Kyselina acetylsalicylová v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění

Souhrn

Kyselina acetylsalicylová je efektivním a všeobecně uznávaným základním lékem v sekundární prevenci ischemických příhod. Její role v primární prevenci je studována několik desetiletí a stále zůstává kontroverzní. Prvotní studie prokazovaly redukci infarktů myokardu i ischemických iktů, bez ovlivnění celkové nebo kardiovaskulární mortality, ale zařazené subjekty nebyly v rámci primárně preventivní péče léčeny moderními léky a postupy tak jako dnes. Nedávno publikované studie také neprokázaly mortalitní benefit, ale u některých sub‑populací a skupin pacientů klinický přínos aspirinu nadále převažuje nad riziky spojenými s jeho dlouhodobým užíváním. V tomto přehledovém článku bude probrán vývoj ASA v primární prevenci, výsledky nejnovějších studií roku 2018 a jejich meta‑analýz, současné indikace léčby ASA a také výhledy do budoucna.

Klíčová slova:

aspirin – primární prevence – ischemické riziko – klinický benefit – riziko krvácení

Úvod

Odvar z vrbové kůry (latinsky vrba = salix) používali již staří Sumerové a Egypťané před 3500 lety jako účinné analgetikum a antipyretikum. Acetylovou skupinu k salicylové kyselině přidal až německý chemik Felix Hoffmann v roce 1897, a tím výrazně omezil výskyt gastroiritačních nežádoucích účinků (1). Dnes víme, že acetylsalicylová kyselina (ASA) je blokátorem obou lidských izoforem enzymu cyklooxygenázy – COX-1 a COX-2, čímž narušuje jejich gastroprotektivní účinky na žaludeční mukózu. V nízkých dávkách ASA inhibuje především COX-1. Důsledkem je snížená produkce tromboxanu A2 z kyseliny arachidonové, která v důsledku vede k nižší agregabilitě krevních destiček. Vyšší dávky ASA inhibují inducibilní COX-2, a tím způsobují snížení produkce prostaglandinu PGE2 a prostacyklinu PGI2. Tato inhibice je zodpovědná za analgetické a antipyretické účinky aspirinu, na druhou stranu ale může působit vazokonstrikci, renální dysfunkci, hyponatremii, a také pro‑agregačně (2). První studie s aspirinem byla publikována v roce 1974 a prokázala statisticky nevýznamné snížení mortality nemocných po infarktu myokardu (3). Toto zjištění bylo přesto přijato s nadšením a spustilo vlnu sekundárně preventivních studií, na jejichž závěrech je i po 40 letech postavení aspirinu v sekundární prevenci aterosklerotických příhod celosvětově uznáváno. Role aspirinu v primární prevenci tak jednoznačná není, a vyvíjela se v průběhu dekád s výsledky publikovaných studií, které se poté promítaly v mezinárodních doporučeních. Přelomovým rokem byl rok 2018, kdy byly publikované tři rozsáhlé, primárně preventivní, placebem kontrolované studie u nemocných s diabetem mellitem (4), středním aterosklerotickým rizikem bez diabetu mellitu (5), a u starších pacientů (6). V tomto přehledovém článku budou zmíněny jak historické, tak zejména recentní studie a doporučení ohledně ASA v primární prevenci, a zodpovězeny otázky stran indikace zahájení nebo přerušení léčby tímto preparátem.

