.
Sepse a infekce: fk6.2d horečka a hypotermie, pooperační hypoperfuze a snížená dodávka kyslíku; infekce operační rány, oportunní a nozokomiální infekce, perioperační rizika infekce a profylaktické podávání antibiotik, střevní ischémie, preskripce a výběr antibiotik.
6.3 Zajištění péče pod supervizí u nemocného po kraniotomii
Znalosti
Hlavní neurochirurgické postupy, perioperační management o nemocného, který podstupuje velký neurochirurgický výkon a potenciální komplikace vyskytující se do 24 hodin od operace.
Respirační systém: K6.2a
Kardiovaskulární systém: souhrn 6.2b; léčba hypotenze/hypertenze
Ledviny: souhrn K6.2c
Neurologie: souhrn K6.2d; určující faktory perfuze a oxygenace mozku, prevence sekundárního poranění mozku; monitorace nitrolebního tlaku; terapie zvýšeného intrakraniálního tlaku, intracerebrální krvácení, kontuze a otok mozku
Gastrointestinální trakt: K6.2b
Metabolismus a endokrinologie: K6.2c
Sepse a infekce: K6.2d
Dovednosti
Monitorace a manipulace s mozkovým perfúzním tlakem (CPP)
6.4 Zajištění péče pod supervizí u nemocného po transplantaci solidních orgánů
Znalosti
Transpantace solidních orgánů (srdce, plíce, játra, ledviny): perioperační úvahy, farmakologický management, pooperační péče a možné komplikace. Imunosuprese a rejekce transplantovaných orgánů.
Respirační systém: K6.2a, pneumonie, kolaps nebo konsolidace, plicní infiltráty včetně akutního poškození plic (ALI) a akutní syndrom dechové tísně (ARDS) a jejich příčinné faktory, plicní edém, pleurální výpotek, hemotorax/pneumotorax (jednoduchý a tenzní), používání hrudní drenáže, faktory ovlivňující stav nemocných po transplantaci srdce a plic
Kardiovaskulární systém: Diagnostika krvácení, interpretace příznaků kardiovaskulární insuficience u chirurgického nemocného; léčba hypotenze/hypertenze, plicní embolie, péče o pacienty po transplantaci srdce a plic
Ledviny: souhrn K6.2c; terapeutický management po transplantaci ledvin
Neurologie: K6.2a
Gastrointestinální trakt: K6.2b, terapeutický management po transplantaci ledvin.
Hematologie a onkologie: Péče o imunosuprimovaného nebo imunokompromitovaného nemocného; komplikace chemoterapie, management život ohrožujícího krvácení a krevní transfuze, korekce poruch koagulace a hemoglobinopatií
Metabolismus a endokrinologie: K6.2c
Sepse a infekce: K6.2d
Dovednosti
Kontrola a sledování perioperační imunosupresivní terapie
6.5 Zajištění předoperační a pooperační péče pod supervizí o nemocného s traumatem
Znalosti
Respirační systém: Interpretace klinických příznaků respirační insuficience u nemocného s traumatem, pneumonie, kolaps nebo konsolidace, plicní infiltráty včetně akutního poškození plic (ALI) a syndromu akutní respirační tísně (ARDS) jejich příčiny, plicní kontuze, plicní edém; pleurální výpotek, hemotorax/pneumotorax (léčba jednoduchého a tenzního PNO), používání hrudních drénů
Kardiovaskulární systém: Interpretace symptomů kardiovaskulární nedostatečnosti u nemocných s traumatem, včetně kontuze srdce a tamponády, terapie hypotenze/hypertenze
Ledviny: Příčiny perioperačních oligurie a anurie, rhabdomyolýza, prevenci a léčba akutního selhání ledvin
Neurologie: souhrn K6.2d; determinanty perfuze a oxygenace mozku, prevence sekundárního poškození mozku; monitorace intrakraniálního tlaku, terapie zvýšeného intrakraniálního tlaku, intracerebrální krvácení, kontuze a otok mozku
Gastrointestinální trakt: Interpretace bolestí břicha a střevní distenze, střevní ischémie, intraabdominální hypertenze, rizikové faktory, monitorace a léčba abdominálního kompartment syndromu, perioperační výživa, pooperační nevolnosti a zvracení
Hematologie: K1.5q.
Metabolismus a endokrinologie: K6.2c
Sepse a infekce: K6.2d;
Muskuloskeletární systém: Principy péče při používání zevních fixátorů a dlah, perioperační polohy, péče o místa s rizikem vzniku dekubitů, komparment syndromy, ochrnutí nemocní, principy život zachraňujících chirurgických výkonů
Dovednosti
Zavedení sekundárního přehledu (po ATLS) Riziková období pro použití depolarizujících myorelaxancií u nemocných podstupujících opakované chirurgické intervence Vypracovat plánu pro pooperační management, včetně plánů na další chirurgické intervence
Souhrn
Kontrolovat a sledovat perioperační imunosupresivní terapii
Konzultace, komunikace a spolupráce s anesteziologem, chirurgem, ošetřujícím personálem, dalšími odborníky, rovněž tak s nemocnými a rodinnými příslušníky tak jak je to vhodné.
DOMÉNA 7: KOMFORT A ZOTAVENÍ
7.1 Identifikace a snaha minimalizovat fyzické a psychosociální důsledky kritického onemocnění pro nemocné a rodinné příslušníky
Znalosti
K7.1a Častá symptomatologie po kritickém onemocnění
K7.1b Příčiny a způsoby minimalizující úzkost u nemocných
K7.1c Role příbuzných nemocného a jejich spoluúčast na péči
K7.1d Fyziologické účinky bolesti a úzkosti
K7.1e Reakce na stres
K7.1f Principy léčby akutní bolesti
K7.1g Farmakokinetika, farmakodynamika, indikace a komplikace běžně používaných analgetik, hypnotika a myorelaxancia u nemocných s normálními a abnormálními orgánovými funkcemi
K7.1h Spánková deprivace a její důsledky
K7.1i Příčiny a léčba akutních stavů zmatenosti
K7.1j Senzorická deprivace / senzorické přetížení
K7.1k Okolím a léky navozené psychopatologické stavy, které jsou asociovány s kritickým onemocněním (stavem) – (např. úzkost, poruchy spánku, halucinace, syndrom odnětí – abstinenční stavy)
K7.1l Vliv kontaktu ošetřujícího personálu a okolního prostředí na stress nemocného
K7.1m Posttraumatické stresové poruchy
K7.1n Relevance a metody péče o kůži, ústa, oči a břicho, na udržování mobility a svalové síly u kriticky nemocných
K7.1o Metody komunikace s pacienty, kteří nejsou schopni mluvit
K7.1p Požadavky na příjem tekutin a na kalorický příjem u kriticky nemocných včetně elektrolytů, vitaminů, stopových prvků a principy imunonutrice
K7.1q Metody pro posouzení nutričního stavu a bazální energetický výdej
K7.1r Příčiny, prevence a management polyneuropatie kriticky nemocných, motorická neuropatie a myopatie
K7.1s Důsledky znehybnění a mobilizačních technik (svalové atrofie, ektopické kalcifikace)
K7.1t Prevence a management péče o dekubity
K7.1u Základy rehabilitace: fyzické a psychologické
K7.1v Dostupné edukační zdroje pro nemocné a jejich příbuzné (např. společnosti, místní skupiny, publikace)
K7.1w Metody minimalizující vznik možného psychického traumatu u nemocného při propuštění z jednotky intenzivní péče (zejména s ohledem na dlouhodobě hospitalizované nemocné na JIP)
K7.1x Nejčastější rizika úmrtí po hospitalizaci na JIP nebo readmise nemocných na JIP a jejich minimalizace
K7.1y Důsledky pro příbuzné při péči v domácích podmínkách
K7.1z Vliv chronického onemocnění po hospitalizaci na JIP na socializaci a zaměstnání
Dovednosti
S7.1a Identifikovat komplikace spojené s kritickým onemocněním
S7.1b Spolupracovat s kolegy a příbuznými s cílem minimalizovat stress nemocného
S7.1c Předvídat vývoj bolesti a / nebo úzkosti a přijmout strategii k jeho předcházení nebo minimalizaci
S7.1d Použít analgetické, hypnotické a neuromuskulární blokátory řádně a bezpečně
S7.1e Návrh a implementace plánu, který zajistí odpovídající spánek a odpočinek u nemocných na JIP
S7.1f Efektivní komunikace s příbuznými, kteří mohou být úzkostní, vzteklí, zmatení nebo vyhrožující soudem
S7.1g Podíl na vzdělávání nemocných / rodin
S7.1h Vhodné a včasné předání specialistům
S7.1i Sledování nemocných po propuštění z oddělení
S7.1j Podílení se sledování služeb, pokud jsou k dispozici
Postoje
Zohledňovat a oceňovat skutečnost, že fyzické a psychologické důsledky kritického stavu mohou mít významný a dlouhodobý dopad pro nemocné i jejich příbuzné
Včasné plánování pro rehabilitaci
Respektovat, že intenzivní péče je součást kontinuální péče o nemocného při jeho „cestě životem“
Podpora vhodného a včasného propuštění z JIP
Podpora efektivní komunikace a podpora pozitivního vztahu s lékaři a zdravotnickým personálem z jiných oddělení/klinik
7.2 Hodnocení, prevence a léčba bolesti a deliria
Znalosti
Indikace, kontraindikace, metody a komplikace regionální analgezie v kritických nemocných
Nemocným kontrolovaná analgezie
Dovednosti
S7.2a Minimalizace komplikací, které jsou ve spojitosti s podáváním opioidů a non-opioidních látek.
