Využitie MRI vyšetrenia pri diagnostike axiálnej spondylartritídy

Souhrn

Axiálna spondylartritída (SpA) je chronické zápalové reumatické ochorenie, ktoré zahŕňa široké spektrum pacientov s imunitne podmieneným zápalom chrbtice, od jej včasných foriem, tzv. non-rádiografickej axiálnej spondylartritídy, až po klinicky rozvinutú ankylozujúcu spondylitídu. Kľúčovú úlohu pri diagnostike axiálnej SpA stále zohráva konvenčná rádiografia. Jej použitie vo včasných fázach ochorenia je však limitované, pretože dokáže zobraziť len štruktúrne zmeny, ktoré sú dôsledkom zápalu. Magnetická rezonancia (MRI) dokáže detegovať aktívne zápalové zmeny v oblasti sakroiliakálnych kĺbov, keď nálezy na klasickej RTG snímke panvy sú normálne alebo nejasné. MRI vyšetrenie sakroiliakálnych kĺbov je zahrnuté aj do Assessment of Axial Spondyloarthritis (ASAS) klasifikačných kritérií pre axiálnu SpA. Za pozitívny MRI nález zodpovedajúci sakroiliitíde pri axiálnej SpA sa pokladá prítomnosť subchondrálneho edému kostnej drene (osteitídy), ktorý nepresahuje anatomické hranice kostí tvoriacich sakroiliakálne skĺbenia a je zvyčajne prítomný na viacerých za sebou nasledujúcich MRI rezoch. Čím má tento kostný edém v MRI sekvenciách senzitívnych pre tekutinu výraznejšiu intenzitu a čím je rozsiahlejší, tým je tento nález sugestívnejší pre sakroiliitídu z dôvodu axiálnej SpA, pretože malé fokálne kostné edémy sa môžu vyskytovať aj u pacientov s mechanickými bolesťami chrbta. Prítomnosť erózie zvyšuje diagnostickú pravdepodobnosť sakroiliitídy vo včasných fázach ochorenia, najmä v prípadoch málo sugestívnej osteitídy. Pre diagnostiku axiálnej SpA sa rutinné použitie kontrastnej látky pri MRI vyšetrení neodporúča. V prípade nejasných nálezov sa môže za účelom odhalenia spondylitídy doplniť aj MRI vyšetrenie chrbtice, zvlášť oblastí, v ktorých má pacient najvýraznejšie bolesti. Prítomnosť kostného edému v troch a viacerých stavcových rohoch sa považuje za vysoko sugestívny pre axiálnu SpA, najmä u mladších jedincov, u ktorých sa predpokladá, že degeneratívne zmeny zohrávajú minoritnú úlohu v diferenciálnej diagnostike.

Kľúčové slová:
axiálna ankylozujúca spondylitída – magnetická rezonancia (MRI) – spondylartritída – sakroiliitída

Úvod

Axiálna spondylartritída (SpA) je chronické zápalové reumatické ochorenie neznámej príčiny, ktoré primárne postihuje axiálny skelet. Fakultatívne môžu byť zápalom zasiahnuté aj periférne kĺby končatín a úpony šliach. U tretiny pacientov sa môžu vyskytovať extraspinálne manifestácie, ako je akútna predná uveitída, psoriáza a zápalové črevné ochorenie – Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída.

Samotný názov ochorenia zahŕňa široké spektrum pacientov s imunitne podmieneným zápalovým postihnutím chrbtice, od jej včasných foriem, tzv. non-rádiografickej axiálnej SpA (nr-axSpA) až po plne rozvinutú ankylozujúcu spondylitídu (AS) s rádiograficky evidentnou sakroiliitídou a syndezmofytmi vo vyšších úsekoch chrbtice [1].

Ochorenie častejšie postihuje mužov ako ženy v pomere 2–3 : 1, začína v mladom veku, najčastejšie v 2.–3. decéniu a po 45. roku života prakticky nevzniká. Klinicky sa prejavuje bolesťami chrbta zápalového charakteru v dôsledku rozvíjajúcej sa sakroiliitídy a spondylitídy. Bolesti sa zvyčajne objavujú v nočných a skorých ranných hodinách a sú spojené s pocitom rannej stuhnutosti. Postupujúci zápal v prípade neskorej diagnostiky a nesprávne zvolenej liečby môže viesť k trvalému poškodeniu chrbtice s vývojom typickej kyfotickej deformity, pri ktorej sa predsúva hlava, zaobľuje chrbát a výrazne obmedzí jej pohyblivosť [2].

