Křehký senior v ambulantní praxi
Kdo je senior, a kdo už geriatrický pacient? Jaký je rozdíl mezi nemocemi stáří a nemocemi ve stáří? Je snaha vyléčit všechny diagnózy polymorbidního pacienta správnou cestou? Na tyto a další otázky se pokusila ve svém sdělení odpovědět MUDr. Astrid Matějková, praktická lékařka a současně pracovnice Geriatrického centra v Pardubické nemocnici.
Fyziologické stárnutí je přirozený proces, jehož průběh může být narušen nemocí, inaktivitou nebo nesprávnou aktivitou (abúzus, rizikové chování, chybná preskripce a další). Ve všech případech ale dochází ke snižování funkčních rezerv.
Proces stárnutí má tak u každého mnoho společných rysů, ale i zcela individuálních odlišností, které je třeba respektovat. Jak uvedla MUDr. Matějková, „geriatrem první linie je každý z nás“. U starších dospělých podle ní věk při určování norem nebo potřeb zdravotní péče příliš nepomáhá a protokoly a pokyny vázané na věk jsou méně užitečné. Za zlomový bod ontogeneze mezi označením mladý a starý senior je považován věk 75, někdy 80 roků.
Zvláštnosti klinického obrazu
Nemoci ve stáří jsou podle autorky charakteristické především oligosymptomatologií (nevýrazné symptomy, bezbolestný průběh, nehorečnaté stavy). K typickým nemocem stáří pak patří například osteoporóza, fraktura krčku stehenní kosti, osteoartróza, katarakta nebo Alzheimerova choroba. Samotné geriatrické syndromy jsou souhrnem somatických, psychických a sociálních potíží.
Mikrosymptomatologie a oligosymptomatologie se považuje za „špičku ledovce“ – nenápadnost či chybění bolesti (zvláště viscerální), afebrilní či sufebrilní průběh zánětů, chybění tachykardie, dysurie a další. Je tedy třeba občas pátrat po tom, „co je skryto pod hladinou“. Klinický obraz bývá ovládnut nespecifickými a stereotypními projevy dekompenzace nejkřehčího orgánu: mozku.
Dominují nespecifické projevy: chátrání, zhoršení chronických funkčních deficitů, hypoaktivita, nevýkonnost, vzácností není anorexie. To vše je spojeno s nesignalizováním zdravotním obtíží.
Patrný je častý sklon ke komplikacím, které se mohou objevit z jakéhokoli důvodu (zdravotní i psychické): poruchy vědomí, vodní a iontové rovnováhy, vyprazdňování; obtíže s příjmem potravy, vysoký výskyt infekcí, zhoršení mozkové aterosklerózy, rozvoj imobolizačního syndromu a další.
Opravdu se musí vyléčit všechno?
Populace 65+ má v průměru 3,5 diagnózy: kardiovaskulární onemocnění (91 %), onemocnění pohybového aparátu (47 %), endokrinní onemocnění (27 %). Roční incidence akutních příhod je 66 %. Přibývá chronických a degenerativních onemocnění a je zde vysoký invalidizující potenciál nemocí s významnou sociální komponentou.
Teze, že všechno se musí vyléčit, například nefropatie, fibrilace síní, hypertenze nebo osteoporóza, je pro lékaře někdy obtížně uchopitelná. „Může to být strach z nedodržení léčebných postupů, strach redukovat medikaci – co kdyby si pak někdo stěžoval –, ale i neznalost nežádoucích účinků a rizikových léčiv, neznalost nevhodnosti léků pro starší populaci nebo nerevidování celé medikace včetně volně prodejných léků,“ vysvětluje MUDr. Matějková. Geriatrický pacient je tak podle ní ideálním zákazníkem pro farmaceutické či pseudofarmaceutické firmy.
Důležitý je funkční stav, nikoli diagnóza
Periprocedurální onemocnění patří mezi nejčastější problémy, kterým lze u starších lidí předcházet. „Nejefektivnější není ten, kdo stanoví nejvíce diagnóz nebo předepíše nejvíce léků, ale ten, který identifikuje a řeší funkční problémy, které jsou pro pacienta a pečovatele nejdůležitější,“ dodává autorka k polypragmazii.
Sarkopenie předchází geriatrickou křehkost
Označení sarkopenie pro popis úbytku svalové hmoty provázející stárnutí poprvé použil v roce 1989 Irwin Rosenberg. V současnosti je chápána jako jeden z komplexních geriatrických syndromů spojeným s omezenou mobilitou, dekondicí a narůstající křehkostí. Její prevalence ve starší populaci je vysoká (9–30 % osob v populaci starší než 65 let, až 50 % osob ve věku nad 80 let). Ztráta svaloviny jednoznačně ovlivňuje mortalitu.
Zcela zásadní roli v prevenci sarkopenie hraje fyzická aktivita, zejména cvičení proti odporu, aerobní aktivity. Důležitá je i nutriční suplementace. Doporučuje se zvýšit příjem proteinu na 1,2–1,5 g/kg hmotnosti/den.
Na základě prokázaného vztahu mezi nízkou koncentrací 1,25 (OH)2 vitaminu D (kalcitiolu) a nízkou svalovou hmotou, svalovou silou, poruchami chůze a pády, je vhodná i hormonální léčba (pod 30 ng/ml podávat terapeutické dávky vitaminu D). Pro podávání jiných hormonů (somatotropinu [STH], testosteronu nebo dehydroepiandrosteronu [DHEA]) nejsou dostatečné vědecké důkazy. K diagnostickým účelům lze využít 5položkový dotazník pro rychlou diagnostiku sarkopenie(SARC-F A Simple Questionnaire to Rapidly Diagnose Sarcopenia), který se ptá na sílu, chůzi, postavení ze sedu, chůzi do schodů, pády.
Senior na území nikoho
Syndrom geriatrické křehkosti (frailty) nabízí odpověď na otázku: Jak pojmenovat a kam zařadit přibývání závažných obtíží a funkčních deficitů staršího člověka, který nepřiměřeně (intenzivně, progresivně) chátrá, aniž by byla zřejmá příčinná choroba?
Jedná se o závažný, multikauzálně podmíněný pokles potenciálu zdraví: zdatnosti, odolnosti, adaptability s kritickým poklesem funkčních rezerv. Převážně v pokročilém stáří je zatížen nepříznivou prognózou, ztrátou soběstačnosti, závažnými komplikacemi (například imobilitou) a spolupodmiňuje výskyt některých chorob a hlavně pádů.
Projevuje se jako nechtěný úbytek tělesné hmotnosti alespoň o 4,5 kilogramu za rok, subjektivně vnímanou únavou, vyčerpaností, svalovou slabostí, nízkou hodnotou stisku ruky, pomalou chůzí, nízkou úrovní pohybové aktivity. Podle MUDr. Matějkové křehkost není synonymem multimorbidity ani disability, multimorbidita patří k jejím etiologickým složkám a disabilita je její důsledek.
(jas)
Zdroj:
Stárnutí a stáří – hrozí nám tsunami? Purkyňův nadační fond. Praha, 29. 5. 2024