7.3 Sedace a neuromuskulární blokáda
Znalosti
Rozpoznání a vyhodnocení anxiety.
Metody měření hloubky sedace, vliv nadměrné sedace nemocného a strategie, jak se vyhnout této komplikaci.
Dovednosti
Získání a interpretování dat z neurostimalace a monitorace stupně nervosvalové blokády
7.4 Komunikace o požadavcích na pokračující péči po propuštění z JIP s lékaři jiných oborů, nemocnými a příbuznými
Znalosti
Podpůrné služby jako nedílné součásti dlouhodobé rehabilitace kriticky nemocných (fyzioterapie, ergoterapie, protetika, sociální služby)
Metody pro hodnocení či měření kvality života
K7.4a Péče o tracheostomii a zamezení komplikací mimo JIP
K7.4b Dlouhodobá ventilace mimo prostředí JIP (např. domácí ventilace)
Perzistující vegetativní stav
Dovednosti
Zajištění efektivní výměny informací před propuštěním nemocného z JIP.
Spolupracovat s lékaři a zdravotnickým personálem z jiných odborů, aby se zajistila optimální komunikace a pokračující péče po propuštění z JIP.
7.5 Zajištění bezpečného a včasného propouštění nemocných z JIP
Znalosti
Potenciální psychologický dopad transportu nemocného do jiné nemocnice mimo bydliště na rodinné příslušníky
Dovednosti
Identifikace individuálních propouštěcích kritérií pro nemocného
Zajištění efektivní výměny informací před propuštěním nemocného z JIP
Spolupracovat s lékaři a zdravotnickým personálem z jiných odborů, aby se zajistila optimální komunikace a pokračující péče po propuštění z JIP
Souhrn
Zdroje, které jsou k dispozici pro pacienty a jejich rodinné příslušníky na vzdělávání (např. společnosti, místní skupiny, publikace).
Efektivní komunikace s příbuznými, kteří mohou být úzkostní, vzteklí, zmatení nebo vyhrožující soudem.
Identifikace individuálních propouštěcích kritérií pro nemocného.
DOMÉNA 8: PALIATIVNÍ PÉČE, PÉČE O UMÍRAJÍCÍHO NEMOCNÉHO
8.1 Zajištění procesu nezahájení (withholding) nebo nepokračování (withdrawing) léčby s multidisciplinárním týmem
Znalosti
K8.1a Základní etické principy: autonomie, charitativní činnost, nepoškozování, právní normy
K8.1b Etické a právní otázky v rozhodovacím procesu u nekompetentního nemocného
K8.1c Rozdíl mezi eutanázii a umožnit zemřít: doktrína dvojího efektu
K8.1d Nezahájení (withholding) a nepokračování (withdrawing) léčby: opomenutí a oprávnění
K8.1e Rozhodovací proces pro nezahájení (withholding) a nepokračování (withdrawing) život zachraňující léčby včetně dokumentace a opakujícího se přezkoumání rozhodnutí
K8.1f Limitace intenzivní péče – očekávání toho, čeho může a nemůže být dosaženo
K8.1g Zásady pro poskytování špatných zpráv pro nemocné a jejich rodinné příslušníky
K8.1h Místní zdroje, které jsou k dispozici pro podporu umírajících pacientů a jejich rodin a způsob přístupu k nim
K8.1i Jednání s pozůstalými: předvídat a reagovat na smutek
K8.1j Kulturní a náboženské zvyklosti relevantní při péči o umírající pacienty a jejich rodiny
K8.1k Zásady symptomatické léčby a léčby bolesti
K8.1l Postup při nepokračování (withdrawing) v léčbě a podpůrná opatření
K8.1m Odpovědnost ve vztahu k soudním orgánům pro potvrzení smrti (např. koroner – úřední ohledavač mrtvých, veřejný žalobce nebo jeho ekvivalent) a důvody pro tento postup
K8.1n Přínos pitevního vyšetření
K8.1o Postup při vyplňování potvrzení o smrti
Dovednosti
S8.1a Diskuse o rozhodnutí nad umírajícím se členy ošetřovatelského týmu
S8.1b Ochota a schopnost komunikovat a diskutovat o otázkách týkajících se konce života s nemocnými a jejich příbuznými
S8.1c Odstranění stresu u umírajícího nemocného
S8.1d Nepokračování (withdrawing) v život zachraňující léčbě nebo orgánová podpora
S8.1e Povědomí o citové potřebě pro nemocného i ostatní, hledat a nabízet svou pomoc
Postoje
A8.1a Hodnoty, které jsou důležité pro rozhodování a komunikaci.
A8.1b Uznávat důsledky použitého slovního projevu při sdělování informací.
A8.1c Ochota komunikovat a podporovat rodinné příslušníky.
A8.1d Respekt k náboženské víře nemocného a ochota ke spolupráci s náboženským zástupcem, požádá-li o to nemocný nebo rodinní příslušníci.
A8.1e Nabídky psychologické, sociální a duchovní podpory nemocným, jejich příbuzným či kolegům, jak to vyžaduje aktuální situace.
A8.1f Vůle pro podporu nemocného, rodiny ostatními zaměstnanci během nepokračování (withdrawing) v život zachraňující léčbě.
8.2 Diskuse o konci života s nemocnými a jejich rodinami/zástupci
Znalosti
K8.2a Příčiny a prognóza vegetativního stavů.
K8.2b Příčiny smrti mozku.
K8.2c Kulturní a náboženské faktory, které mohou ovlivnit postoj k mozkové smrti a dárcovství orgánů.
Dovednosti
S8.2a Rozlišování adekvátních od nekompetentních výroků u nemocných
S8.2b Účast na diskusích s příbuznými o možnostech léčby včetně jejího omezení nebo odnětí
S8.2c Vysvětlení pojmu smrt mozku srozumitelnou formou a ověřit možnost dárcovství orgánů pro transplantace
S8.2d Diskusi orientovat na cíle na konci života, vzít v úvahu preference a rozhodnutí nemocného a/nebo jejich rodinných příslušníků
S8.2e Získání souhlasu pro léčbu, výzkum, pitvu či dárcovství orgánů
8.3 Paliativní péče o kriticky nemocného
8.4 Smrt mozku a diagnostika
Znalosti
Právní aspekty diagnózy smrti mozku
Aplikovaná anatomie a fyziologie mozku a nervového systému včetně mozkového cévního zásobení, baze lební, autonomní nervový systém a hlavové nervy
K8.4a Fyziologické změny spojené se smrtí mozku
Předpoklady a výjimky v diagnostice smrti mozku
Klinické, zobrazovací a elektrofyziologické testy v diagnostice mozkové smrti
Dovednosti
Provedení a dokumentace testů k diagnostice smrti mozku.
Konzultovat a potvrdit nálezy z testů funkce mozkového kmene s kolegy, jak to vyžaduje místní/národní politika, nebo jak je indikováno.
Dokumentace předpokladů a výjimek k diagnostice smrti mozku.
