Syndrom diabetické nohy z pohledu internisty podiatra

Souhrn

Podiatrie je věda zabývající se diagnostikou a léčbou nohou a kotníku a souvisejících tkání a struktur všemi vhodnými metodami a také lokální manifestaci celkových procesů v této oblasti. Syndrom diabetické nohy je definován podle posledního vydání Mezinárodního konsenzu jako infekce, ulcerace nebo destrukce tkání nohy spojená s neuropatií nebo ischemickou chorobou dolních končetin u osob s diabetem. Úspěšná léčba i prevence syndromu diabetické nohy závisí na holistickém přístupu, při němž je syndrom diabetické nohy chápán jako součást multiorgánového postižení. Proto je nutná týmová spolupráce řady odborníků. Internista s diabetologickou a podiatrickou erudicí zaujímá v tomto týmu klíčovou roli zejména při kompenzaci diabetu a prevenci i léčbě komorbidit, při diagnostice malnutrice a v nutriční terapii a při včasné diagnostice a efektivní léčbě infekce. V neposlední řadě spolupracuje internista s dalšími odborníky i při diagnostice a léčbě ischemie dolních končetin, při vhodném odlehčení ulcerací a v lokální terapii. Rekurence ulcerací je velkým problémem podiatrie a může k ní dojít v prvém roce po zhojení až u 40 % pacientů. Další sledování pacientů se syndromem diabetické nohy zkušeným internistou může pomoci snížit závažné následky syndromu diabetické nohy včetně amputací a kardiovaskulární mortality.

Klíčová slova:
diabetická noha – interna – podiatrie

Úvod

Úvodem si dovolím připomenout zásluhy prof. MUDr. Michala Anděla, CSc., jemuž je toto číslo časopisu Vnitřní lékařství věnováno, v rozvoji podiatrie v České republice. Byl jedním z prvních, který podpořil koncepci zakládání podiatrických ambulancí v naší republice v polovině 90. let minulého století, a také jedním z prvních, kdo takovou ambulanci na svém pracovišti vybudoval. Navíc dodnes podporuje její funkci a propojení podiatrické a interní péče o pacienty. V neposlední řadě si cením jeho zaměření na prevenci a edukaci v rámci výboru České diabetologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně.

Podiatrie v diabetologii je ve světě i v naší republice obor poměrně mladý a vyvíjející se. Poslední vydání Mezinárodního konsenzu pro syndrom diabetické nohy v roce 2015 [1] zdůrazňuje holistický přístup k pacientům, který je blízký internistům. Úspěšná léčba i prevence syndromu diabetické nohy závisí na biopsychosociálním modelu onemocnění, při němž je syndrom diabetické nohy chápán jako součást multiorgánového postižení s psychosociálními konsekvencemi. Proto je nutná dobrá organizace týmové spolupráce v podiatrické péči, která vyžaduje jednotné doporučené postupy pro edukaci, screening, prevenci i léčbu. Nezbytný je i pravidelný audit podiatrické péče.

V čem se nejvíce vzájemně propojuje podiatrie a interna?

Podle definice Americké podiatrické asociace z roku 2001 je podiatrie věda zabývající se diagnostikou a léčbou nohou a kotníku a souvisejících tkání a struktur všemi vhodnými metodami a také lokální manifestací celkových procesů v této oblasti. Zabývají se jí odborníci, v převážné většině zdravotníci. Syndrom diabetické nohy je definován podle zmíněného posledního vydání Mezinárodního konsenzu jako infekce, ulcerace nebo destrukce tkání nohy spojená s neuropatií nebo ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) u osob s diabetem. Od jiných onemocnění dolních končetin u diabetiků se odlišuje především tím, že jeho příčinou je diabetes a jeho komplikace – nejčastěji se uplatňuje jak neuropatie, tak angiopatie a infekce. V převážné většině situací se jedná o ulcerace, gangrény, Charcotovu neuropatickou osteoartropatii, osteomyelitidu, flegmónu a stavy po amputacích. Roční incidence syndromu diabetické nohy je kolem 2 % a prevalence tohoto onemocnění se pohybuje mezi 4–10 %. Velkým problémem současné podiatrie je rekurence onemocnění – v prvém roce po zhojení může ulcerace recidivovat až u 40 % pacientů!

