Léčba relapsu COVID-19 u imunokompromitovaných pacientů − kazuistiky

Úvod 

Léčivý přípravek s kombinací nirmaltreviru a ritonaviru představuje perorální antivirotikum s prokázaným snížením rizika progrese do těžkého COVID-19 o 89 % u vysoce rizikových pacientů s časným stadiem symptomatické infekce COVID-19. Dosud však existují pouze omezené zkušenosti s terapií nirmatrelvirem/ritonavirem u nemocných s prodlouženou nebo recidivující infekcí způsobenou virem SARS-CoV-2. Citovaná práce přináší sérii kazuistik recidivujícího COVID-19 u pacientů podstupujících imunosupresivní léčbu v univerzitní nemocnici Careggi ve Florencii.  

V uvedených případech byla infekce způsobená vždy variantou omikron (linie B.1.1.529), přičemž k následnému vzplanutí došlo spíše relapsem než reinfekcí. Přestože jsou infekce variantou omikron spojené s nižší morbiditou a mortalitou, imunokompromitovaní pacienti jsou i v tomto případě ve zvýšeném riziku závažných následků COVID-19, hospitalizace a rozvoje postcovidového syndromu. Chronický průběh onemocnění s těžkým akutním respiračním syndromem s prodlouženým vylučováním viru a přetrvávajícími či recidivujícími příznaky byl zaznamenán i v těchto případech.   

Kazuistika 1 

U 62letého muže s nehodgkinským lymfomem na anti-CD20 terapii obinutuzumabem se v prosinci 2021 vyvinula mírná infekce SARS-CoV-2 s horečkou, kašlem a myalgií. Nasazení sotrovimabu přineslo rychlé klinické zlepšení.  

O 5 měsíců později pacient vyhledal lékařskou pomoc kvůli 10 dní trvajícím febriliím a dyspnoe, přičemž antigenní vyšetření výtěru z nosohltanu (NPS) při příjmu bylo negativní. Na CT skenu byly viditelné oboustranné opacity charakteru mléčného skla (GGO), které svědčí o difuzním akutním poškození alveolů. PCR test detekoval přítomnost SARS-CoV-2 v bronchoalveolární laváži (BAL). Test na IgG protilátky proti spike (S) proteinu SARS-CoV-2 byl také pozitivní, což bylo pravděpodobně způsobeno předchozí infuzí sotrovimabu. Kompletní mikrobiologické vyšetření neidentifikovalo jiná infekční ložiska.  

Intermitentní horečka přetrvávala po dobu 21 dní navzdory nasazení různých antimikrobiálních režimů (ceftriaxon, piperacillin s tazobaktamem, vankomycin, kaspofungin). ATB léčba byla ukončena a byla zvážená off-label antivirotická léčba nirmatrelvirem/ritonavirem.  

Do 24 hodin po 1. dávce nirmatrelviru/ritonaviru horečka ustoupila za současného zlepšení respiračních parametrů. Následné CT plic provedené 1 měsíc po ukončení terapie demonstrovalo úplné vymizení GGO.  

Kazuistika 2 

76letý muž s nehodgkinským lymfomem na anti-CD20 terapii rituximabem prodělal v únoru 2022 středně těžký COVID-19 s horečkou, dušností, kašlem a známkami intersticiální pneumonie. Pacient byl hospitalizován a léčen nízkoprůtokovou oxygenoterapií, dostal 5denní léčbu remdesivirem a off-label infuzí sotrovimabu pro séronegativní stav (anti-S IgG). Do 10 dní byl propuštěn do domácí léčby.  

O 3 měsíce později znovu přichází s febrilií, dušností a kašlem. CT prokázalo GGO, PCR vyšetření z nosohltanu a BAL detekovalo SARS-CoV-2, protilátky anti-S IgG byly nadále negativní. 

Febrilie odezněly do 24 hodin od zahájení léčby kombinací nirmatrelvir/ritonavir. 5 dní po ukončení antivirové léčby byl výsledek SARS-CoV-2 ve stěru z nosohltanu negativní a následné CT vyšetření o 1 měsíc později ukázalo významné snížení GGO. 

Kazuistika 3 

59letý muž s probíhající léčbou mykofenolátem a nízkými dávkami steroidů, s předchozí 2letou terapií rituximabem indikovaným pro eozinofilní granulomatózu s polyangiitidou, byl v lednu 2022 hospitalizovaný s těžkým průběhem onemocnění COVID-19. Byla zahájená neinvazivní ventilace a léčba remdesivirem a tocilizumabem. Po 30 dnech byl pacient propuštěn s úplným ústupem symptomů.  

Za 4 měsíce si stěžoval na dušnost, nález z nazofaryngeálního stěru byl stále pozitivní a následné CT vyšetření ukázalo nový výskyt GGO. Protilátky anti-S IgG byly v té době nedetekovatelné.  

14 dní po kompletní léčbě kombinací nirmatrelvir/ritonavir a infuzí sotrovimabu byly stěry z nosohltanu negativní a o 1 měsíc později CT plic ukázalo kompletní remisi GGO. 

Závěr 

U všech 3 prezentovaných imunokompromitovaných pacientů došlo k relapsu COVID-19 i přes počáteční léčbu remdesivirem, sotrovimabem nebo jejich kombinací. Terapie kombinací nirmatrelvir/ritonavir přinesla rychlou úlevu od obtíží, u prvního a třetího pacienta úplné vymizení a u druhého pacienta signifikantní zlepšení GGO. Po přeléčení kombinací nirmatrelvir/ritonavir u nich nebyly až do doby sepsání této kazuistiky (dalších 5−6 měsíců) zaznamenány další relapsy.  

Časné nasazení kombinace nirmatrelvir/ritonavir zkracuje dobu do virální clearance u pacientů s oslabenou imunitou hospitalizovaných s COVID-19. Od 1. ledna 2023 je přípravek s touto kombinací preskribovatelný také v Česku. 

(lexi) 

Zdroje: 
1. Graziani L., Gori L., Manciulli T. et al. Successful use of nirmatrelvir/ritonavir in immunocompromised patients with persistent and/or relapsing COVID-19. J Antimicrob Chemother 2023 Feb 1; 78 (2): 555−558, doi: 10.1093/jac/dkac433. 
2. Opatření obecné povahy, stanovení podmínek úhrady z veřejného zdravotního pojištění u léčivého přípravku Paxlovid. Ministerstvo zdravotnictví ČR, 21. 12. 2022. Dostupné na: www.mzcr.cz/wp-content/uploads/2022/12/Opatreni-obecne-povahy-stanoveni-podminek-uhrady-z-verejneho-zdravotniho-pojisteni-u-leciveho-pripravku-PAXLOVID.pdf 
3. Paxlovid: Otázky a odpovědi k léčivému přípravku proti covid-19. Státní ústav pro kontrolu léčiv, 31. 1. 2022. Dostupné na: www.sukl.cz/otazky-a-odpovedi-k-lecivemu-pripravku-paxlovid-pf-07321332