8.5 Management peče o dárce orgánů a fyziologická podpora dárce orgánů
Znalosti
Zásady péče o dárce orgánů (v souladu s národní/místní politikou, legislativou)
Obvyklá vyšetření a postupy prováděné na jednotce intenzivní péče ještě před odběrem orgánů
Role národních institucí pro odběr orgánů
Zodpovědnost a aktivity transplantačních koordinátorů
Dovednosti
Jednání s národními transplantačními koordinátory na dárcovském programu
Souhrn
Fyziologické změny spojené s mozkovou smrtí.
Vést diskusi o životních cílech na konci života, preference a rozhodnutí s nemocným a/nebo jejich rodinnými příslušníky.
Vysvětlení pojmu smrt mozku a darování orgánů srozumitelnou formou.
Withdrawing – nepokračování v léčbě nebo orgánová podpora.
Uvědomit si, že rozhodnutí pro nezahájení (withholding) a nepokračování (withdrawing) život zachraňující léčby neznamená ukončení péče.
DOMÉNA 9.
9.1 Deskripce rozpoznání akutně nemocného dítěte a iniciální management léčby pediatrických život ohrožujících stavů
Znalosti
K9.1a Klíčová stadia fyzického a psychického vývoje
K9.1b Hlavní anatomické a fyziologické rozdíly mezi dospělými a dětmi
Patofyziologie a principy léčby poruch, které jsou život ohrožující u pediatrických pacientů (určeno podle vzorku národní skupiny – case mix – nemocných dětí), ale mají zahrnovat: akutní respirační selhání, srdeční selhání, trauma, těžké infekce včetně meningitidy a epiglotitidy, otravy, metabolické poruchy, křeče, záškrt, průjem).
Pediatrický management stavů, které jsou společné pro děti i dospělé (např. akutní těžké astma, selhání ledvin, trauma).
Kardiopulmonální resuscitace a rozdíly mezi resuscitací dospělých a dětí Principy zajištění průchodnosti dýchacích cest u dětí: metody a techniky, výpočet rozměrů tracheálních rourek, výběr masek
Zásady umělé plicní ventilace u dítěte
Příprava a metody k zajištění žilního přístupu
Odhad objemu krve, náhrada ztrát tekutin
Dávkování emergentních léků u dětí
Obecné zásady pro stabilizaci kriticky nemocných či zraněných dětí do příjezdu zkušeného lékaře
Provoz místních služeb poskytující péči dětem
Principy komunikace (verbální i neverbální) s dětmi různého věku, povědomí o důsledcích jakým jazykem a jak srozumitelně sdělit informace
Problémy souhlasu u dětí
Dovednosti (je-li u pediatrický nemocný běžně léčen na JIP s dospělými)
Dětská resuscitace na pokročilé úrovni podpory života – advanced life support (APLS, PALS nebo ekvivalentní)
Příprava vybavení a léků pro intubaci dítěte
Intubace dětí – provedení tracheální intubace
Zajištění žilního přístupu (včetně premedikace lokální anestezie)
Zajištění umělé plicní ventilace v kriticky nemocného dítěte
Efektivně komunikovat s dítětem a pokusit se uklidnit dítě a rodiče
Rozpoznání a léčení dětských mimořádných událostí, dokud nedorazí více zkušená pomoc
Léčba a stabilizace zraněného dítěte, dokud nedorazí zkušenější pomoc.
9.2 Deskripce národních právních předpisů a pokynů týkajících se ochrany dětí a jejich význam pro intenzivní péče
Znalosti
Principy komunikace (verbální i neverbální) s dětmi různého věku, povědomí o důsledcích, jakým jazykem a jak srozumitelně sdělit informace
Právní a etické aspekty péče o děti
Problémy souhlasu u dětí
Národní pokyny na ochranu dětí
Provoz místních služeb poskytujících péči dětem
DOMÉNA 10: TRANSPORT
10.1 Transport nemocných na umělé plicní ventilaci mimo JIP
Znalosti
Indikace, rizika a přínosy převozu nemocných (nemocniční a transport mezi nemocnicemi)
Zásady bezpečného pacienta převodu (před transportem, během něj a po transportu)
Strategie, jak řešit specifické problémy spojené s transportem nemocného – omezené prostorové možnosti, omezený personál, redukované možnosti monitorace a vybavení
Výhody a nevýhody vozů záchranné služby na pozemních komunikacích, letecký transport (vrtulník, letadlo) včetně problémů spojených s nadmořskou výškou, hlukem, světelnými podmínkami, vibracemi, zrychlením a zpomalením
Volba způsobu dopravy na základě klinických požadavků, vzdálenosti, dostupnosti vozidel a prostředí, kde je transport prováděn.
Stanovení potřebného počtu lékařů (sester) a ostatních osob během transportu a role paramediků
Výběr a provoz transportního vybavení: velikost, hmotnost, přenosnost, napájení (baterie), dostupnost kyslíku, odolnost a výkonnost v podmínkách transportu
Zásady monitorace během transportu
Vliv leteckého transportu na fyziologické funkce
Homeostatické interakce mezi nemocným a okolním prostředím (např. termoregulace, poloha těla/polohování)
Komunikace před transportem i během transportu
Provoz místních dostupných zdravotnických služeb
Potenciální psychologický dopad mezinemocničního transportu a dislokace rodiny
Dovednosti
Komunikace s přijímající institucí a přijímacími týmy
Kontrola vybavení pro převoz a plán převozu s personálem před odjezdem
Vybrat vhodné pracovníky na základě potřeb nemocného
Příprava nemocného před převozem; předvídat a zabránit komplikacím při převozu – zajištění bezpečnosti nemocným v celém průběhu transportu
Přizpůsobit a aplikovat obecné principy, které jsou nutné k transportu (přednemocniční, uvnitř nemocnice, mezi nemocnicemi).
Provedení transportu ventilovaného nemocného na operační sál nebo k diagnostickým procedurám (např. CT, MRI)
Provedení transportu nemocných s jedním selhávajícím orgánem nebo víceorgánovým selháním
Udržování komplexní dokumentace klinického stavu nemocného před transportem, během něj a po transportu včetně příslušné deskripce zdravotního stavu, dodané terapie vlivu okolního prostředí a logistické obtíže.
Postoje
Uvědomění si významu komunikace mezi personálem, který nemocného odesílá, převáží a přijímá.
Předvídání a zabránění problémů při převozu.
DOMÉNA 11: BEZPEČNOST PACIENTŮ A MANAGEMENT ZDRAVOTNICKÝCH SYSTÉMŮ
11.1 Vedení denních multidisciplinárních vizit na odděleních
Znalosti
K11.1a Role různých členů multidisciplinárního týmu a místní doporučení
K11.1b Důvěrnost a ochrana údajů – právní a etické otázky
Dovednosti
S11.1a Prokázání iniciativy při řešení problémů
S11.1b Potvrzení správnost a přesnosti klinických informací poskytnutých členy týmu zdravotní péče
S11.1c Shrnout klinický případ, podrobná kazuistika
S11.1d Organizace multidisciplinární péče pro skupiny nemocných na jednotce intenzivní péče
S11.1e Spolupráce s ostatními členy týmu k dosažení společných cílů
Postoje
A11.1a Přijmout odpovědnost za péči o nemocné a za supervizi zdravotnického personálu
A11.1b Rozpoznání zhoršené výkonnosti (limitací) u sebe i spolupracovníků a přijmout příslušná opatření
A11.1c Hledat způsoby, jak změnit a omezit stresové podněty, které jsou v daném prostředím JIP, na nemocné, jejich příbuzné a na zdravotnický personál.
A11.1d Navazování spolupráce s dalšími poskytovateli zdravotní péče, k podpoře kontinuity péče
A11.1e Zajištění efektivní výměny informací
11.2 Dodržování lokálních opatření kontroly infekcí
Znalosti
Rozpoznání skupin pacientů s vysokým rizikem vzniku infekčních komplikací
K11.2f Endogenní infekce: cesty a metody prevence
K11.2a Lokální postupy a procedury důležité pro praxi
K11.2b Publikované standardy péče na místní, národní a mezinárodní úrovni (včetně konsenzuálních stanovisek terapeutických postupů)
Dovednosti
S11.2a Přijmout osobní odpovědnost za prevenci přenosu infekce mezi nemocnými a mezi vlastní osobou a nemocnými.