Diagnostika axiálnej SpA

Samotná diagnostika ochorenia je závislá od využitia zobrazovacích metód. Pre stanovenie diagnózy AS sa v súčasnosti stále používajú modifikované Newyorské kritériá z roku 1984, ktoré vyžadujú prítomnosť obojstrannej sakroiliitídy II. stupňa alebo jednostrannej sakroiliitídy III. stupňa na klasickej RTG snímke panvy a jedného z 3 klinických kritérií – zápalová bolesť chrbta, obmedzenie pohyblivosti v driekovej chrbtici alebo obmedzenie dychových exkurzií [3]. Pri rozvinutej forme AS stanovenie správnej diagnózy zvyčajne nerobí väčšie problémy.

Pri včasných štádiách ochorenia, teda pri podozrení na non-rádiografickú axiálnu SpA, však chýbajú typické RTG zmeny v oblasti panve a chrbtice. Neprítomnosť týchto zmien ešte nevylučuje, že samotné sakroiliakálne (SI) skĺbenia nie sú postihnuté zápalovým procesom. Vývoj rádiografickej sakroiliitídy je dynamický proces, ktorý môže trvať niekoľko rokov, a tak prvé zmeny na konvenčnej RTG snímke SI kĺbov sa môžu objaviť až za 6–9 rokov od prvých klinických príznakov ochorenia [4].

V diagnostickom procese non-rádiografickej axiálnej SpA môžeme dnes využiť zobrazenie magnetickou rezonanciou (magnetic resonance imaging – MRI), ktorou sa snažíme detegovať aktívne zápalové a chronické štruktúrne lézie v oblasti SI kĺbov a chrbtice ešte pre vývojom prvých zmien na klasickej RTG snímke. MRI vyšetrenie sakroiliakálnych kĺbov je tiež súčasťou The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) klasifikačných kritérií, ktoré umožňujú zaklasifikovať pacientov s axiálnou SpA aj vo včasných fázach ochorenia, teda ešte pred vývojom rádiograficky evidentnej sakroiliitídy (schéma). Podľa ASAS klasifikačných kritérií, ak má pacient chronické bolesti chrbta trvajúce viac ako 3 mesiace a vek pri začiatku ochorenia < 45 rokov, k stanoveniu diagnózy axiálnej SpA sa môže využiť buď zobrazovacie vyšetrenie SI kĺbov (klasické RTG snímky, MRI skeny) alebo vyšetrenie antigénu HLA-B27. Pri pozitívnom náleze sakroiliitídy stačí prítomnosť jedného z typických SpA prejavov, aby sa mohla potvrdiť prítomnosť axiálnej SpA. V prípade využitia pozitivity HLA-B27 antigénu v diagnostickom algoritme je pre klasifikáciu axiálnej SpA nutná prítomnosť aspoň 2 typických SpA prejavov, medzi ktoré radíme zápalovú bolesť chrbta, artritídu, entezitídu, uveitídu, daktylitídu, psoriázu, Crohnovu chorobu alebo ulceróznu kolitídu, dobrú odpoveď na nesteroidové antiflogistiká, familiárny výskyt SpA, prítomnosť HLA-B27 antigénu a zvýšené hodnoty CRP [1].