Diagnostiku a léčbu syndromu diabetické nohy propojují s internou především samotný diabetes a jeho komplikace; především kompenzace diabetu a prevence aterosklerózy, ale také léčba komorbidit jako je ICHS a kardiální selhání, ICHDK, cévní mozkové příhody a v neposlední řadě i renální insuficience. Internisté by u pacientů se syndromem diabetické nohy neměli zapomínat ani na nutriční stav a s ním související léčbu infekce. Zásady komplexní léčby pacientů se syndromem diabetické nohy jsme popsali již dříve [2–4] a jsou aktualizovány v rámci doporučených postupů České diabetologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně i v rámci nových vydání Mezinárodního konsenzu pro syndrom diabetické nohy.

K hlavním zásadám komplexní terapie syndromu diabetické nohy patří:

• odlehčení ulcerace (odstranění tlaku a tření)
• lokální terapie – především čištění rány pomocí debridementu
• terapie ischemie – revaskularizace
• terapie infekce
• metabolická kompenzace diabetu
• prevence a léčba komorbidit, zejména kardiovaskulárních onemocnění a renální insuficience
• edukace, dispenzarizace

V následujícím textu se soustředím na vybrané faktory, které propojují podiatrii a internu velmi úzce, a to zejména na kompenzaci diabetu, nutrici a léčbu infekce. Při ovlivnění těchto faktorů má internista s diabetologickou a podiatrickou erudicí klíčovou úlohu, a to zejména na úrovni primární podiatrické péče v ambulancích i v lůžkových zařízeních (tab. 1). Diabetolog, jako specializovaný lékař s interním základem, který je školen v podiatrii v rámci předatestační přípravy, se soustřeďuje na podiatrickou péči nejen na úrovni primární, ale také podle lokálních podmínek i na úrovni sekundární v podiatrických ambulancích nebo na úrovni terciární v diabetologických centrech.

Kompenzace diabetu při prevenci a léčbě syndromu diabetické nohy

V Mezinárodním konsenzu z roku 2015 se doporučuje při léčbě syndromu diabetické nohy: „Kompenzujte optimálně diabetes, je-li to nutné, tak inzulinem“. Přestože je vliv hyperglykemie na hojení ulcerací mnohostranný, není jednoznačně jasné, nakolik se uplatňuje kompenzace diabetu v prevenci ulcerací a nakolik má přímý vliv na hojení akutní ulcerace. Jednoznačné je, že hyperglykemie má vliv na komplikace diabetu, které vedou k syndromu diabetické nohy, a to jak na diabetickou neuropatii, tak na angiopatii [5]. Hyperglykemie také ovlivňuje průběh infekčních komplikací syndromu diabetické nohy [6,7]. Např. produkty pozdní glykace (advanced glycation end-products – AGEs) hrají roli v hojení ran, jejich akumulace může ovlivňovat migraci neutrofilů, vzájemnou interakci mezi celulární složkou hojení ran a mezibuněčnou hmotou; AGEs mohou měnit složení a vlastnosti kolagenu a zvyšovat oxidační stres.

Ve známé studii UKPDS bylo spojeno snížení glykovaného hemoglobinu o 1 % se snížením rizika amputací a úmrtí spojeného s ICHDK o 43 % [5]. Na našem pracovišti jsme zjistili, že neuspokojivá kompenzace diabetu, hodnocená glykovaným hemoglobinem > 60 mmol/mol, byla spojena s vysokým rizikem recidivy syndromu diabetické nohy v následujících 3 letech po zhojení. K této recidivě došlo u 57,5 % pacientů [8]. Tento nález může být nejen známkou zhoršeného metabolického stavu podmiňujícího větší náchylnost k ulceracím, ale také může svědčit pro menší komplianci pacientů s dodržováním režimových opatření při kompenzaci diabetu i při prevenci syndromu diabetické nohy. V Německu prokázali při 5letém sledování 3 892 diabetiků 2. typu, že amputace byly nezávisle asociovány nejen s věkem, ale také např. s neuspokojivou kompenzací diabetu definovanou podobně jako v naší studii glykovaným hemoglobinem > 60 mmol/mol [10].