S11.2b Prokázat rutinní praxi v dodržování postupů, které se týkají kontroly infekcí všech nemocných, především mytí rukou mezi jednotlivými kontakty s nemocnými.
S11.2c Použití metod, aby se zabránilo vzniku autogenní infekce (např. polohování, ústní hygienu, toaleta dýchacích cest).
S11.2d Implementovat preventivní režimy.
S11.2e Předepisovat antibiotika bezpečně a odpovídajícím způsobem.
11.3 Identifikace rizik v prostředí JIP a podpora bezpečnosti pro nemocné a personál
Znalosti
K11.3a Zásady prevence rizik
K11.3b Fyzikální požadavky na design JIP
K11.3j Bezpečnost personálu: náchylnosti k škodlivým fyzikálním, chemickým a infekčním rizikům na jednotce intenzivní péče
- Prostředí JIP: kontrola teploty, vlhkosti, výměnu vzduchu a čisticí systémy pro odpadní plyny a páry
- Měření koncentrace plynů a par (kyslík, oxid uhličitý, oxid dusnatý a těkavá anestetika) – bezpečnost prostředí na JIP
- Nebezpečí spojená s ionizujícím zářením a postupy k omezení těchto vlivů na jednotce intenzivní péče
K11.3i Požadavky na zařízení a jejich výběr: klinické potřeby a priority, přesnost, spolehlivost, bezpečnost a praktické otázky (snadnost použití, souhlas zdravotnického personálu)
K11.3c Kritické události nebo monitorace chyb
K11.3d Identifikace a kritické hodnocení literatury, integrace poznatků do klinické praxe
K11.3e Riziko kolonizace potenciálně patogenními mikroorganismy a faktory ve spojitosti s nemocným, personálem, zařízením JIP – technika, pomůcky, vliv kolonizace vlastního prostředí JIP
K11.3f Přenos infekce: způsoby přenosu a běžná agens
K11.3g Přínosy a rizika různých profylaktických antibiotických režimů
K11.3h Infekce z kontaminované krve/tělních tekutin; strategie, pokud kontaminovány (např. jehly poranění)
Dovednosti
S11.3a Maximalizace bezpečnosti v každodenní praxi
S11.3b Vyhledat odbornou pomoc, aby zajistila, že zařízení na jednotce intenzivní péče odpovídá požadavkům na vybavení JIP a jsou dodržovány relevantní bezpečnostní normy
S11.3c Vedení dokumentace nežádoucích příhod včas, detailně a vhodným způsobem
11.4 Identifikace a minimalizace kritických a nežádoucích událostí včetně komplikací u kriticky nemocných
Znalosti
Společné zdroje chyb a faktorů, které přispívají ke kritickým událostem/nežádoucím účinkům (prostředí JIP, personál, zařízení, léčba a pacientské faktory)
Patogeneze, rizikové faktory, prevence, diagnostika a léčba komplikací na JIP včetně: nozokomiálních infekcí – ventilátorová pneumonie (VAP), ventilátorem způsobené plicní poranění – plicní barotrauma, toxicita kyslíku, tromboembolické komplikace (venózní, arteriální, plicní, intrakardiální), stresové ulcerace, bolest, malnutrice, polyneuropatie kriticky nemocných
Monitorace léčby a minimalizace rizik komplikací a volit takový způsob monitorace, který má potenciál komplikace odhalit brzy.
K11.4a Rozpoznání skupin nemocných s vysokým rizikem rozvoje komplikací
Faktory určující optimální počet pracovních míst pro specialisty a mladý zdravotnický personál (rezidenti), zdravotní sestry a příbuzné odbornosti a neklinické zaměstnance JIP (např. úklid)
K11.4b Metody efektivní komunikace o informací (písemná, ústní, atd.)
K11.4c Proces pro objednávání spotřebního materiálu a údržbu vybavení JIP
K11.4e Účel a proces zlepšování kvality činností, které jsou založené na důkazech (evidence base medicine – EBM), guidelines – doporučené postupy, benchmarking
K11. 4d Účel a metody klinického auditu (např. rozbor úmrtnosti, výskyt komplikací)
Profesní odpovědnost a povinnost péče o nemocné, která je ohrožena tím, že je léčba prováděna začínajícím lékařem-rezidentem.
Akční plán/místní postupy pro situace, kdy je zdravotník ve stresové situaci a mohou tím být ohrožení i nemocní.
Dovednosti
S11.4a Zaznamenávání relevantních klinických informací přesně
S11.4b Monitorace komplikací u kriticky nemocných
S11.4c Znát doporučené postupy/guidelines a konsenzuální stanoviska a používat tyto účinně v každodenní praxi
S11.4d Implementovat a vyhodnocovat protokoly a pokyny
S11.4e Účastnit se klinického auditu, peer review a soustavného lékařského vzdělávání
S11.4f Projevovat zájem o kontrolu kvality a audit
S11.4g Zhodnocení a řešení interpersonálních konfliktů, které vznikají mezi různými odděleními, klinikami nemocnice, mezi odborníky, nemocnými nebo příbuznými
S11.4h Informovat kolegy, nemocné a jejich rodinné příslušníky o případné medicínské chybě upřímným a vhodným způsobem
11.5 Organizování konference k jednotlivým případům
Identifikace členů týmu zdravotní péče, které vyžadují zastoupení v případě konferenci.
Včasná organizace – jednání s členy zdravotní péče týmu identifikovat vhodné místo a čas pro případ konferenci.
Maximalizovat návštěvnost.
Identifikovat nezbytné poznámky/vyšetření, tak aby se podpořila diskuse během konference.
Plán dlouhodobé multidisciplinární péče o nemocné na jednotce intenzivní péče.
11.6 Kritické zhodnocení a použití guidelines, protokolů a doporučených opatření (care bundles)
Znalosti
Recentní pokroky v lékařském výzkumu důležité pro intenzivní péči
Elektronické metody přístupu k lékařské literatury
Principy hodnocení důkazů: úroveň důkazů; zásahů, diagnostických testů, prognóza, integrující literatura (metaanalýzy, praktická doporučení, rozhodnutí a ekonomické analýzy)
Principy aplikovaného výzkumu a epidemiologie nezbytné pro hodnocení nové formy terapie
Výzkumné metody (viz základní vědy)
Statistické pojmy (viz základní vědy)
Dovednosti
S11.6aa Systematický přístup k informacím – najít, zhodnotit a eventuálně využít nové informace ve prospěch léčby nemocného.
S11.6ab Používání elektronických vyhledávacích nástrojů (např. PubMed) k přístupu k informacím z lékařské a vědecké literatury. Znát potřebu klinických auditů a aktivit, které vedou ke zvyšování kvality činnosti, které neohrozí nemocné.
11.6a Umět zvládnout odpor ke změnám na JIP/v nemocnici a naopak vyvinout snahu optimalizovat výsledek.
11.7 Deskripce skórovacích systémů ke zhodnocení tíže onemocnění, populace nemocných a pracovní zátěže
Znalosti
K11.7a Proces a výsledek měření
- Principy obecných a orgánově specifických skórovacích systémů a jejich využitelnost při hodnocení pravděpodobného výsledku onemocnění (např. Glasgow Coma Scale, APACHE II a III, PRISM, skóre hodnotící selhání orgánů, skóre hodnotící závažnost zranění).
- Vliv úrazu nebo nemoci musí být brán v úvahu k validitě skórovacího systému jako prediktoru pravděpodobného výsledku (např. Glasgow Coma skóre – GCS) u poranění hlavy versus předávkování drogami).
- Jedna obecná metoda pro měření závažnosti onemocnění (závažnostní bodovací systémy).
- Zásady case-mix (skupina nemocných na JIP za určité období) – úpravy.
K11.7ab Principy plánování počtu pracovníků
Faktory, které určují optimální počet pracovních míst pro specialisty a rezidenty, zdravotní sestry a příbuzné odbornosti a neklinické zaměstnance JIP.
11.8 Prokazání pochopení manažerských a administrativních povinností intenzivistů
Znalosti
Zásady místního/národního poskytování zdravotní péče, strategické plánování služby JIP (struktura, funkce, financování) v širším kontextu poskytování zdravotní péče.
Mimoklinické role intenzivistů (specialistů na JIP) a jak tyto aktivity přispívají k efektivitě JIP, profil JIP v rámci nemocnice a kvality péče o nemocného.