Treba poznamenať, že nie všetci pacienti s non-rádiografickou axiálnou SpA musia zákonite progredovať do AS. Poznatky z klinických štúdií a epidemiologických pozorovaní poukazujú, že počas prvých 2 rokov sa môže z nr-axSpA vyvinúť ankylozujúca spondylitída asi u 20 % pacientov, v prípade pretrvávajúcej vysokej zápalovej aktivity a nedostatočnej liečby môže v priebehu nasledujúcich 6–9 rokov tento pomer narásť až na 60 %. Vyskytujú sa aj mierne epidemiologické rozdiely medzi týmito formami ochorenia. Zatiaľ čo AS je vysoko asociovaná s antigénom HLA-B27 (> 90 %), častejšie sa vyskytuje u mužov (v pomere 3 : 1) a je spojená s vyššími hodnotami C-reaktívneho proteínu (CRP), u pacientov s nr-axSpA je približne rovnaké zastúpenie oboch pohlaví (1 : 1), opisuje sa slabšia asociácia s HLA-B27 (50–70 %) a tiež sú prítomné nižšie hodnoty zápalových márkerov (FW, CRP). Z uvedeného vyplýva, že negatívnymi prognostickými faktormi pri rozvoji AS sú pretrvávajúce zvýšené hodnoty CRP, mužské pohlavie a prítomnosť antigénu HLA-B27. Ďalšími významnými prediktormi progresie ochorenia sú fajčenie a rozsah MRI nálezu na SI kĺboch [4–6].

Problematika konvenčnej rádiografie

V súčasnej dobe RTG vyšetrenie SI kĺbov stále zohráva kľúčovú úlohu pri diagnostike a klasifikácii pacientov s axiálnou SpA. Jeho použite vo včasných fázach ochorenia je však spojené s výraznejšími limitáciami. Nie je schopné detegovať abnormality mäkkých tkanív v oblasti kostnej drene, v ktorej sa predpokladá prítomnosť prvotných zápalových zmien. Samotné RTG vyšetrenie teda odráža len pozápalové zmeny v oblasti SI kĺbov, ktoré už nepredstavujú aktívny zápal [7]. Rádiografické abnormality sú limitované na kortikálnu a spongióznu kosť a zahŕňajú subchondrálnu sklerózu, erózie a zmeny šírky SI kĺbov (obr. 1). Najvčasnejšie zmeny poukazujúce na zápalové postihnutie SI kĺbov sú viditeľné ako strata zreteľnosti subchondrálnej kosti v dolnej tretine ilickej kosti, ktorá sa zobrazuje ako zúbkovaný okraj poštovej známky, nasledované tvorbou erózií, ktoré môžu postihovať obe artikulárne plochy SI kĺbov a vedú k prvotnému pseudo-rozšíreniu kĺbovej dutiny. Progresívna skleróza subchondrálnej kosti a ankylóza SI skĺbenia už predstavujú pokročilé zmeny pri dlhšom priebehu ochorenia [8].

Aj samotné hodnotenie RTG snímok SI kĺbov je zaťažené viacerými problémami. V prvom rade je to komplexná anatómia SI skĺbenia. Kartilaginózna časť, v ktorej sa objavujú prvé zmeny pri sakroiliitíde, je konvexná antero-inferiórne v prednej tretine kĺbu, súčasne samotná kĺbová dutina je zakrivená a šikmo orientovaná, pričom zadná časť kĺbu sa premieta na RTG snímke mediálne a predná časť laterálne. Takéto zobrazenie je spojené s problematickou interpretáciou včasných subchondrálnych zmien SI kĺbov pri použití konvenčnej predo-zadnej (AP) projekcie. Mnohokrát je oblasť SI kĺbov prekrytá črevnými plynmi, čo znemožňuje detegovať včasné štruktúrne zmeny. Čiastočne nápomocné môže byť použitie tzv. Barshonyho alebo Fergusonovej projekcie, pri ktorej sa posúva RTG lampa o 30 stupňov, aby sa lepšie separovali a vizualizovali okraje SI skĺbení, ktoré sa na klasickej AP projekcii môžu prekrývať (obr. 2). Rádiografická sakroiliitída pri včasnej SpA nie je tiež spoľahlivo detegovaná ani skúsenými rádiológmi. Zhoda medzi lokálnymi hodnotiteľmi SI kĺbov a vyškoleným centrálnym hodnotiteľom pri detekcii sakroiliitídy bola len 83,4 % a po ich následnom vyškolení vzájomná zhoda stúpla len na 84,3 % [7,9].