Studie a role ASA v primární prevenci do roku 2018

Dvě historicky nejstarší studie z konce osmdesátých let 20. století – „British male doctors trial (7)“ a „US physicians' health study (8)“ – měly společné to, že zařadily dobrovolníky z řad mužů lékařů (nikoliv žen lékařek), kteří užívali v aktivní léčbě 300–500 mg ASA denně nebo odpovídající placebo/žádnou léčbu. Dobu sledování měly obdobnou v rozmezí 5–6 let, a ani jedna ze studií neprokázala snížení kardiovaskulární a celkové mortality. Zatímco menší britská studie (5 139 mužů) vyšla pro aspirin neutrálně, větší americká studie (22 071 mužů) prokázala výrazné snížení výskytu fatálních i nefatálních infarktů myokardu ve skupině s ASA (139 vs. 239; relativní riziko [RR] 0,56, 95% interval spolehlivosti [CI] 0,45–0,70; p < 0,0001), ale také zvýšenou incidenci závažných krvácení (RR 1,32, 95% CI 1,25–1,40; p < 0,0001). I přes nedostatky tehdejší doby v designu a definicích ischemických endpointů tyto studie naznačily budoucí vývoj v této oblasti – často rozporuplné výsledky různých studií a částečný benefit terapie ASA znevážený rizikem komplikací.

V dalších studiích se investigátoři zaměřili na rizikovější skupiny pacientů (diabetiky, hypertoniky, s hyperlipidemií, kuřáky, obézní a starší pacienty) a začali používat nižší dávku ASA 75–100 mg denně. V italské studii „Primary Prevention Project“ z roku 2001, která randomizovala 4 495 rizikových subjektů k terapii ASA 100 mg denně nebo bez terapie ASA (nezaslepeně), byla zjištěna 44% redukce kardiovaskulárních úmrtí (RR 0,56, 95% CI 0,31–0,99) a 23% redukce všech kardiovaskulárních příhod (RR 0,77, 95% CI 0,62–0,95) při terapii aspirinem, bez ovlivnění celkové mortality. Velkých krvácení bylo 4× více při terapii ASA (6 vs. 24, p = 0,0008) v průběhu čtyř let sledování (9).

V neposlední řadě je ve výčtu historických studií nutné zmínit největší primárně preventivní studii provedenou na ženské populaci – americkou „Women’s Health Study“, která randomizovala 39 876 dobrovolnic z oblasti zdravotnictví starších 45 let k užívání 100 mg ASA obden nebo placeba, a sledovala je po dobu 10 let (ukončeno v březnu 2004). Výskyt kombinovaného ischemického endpointu se v celé populaci mezi skupinami významně nelišil (RR 0,91, 95% CI 0,80–1,03, p = 0,13), ale ve skupině s ASA bylo o 24 % méně ischemických iktů (RR 0,76, 95% CI 0,63–0,93, p=0,009). Tento benefit byl opět „vykoupen“ 22procentním nárůstem gastrointestinálních krvácení (3,8 % vs. 4,6 %, RR 1,22, 95% CI 1,10–1,34, p < 0,001) a častějším výskytem žaludečních vředů o 32 % (RR 1,32, 95% CI 1,16–1,50, p < 0,001). Studie také provedla četné sub‑analýzy a zjistila významnou redukci ischemických příhod při terapii ASA u nekuřaček a žen starších 65 let. Závěrečným bonusem autorů této práce byla meta‑analýza publikovaných studií té doby, která ukázala významné snížení rizika srdečních infarktů u mužů (RR 0,68, 95% CI 0,54–0,86, p = 0,001) a ischemických iktů u žen (RR 0,81, 95% CI 0,69–0,96, p = 0,01) (10). Na základě těchto výsledků a několika dalších meta‑analýz byla nízká dávka aspirinu v roce 2007 doporučena Evropskou kardiologickou společností v primární prevenci u rizikových nemocných (SCORE risk > 10%) za předpokladu dobré kontroly krevního tlaku (11).