Principy správy a řízení.
Principy řízení zdrojů, etika alokace zdrojů ve vztahu ke konkurenčním nárokům na péči.
Rozdíl mezi absolutním požadavkem a možným přínosem při aplikaci drahé technologie kriticky nemocným.
Principy ekonomiky v péči o zdraví, tvorba rozpočtu, finanční řízení a příprava obchodního plánu.
Faktory, které určují optimální počet pracovních míst pro specialisty a rezidenty, zdravotní sestry, příbuzné odbornosti a neklinické zaměstnance JIP.
Praktická aplikace právních předpisů
Principy vnitrostátní nebo místní legislativy použitelné pro praxi na JIP
Nedávné pokroky v lékařském výzkumu důležité pro intenzivní péči
Elektronické metody přístupu k lékařské literatury
Principy hodnocení důkazů: úroveň důkazů; intervence, diagnostické testy, prognóza, integrální literatura (metaanalýzy, guidelines a ekonomické analýzy)
Dovednosti
S11.8b Podíl na aktivitách na JIP
S11.8a Navrhnout realistické iniciativy/projekty na podporu zlepšení
Zvládnutí odporu ke změnám praxe na JIP/v nemocnici s cílem optimalizovat péči
S11.8c Respekt, uznání a podpora práce druhých
Souhrn
Principy řízení zdrojů, etika alokace zdrojů ve vztahu ke konkurenčním nárokům na péči
Principy vnitrostátní nebo místní legislativy použitelné pro praxi na JIP
Profesní povinnost a odpovědnost za péči o nemocné, která může být ohrožena tím, že je léčba prováděna začínajícím lékařem-rezidentem.
Jedna obecná metoda pro měření závažnosti onemocnění (skórovaní systémy)
Potvrzení správnosti klinických informací poskytnutých členy týmu zdravotní péče
Souhrn kazuistiky
Maximalizace bezpečnosti v každodenní praxi
Zajištění stavu, aby všechna zařízení na jednotce intenzivní péče byla v souladu s příslušnými bezpečnostními normami.
Poslech
Fonetický přepis
Slovník – zobrazit podrobný slovník
DOMÉNA 12: PROFESIONÁLNÍ PŘÍSTUP
Umění komunikovat
12.1 Efektivně komunikuje s nemocnými a příbuznými
12.2 Efektivně komunikuje se členy zdravotnického týmu
12.3 Vede přesnou a čitelnou dokumentaci
Znalosti
Strategie, jak sdělit nezdravotnické veřejnosti záležitosti týkající se intenzivní péče a jejich význam pro chod a zlepšení zdravotní péče.
Dovednosti
S12.1b Komunikovat s nemocnými a příbuznými – podat přesnou informaci a opakovat ji, aby byla pochopena; vysvětlit nejasnosti.
S12.1a Správně užívat nonverbální komunikaci
Užívat dostupné příležitosti a zdroje, které pomáhají rozvoji osobních komunikačních dovedností.
Efektivně komunikovat s kolegy tak, aby získal přesnou informaci a plán péče.
Postoje
A12.1a Celistvost, laskavost a respekt k pravdě podporují základ vztahu s nemocnými, příbuznými a kolegy.
A12.1b Citlivý k reakcím a emočním potřebám ostatních.
A12.1c Dostupný a vstřícný během služby.
A12.1d Každého nemocného vnímá jako jedince.
A12.1e Uznává, že komunikace je oboustranný proces.
Profesionální vztah s nemocnými a příbuznými
12.4 Nemocné (nebo jejich zástupce, pokud nastane taková situace) nechá zasahovat do rozhodování o péči a léčbě
12.5 Dává najevo respekt ke kulturním a náboženským zvykům a vědomí jejich vlivu na rozhodování
12.6 Respektuje soukromí, důstojnost, diskrétnost a právní omezení v užívání údajů nemocného
- Zdroje informací o rozdílných kulturních a náboženských přístupech a pověrách v případě život ohrožujícího onemocnění a smrti dostupné zdravotníkům.
Dovednosti
Nemocný spolurozhoduje o své péči a léčbě.
Postoje
Zhodnotí, komunikuje a podporuje nemocné a jejich rodiny, které jsou konfrontovány s vážnou nemocí.
Je vnímavý k očekávání(m) a reakcím (odpovědím) nemocných; zvažuje jejich perspektivu s cílem porozumět jejich chování a přístupům.
Respektuje kulturní zvyklosti a náboženské vyznání nemocného; dává najevo, že vnímá jejich vliv na rozhodování.
Profesionální vztahy se členy zdravotního týmu
12.7 Spolupracuje a konzultuje; podporuje týmovou práci
12.8 Zajišťuje kontinuitu péče efektivním předáním klinických informací
12.9 Podporuje zdravotní personál mimo JIP, aby umožnil poskytování efektivní péče
12.10 Vhodně dohlíží a deleguje na ostatní poskytování péče o nemocného
Znalosti
K12.10a Zacházení s informacemi
Principy profesionálního pohovoru s podřízenými s konstruktivní zpětnou vazbou
Dovednosti
Efektivně komunikuje s kolegy, aby získal přesné informace a plán péče.
Je v kontaktu s lékaři a sestrami na jiných odděleních, aby zajistil optimální komunikaci a pokračování péče po propuštění z JIP.
K12.7a Vhodně se účastní vzdělávání a výuky zdravotníků a nezdravotníků ošetřujícího týmu
Přispívá k profesionálním setkáním – rozumí jejich pravidlům, struktuře a etiketě.
Respektuje, uznává a podporuje práci ostatních.
Postoje
A12.7a Uvědomuje si svou sílu i limitace v roli konzultanta jiným odborníkům
Podporuje efektivní komunikaci a vztahy s lékařským a ošetřujícím personálem na ostatních odděleních.
Podporuje entuziasmus mezi ostatními.
A12.7b Touha a ochota sdílet vědomosti
Efektivně přispívá k interdisciplinárním aktivitám týmu.
Účastní se a podporuje kontinuální vzdělávání členů multicisciplinárního zdravotního týmu.
Sebekontrola
12.11 Přijímá zodpovědnost za bezpečnou péči o nemocného
12.12 Formuluje klinická rozhodnutí s ohledem na etické a právní principy
12.13 Vyhledává příležitosti k sebevzdělávání a integruje nové poznatky do klinické praxe
12.14 Účastní se multioborové výuky
12.15 Pod dohledem se účastní se výzkumu nebo auditu
Znalosti
Principy profesionálního hodnocení a pozitivní zpětné vazby.
Principy vzdělávání dospělých a faktorů, které podporují učení.
Metody auditu a přenesení závěrů do trvalé změny praxe.
Použití informačních technologií k optimalizaci péče o nemocného a celoživotního vzdělávání.
Elektronické metody přístupu k lékařské literatuře.
Principy vyhodnocení důkazů: úrovně důkazů; intervence; diagnostické testy; prognózy; integrující literatura (metaanalýzy, praktická guidelines, rozhodování a ekonomické analýzy).
Principy aplikovaného výzkumu a epidemiologie nutné k vyhodnocení nových guidelines/způsobů léčby.
Principy medicínského výzkumu: položení adekvátní otázky; vytvoření protokolu; analýza nutného počtu zařazených; sběr dat; analýza dat a interpretace výsledků; příprava manuscriptu a publikační pravidla.
Etické principy provádění výzkumu (včetně ochrany nemocného; souhlas; diskrétnost a definice protichůdných zájmů) a národní schvalovací řízení z pohledu etiky.
Patnerství s průmyslem založené na etických principech.
Požadavky výcviku v intenzivní péči na místní a národní úrovni
Dovednosti
Pozorný k detailu, přesný, spolehlivý, vlídný a ochoten pomoci.
Rozhodovat se na úrovni odpovídající zkušenosti; přijímat důsledky takových rozhodnutí.
Využívat personál efektivně, aby byla vyvážena péče o nemocné, výuka a vnější aktivity.
Vyvinout, zavést do praxe a monitorovat personální vzdělávací plán včetně udržování profesionálního portfolia.
Užívat výukové pomůcky a zdroje k sebevzdělávání.
Postoje
Přebírá zodpovědnot za vlastní fyzické a duševní zdraví, zvláště pokud by jeho poškození mohlo mít dopad na péči o nemocného a profesionální chování.