Systematická metaanalýza 9 randomizovaných studií, které byly zaměřeny na vztah mezi kompenzací diabetu a syndromem diabetické nohy a porovnávaly hůře a lépe kompenzované pacienty z hlediska amputací a neuropatie, shrnula výsledky zahrnující 10 897 diabetiků 2. typu sledovaných v průměru 5 let [9]. Lépe kompenzovaní pacienti (HbA_lc do 59 mmol/mol) měli signifikantně menší riziko amputací (relativní riziko 0,65, konfidenční interval 0,45–0,94); lepší kompenzace byla ve dvou studiích spojena také s pomalejším zhoršováním neuropatie hodnocené prahem vibračního čití.

V recentní monografii o syndromu diabetické nohy se citují evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění u diabetiků – redukce glykovaného hemoglobinu < 48 mmol/mol především u nově diagnostikovaných diabetiků [11]. U pacientů s déle trvajícím diabetem je tato hranice sice považována za relativně bezpečnou, avšak přihlíží se k riziku hypoglykemií a přírůstku na hmotnosti.

Vliv nutrice na syndrom diabetické nohy

U pacientů se syndromem diabetické nohy je zvláště důležité si uvědomit, že obezita může být spojena se všemi formami malnutrice a že se poměrně často jedná o seniory a pacienty s renální insuficiencí či dlouhodobou infekcí, kteří mají k malnutrici sklony.

Nutrice má podobně jako kompenzace diabetu vliv na hojení rány, regeneraci tkání a imunomodulaci [12]. Během hojení ran se spotřebovává energie při tvorbě tkání a čerpá se především ze zásobních forem energie a proteinů v těle. Proto jsou v nevýhodě pacienti se známkami podvýživy a malnutrice. Podvýživa a malnutrice mohou při hojení ran snižovat syntézu kolagenu a zhoršovat funkci fibroblastů i neovaskularizaci, tlumit úvodní zánětlivou reakci a fagocytózu a vést k dysfunkci B- i T-lymfocytů a snižovat pevnost jizev a kožního krytu. U osob se závažnějšími ulceracemi může denní energetická potřeba být zvýšena na 35–40 kcal/kg hmotnosti a septický stav může vést k denní ztrátě 150–250 g tělesných proteinů, tj. 600–1 000 g svalové hmoty [13].

Při malnutrici se většinou kombinuje úbytek proteinové i energetické složky [14]: protein-energetická malnutrice je charakterizována postupným úbytkem tukové i netukové hmoty, snížením body mass indexu (BMI) a dalších antropometrických parametrů; hladina plazmatických proteinů je dlouhodobě normální. Při izolované proteinové malnutrici je přítomen rychlý pokles plazmatických proteinů, pokles absolutního počtu lymfocytů a porucha buněčné imunity; antropometrická měření mohou být v normě vzhledem k zachované tukové hmotě. Důležité je zhodnocení dynamiky změn hmotnosti za poslední období několika týdnů či měsíců. Antropometrické metody se používají k hodnocení stavu svalové a tukové hmoty – např. měření obvodu paže a výpočet obvodu svalstva paže. Mezi imunologické ukazatele, které lze použít v diagnostice malnutrice, patří hodnocení absolutního počtu lymfocytů a reakce na intradermálně aplikované antigeny. Mezi laboratorní ukazatele výživy patří albumin, prealbumin, cholinesteráza, C-reaktivní protein apod.

