Klinický význam neurotropních vitaminů B a jejich deficience

Role neurotropních vitaminů B₁, B₆ a B₁₂ v nervovém systému

Vitaminy skupiny B mají v lidském organismu významnou roli jako koenzymy v nervové soustavě. K udržení zdravého nervového systému přispívají zejména vitaminy B₁ (thiamin), B₆ (pyridoxin) a B₁₂ (kobalamin). Vykonávají řadu funkcí v centrálním (CNS) i periferním nervovém systému (PNS), ovlivňují energetické buněčné procesy, vykazují antioxidační účinky, neuroprotektivní působení, působí při syntéze myelinu a neurotransmiterů. Tyto 3 vitaminy působí synergicky a jejich deficience může být příčinou řady chorob zahrnujících například Wernickeho encefalopatii, depresi, beri-beri, záchvaty, subakutní kombinovanou degeneraci míchy nebo periferní neuropatii.¹

Deficience vitaminu B₁

Deficience vitaminu B₁ postihuje CNS i PNS a může mít řadu projevů. Obecně zahrnují neurologické projevy deficience thiaminu zmatenost, psychomotorickou retardaci, nedostatek náhledu, poruchu retenční paměti a dalších kognitivních funkcí, konfabulace, ataxii a ztrátu vibračního čití a vnímání polohy. Nejzávažnějšími postiženími CNS jsou Wernickeho choroba a Korsakoffova psychóza, z postižení PNS pak polyneuritida a paralýza při beri-beri. V senzitivním systému může deficience vitaminu B₁ vést k poruchám taktilního čití, k bolesti, změně citlivosti na teplo, v motorickém systému k progresivně se šířící paralýze, svalové slabosti až atrofii nebo k narušení šlachových reflexů. V rozvinutých zemích se suboptimální hladina vitaminu B₁ často vyskytuje u alkoholiků (až v 80 % případů), diabetiků (až 98 %) a pacientů na dialýze s narušením mentálního stavu (asi 33 %).¹

Deficience vitaminu B₆

Roli vitaminu B₆ v nervovém systému dokládá jeho podávání v léčbě záchvatů závislých na pyridoxinu (což je vrozená porucha se záchvaty neodpovídajícími na běžná antikonvulziva). Pyridoxin je koenzymem v drahách zodpovědných za syntézu neurotransmiterů a myelinu, jeho deficience tedy může postihovat CNS i PNS. Neurologické symptomy při deficienci zahrnují poruchu kognitivních funkcí, konvulzivní záchvaty, depresi, předčasné stárnutí neuronů, syndrom karpálního tunelu a periferní neuropatii projevující se paresteziemi, pálivými a bolestivými dysesteziemi a poruchou termálního čití. Ovšem i dlouhodobé podávání vitaminu B₆ ve vysokých dávkách může vyvolat senzitivní neuropatii. Deficience pyridoxinu v rozvinutých zemích postihuje převážně pacienty na hemodialýze (přes 80 %). Zvýšený příjem je vhodný v těhotenství pro správný vývoj mozku plodu, a může dokonce zmírňovat nauzeu v časném těhotenství.¹

Deficience vitaminu B₁₂

Vitamin B₁₂ je zapojen do řady základních drah v nervovém systému. Jeho deficience může vést k významným zdravotním problémům, i když se příznaky pohybují od velmi mírných po život ohrožující. Poruchy z deficience kobalaminu zahrnují subakutní kombinovanou sklerózu míchy, polyneuritidu, neuropatii, myelopatii, atrofii optiku či poruchy kognitivních funkcí a souvisejí většinou s narušením tvorby neurotransmiterů, lézemi myelinové pochvy nebo zvýšením hladiny homocysteinu a kyseliny methylmalonové. Demyelinizace se projeví jako symetrická dysestezie, porucha vnímání polohy, spastická paraparéza nebo kvadruparéza, parestezie, necitlivost v končetinách a problémy s běžnými aktivitami, jakými jsou psaní nebo zapínání knoflíků. Deficience vitaminu B₁₂ je poměrně častá u starší populace (30–40 %). Může být způsobena také malabsorpcí. Vzhledem k tomu, že vitamin B₁₂ pochází výhradně ze živočišných zdrojů, suboptimální hladinu mívají vegani a vegetariáni.¹