Účastní se a podporuje pokračující vzdělávání členů multidisciplinárního zdravotnického týmu.
Rozpozná a využije vzdělávací příležitostí vyplývajících z klinických zkušeností včetně chyb.
Rozpozná a řeší okolnosti, kde osobní předsudky či nesrovnalosti mohou ovlivnit chování, včetně kulturních, finančních a akademických aspektů.
Zájem pacienta je přednější než potřeby společnosti či výzkumu.
Touha přispět k novému poznání.
Snaží se rozpoznat ty změny ve specializaci, medicíně nebo společnosti, které mohou změnit medicínskou praxi a dovednosti.
Souhrn
Touha a ochota sdílet vědomosti.
Účastní se a podporuje kontinuální vzdělávání členů zdravotnického týmu.
Zájem pacienta je přednější než potřeby společnosti či výzkumu.
Používá elektronické zdroje k přístupu k informacím z lékařské a vědecké literatury.
Zajistí efektivní přenos informací.
Strategie sdělovat veřejnosti otázky intenzivní péče a jejich dopad na zachování a zlepšování zdravotní péče.
Identifikace a kritické zhodnocení literatury; integrace poznatků do klinické praxe.
Principy vyhodnocení důkazů: úrovně důkazů; intervence; diagnostické testy; prognózy; integrující literatura (metaanalýzy, praktická guidelines).
Principy aplikovaného výzkumu a epidemiologie nutné k vyhodnocení nových guidelines/léčby.
ZÁKLADNÍ VĚDY
ANATOMIE
Respirační systém:
Ústa, nos, farynx, larynx, trachea, hlavní bronchy, segmentální bronchy, struktura bronchiálního stromu: rozdíly u dětí
Dýchací cesty a respirační trakt, cévní zásobení, inervace a lymfatická drenáž
Pleura, mediastinum a jeho obsah
Plíce, laloky, mikrostruktura plic
Bránice, ostatní dýchací svaly, inervace
Horní hrudní apertuta a 1. žebro
Interpretace hrudního RTG snímku
Kardiovaskulární systém:
Srdce, dutiny, převodní systém, krevní a nervové zásobení
Kongenitální odchylky od normální anatomie
Perikard, velké cévy, hlavní periferní arterie a vény. Fetální oběh a cévní spojení matky a plodu
Nervový systém:
Mozek a jeho části
Mícha, struktura míchy, hlavní vzestupné a sestupné dráhy
Míšní obaly, subarachnoideální a extradurální prostor, obsah extradurálního prostoru
Cévní zásobení mozku, mozkomíšní mok a jeho oběh
Míšní nervy, dermatomy
Brachiální plexus, inervace paže
Interkostální nervy
Nervy břišní stěny
Nervy dolní končetiny
Autonomní nervový systém
Sympatická inervace, sympatický řetězec, ganglia a plexy
Parasympatická inervace
Ganglion stellatum
Hlavové nervy: baze lební: ganglion trigeminu
Inervace laryngu
Oko a orbita
Páteř:
Krční, hrudní a bederní obratle. Interpretace poranění krční páteře na zobrazovacích metodách
Kost křížová, hiatus sacralis
Ligamenta pateřního sloupce
Vertebrální prostor, délka míchy u dětí a dospělých
Topická anatomie:
Struktury v loketní jamce
Struktury v axile: identifikace brachiálního plexu
Velké žíly a přední trojúhelník krku
Velké vény dolní končetiny a femorální trojúhelník
Arterie paže a dolní končetiny
Orientační body pro tracheostomii a koniotomii
Břišní stěna (včetně inguiny): orientační body pro suprapubickou drenáž močového měchýře a zavedení katétru pro peritoneální laváž
Orientační body pro hrudní drén a emergentní punkci pleurální dutiny
Orientační body k punkci perikardiální dutiny
Břišní dutina:
Základní anatomie orgánů dutiny břišní
Cévní zásobení břišních orgánů a dolní poloviny těla
FYZIOLOGIE A BIOCHEMIE
Všeobecné znalosti:
Organizace lidského organismu a homeostáza
Variace v závisloti na věku
Buněčné funkce; geny a jejich exprese
Mechanismy buněčné a humorální obrany
Charakteristika buněčné membrány; receptory
Ochranné tělesné mechanismy
Genetika a mechanismy nemocí
Biochemie:
Acidobazická rovnováha a „buffer“ ionty, např. Na+, K+, Ca++, Cl-, HCO3-, Mg++, PO4-
Buněčný a intermediární metabolismus; rozdíly mezi orgány
Enzymy
Buněčné tekutiny:
Kapilární dynamika a ECT
Onkotický tlak
Osmolarita: osmolalita, přechod tekutin přes membrány
Lymfatický systém
Speciální tekutiny: mozkomíšní mok, pleurální; perikardiální a peritoneální tekutiny
Hematologie a imunologie:
Červené krvinky: hemoglobin a jeho typy (varianty)
Krevní skupiny
Hemostáza a koagulace; patologie
Bílé krvinky
Imunita a její poruchy
Imunita a alergie
Svaly:
Vznik akčního potenciálu a jeho přenos
Neuromuskulární junkce a přenos
Typy svalů
Kontrakce kosterního svalu
Motorická jednotka
Svalový katabolismus a degradace
Kontrakce hladkého svalu: sfinktery
Srdce a krevní oběh:
Kontrakce srdečního svalu
Srdeční cyklus: závislosti tlaku a objemu
Srdeční rytmus
Regulace srdeční funkce; obecně a na buněčné úrovni
Řízení srdečního výdeje (včetně Starlingova principu)
Tekutinová výzva a srdeční selhání
Elektrokardiogram a arytmie
Nervové a humorální řízení systémových krevních tlaků. Objem krve a krevní průtok (v klidu a během fyziologických odchylek, např. cvičení, krvácení a Valsalvova manévru)
Periferní cirkulace: kapiláry, endotel, a hladký sval arteiol
Autoregulace a vlivy sepse a zánětlivé odpovědi na periferní cévy
Charakteristiky speciálních cirkulací včetně plicní, koronární, cerebrální, renální, portální a fetální
Ledviny:
Krevní průtok, glomerulární filtrace a clearance plazmy
Tubulární funkce a tvorba moči
Endokrinní funkce ledvin
Hodnocení funkce ledvin
Regulace tekutinové a iontové rovnováhy
Regulace acidobazické rovnováhy
Močení
Patofyziologie akutního ledvinného selhání
Respirace:
Výměna plynů: transport O2 a CO2, hypoxie a hyper a hypokapnie, hyper- a hypobarické tlaky
Funkce hemoglobinu v přenosu kyslíku a udržení acidobazické rovnováhy
Plicní ventilace: objemy, průtoky, mrtvý prostor
Efekt umělé plicní ventilace pozitivním přetlakem a PEEP na plíce a krevní oběh
Mechanika ventilace: abnormality poměru ventilace/perfuze
Řízení dýchání, akutní a chronické ventilační selhání, efekt léčby kyslíkem
Nerespirační funkce plic
Interakce srdce-respirační systém ve zdraví a v nemoci
Nervový systém:
Funkce nervových buněk: akční potenciál, vedení vzruchu, mechanismy synaptického přenosu a transmitery
Mozek: funkční dělení
Intrakraniální tlak: mozkomíšní mok, krevní průtok
Udržení vzpřímeného postoje
Autonomní nervový systém: funkce
Nervové reflexy. Motorická funkce: spinální a periferní. Smysly: receptory, nocireceptory, speciální receptory
Bolest: aferentní nociceptivní dráhy, zadní rohy míšní, periferní a centrální mechanismy, neuromodulační systémy, supraspinální mechanismy, viscerální bolest, neuropatická bolest, vliv léčby na nocicepticní mechanismy
Mícha: anatomie a cévní zásobení, fyziologický efekt přerušení míchy
Játra:
Funkční anatomie a cévní zásobení
Metabolické funkce
Funkční testy
Gastrointestinální trakt:
Funkce žaludku; sekrece, nauzea a zvracení
Střevní motilita, sfinktery a reflexy
Trávicí funkce a enzymy
Nutrice: kalorie, nutriční látky a zdroje, stopové prvky, růstové faktory
Metabolismus a nutrice:
Nutrienty: cukry, tuky, proteiny, vitamíny, minerály a stopové prvky
Metabolické dráhy, výroba energie a enzymy; metabolický obrat
Hormonální řízení metabolismu; regulace glykémie, odpověď na trauma