V oblasti chrbtice RTG snímky detegujú osifikačné zmeny, akými sú erózie rohov stavcových tiel, kvadratizácia stavcových tiel, syndezmofyty a ankylózy intervertebrálnych kĺbov. Prínosné sú aj pri odhaľovaní spondylodiscitídy, osteoporózy alebo osteoporotickej fraktúry (obr. 3). Všetky uvedené zmeny sa vyskytujú už pri dlhšie prebiehajúcom ochorení, kedy jeho diagnostika zvyčajne nerobí väčšie problémy, prípadne poukazujú na reparačné procesy po prebehnutom zápale alebo na komplikácie ochorenia [10].

Zobrazenie magnetickou rezonanciou

Najväčším prínosom v diagnostike axiálnej SpA bolo zaradenie magnetickej rezonancie do diapazónu vyšetrovacích metód pre jej schopnosť detegovať včasné zápalové lézie. Na rozdiel od konvenčnej rádiografie alebo CT vyšetrenia má schopnosť vizualizovať aktívne zápalové zmeny mäkkých tkanív intraoseálne v 3 dimenziách. Tým môže objektivizovať prítomnosť zápalu, ktorý nemôže byť jednoducho posúdený len klinickým alebo laboratórnym vyšetrením, zvlášť ak sa jedná o postihnutie axiálneho skeletu [11,12].

Histopatologický nález je v súčasnosti považovaný za zlatý štandard pre verifikáciu zápalu. MRI vyšetrenie je dnes najspoľahlivejšou nepriamou metódou pre posúdenie zápalovej aktivity u pacientov s axiálnou SpA. Na opodstatnenosť použitia MRI vyšetrenia pri diagnostike SpA poukázala klinická štúdia Bollowa et al, ktorí porovnávali intenzitu signálu MRI vyšetrenia s histologickým nálezom biopsie sakroiliakálnych kĺbov u 32 pacientov s rôznymi formami SpA. Výrazne zvýšený MRI signál koreloval s výraznejšou infiltráciou zápalových buniek, v ktorej dominovali makrofágy a T-lymfocyty [13].

Technické požiadavky na MRI vyšetrenie

Pre potreby diagnostiky axiálnej SpA sa odporúča použitie MRI prístroja s dostatočne silným magnetom (aspoň 1,5 Tesla a vyšším). Samotné zobrazenie SI kĺbu musí zohľadňovať skutočnosť, že kartilaginózna časť kĺbu, ktorá je oblasťou záujmu, má konvexný tvar s vrcholom smerujúcim antero-inferiórne. Preto sa požadujú semikoronárne rezy paralelne orientované s pozdĺžnou hranou os sacrum, hrúbky 3–4 mm (obr. 4). Pre zobrazenie chrbtice využívame sagitálne rezy hrúbky 3–4 mm, ktoré okrem stavcových tiel majú zachytiť aj posterolaterálne segmenty, ako sú pedikle stavcových tiel, intervertebrálne kĺby, kosto-vertebrálne, kosto-transverzálne spojenia a transverzálne výbežky, ktoré bývajú typicky postihnuté zápalovým procesom pri axiálnej SpA [14].

Požadujeme MRI vyšetrenie s aspoň 2 základnými sekvenciami (obr. 5):

• T1 vážený obraz (T1W, T1_turbo spin echo, T1_tse), čo je sekvencia senzitívna pre tuk, ktorý sa v MRI obraze zobrazuje ako biely, zatiaľ čo tekutina sa zobrazuje šedá a kosť výrazne tmavá; pri tejto sekvencii sa dobre znázorňujú štruktúrne zápalové lézie, akými sú erózie, tuková metaplázia, kostná skleróza a ankylóza
• STIR (short tau inversion recovery) sekvencia alebo iná sekvencia senzitívna pre tekutinu (T2 vážený obraz s potlačením tukového signálu, T2_turbo spin echo with fat satturation, T2_tse_fs), pri ktorej má tekutina v MRI obraze výrazne biely svietivý signál, tuk je tmavý a kosť je čierna, sekvencie s potlačením tuku sú zvlášť užitočné pri diagnostike axiálnej SpA, pretože umožňujú detegovať včasné aktívne zápalové lézie akým je edém kostnej drene (osteitída), ale aj synovitída, entezitída a kapsulitída [8,9,14]

Prehľad jednotlivých MRI sekvencií a signálová intenzita rôznych lézií je uvedená v tab. 1.