Pohled na význam ASA v primární prevenci kardiovaskulárních příhod se dále formoval na základě novějších studií, které zařazovaly pacienty léčené statiny, s výrazně lepší kontrolou hypertenze a nižším podílem kuřáků. Na druhou stranu, bylo zařazováno výrazně více diabetických a obézních pacientů (JPAD, POPAPAD), pacientů s vícečetnými riziky (JPPP), nebo specifické sub‑populace, například s nízkým kotníko‑pažním indexem (AAA). V důsledku zavedení univerzální definice infarktu myokardu a zpřesnění jeho biochemické diagnostiky se zvýšil počet stanovených nefatálních srdečních infarktů, ale celková a kardiovaskulární mortalita se v průběhu let ve studiích i u pacientů na placebu začala snižovat, pravděpodobně v důsledku zavedení nových léčiv a postupů. Možná vlivem těchto faktů vycházel aspirin v těchto studiích neutrálně; pouze japonská JPPP (Japanese Primary Prevention Project) z roku 2014 s celkovým počtem 14 464 subjektů s riziky (diabetes mellitus 34 %, hyperlipidemie 72 %, hypertenze 85 %, průměrný věk 71 let, kouření 13 %) prokázala významné snížení nefatálních infarktů ve větvi s ASA (poměr rizik [HR] 0,53, 95% CI 0,31–0,91; p=0,02), ale opět za cenu významného zvýšení krvácení vyžadujícího krevní převod nebo hospitalizaci (HR 1,85, 1,22–2,81; p = 0,004) (12). Evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění z roku 2016 na tyto závěry zareagovala a jednoznačně nedoporučila užívání ASA u nemocných v primární prevenci (míra doporučení III [úroveň důkazů A] u diabetiků, míra doporučení III [B] v celkové populaci) (13).

Primárně preventivní studie s ASA v roce 2018

Přelomovým rokem byl rok 2018, kdy byly publikovány tři rozsáhlé randomizované, placebem kontrolované studie s ASA 100 mg denně, z nichž každá cílila na jinou rizikovou populaci. Mezinárodní studie ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) randomizovala 12 546 žen (> 60 let) a mužů (> 55 let) se stanoveným desetiletým kardiovaskulárním rizikem 10–20 % (střední riziko 17,3 %) dle uznávaných evropských i amerických rizikových skórovacích systémů. Pacienti s diabetem mellitem, anamnézou žaludečního krvácení nebo se současnou rizikovou medikací (antikoagulancia, nesteroidní antiflogistika) nebyli zařazeni. V průběhu pětileté střední doby sledování nebyl zaznamenán významný rozdíl ve výskytu primárního ischemického endpointu složeného z kardiovaskulárního úmrtí, infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris, cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky mezi subjekty s ASA oproti placebové větvi (HR 0,96, 95% CI 0,81–1,13; p = 0,60), nelišil se ani výskyt jednotlivých součástí kombinovaného endpointu. Gastrointestinálních krvácení bylo více ve větvi s ASA (HR 2.11, 95% CI 1,36–3,28; p = 0,0007), četnost hemoragických cévních mozkových příhod byla v obou skupinách podobná (8/6270 vs. 11/6276). Přestože se na konci ukázalo, že výskyt sledovaných příhod byl výrazně nižší, než předpověděly skórovací systémy, a relevantnost závěrů lze tedy spíše aplikovat na populaci s nižším kardiovaskulárním rizikem, studie poskytla důležitou informaci o vztahu compliance k léčbě ASA a výskytem ischemických příhod. V per‑protokol analýze, kam byli zahrnuti pouze subjekty správně a trvale užívající medikaci, byl zjištěn významný pokles incidence infarktu myokardu téměř o polovinu ve skupině užívajících ASA (HR 0,53, 95% CI 0,36–0,84, p = 0,0056) a silný trend k poklesu primárního kombinovaného endpointu (5). Bohužel, ani výskyt krvácivých komplikací v per‑protokol analýze, ani četnost gastroprotektivní medikace inhibitory protonové pumpy (PPI) nebyly publikovány.