Wild et al [13] uvádějí v přehledném článku, že vysokoproteinová perorální nutriční substituce může snížit riziko dekubitů a že nutriční suplementace před elektivní operací u malnutričních pacientů může snížit riziko následných reoperací. Hospitalizovaní pacienti se syndromem diabetické nohy mohou mít nejen známky malnutrice, ale během hospitalizace podstupují různá vyšetření a chirurgické zákroky vyžadující hladovění. Jejich svalová hmota se může ztrácet také vlivem nedostatečné pohybové aktivity při nutném odlehčení ulcerací bez zatížení končetin a nedostatečnou rehabilitací při pohybu na vozíku či klidu na lůžku. V neposlední řadě se na zhoršeném nutričním stavu může podílet nedostatečná nutriční edukace těchto pacientů, která je náročná. K obecným doporučením pro diabetickou dietu může přistupovat snaha o zachování dostatečného příjmu kvalitních proteinů a mastných kyselin, a to často i u pacientů v renální insuficienci. Pacient se závažnějším syndromem diabetické nohy se pak neobejde bez speciálních dietních doporučení a případně i doplňků výživy. Bohužel se často v praxi setkáváme s opačnou situací – je-li pacient hospitalizován pro syndrom diabetické nohy, pozornost se soustředí na lokální terapii, případně na léčbu ischemie a infekce. Velmi malá pozornost je věnována zhodnocení nutričního stavu a adekvátní terapii případné malnutrice i vhodné rehabilitaci pro zachování svalové hmoty.

Výběr vhodného složení stravy a výběr nutričních doplňků pro hojení ran u diabetiků je ale předmětem diskuse. Analyzuje se především vliv složení proteinů z hlediska aminokyselin – např. methionin a cystein jsou aminokyseliny přímo zapojené do syntézy mezibuněčné hmoty a kolagenu, arginin má vliv na imunitní reakce a metabolizmus kolagenu. Na hojení ran mají vliv také specifické mastné kyseliny – jsou součástí buněčných membrán a substrátem lokálních působků při zánětlivé reakci. Objevují se i práce hodnotící vliv vitaminů a mikronutrientů – např. zinku, železa, vitaminu C a především vitaminu D. Zajímavá recentní práce [15] prokázala v dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii u 60 pacientů se syndromem diabetické nohy, že suplementace 50 000 j vitaminu D v intervalech 2 týdnů po dobu 3 měsíců vedla k signifikantní redukci velikosti ulcerace a zánětlivých markerů. Otázkou však zůstává, zda vedle suplementace vitaminem D k tomu nepřispěla i lepší kompenzace diabetu zjištěná v intervenované skupině.

Nutriční stav pacientů podrobně analyzovali u 478 pacientů se závažným syndromem diabetické nohy v recentní studii [16]. Pro hodnocení nutrice použili skórovací systémy – tzv. Mini Nutritional Assessment (MNA) a Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI), a zjistili jejich signifikantní asociaci se zachováním končetiny a zabránění vyšší amputaci. MNA se skládal z 18 položek rozdělených do 4 domén – antropomentrická měření (BMI, obvod paže a lýtka), obecné otázky (ztráta na hmotnosti v posledních 3 měsících, mobilita, psychologické problémy), analýza stravovacích zvyklostí (počet jídel, chuť k jídlu, způsob stravování) a subjektivní hodnocení zdravotního a nutričního stavu. Podle MNA byl nutriční stav hodnocen jako dobře živený, rizikový pro malnutrici a malnutriční [17]. Riziko nedostatečné nutrice podle GNRI [18] bylo vypočítáno z rovnice
GNRI = (1,489 × albumin v g/l) + (41,7 × aktuální hmotnost/ideální hmotností).

Hodnoty GNRI < 92 představovaly vysoké riziko malnutrice, hodnoty mezi 92–98 střední a hodnoty > 98 pak nízké nebo nulové riziko.