Rizikové skupiny z hlediska deficience vitaminů B₁, B₆ a B₁₂

Mezi rizikové skupiny z hlediska deficience neurotropních vitaminů B₁, B₆, B₁₂ patří pacienti s diabetem, zejména při léčbě metforminem, jedinci starší 60 let, pravidelní konzumenti alkoholu, jedinci s poruchou vstřebávání, například z důvodu celiakie, nespecifických střevních zánětů, syndromu dráždivého tračníku nebo po bariatrické operaci, dále nemocní s poruchou funkce ledvin, pacienti léčení inhibitory protonové pumpy či některými antibiotiky a jedinci s alternativními stravovacími návky, především vegani a vegetariáni.²

Deficience vitaminu B₁₂ u jednotlivých rizikových skupin

Vegani a vegetariáni

Průzkum literatury a analýza 18 studií deficience vitaminu B₁₂ u vegetariánů ukázaly, že se může rozvinout nezávisle na pohlaví, věku, zeměpisné oblasti či typu vegetariánské diety. Postihuje 62 % těhotných žen, 25–85 % dětí, 21–41 % dospívajících a 11–90 % starších osob dodržujících vegetariánskou dietu. Častější je u veganů než u vegetariánů a u jedinců s vegetariánskou stravou od narození. U vegetariánů je proto velmi vhodná suplementace vitaminu B₁₂.³

Starší populace

Nedostatek vitaminu B₁₂ je častý také u starších jedinců. Je definovaný jako sérová hladina kobalaminu < 150 pmol/l naměřená při 2 příležitostech nebo jako hladina kobalaminu < 150 pmol/l a současně hladina homocysteinu > 13 µmol/l nebo kyseliny methylmalonové > 0,4 µmol/l. Často bývá nerozpoznaný, protože klinické projevy jsou mírné. Manifestace ale mohou být i závažné, zejména z neuropsychiatrického a hematologického pohledu. Příčiny deficience zahrnují syndrom malabsorpce kobalaminu z potravy (> 60 % případů), perniciózní anémii (15–20 % případů) a nedostatečný příjem ve stravě.⁴

Jedinci po bariatrické operaci

Pozornost z hlediska možné deficience vitaminu B₁₂ si zaslouží také pacienti po bariatrickém zákroku. Na jeho vzniku se podílí jak nezdravá strava vedoucí k obezitě a snahy o redukci hmotnosti před operací, tak snížený příjem potravy, její nevhodné složení, snížení absorpce a nedodržovaní doporučené suplementace po operaci. Kromě vitaminu B₁₂ chybějí těmto jedincům zpravidla také vitamin B₁, železo a měď. Ve většině případů je nutná suplementace.⁵

Léčba inhibitory protonové pumpy

Z rizikových skupin z hlediska deficience vitaminu B₁₂ nelze zapomínat ani na pacienty, kteří užívají inhibitory protonové pumpy, omeprazol a pantoprazol, jejichž spotřeba je v Česku vysoká.²

Závěr

Neurotropní vitaminy B₁, B₆ a B₁₂ mají různé specifické funkce v nervovém systému a hrají důležitou roli při udržení jeho normální funkce. Působí synergicky a jejich suplementaci lze využít v léčbě periferní neuropatie. Deficience je mnohdy subklinická. Rizikové skupiny tvoří nemocní s diabetem, starší jedinci, vegetariáni, pacienti léčení inhibitory protonové pumpy, pacienti s onemocněním ledvin a s malabsorpcí včetně jedinců po bariatrické operaci.

(zza)

Zdroje:
1. Calderón-Ospina C. A., Nava-Mesa M. O. B vitamins in the nervous system: Current knowledge of the biochemical modes of action and synergies of thiamine, pyridoxine, and cobalamin. CNS Neurosci Ther 2020; 26 (1): 5−13, doi: 10.1111/cns.13207.
2. Klečka L., Šimandl O. Periferní neuropatie v klinické praxi. Webinář SVL. Praktický lékař.online, 27. 2. 2024 Dostupné na: https://www.praktickylekar.online/oy518ZH3mlw
3. Pawlak R., Parrott S. J., Raj S. et al. How prevalent is vitamin B₁₂ deficiency among vegetarians? Nutr Rev 2013; 71 (2): 110−117, doi: 10.1111/nure.12001. 
4. Andrès E., Loukili N. H., Noel E. et al. Vitamin B₁₂ (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ 2004; 171 (3): 251−259, doi: 10.1503/cmaj.1031155.
5. Saltzman E., Karl J. P. Nutrient deficiencies after gastric bypass surgery. Annu Rev Nutr 2013; 33: 183−203, doi: 10.1146/annurev-nutr-071812-161225.

ZIP přípravku Neurobion ke stažení ZDE, SmPC Neurobion na webu sukl.cz