Alternatívny spôsob detekcie akútneho zápalu predstavuje použitie intravenóznej paramagnetickej kontrastnej látky, napr. gadolinia (Gd). V tom prípade sa používa T1 vážený obraz s potlačením tukového signálu a intravenózne podané gadolinium sa akumuluje v miestach zvýšenej vaskularizácie a zvýšenej permeability kapilár, v ktorých mení magnetické vlastnosti okolitého mäkkého tkaniva. Pre bežnú diagnostiku axiálnej SpA sa však rutinné použitie kontrastnej látky neodporúča; svoje výhody má pri diferenciálnej diagnostike malignity alebo infekcie, súčasne dokáže odlíšiť aktívnu synovitídu od zmnoženej synoviálnej tekutiny v samotnom SI skĺbení [15].

Definícia pozitívneho MRI nálezu zlučiteľného s diagnózou sakroiliitídy

Podľa konsenzu pracovnej skupiny ASAS sa za pozitívny MRI nález zodpovedajúci sakroiliitíde pri axiálnej SpA pokladá prítomnosť jednoznačného edému kostnej drene (osteitídy) v okolí samotného SI kĺbu [16]. Zobrazuje sa ako hyperintezívny signál na STIR sekvenciách, alebo ekvivalentných sekvenciách senzitívnych pre tekutinu (napr. T2_tse_fs) a zvyčajne má hyposignálny obraz na sekvenciách senzitívnych pre tuk (T1W). Má prísnu periartikulárnu subchondrálnu lokalizáciu, nepresahuje anatomické lokality príslušných kostí tvoriacich SI skĺbenia a je prítomný na viacerých za sebou nasledujúcich rezoch (obr. 6). Čím má tento kostný edém v STIR sekvencii výraznejšiu intenzitu a čím je rozsiahlejší, tým je tento nález sugestívnejší pre sakroiliitídu z dôvodu axiálnej SpA, pretože malé fokálne kostné edémy sa môžu vyskytovať aj u pacientov s mechanickými bolesťami chrbta (23 %) a tiež u zdravých jedincov (7 %). V týchto prípadoch fokálne signálové lézie u pacientov s nešpecifickou bolesťou chrbta a u zdravých kontrol bývajú zvyčajne malé, vyskytujú sa na 1–2 semikoronárnych rezoch a majú len mierne zvýšený signál oproti referenčnému signálu v strednej interforaminálnej oblasti os sacrum [17]. Prítomnosť subchondrálneho edému kostnej drene na 3 a viacerých semikoronárnych rezoch zvyšuje jeho špecificitu pre SpA [18], a tak ASAS definícia pozitívneho MRI nálezu zlučiteľného s axiálnou SpA zahŕňa aj kvantitatívnu komponentu. Podľa nej je definícia sakroiliitídy splnená len v prípade, ak sa na jednom semikoronárnom reze SI kĺbov vyskytujú aspoň 2 vysoko sugestívne signálové lézie svedčiace pre edém kostnej drene, alebo ak je prítomný jeden vysoko sugestívny signál aspoň na 2 po sebe nasledujúcich MRI rezoch [14,16]. Treba ešte poznamenať, že falošne pozitívny edém kostnej drene SI kĺbov sa môže vyskytovať v postero-inferiórnych častiach os ilium ako aj v naj-anteriornejších častiach os sacrum, teda v miestach, v ktorých sú krvné cievy vo veľmi blízkom kontakte so samotným SI kĺbom [8,16].

Edém kostnej drene býva často asociovaný s ďalšími aktívnymi zápalovými léziami (synovitída, kapsulitída, entezitída) ako aj s chronickými štruktúrnymi zmenami (tuková metaplázia, erózie, ankylóza a kostná sklerotizácia). Samotná prítomnosť týchto aktívnych či chronických lézií bez prítomnosti edému kostnej drenie je síce zlučiteľná, ale nie je dostatočná pre stanovenie diagnózy axiálnej SpA podľa ASAS odporúčaní [16]. Ich prítomnosť však zvyšuje diagnostickú pravdepodobnosť sakroiliitídy pri axiálnej SpA. V prípade edému kostnej drene, u ktorého je ťažké rozhodnúť, či ide o vysoko sugestívny nález pre sakroiliitídu, môže prítomnosť erózií ako aj iných aktívnych či štruktúrnych lézií napomáhať v diagnostickom rozhodovaní, či sú uvedené zápalové lézie naozaj z dôvodu spondylartritídy [18].