Fyzioloigcké odchylky během hladovění, v obezitě, cvičení a stresové odpovědi
Tělesná teplota a její regulace
Endokrinologie:
Mechanismy hormonálního řízení: zpětné vazby, účinek na membránové a intracelulární receptory
Centrální neuroendokrinní interakce
Adrenokortikální hormony
Dřeň nadledvin: adrenalin (epinephrine) a noradrenalin (norepinephrine)
Pankreas: inzulin, glukogon a exokrinní funkce
Hormony štítné žlázy a příštítných tělísek a homeostáza vápníku
Těhotenství:
Fyziologické změny v těhotenství a během porodu
Materno-fetální, fetální a neonatální cirkulace
Funkce placenty: přenos látek
Plod: změny při porodu
FARMAKOLOGIE
Principy farmakologie:
Dynamika interakce léku a receptoru
Agonisté, antagonisté, parciální agonisté, inverzní agonisté
Účinek a účinnost
Tolerance
Funkce receptoru a jeho regulace
Metabolické dráhy; enzymy; léky: enzymové interakce
Rovnice Michaelis-Mentenové
Induktory a inhibitory enzymů
Mechanismy účinku léků. Iontové kanály: typy: vztahy k receptorům
Vrátkové mechanismy
Přenos signálu: buněčná membrána/receptory/iontové kanály umožňující přístup k intracelulárním molekulárním cílům, druzí poslové
Působení plynů a par. Osmotické vlivy
Vlivy pH
Adsorpce a chelace
Mechanismy lékových interakcí
Inhibice a usnadnění vstřebání léku
Kompetitivní vazba na proteiny
Receptorové interakce
Účinky metabolitů a ostatních degradačních produktů
Farmakokinetika a farmakodynamika:
Vstřebávání léků z: GIT, plic, nazálně, transdermálně, subkutánně, i. m., i. v., epidurálně a intratekálně
Biologická dostupnost
Faktory ovlivňující distribuci léků: perfuze, velikost molekuly, rozpustnost, vazba na proteiny
Vliv lékové formy na dostupnost léčiva
Distribuce léků do orgánů a tkání
Tělové kompartmenty, vliv specializovaných membrán: vazba a rozpustnost v tkáních
Distribuce mezi matkou a plodem
Distribuce v mozkomíšním moku a epidurálním prostoru
Způsoby vylučování léků:
Přímé vylučování
Vylučování v orgánech, Biotransformace: Fáze I a II
Vylučování ledvinami a pH moči
Rozklad/Vylučování léků nezávisle na orgánech
Analýza farmakokinetiky
Koncept farmakokinetického kompertmentu
Zdánlivý distribuční objem
Řády kinetiky
Koncepty clearance vztažené na celý organismus a jednotlivé orgány: Jednoduché 1 a 2 kompertmentové modely
Koncept “wash-in” a “wash-out” křivek
Fyziologické modely založené na perfuzi a rozdělovacích koeficientech
Vliv průtoku krve orgánem: Fickův zákon
Faktory ovlivňující farmakokinetiku: vliv velikosti těla, pohlaví, věku, nemoci, těhotenství, anestezie, traumatu, chirurgie, kouření, alkoholu a ostatních léků
Vliv akutního orgánového selhání (játra, ledviny) na eliminaci léků. Vliv mimotělních očišťovacích metod na clearance běžně užívaných léků
Farmakodynamika: vztah koncentrace-účinek: hystereze
Farmakogenetika: dědičné variace v reakci na léky
Nepříznivé reakce na léky: hypersenzitivita, alergie, anafylaxe, anafylaktoidní reakce
Systémová farmakologie:
Hypnotika, sedativa a intravenózní anestetika. Jednoduchá analgetika
Opiáty a ostatní analgetika; antagonisté opiátů. Nesteroidní antiflogistika
Látky blokující nervosvalový přenos (depolariziční a nedepolarizační) a anticholinesterázy
Léky s účinkem na autonomní nervový systém (včetně inotropníchlátek, vazodilatátorů, vazokonstriktorů, antiarytmik, diuretik)
Léky s účinkem na respirační systém (včetně respiračních stimulancií a bronchodilatátorů)
Antihypertenziva
Antikonvulziva. Perorální antidiabetika. Diuretika
Antibiotika
Kortikoidy a jiné hormonální přípravky
Antacida
Léky ovlivňující žaludeční sekreci a motilitu
Antiemetika
Lokální anestetika a imunosupresiva
Principy léčby založené na modulaci mediátorů zánětu: indikace, působení a limitace
Plazmaexpandéry
Antihistaminika. Antidepresiva. Antikoagulancia
Vitamíny A–E, folát, B12
FYZIKA A KLINICKÁ MĚŘENÍ
Matematické koncepty:
Vztahy a grafy
Koncept exponenciálních funkcí a logaritmů: “wash-in and wash-out”
Základy měření: linearita, drift, hystereze, “signal: noise ratio”, statická a dynamická odpověď
Jednotky SI: základní a odvození jednotky
Jiné systémy jednotek relevantní v intenzivní péči
(např. mm Hg, bar, atmosféry)
Jednoduchá mechanika: hmota, síla, práce, kapacita, proud, energie?
Plyny a páry:
Absolutní a relativní tlaky
Zákony plynů; trojný bod; kritické teploty a tlaky
Hustota a viskozita plynů
Laminární a turbulentní proudění; Poiseuillova rovnice, Bernoulliho princip
Tlak par: tlak nasycených par
Měření objemu a průtoku plynů a tekutin
Pneumotachograf a ostatní respirometry
Povrchové napětí
Elektřina a magnetismus:
Základní principy elektřiny a magnetismu
Kapacitance, induktance a impedance
Zesilovače: vlnový rozsah, filtry
Zesilování biologických potenciálů: ECG, EMG, EEG
Zdroje elektrického rušení
Zpracování, uchovávání a zobrazení fyziologických měření
Můstkové obvody
Elektrická bezpečnost:
Principy kardiostimulátorů a defibrilátorů. Rizika při používání elektřiny: příčiny a prevence
Smrt elektrickým proudem, požáry a exploze
Diatermie a její bezpečné používání
Základní principy a bezpečnost laserů
Základní principy ultrazvuku a dopplerovský efekt
Monitorace tlaku a průtoku:
Principy tlakových přenašečů
Rezonance a útlum, frekvenční odpověď
Měření a jednotky tlaku
Metody přímého a nepřímého měření tlaku; analýza arteriální tlakové křivky
Principy měření tlaků v plicnici a v zaklínění
Srdeční výdej: Fickův princip, termodiluce
Klinická měření:
Měření koncentrací plynů a par (kyslík, oxid uhličitý, oxid dusný a plynná anestetika) pomocí metod využívajících infračervenou a paramagnetickou spektrometrii, “fuel cell”, kyslíkovou elektrodu a hmotnostní spektrometrii
Měření H+, pH, pCO2 , pO2
Měření produkce CO2 (kyslíkové spotřeby) respiračního kvocientu
Koligativní vlastnosti: osmometrie
Jednoduché testy plicní funkce, např.: měření vrcholového proudu, spirometrie
Kapnografie
Pulzní oxymetrie
Měření nervosvalové blokády
Měření bolesti
METODY VÝZKUMU
Sběr dat:
Základní pravidla návrhu studie (položení otázky, výběr metod zkoumání, definice populace, intervence, výstupy)
Výpočet velikosti studované populace („power analýza”)
Definice výstupů a nejistoty v jejich měření
Základní koncept metaanalýzy a medicíny založené na důkazech (EBM)
Deskriptivní statistika:
Typy dat a jejich znázornění
Normální rozložení jako příklad parametrického rozložení
Indexy centrální tendence a variability
Deduktivní a inferenční statistika:
Teorie jednoduché pravděpodobnosti a vztah k intervalům spolehlivosti
Nulová hypotéza
Výběr jednoduchý statistických testů pro různé typy dat
Nevhodné používání statistiky
DOMÉNY
Doména 1. Základy kompetentního výkonu
D1.1 Rozpoznání průvodních známek a symptomů
D1.2 Identifikace rychlá reakce na život ohrožující komplikace
D1.3 Preferenční způsoby vyšetřování a monitorace – adekvátnost; včasnost
D1.4 Odpovídající diferenciální diagnostika
D1.5 Jasné rozhodování a okamžitý management (včetně užití adekvátních protokolů/guidelines/ „care bundles”)