Léčba infekce u syndromu diabetické nohy

Infekční komplikace jsou nejčastější příčinou obtížného hojení ulcerací, hospitalizace a amputací u diabetiků. Infekce obecně je definována jako invaze a multiplikace mikroorganizmů ve tkáni hostitele, která vyvolává zánětlivou reakci spojenou většinou s destrukcí tkáně. Infekce u syndromu diabetické nohy se nejčastěji projevuje jako flegmona, osteomyelitida, tendinitida, artritida, absces apod. Projevem infekce diabetické nohy může být ale i nekróza, která se většinou přičítá pouze cévním změnám a na vliv infekce se nepomýšlí. Patogeneticky vzniká při infekci nekróza tehdy, převýší-li edém způsobený infekcí kapilární tlak v kompartmentu nohy. Známý je i vliv infekce na mikrocirkulaci, v níž způsobuje trombotizaci a kapilaritidu vedoucí rovněž k ischemizaci tkáně a nekróze v ráně nebo v okrajích laloků po nízkých amputacích. Těžkosti při posouzení závažnosti infekce syndromu diabetické nohy působí i to, že nebývá doprovázena klasickými klinickými a laboratorními známkami zánětu. Příčinou je ovlivnění lokálních zánětlivých procesů nejen hyperglykemií, ale také periferní neuropatií a ischemií [19,20]. Proto je nutné pamatovat na to, že až 66 % hlubších ulcerací bývá spojeno s osteomyelitidou a její známky nemusí být patrné ani na RTG vyšetření [21].

Role internisty se zkušenostmi v podiatrii a jeho spolupráce s infekcionisty a chirurgy je v léčbě syndromu diabetické nohy jedna z nejpodstatnějších. Mezinárodní konsenzus pro syndrom diabetické nohy z roku 2012 i z roku 2015 věnuje této problematice nejrozsáhlejší kapitoly [22,23]. Podle tohoto konsenzu spočívá terapie lehké infekce syndromu diabetické nohy v odlehčení ulcerací a důkladném čištění rány i jejího okolí (debridementu); antibiotická (ATB) léčba není vždy nutná, jen pokud jsou přítomny známky infekce nebo se jedná o ulceraci komplikovanou např. opakovanými recidivami, těžkou ischemií, rezistencí na léčbu infekce apod. ATB terapie bývá v tomto případě perorální a často empirická, zaměřená na Staphylococcus aureus a Streptococcus sp. Terapie hluboké infekce je naopak velmi urgentním stavem vyžadujícím ve většině případů hospitalizaci. V praxi to bývá problematické, protože se dosud nevžilo, že okamžitá „agresivní“ léčba hluboké infekce může zabránit amputaci a že je u těchto pacientů nebezpečí z prodlení někdy i v řádu několika hodin či několika málo dnů. Pro léčbu infekce ohrožující končetinu či celkový stav pacienta platí následující doporučení:

• urgentně zvažte nutnost chirurgického debridementu včetně odstranění infikovaných kostí a drénování abscesu (obr. 1)
• zrevidujte cévní postižení dolních končetin a zvažte urgentně revaskularizaci
• začněte okamžitě empirickou parenterální širokospektrou ATB terapií co nejvyššími dávkami v rámci možností z hlediska stavu pacienta a zaměřte ji na grampozitivní i gramnegativní bakterie včetně anaerobů
• deeskalujte tuto ATB terapii podle klinické odpovědi, výsledků kultivací a mikrobiální senzitivity

Při mírné infekci neohrožující končetinu ani pacienta obvykle stačí antibiotická léčba po dobu 1–2 týdnů, závažnější infekce měkkých tkání vyžadují obvykle léčbu 1 měsíc. Léčbu antibiotiky přerušujeme při ústupu celkových i lokálních známek infekce a při uspokojivém hojení ulcerace, a to i tehdy, není-li ulcerace zhojena. Léčba osteomyelitidy antibiotiky je obvykle delší než měsíc, její trvání po chirurgické intervenci závisí na reziduální infekci v měkkých tkáních nebo v kosti.