Přestože u diabetiků bylo prokázáno cca třikrát vyšší riziko kardiovaskulárních příhod (14), předchozí primárně preventivní studie s ASA zařazovaly diabetiky velmi zřídka nebo měli maly počet pacientů. Zajímavým a terapeuticky atraktivním zjištěním jiných meta‑analýz byla snížená incidence gastrointerstinálních nádorů (zejména kolorektálního karcinomu) o 30–40 % při terapii ASA (15). Druhá významná studie z roku 2018 – britská studie ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) se zaměřila na diabetickou populaci s dalšími cévními riziky, ale bez klinicky manifestní aterosklerotické příhody (4). U 15 480 mužů a žen minimálního věku 40 let zjišťovala efektivitu preventivního podávání ASA 100 mg denně na snížení incidence ischemických příhod, ale také na snížení výskytu gastrointestinálních nádorů a bezpečnost léčby. Při střední době sledování 7,4 let bylo užívání aspirinu spojeno s 12% redukcí primárního kombinovaného cévního endpointu (nefatální infarkt myokardu, nefatální ischemická mozková příhoda nebo tranzitorní ataka, vaskulární úmrtí s vyřazením mozkových krvácení, RR 0,88, 95% CI 0,79–0,97, p = 0,01); jednotlivé složky kombinovaného cíle nebyly významně ovlivněny. Stran krvácivých komplikací nebyl rozdíl ve výskytu mozkových (0,3 % vs. 0, 3 %) ani fatálních krvácení (0,2 % vs. 0,2 %), ale závažných hemorrhagií z gastrointerstinálního traktu i celkově všech závažných krvácení bylo ve skupině s ASA o 36 %, respektive 29 % více (RR 1,36, 95 % CI 1,05–1,75; a RR 1,29, 95% CI 1,09–1,52, p = 0,003). Nutno podotknout, že čtvrtina subjektů ve studii užívala PPI. Lze tedy shrnout, že mírný protektivní účinek u diabetické populace užívání ASA měla, zejména u mladších (< 60 let) obézních diabetiků, ale bylo spojeno s neúměrně vysokým rizikem krvácení. Bohužel, pozitivní vliv ASA na snížení incidence nádorů trávicího traktu, respektive všech nádorů, při již relativně dlouhodobém sledování v této studii také nebyl potvrzen (2,0 % vs. 2,0 %, RR 0,99, 95% CI 0,80–1,24; a 11,6 % vs. 11,5 %, RR 1,01, 95% CI 0,92–1,11).

Největší primárně preventivní studií s ASA byla americko‑australská studie ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly), která se zaměřila na populaci starších pacientů (běloši > 70 let, černoši a Hispánci > 65 let). Vyšší věk je dlouhodobě známý rizikový faktor cévních příhod, ale také krvácivých příhod. Vaskulární příhody mají velký podíl na rozvoji demence a nesoběstačnosti starších nemocných (16). Studie ASPREE tedy nehodnotila pouze výskyt klasických kardiovaskulárních příhod (včetně hospitalizací pro srdeční selhání) a krvácivých komplikací (sekundární cíle), ale jako primární kombinovaný endpoint byla zvolena kombinace úmrtí, demence a fyzické nesoběstačnosti. Účastníci studie nesměli mít dekompenzovanou hypertenzi, demenci, indikaci antikoagulace nebo vysoké riziko anémie, a museli být plně soběstační. V průběhu téměř pětiletého sledování nebyl pozorován rozdíl v kombinovaném primárním endpointu mezi skupinami s ASA a bez ASA (HR 1,01; 95% CI 0,92–1,11, p = 0,79), nicméně celková mortalita byla vyšší ve skupině s ASA (HR 1,14, 95% CI 1,01–1,29) (17). Sekundární kombinovaný kardiovaskulární endpoint se mezi skupinami také nelišil (HR 0,95, 95% CI 0,83–1,08); rozdíl nebyl ani v jediné individuální složce. Nicméně riziko intra- i extrakraniálního krvácení bylo neúměrně zvýšeno ve větvi s ASA (HR 1,38, 95% CI 1,18–1,62, p < 0,001). PPI protekci měla pouze čtvrtina subjektů, a riziko krvácení z horního trávicího traktu bylo téměř dvojnásobné ve skupině s ASA (HR 1,87, 95% CI 1,32–2,66). V souvislosti s předchozí studií ASCEND za zmínku stojí fakt, že ve studii ASPREE měly subjekty užívající ASA vyšší riziko úmrtí na nádorové onemocnění (HR 1,31; 95% CI 1,10–1,56), potažmo kolorektální karcinom (HR 1,77; 95% CI 1,02–3,06). Závěrem lze shrnout, že studie ASPREE nepotvrdila předpoklad benefitu preventivního užívání nízkodávkované ASA u starší populace, naopak poukázala na nepřiměřená negativa tohoto postupu ve smyslu krvácení i zvýšené mortality (6).

