Jak zařídit, aby se senior vrátil po operaci domů?

Spolu s narůstajícím počtem starších lidí a stoupající nemocností populace bude zákonitě přibývat i chirurgických výkonů vyžadujících anestezii. Bude se zvyšovat i počet elektivních výkonů, kdy bude třeba optimálně využít předoperační období k přípravě, zejména křehkých seniorů, aby se minimalizovaly následné komplikace a co nejvíce byla zachována jejich soběstačnost. Jak může k dobrému výsledku přispět anesteziolog a co může ovlivnit sám pacient? O tom, že snaha musí být na obou stranách, podrobněji referoval ve své přednášce Stárnutí a stáří – hrozí nám tsunami? MUDr. Michal Horáček z KARIM FN Motol. 

Na otázku, co dělat, aby u křehkého seniora proběhla operace úspěšně, je podle autora doktora Horáčka pět odpovědí: důkladnější předoperační vyšetření, prehabilitace, prevence komplikací (zejména pooperačního deliria, které je 10krát častější než komplikace somatické), vylepšená rehabilitace a individuální přístup.

Předoperační vyšetření

Vyšetření vychází z doporučeného postupu Ministerstva zdravotnictví ČR, který říká: „Cílem předoperačního vyšetření je odborně posoudit: stav kardiovaskulárních, plicních a metabolicko-energetických rezerv ve vztahu k plánovanému výkonu a zvážit zda lze případně snížené rezervy léčbou ovlivnit.“

„Já vidím cíl někde jinde. Předoperační vyšetření interní, chirurgické i anesteziologické by mělo zajistit, aby se každému pacientovi dostalo správného výkonu. Tedy u každého pacienta posoudit přínos versus rizika operace s anestezií a zajistit, aby ideálně vše proběhlo ve správnou dobu a ve správném zdravotnickém zařízení,“ reagoval Michal Horáček.

Doporučený ministerský postup má ale podle něj i jiné nedostatky. Prvním je, že v něm není ani zmínka o křehkosti. „Křehkost je legitimní akademická diagnóza. Může být reverzibilní, ale může také posunout riziko operačního výkonu do úrovně prohibitivního rizika. Pak je velmi důležité zvážit, zda nezvolit jiný, méně agresivní výkon, například místo chirurgické náhrady chlopně při aortální stenóze provést transkutánní implantaci bez sternotomie,“ uvedl lékař.

Doporučený postup také vůbec nehovoří o hodnocení tělesné zdatnosti/kondice, ač na to existují velmi jednoduché postupy, nemluví o kognitivních funkcích. Kognitivní dysfunkce přítomné před operací jsou spolu s věkem nejčastější rizikové faktory pooperačního deliria. Navíc, úroveň tělesné a kognitivní zdatnosti jsou předpoklady pro soběstačnost. Ztráty soběstačnosti se přitom mnoho pacientů bojí mnohem víc než případného úmrtí. 

Řešením může být podle MUDr. Horáčka společný doporučený postup Společnosti všeobecného lékařství a České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP (Geri a Gero 2023; 12(3): 107-113), který byl publikován na konci minulého roku. 

Optimalizace přidružených chorob

Na prehabilitaci (předtrénování) se podílí lékař i pacient. Prvním krokem ke zlepšení je optimalizace přidružených chorob, která je v rukou lékaře. Aktuálně doporučovaná vylepšená rehabilitace je zcela na volbě a motivaci pacienta. 

Optimalizace přidružených chorob spočívá v úpravě všech vyvolávajících příčin křehkosti jako jsou anemie, deprese, hypoxie, infekce, selhání srdce, hypertenze, fibrilace síní, hypofunkce štítné žlázy a další. Na plánovaný výkon by měl jít každý pacient v co nejlepším možném stavu.

Jak ale uvádí MUDr. Horáček z vlastní zkušenosti, není to vždy samozřejmost. „Mnohdy se setkáváme s tím, že anémie je diagnostikována k dovyšetření po operaci, ale vystavuje tím pacienta riziku zbytečných transfuzí. Každá transfuze je vlastně transplantace tkáně a to znamená imunomodulační, imunosupresivní zhoršení výsledku.“

Kondice, kognice, nutrice

Prehabilitace zahrnuje strukturovaný cvičební program, nutriční poradenství a léčbu. Zjednodušeně se tak jedná o tři základní faktory: kondici (zdatnost, síla, flexibilita, rovnováha), kognici a nutrici. V poslední době je snaha také ovlivnit mikrobiom a důraz se klade i na psychickou stránku.

U plánovaných výkonů by měl být na prehabilitaci prostor, čas mezi chirurgickou diagnózou a provedením operace je u nás stabilně dva měsíce až dva roky. 

Vylepšená rehabilitace

Jako nová premedikace je předepsáno cvičení. Tělesná aktivita míří proti sarkopenii. Svaly jsou důležité nejen pro dýchání a pohyb, svalová tkáň tvoří i zásobárnu bílkovin (pro katabolismus) a kalia, což je důležité pro stabilitu srdečního rytmu.

Aminokyseliny uvolňované v katabolismu modulují velmi významně zánět. Svalová tkáň je vlastně největší endokrinní orgán, ovlivňuje i kognitivní funkce. Je prokázáno, že může zlepšit kognitivní dysfunkci, včetně perioperační a pooperační neurokognitivní dysfunkce.

Dávka cvičení, která je vhodná pro dobrý kognitivní stav mozku, přesně odpovídá dávce, kterou doporučuje pro obecné zdraví American Heart Association: 30 minut tělesné aktivity střední intenzity 5 dní v týdnu nebo 25 minut usilovné aktivity 3krát týdně.

Podle MUDr. Horáčka je třeba přesvědčovat pacienty, aby na operaci nečekali pasivně, ale pokud jsou toho schopni a mají na to sílu, aktivně se na ni připravovali.

Pooperační delirium

Pooperační delirium (POD) se vyskytuje až u 65 % pacientů starších 65 let, u pacientů na UPV až v 90 %. Kauzální léčba neexistuje, jen symptomatická. Zásadní je prevence. Rizikem může být kognitivní porucha, polyfarmakoterapie (více než 5 různých léků) a užívání psychofarmak a polymorbidita (více než 4 současně přítomné chronické a léčené choroby).

Patofyziologie deliria není dosud přesně objasněna, ale podílejí se na něm patrně tři faktory: agresivita výkonu, vulnerabilita pacienta a prostředí nemocnice. Ze strany anesteziologa může riziko rozvoje POD snížit šetrná anestezie a dobrý perioperační management.

(jas)

Zdroje:

1. Stárnutí a stáří – hrozí nám tsunami? Purkyňův nadační fond. Praha, 29. 5. 2024.

2. Matějková A., Bretšnajdrová M., Topinková E., Vaňková H,, Jurašková B. Předoperační vyšetření seniora v primární péči. Společný doporučený postup Společnosti všeobecného lékařství a České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP. Geri a Gero. 2023; 12 (3): 107–113. ISSN 1805-4684.

3. Doporučený postup interního předoperačního vyšetření před elektivními operačními výkony. Věstník MZ ČR. 2018. 1: 35–50. 1211-1244.