Erozívne zmeny sa dajú spoľahlivo detegovať v T1W obraze u asi 60 % pacientov s non-rádiografickou axiálnou SpA v porovnaní s 8 % pacientov s nešpecifickou bolesťou chrbta alebo zdravých kontrol [19]. Kombinovaná prítomnosť erózie a edému kostnej drene zvyšovala špecificitu klasifikačných kritérií SpA v jednej kontrolovanej štúdii a vytrénovanie hodnotiteľov MRI skenov pre spoľahlivú detekciu erózií výrazne zvýšilo diagnostické využitie MRI vyšetrenia u pacientov s axiálnou SpA [20].

Prítomnosť tukovej konverzie kostnej drene sa tiež zvažovala pre potreby diagnostiky a klasifikácie axiálnej SpA. Heterogénna tuková infiltrácia sa často vyskytuje u zdravých jedincov v stredných častiach os sacrum. Pozápalová tuková konverzia u pacientov so spondylartritídou je typicky lokalizovaná periartikulárne, má presné hranice od okolitej kostnej drene, zobrazuje sa homogénne zvýšeným signálom v T1W obraze a je často asociovaná s ďalšími léziami typickými pre SpA, najmä s eróziou, sklerózou a osteitídou (obr. 7). Vzniká v dôsledku esterifikácie mastných kyselín v oblastiach inflamovanej kostnej drene [14].

Preto je z diagnostického hľadiska prínosné komplexné posudzovanie aktívnych i chronických lézií na sekvenciách senzitívnych pre tekutinu ako aj pre tuk, lebo každá sekvencia prináša doplňujúce informácie.

Problematika MRI vyšetrenia chrbtice pri diagnostike axiálnej SpA

Patognomické nálezy na chrbtici u pacientov s axiálnou SpA sú obdobné ako v oblasti SI kĺbov. Stretávame sa so zápalovými, osteodeštruktívnymi a osteoproliferatívnymi zmenami, ktoré sú klinicky asociované s chronickou bolesťou chrbta, stuhnutosťou chrbtice a jej deformitou. Najčastejšou zápalovou manifestáciou axiálnej SpA je spondylitída a neinfekčná spondylodiscitída, v priebehu ochorenia dochádza k pozápalovým zmenám v zmysle tukovej konverzie s následným rozvojom spočiatku parciálnych a neskôr aj kompletných syndezmofytov. Rozvoj prvých štruktúrnych zmien na chrbtici viditeľných na klasických konvenčných RTG snímkach je dlhý proces a môže trvať 6–9 rokov od vzniku prvých bolestí chrbta, kým dôjde na chrbtici k vývoju syndezmofytov [4,21].

Pre klasifikáciu axiálnej SpA v jej včasných štádiách, teda ešte pred vznikom prvých RTG zmien, sa podľa v súčasnosti platných ASAS klasifikačných kritérií využívajú len zmeny v oblasti sakroiliakálnych kĺbov [1,16]. Ani podľa ASAS/EULAR odporúčaní pre použitie zobrazovacích metód v diagnostike spondylartritídy sa MRI vyšetrenie chrbtice neodporúča ako prvá diagnostická metóda za účelom stanovania diagnózy axiálnej SpA [22]. Napriek tomu, niektorí pacienti môžu mať postihnutú chrbticu pri absencii typických zmien v oblasti SI kĺbov, čo môže umožniť stanovenie diagnózy axiálnej SpA, hoci pacienti nemusia jednoznačne spĺňať klasifikačné kritériá [23].

Charakteristické aktívne i chronické zápalové lézie detekovateľné MRI vyšetrením na chrbtici sú uvedené v tab. 2.