Výběr antibiotik se řídí nejrůznějšími schématy specifickými pro syndrom diabetické nohy. Jsou založena na individuálním posouzení závažnosti infekce podle lokálních známek i podle celkového stavu pacienta (výsledky kultivací jsou pouze pomocným kritériem!) a na lokální antibiotické rezistenci i její prevenci. Na našem pracovišti jsme např. zjistili odlišnou antibiotickou rezistenci u transplantovaných pacientů ve srovnání s dialyzovanými pacienty a ostatními pacienty se syndromem diabetické nohy [24].

Pro středně závažnou a závažnou infekci platí, že vzhledem ke sníženému průniku většiny antibiotik do tkání nohy se indikují obvyklé vyšší dávky určené pro těžké infekce upravené podle funkce ledvin a jater. Sledují se případné nežádoucí účinky, především riziko pseudomembranózní kolitidy. Přesto bývá poměrně častým problémem léčby infekce reziduální osteomyelitida, která bývá příčinou recidiv ulcerací, jak jsme zjistili i na našem pracovišti [8]. Proto se v poslední době doporučují kostní biopsie při prolongovaném hojení ulcerací nebo jejich recidivách k vyloučení osteomyelitidy a k nasměrování ATB terapie podle mikro­biologického i histologického vyšetření punktátu. Při průkazu chronické osteomyelitidy a nutnosti prolongované antibiotické léčby je současným trendem ambulantní parenterální antibiotická léčba pod vedením specialistů antibiotického střediska.

Závěr

Internu spojuje s podiatrií řada styčných bodů jak v prevenci, tak v terapii syndromu diabetické nohy. Internista s diabetologickou a podiatrickou erudicí je nepostradatelným členem týmu pečujícího o pacienta se syndromem diabetické nohy jak v nemocnicích, tak v ambulantních zařízeních. Osvědčuje se, když naváže spolupráci se specializovanou podiatrickou ambulancí pro diabetiky. Péče o pacienty se syndromem diabetické nohy v podiatrické ambulanci vedla již před více než 30 lety nejen k úspěšné léčbě diabetických ulcerací – ke zhojení 86 % neuropatických a 72 % ischemických lézí, ale také ke snížení počtu amputací o 44 %, jak prokázal v jedné z prvních zásadních podiatrických studií během 3 let provozu podiatrické ambulance prof. Edmonds v King´s Hospitalu v Londýně [25].

V neposlední řadě je nutné v souvislosti s péčí internisty o pacienty se syndromem diabetické nohy připomenout, že tito pacienti, kteří mívají ve více než polovině případů současně ICHDK a mají vysokou kardiovaskulární mortalitu (až v 50 % do 5 let). Proto je u nich plně indikováno agresivní ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů [1]. Zlepšené 5leté přežívání pacientů se syndromem diabetické nohy prokázal např. Young [26]. Po 2 dopisech, v nichž lékaři z podiatrických ambulancí upozornili ošetřující lékaře podiatrických pacientů na nutnost preskripce léků ovlivňujících kardiovaskulární rizikové faktory, došlo k podstatnému navýšení preskripce těchto léků. Např. antiagregancia byla předepisována v 84 % oproti 19 % v předchozím období, preskripce statinů se navýšila na 88 % oproti předchozím 9,6 %, preskripce ACE inhibitorů na 55 % oproti 8,9 % a betablokátorů na 35 % oproti předchozím 7 %. 5leté přežívání těchto pacientů se pak zlepšilo na 73,2 % z původních 52 % v předchozím 5letém období, což bylo vysoce signifikantní. Můžeme si proto jen přát, aby i v naší republice došlo k užší spolupráci mezi specializovanou podiatrickou péčí a dalšími specialisty v interních oborech i praktickými lékaři ku prospěchu pacientů se syndromem diabetické nohy.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.

alji@ikem.cz

Centrum diabetologie IKEM, Praha

www.ikem.cz

Doručeno do redakce 23. 7. 2016

Přijato po recenzi 6. 9. 2016