Souhrnné výsledky zmíněných tří primárně preventivních studií jsou uvedeny v tabulce 1.

Recentní meta‑analýzy primárně preventivních studií s ASA

Zveřejnění výsledků studií z roku 2018 vedlo k provedení několika rozsáhlých meta‑analýz. Mahmoud et al. (18) zahrnul 11 studií se 157 248 subjekty a střední dobou sledování 6,6 let. Zjistili, že aspirin nebyl spojen s nižší celkovou mortalitou (HR 0,98, 95% CI 0,93–1,02, p = 0,30), ale se zvýšeným výskytem velkého krvácení (HR 1,47, 95% CI 1,31–1,65, p < 0,0001) a intrakraniálního krvácení (RR 1,33, 95% CI 1,13–1,58, p = 0,001). Významné snížení rizika infarktu myokardu o 18 % zjištěné při analýze všech studií bylo anulováno při sub‑analýze studií publikovaných po roce 2000 (HR 0,90, 95% CI 0,79–1,02; p = 0,10). Podobné závěry byly nalezeny u sub‑populace diabetiků a subjektů s vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Zheng et al. (19) provedli meta‑analýzu 13 preventivních studií s celkovým počtem 164,225 subjektů (věk 53–74 let, 47 % mužů, 19 % diabetiků, střední 10leté riziko 10,2 %) a délkou sledování 1 050 511 paciento‑roků. Aspirin snížil výskyt kardiovaskulární mortality, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody (HR 0,89, 95% CI 0,84–0,95), s absolutním snížením rizika o 0,38 % (k zabránění jedné příhody nutno léčit 265 subjektů). Vliv na kardiovaskulární nebo celkovou mortalitu byl neutrální. Z hlediska bezpečnosti byl zjištěn zvýšený výskyt závažných krvácivých příhod (HR 1,43, 95% CI 1,30–1,56) s absolutním zvýšením rizika o 0,47 % (na každých léčených 210 subjektů vznikne jedno velké krvácení). Při sub‑analýze 9 studií publikovaných až po roce 2000 s ASA 100 mg denně byla zjištěna redukce primárního kombinovaného ischemického endpointu o 9 % a ischemického iktu o 20 % (HR 0,91, 95% CI 0,84–0,98; respektive HR 0,80, 95% CI 0,74–0,86), ale za cenu neúměrně zvýšeného rizika velkého krvácení o 39 %, intrakraniálního krvácení o 34 % a závažného gastrointestinálního krvácení o 48 % (HR 1,39, 95% CI 1,26–1,53; HR 1,34, 95 % CI 1,13–1,60; HR 1,48, 95% CI 1,28–1,71). Tato meta‑analýza nepotvrdila jakoukoli souvislost terapie ASA s incidencí nebo úmrtím na zhoubný nádor.

Gelbenegger et al. (20) čerpali ze stejných studií jako předchozí autoři a dospěli k podobným výsledkům. Svoji práci ale obohatili o analýzu čistého klinického benefitu. Zjistili, že přínos terapie ASA adjustovaný na riziko mortality jednotlivých nežádoucích příhod byl neutrální (střední navýšení o 0,034 %; 95% CI -0,184 – +0,252 %), a také benefit ze snížení výskytu kombinovaného ischemického endpointu byl zcela znevážen výskytem závažného krvácení (RR 1,01; 95% CI 0,97–1,05, p = 0,54). Autoři nalezli významnou interakci efektu léčby aspirinem na redukci nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE) u tří podskupin subjektů: 1/Pacienti na terapii statinem měli 12% redukci rizika MACE (RR 0,88, 95% CI 0,80–0,96), pacienti bez terapie statinem riziko snížené neměli. Vysvětlením této interakce může být lipid‑stabilizační a částečný anti‑agregační účinek statinů a synergismus účinku s ASA. 2/ Nekuřáci měli 10% redukci rizika MACE (RR 0,90, 95% CI 0,82–0,99), kuřáci dokonce vykazovali trend k vyššímu riziku MACE při terapii ASA (RR 1,11, 95% CI 0,96–1,28, p = 0,16). Příčinou této interakce může být snížení anti‑agregačního účinku ASA kouřením. 3/Muži měli 11% redukci rizika MACE (RR 0,89, 95% CI 0,83–0,95, p = 0,0008), tento benefit nebyl pozorován u žen. Vyšší efektivita aspirinu u mužů již byla zjištěna ve starších meta‑analýzách, a je zřejmě spojena s celkově vyšším kardiovaskulárním rizikem u mužů a přítomností specifických rizikových faktorů (např. zastoupení kuřáků).