Za pozitívny MRI nález na chrbtici zlučiteľný s diagnózou axiálnej SpA sa v súčasnosti podľa ASAS odporúčaní pokladá prítomnosť osteitídy lokalizovanej v rohoch stavcových tiel (spondylitis anterior alebo posterior) v aspoň 3 segmentoch (obr. 8). Prítomnosť tukovej konverzie vo viacerých rohoch stavcových tiel („tukové rožky“) sa považuje za sugestívny nález pre axiálnu SpA, najmä ak sa jedná o mladších pacientov so zápalovými bolesťami chrbta, u ktorých sa predpokladá, že degeneratívne zmeny zohrávajú minoritnú úlohu v diferenciálnej diagnostike [24].

Treba podotknúť, že mierne zápalové lézie v rohoch stavcových tiel sa môžu vyskytovať až u 26 % zdravých dobrovoľníkov, ich výskyt tiež stúpa so zvyšujúcim sa vekom pacientov s nešpecifickou bolesťou chrbta. Na druhej strane zápalové postihnutie laterálnych a najmä posterolaterálnych segmentov, akými sú pedikle stavcových tiel, intervertebrálne kĺby, kosto-vertebrálne a kosto-transverzálne skĺbenia, sú veľmi špecifické pre axiálnu SpA (obr. 9) a prakticky sa nevyskytujú pri iných ochoreniach chrbtice [25].

Priradenie MRI vyšetrenia chrbtice k vyšetreniu SI kĺbov zvýšilo senzitivitu stanovenia diagnózy axiálnej SpA len o 16 %, a preto sa v bežnej klinickej praxi samotné MRI vyšetrenie chrbtice neodporúča ako prvá diagnostická metóda [26]. V prípade nejasných nálezov v oblasti SI kĺbov sa však môže doplniť MRI vyšetrenie chrbtice, zvlášť tých oblastí, v ktorých má pacient najvýraznejšie bolesti, pretože sa zistila korelácia medzi symptomatickými úsekmi chrbtice a pozitívnym MRI nálezom osteitídy. Na druhej strane sa pri náhodnom náleze spondylitídy pri MRI vyšetrení chrbtice odporúča doplniť aj vyšetrenie SI kĺbov za účelom diagnostického upresnenia a zaklasifikovania axiálnej spondylartritídy [27].

Diferenciálna diagnostika MRI nálezov na SI kĺboch a chrbtici

Osteoartróza

Vo všeobecnosti najčastejšími abnormalitami, ktoré postihujú SI kĺby, sú degeneratívne zmeny. Osteoartróza SI kĺbov je častejšia u ľudí po 45. roku života, ale s miernymi degeneratívnymi léziami sa môžeme stretnúť aj u mladších jedincov, častejšie u žien. Osteoartrotické zmeny sa typicky nachádzajú po obvode SI kĺbov, zahŕňajú drobné osteofyty, ložiská miernej kostnej sklerotizácie s alebo bez mierneho fokálneho edému kostnej drene, pri ktorom sa zvyčajne nevyskytujú erozívne zmeny.

Osteitis condensans ilii

V MRI obraze sa zobrazuje ako kompaktnejšie ložisko kostnej sklerotizácie predominantne z ilickej strany SI kĺbu, niekedy s ohraničeným tenkým lemom kostného edému, ktorý okružuje sklerotickú kosť.

Infekčná sakroiliitída

Predstavuje najdôležitejšiu diferenciálnu diagnostiku pri unilaterálnej sakroiliitíde. Na rozdiel od imunitne podmienenej sakroiliitídy pri SpA, septická sakroiliitída býva zvyčajne rozsiahlejšia a presahuje anatomické hranice SI kĺbu, šíri sa do okolitých mäkkých tkanív a je často spojená s periostitídou, kapsulitídou, zvýšenou kĺbovou náplňou a tvorbou abscesov. V pokročilom stave sa zobrazujú výraznejšie deštrukcie priľahlej kosti aj s tvorbou intraoseálnych abscesov (obr. 10).

Stresová fraktúra

Vyskytuje sa častejšie u osteoporotických pacientov, alebo pri nadmernom namáhaní SI kĺbov, niekedy sa s ňou môžeme stretnúť aj u mladých žien tesne po pôrode, kedy okrem edému kostnej drene môžeme vizualizovať aj lomnú líniu.