D1.6 Efektivní práce v týmu a jeho vedení – jasná komunikace a institucionalizace
D1.7 Adekvátní referování (konzultace) další vyšetřování
D1.8 Rozpoznání limitů (svých a ostatních)
D1.9 Důraz na bezpečnost nemocného
Doména 2
Rozpoznání klinických známek a symptomů
Plán a přednostní vyšetření/monitorace – adekvátnost; včasnost
Bezpečné užívání vybavení/přístrojů
Efektivní získání přesných dat
D2.1 Interpretovat data v klinickém kontextu
D2.2 Správná diferenciální diagnostika založená na dostupných informacích
D2.3 Efektivní týmová spolupráce: plánování a interpretace vyšetření
D1.7 Další a ostatní vyšetřovací postupy
Doména 3
Znalost relevantní aplikované anatomie, fyziologie a farmakologie
Zvážení indikací a kontraindikací léčebných intervencí
Zvážení alternativních způsobů, metod a technik
D4.1 Bezpečné užívání vybavení/techniky/léků
Komplikace: prevence, identifikace; management; znalost interakcí mezi různými formami orgánové podpory
Jasně definovaná strategie léčby/léčebný plán a cíle léčby
Vyhodnocení a modifikace léčby podle klinické odpovědi
D1.7 Další a ostatní vyšetřovací postupy
Doména 4
Zvážení indikací, kontraindikací a komplikací postupu
Předběžné plánování a příprava nemocného (včetně souhlasu), personál a vybavení
Upřednostnění úkolů (nemocní a postupy)
Zvážení komfortu nemocného
Znalost relevantní aplikované anatomie a fyziologie
Správné umístění/technika zavedení – alternativní způsoby a metody
Pozornost k bezpečnosti: bezpečné používání vybavení, kontrola infekce, potvrzení správného umístění, prevence/řešení komplikací
Udržování a bezpečné používání přístrojů – rychlá identifikace problému
Zvážení délky trvání umístění, přerušení a odstranění
Doména 5
Pozornost k fyziologické optimalizaci a monitoraci
Zvážení chirurgického a anesteziologického výkonu ve vztahu k plánu řešení (včetně použití relevantních protokolů/guidelines („care bundles”)
Znalost hlavních akutních komplikací a jejich prevence a řešení
Pozornost ke komfortu nemocného
Efektivní týmová spolupráce: spolupráce, komunikace a kontinuita péče
Profesionální vztah k nemocnému a příbuzným: komunikace; obratnost při řešení mezilidských vztahů.
Doména 6
Znalost vlivu prostředí JIP na nemocného a příbuzné
Efektivní komunikace a obratnost při řešení mezilidských vztahů – nemocný, rodina a personál
Pozornost ke komfortu nemocného (fyzickému a psychosociálnímu)
Znalost relevantní aplikované fyziologie a farmakologie
Zvážení indikací, kontraindikací a komplikací intervencí – alternativní postupy, metody a techniky
Jasně definovaná léčebná strategie/léčebný plán se střednědobou a dlouhodobou perspektivou
Vyhodnocení a modifikace léčby podle klinické odpovědi
Efektivní týmová spolupráce: spolupráce, komunikace a kontinuita péče
Doména 7
Určení tíže onemocnění a prognózy
Znalost relevantních etických/právních/náboženských/kulturních záležitostí
Efektivní komunikace a obratnost při řešení mezilidských vztahů – nemocný, rodina a personál
Efektivní týmová spolupráce: podpora spolupráce, komunikace a kontinuity péče
Pokus minimalizovat úzkost – nemocný/rodina /personál
Jasné rozhodování a plán řešení
Doména 8
Znalost patofyziologických rozdílů mezi dospělým a dítětem
Jasné rozhodování a okamžitý management (včetně užití adekvátních protokolů/guidelines/)
Efektivní multidisciplinární práce v týmu a vedení týmu – jasná komunikace a instrukce (vedení podřízených)
D9.1 Včasné a adekvátní referování/konzultace
D1.8 Zachovat bezpečnost nemocného
Doména 9
Zvážení alternativních postupů a metod
Efektivní příprava: plánování a úkoly v komunikaci
Pozornost k bezpečnosti: předvídaní a minimalizace rizik; prevence negativních událostí; bezpečné používání vybavení
Zachování efektivní monitorace během transportu
Komplikace – prevence; rozpoznání; řešení
Kontinuita léčebných plánů
Efektivní předávka a dokumentace
Doména 10
Profesionální přístup – profesionální vztahy a sebeovládání
Uvědomuje si důležitost bezpečnosti: identifikace a minimalizace rizik; prevence a hlášení negativních událostí; bezpečné používání vybavení
Uvědomuje si důležitost monitorace
Správné předpisování a podávání léčiv
Uvědomuje si důležitost komunikace a dokumentace úkolů
Vytváření společných léčebných plánů
Efektivní multidisciplinární práce v týmu a vedení týmu – jasná komunikace a podpora kontinuity
Doména 11
Pochopení komunikace jako dvojsměrného procesu
Předběžné plánování a příprava nemocného (včetně souhlasu), personál a vybavení
Citlivý k reakcím a emocionálním potřebám ostatních
Schopný komunikovat na všech úrovních
Dává přesné informace, které jsou konzistentní mezi týmy a v čase.
Ponechá si čas pro porozumění a reflexi; objasňuje nejednoznačnosti.
D12.1 Naslouchá
Adekvátní používání nonverbální komunikace
Přesná dokumentace
Efektivně komunikuje s nemocnými a rodinami
Soustředí se na potřeby nemocného a rodiny
Uchovává si důvěru a vhodně uklidňuje
D12.1 Je milý a starostlivý.
Pátrá po mínění a názorech nemocného.
Respektuje přání nemocných, soukromí, důstojnost a diskrétnost.
Je bez předsudků.
Na každého nemocného i příbuzného se dívá jako na individualitu.
Má profesionální vztahy se členy zdravotního týmu.
Dostupný a schopný komunikace.
Vede a správně deleguje podle role a schopnosti podřízených.
Respektuje a cení si role ostatních.
Efektivně si vyměňuje informace.
Podporuje všechny členy multidisciplinárního týmu.
Přesný a spolehlivý
Sebeovládání
Přijímá odpovědnost za bezpečnou péči o nemocného včetně její kontinuity.
Je iniciativní a přijímá odpovědnost za svůj pro-aktivní přístup, který vede k vyřešení problému.
Zvládá stres.
Je rozhodný, když je třeba jednat.
Respektuje a aplikuje etické principy.
Podporuje nejvyšší kvalitu praxe, vzdělání a výzkumu.
Nestranný
Má zájem a motivaci.
Vyhledává možnosti učení; má náhled na vlastní potřeby vzdělání, přednosti i limitace.
Správně vyhledává pomoc, uzná a poučí se z chyb.
Rozpozná a jedná v případě neprofesionálního chování ostatních.
Efektivně zvládá časový rozvrh i organizaci sebe sama.
Adekvátně oblečený a dbá o osobní hygienu.
Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicínaČlánek vyšel v časopise
Anesteziologie a intenzivní medicína
![Číslo 6](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/e4093213620b85d8697ee9cbf1157ec8.jpeg)
2011 Číslo 6
- Perorální antivirotika jako vysoce efektivní nástroj prevence hospitalizací kvůli COVID-19 − otázky a odpovědi pro praxi
- Léčba akutní pooperační bolesti z pohledu ortopeda
- Prokalcitonin: marker vhodný pro diagnostiku sepse i hodnocení antimikrobiální léčby
- Kombinace orfenadrinu a diklofenaku v infuzní terapii bolesti a svalových spasmů
- Neodolpasse je bezpečný přípravek v krátkodobé léčbě bolesti
Nejčtenější v tomto čísle
- Principy umělé plicní ventilace u chronické obstrukční plicní nemoci
- Výsledky atestací oboru Intenzivní medicína – můžeme být spokojeni?
- Ťažký priebeh Stillovej choroby s multiorgánovým zlyhávaním a závažnou pečeňovou dysfunkciou
- Fasciální koncept