Současná doporučení a budoucí perspektivy

Oproti doporučením před rokem 2018, kdy byl aspirin v primární prevenci de facto zavržen, současná platná doporučení přiznávají jistou kontroverzi v datech, a v selektovaných případech preventivní užívání umožňují. Konkrétně, americká ACC/AHA 2019 guidelines (21) doporučují zvážit podávání 75–100 mg ASA denně v prevenci aterosklerotických příhod u dospělých subjektů ve věku 40–70 let, kteří jsou ve vyšším kardio-vaskulárním riziku (tedy včetně diabetiků), ale nemají zvýšené riziko krvácení (míra doporučení IIb [A]). Rutinní podávání aspirinu osobám starším 70 let nebo osobám s vyšším rizikem krvácení je nedoporučeno (míra doporučení III [B,C]). Evropská ESC 2021 guidelines (22) doporučují zvážení indikace nízkodávkované ASA u diabetiků s vysokým nebo velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, bez současné kontraindikace k léčbě ASA (míra doporučení IIb [A]), a důrazně nedoporučují nasazení ASA subjektům s nízkým/středním kardiovaskulárním rizikem z důvodu převažujícího budoucího rizika krvácení (míra doporučení III [A]). Z obou doporučení souhlasně vyznívá nutnost korekce a modulace ovlivnitelných rizikových faktorů (kouření, obezity, hypertenze, diabetu mellitu, hyperlipidemie atd). Pozitivní efekt těchto opatření je neoddiskutovatelný, a nezvyšují riziko krvácení.

Ze závěrů doporučení vyplývá, že indikaci ASA v primární prevenci je třeba důkladně zvažovat a ctít pravidlo „primum non nocere“. Bezpečnost podávání antiagregační terapie lze zřejmě zvýšit preventivním užíváním inhibitorů protonové pumpy. Evropská doporučení tuto možnost připouští. Původní obavy z dlouhodobých nežádoucích účinků užívání PPI (pneumonie, zlomeniny, střevní infekce [zejména Clostridium difficile], chronické selhání ledvin, demence nebo i zvýšená mortalita) byly minimálně v horizontu tříletého sledování vyvráceny (23). Svoji roli ve zvýšení bezpečnosti může sehrát i volba aspirinové formule. Enterosolventní tablety s delším uvolňováním jsou považovány za bezpečnější, nicméně jejich efektivita inhibice tvorby tromboxanu a následný anti‑agregační potenciál je mnohem nižší než rychle působícího aspirinu (24). V tomto ohledu je nadějná nová formule – aspirin‑phosphatidylcholinový komplex (PL2200), který má prokázanou stejnou efektivitu, ale významně redukuje riziko žaludečních ulcerací o 70 % (25). Tento aspirin zatím není v naší republice k dispozici.