Osteochondróza intervertebrálnych diskov

Ide o najčastejšie degeneratívne ochorenie chrbtice a v MRI obraze je charakterizované segmentálnou degeneráciou disku so stratou jeho hydratácie (tzv. black disc), často spojené s centrálnymi erozívnymi zmenami na priľahlých stavcových telách aj s edémom kostnej drene (Modic I lézie), prípadne s tukovou konverziou kostnej drene (Modic II lézia).

Hemangióm

Prestavuje akumuláciu krvných ciev typicky lokalizovanú vo vnútri stavcového tela. Hoci MRI obraz hemangiómu sa podobá na edém kostnej drene, predstavuje len fyziologickú abnormalitu, nekoreluje so žiadnym klinickým symptómom a často býva náhodným nálezom pri MRI vyšetrení.

Infekčná spondylodiscitída

Je charakterizovaná rozsiahlym hyperintezívnym signálom, ktorý prekračuje anatomické hranice disku a stavcového tela a šíri sa do okolitých mäkkých tkanív.

Fraktúra chrbtice

Vyskytuje sa skôr u pacientov s AS v dôsledku osteoporózy, pričom akútna fraktúra je charakterizovaná zvýšenou intenzitou signálu v T2_tse_fs sekvencii a variabilným zosilnením signálu pri aplikácii kontrastnej látky (Gd), pričom v T1W obraze má v rovnakej oblasti zníženú signálovú intenzitu [8,10,14].

Použitie MRI v diagnostickom procese axiálnej SpA

Kedy je vhodné použiť MRI vyšetrenie pri diagnostike axiálnej spondylartritídy? Toto vyšetrenie je vhodné indikovať u pacientov s chronickou bolesťou chrbta, ktorá trvá dlhšie ako 3 mesiace a má zápalový charakter, najmä ak má pacient menej ako 45 rokov a na konvenčných RTG snímkach SI kĺbov nie sú prítomné typické zmeny svedčiace pre sakroiliitídu podľa modifikovaných Newyorských kritérií. Ak je už prítomná sakroiliitída na RTG snímke, pacientovi už nemusíme MRI vyšetrenie z diagnostických dôvodov indikovať, lebo zvyčajne už spĺňa klasifikačné kritériá pre axiálnu SpA. V prípade neprítomnosti sakroiliitídy na RTG snímke a pri malom počte iných SpA prejavov je na mieste indikovať MRI vyšetrenie sakroiliakálnych kĺbov [28].

Záver

Axiálna spondylartritída svojimi dôsledkami dokáže výrazne zhoršiť fyzickú funkciu a kvalitu života u pacientov s týmto ochorením. Vyšetrenie MRI umožňuje detegovať aktívne zápalové lézie ešte pred vznikom prvých štruktúrnych zmien viditeľných na klasických RTG snímkach SI kĺbov, a tým zaklasifikovať týchto pacientov do skupiny s tzv. non-rádiografickou formou ochorenia. Definícia pozitívneho MRI nálezu pre potreby klasifikácie axiálnej SpA je stále závislá na prítomnosti aktívnej sakroiliitídy. Klinické rozhodovanie však zostáva tým najdôležitejším krokom pri stanovení diagnózy SpA. V prípadoch prítomnosti zápalových lézií kostnej drene, ktoré nespĺňajú kritériá vysoko sugestívnej osteitídy pri SpA, môže diagnostické rozhodnutie ovplyvniť prítomnosť chronických lézií, ako sú erózie alebo iné znaky zápalu. Normálny MRI nález v oblasti SI kĺbov ešte nevylučuje prítomnosť spondylartritídy, pacienti môžu byť klasifikovaní aj pomocou klinického ramena s využitím pozitivity HLA-B27 antigénu a dostatočného počtu SpA prejavov. V prípade negatívneho MRI nálezu a pretrvávajúceho podozrenia na spondylartritídu sa odporúča opakovať MRI vyšetrenie v odstupe 6–12 týždňov. Stanovenie diagnózy v skorých štádiách ochorenia a včasné zavedenie účinnej liečby dokáže významne zmierniť dopad zápalu na pohybový aparát u pacientov s axiálnou SpA.

Doručeno do redakce 6. 11. 2017

Přijato po recenzi 19. 11. 2017

MUDr. Martin Žlnay, PhD. 

martin.zlnay@gmail.com

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, Slovenská republika

www.nurch.sk