Stanovení kalciového skóre a jeho přínos v upřesnění rizika aterosklerotických příhod nad rámec skórovacích systém je využíváno například k posouzení indikace statinové terapie. V rozhodovacím procesu o zahájení preventivní ASA dosud využíváno nebylo. Nicméně, v recentní americké ‘Dallas Heart Study’ (26) autoři po dobu 10 let sledovali 2 191 subjektů s různým aterosklerotickým rizikem (nízké skóre dle ASCVD score <5%, střední 5–20%, vysoké > 20%), kteří neužívali ASA, ale měli stanovené kalciové skóre (0,1–99, > 100). V průběhu sledování měli nejvíce krvácení, ale i ischemických příhod subjekty s nejvyšším kalciovým skóre (> 100 vs. 0: HR 2,6; 95% CI 1,5–4,3; respektive HR 5,3; 95% CI 3,6–7,9). Při estimační analýze na základě známých dat o užívání ASA v primární prevenci bylo zjištěno, že nasazení ASA pravděpodobně přinese klinický benefit subjektům, kteří mají vysoké kalciové skóre nad 100, ale pouze za předpokladu, že mají nízké riziko krvácení a střední až vysoké riziko ischemických kardiovaskulárních příhod. U subjektů s vysokým rizikem krvácení by terapie ASA vedla ke klinickému poškození, bez ohledu na hodnotu kalciového skóre. Kombinace stanovení kalciového skóre + celkového ischemického a krvácivého rizika je velmi nadějným postupem při zvažování indikace ASA v primární prevenci.

V běžné praxi je a bude možné se setkat s pacienty bez anamnézy kardiovaskulárního onemocnění, asymptomatické stran bolestí na hrudi, bez námahových klaudikací a bez neurologického deficitu, kteří užívají aspirin. Doporučení neřeší otázku vysazení již zavedené ASA. V sekundární prevenci vede přerušení terapie ASA ke zvýšenému riziku kardiovaskulárních příhod (27), data pro primární prevenci chybí, a není tedy možné dát jednoznačnou odpověď. Logicky se nabízí postup ukončení terapie ASA u pacientů, kteří ji dlouhodobě špatně tolerují (dyspepsie, hematomy), mají anamnézu závažného krvácení/vředu, nebo při nálezu asymptomatických laboratorních odchylek (anémie, hematurie) nehledě na jejich rizikovost stran kardiovaskulárních příhod. U subjektů s nízkým/středním rizikem kardiovaskulárních příhod (stanovení dle doporučených kalkulátorů, např: https:// www.u‑prevent. com (22)) je na místě vysazení ASA. Pacienti ve vysokém riziku, a z nich zejména muži, nekuřáci a pacienti na terapii statiny, mohou při dobré toleranci v prevenci ASA pokračovat, i s možností přidání PPI do medikace. U kuřáků je na místě indikaci ASA zvážit, vzhledem k závěrům již zmíněné meta‑analýzy (20). Klíčová je intervence k dosažení abstinence kouření a korekce dalších rizikových faktorů. V případě nerozhodnosti může finálně napomoci stanovení již zmíněného kalciového skóre.

Závěr

Aspirin v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění prošel dlouhým a složitým vývojem, přesto existuje mnoho kontroverzí. Dle současných poznatků aspirin nesnižuje fatální kardiovaskulární příhody u pacientů, kteří ještě neměli první ischemickou příhodu, ale významně zvyšuje riziko krvácení. Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění v důsledku zlepšené prevence, farmakoterapie a léčebných postupů v posledních desetiletích dramaticky klesla, přesto u pacientů s vysokým kardiovaskulárním, ale nízkým krvácivým rizikem může terapie ASA přinášet benefit, a to zejména ve smyslu redukce nefatálních ischemických příhod. Zdá se, že aspirin stále snižuje riziko nefatálního infarktu myokardu, i když v současné době méně konzistentně a přesvědčivě. Indikaci ASA je nutné individuálně zvažovat, rozhodovat se na základě znalosti celkového ischemického a krvácivého rizika, s eventuálním využitím stanovení kalciového skóre.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Roman Miklík, Ph.D.

romanmiklik@yahoo.com

Interní oddělení, Vojenská nemocnice Brno

Zábrdovická 3, 615 00 Brno

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(4):240-245

Článek přijat redakcí: 12. 4. 2022

Článek přijat po recenzích: 13. 5. 2022