Antikoagulační léčba u pacientů před operačními výkony

Zhodnocení rizika perioperačního tromboembolismu

Nejdůležitější je u každého pacienta zhodnotit, zda u něj již k nějaké formě tromboembolismu došlo. Riziko rekurence je závislé na celé řadě faktorů, jedním z nich je anamnéza akutního venózního tromboembolismu v posledních 6 měsících. Zvýšenou pozornost vyžadují samozřejmě pacienti s různými formami trombofilií, nádorovým onemocněním a také po operacích srdce a velkých cév (např. náhradě chlopní).

U pacientů s fibrilací síní nevalvulární etiologie je nejobávanější komplikací vznik cévní mozkové příhody či systémové embolizace. Ke zhodnocení rizika jejich vzniku bylo využíváno skóre CHADS2. V tomto skórovacím systému obdržel pacient za každý z následujících anamnestických údajů jeden bod: kongestivní srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let a více, diabetes mellitus a dva body za prodělanou cévní mozkovou příhodu. Skóre přímo korelovalo s ročním rizikem vzniku cévní mozkové příhody u pacienta neužívajícího antikoagulační léčbu.

CHA2DS2 VASc je novou modifikovanou verzí CHADS2, ve které jsou věku 75 a více let přiděleny dva body a jeden bod dostanou navíc i pacienti s vaskulárním onemocněním (předchozí IM, ICHDK, aortální sklerotické pláty), ve věku 65–74 let a ženského pohlaví.

Odhadnutí rizika perioperačního krvácení

Krvácivé komplikace hrozí při invazivních výkonech u jakékoli antikoagulační léčby. Pro pacienty s fibrilací síní bylo vyvinuto skóre rizika HAS BLED, které za prediktory krvácení považuje hypertenzi (systolický tlak >160 mm Hg), abnormální renální a jaterní funkce, anamnézu cévní mozkové příhody či krvácení, labilní INR, vyšší věk (> 65 let) a užívání některých léků (antiagregační léky, nesteroidní antirevmatika) či abúzus alkoholu. 

Odborníci z American College of Chest Physicians (ACCP) mezi vysoce rizikové zákroky stran krvácení řadí urologické operace, implantace kardiostimulátorů či kardioverterů‑defibrilátorů, odstraňování polypů, resekce střev, výkon na hojně prokrvených orgánech, velké operace a kardiální, intrakraniální či spinální operace. Nejedná se jen o objem potenciální ztráty krve, ale i o místa, kde malé krvácení může napáchat velké škody, či místa, kde vzniklé krvácení může zůstat nezpozorováno.

Skupiny perorálních antikoagulancií

Antagonisté vitaminu K (warfarin)

Antagonisté vitaminu K způsobují depleci aktivní formy tohoto vitaminu, který je nezbytný pro normální srážení krve. Léčba těmito preparáty je tedy kromě mnoha lékových interakcí znesnadněna i často nestabilním příjmem vitaminu K potravou. Antagonisté vitaminu K se používají hlavně v prevenci kardioembolizačních příhod u pacientů s fibrilací síní a umělými srdečními chlopněmi a dále v léčbě a prevenci venózního tromboembolismu. Biologický poločas warfarinu činí 36–42 hodin, trvá tedy několik dní, než antikoagulační efekt nastoupí nebo naopak opadne.

Po vysazení warfarinu před chirurgickými zákroky se často využívá překlenovací antikoagulační terapie nízkomolekulárním či nefrakcionovaným heparinem, nicméně validní data o účinnosti této terapie nejsou dostupná. Je totiž možné, že překlenovací terapie může pacienta vystavit většímu riziku krvácení bez žádoucího snížení rizika trombózy.

Nejpodrobnější doporučení ohledně antikoagulační terapie u pacientů před invazivními zákroky vypracovala pro pacienty s fibrilací síní, umělými srdečními chlopněmi nebo venózním tromboembolismem již dříve zmíněná ACCP. Ta doporučuje stanovit riziko krvácení a trombózy u každého pacienta individuálně. 

Podle těchto doporučení by mělo být podávání warfarinu přerušeno 5 dní před výkonem a znovu zahájeno 12–24 hodin poté. U pacientů s nízkým rizikem trombózy není překlenovací terapie nízkomolekulárním heparinem (LMWH) nutná, u pacientů se středním rizikem trombózy je nutné ji indikovat individuálně a u nemocných s vysokým rizikem trombózy ji ACCP doporučuje paušálně.

Překlenovací terapie LMWH by měla být zahájena ve chvíli, kdy INR poklesne pod terapeutickou hranici, 24 hodin před výkonem by pak měla být přerušena. V případě překlenovací terapie podáváním intravenózního nefrakcionovaného heparinu by léčba měla být přerušena 4–6 hodin před výkonem. Po výkonu by terapie měla být znovu zahájena za 48–72 hodin u pacientů s vysokým rizikem krvácení a za 24 hodin u ostatních.

„Nová“, přímo působící perorální antikoagulancia (NOAC)

Perorální přímé inhibitory trombinu (dabigatran)

Dabigatran se v těle mění na aktivní metabolit, nejvyšší koncentrace v plazmě dosahuje za 1,5 hodiny. Jeho biologický poločas činí 14 hodin, přičemž z 80 % je vylučován ledvinami. Je schválen k použití u pacientů s fibrilací síní a pro prevenci a léčbu venózního tromboembolismu, jeho použití u pacientů s umělými srdečními chlopněmi je kontraindikováno.

Perorální přímé inhibitory faktoru Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)

Inhibitory faktoru Xa svým působením zabraňují přeměně protrombinu na trombin. Rivaroxaban dosahuje maximální koncentrace za 2–4 hodiny, jeho biologický poločas činí 11 hodin a z 33 % je vylučován ledvinami. Nejvyšší hladiny apixabanu je v krvi dosaženo za 3 hodiny po aplikaci, ze 2/3 se biotransformuje a metabolit se vylučuje ledvinami a stolicí, jeho biologický poločas činí 8–15 hodin. Edoxaban působí za 1–2 hodiny po aplikaci, biologický poločas činí 9–10 hodin a ledvinami se vylučuje z 35 %. Indikací všech je prevence CMP u pacientů s fibrilací síní a prevence a léčba venózního tromboembolismu.

Podrobné informace o vhodném postupu při operacích u pacientů léčených těmito preparáty nejsou dostupné. The European Heart Rhythm Association (EHRA) nicméně publikovala následující guidelines: Rivaroxaban a apixaban doporučuje vysadit 24 hodin před plánovanými výkony s nízkým rizikem krvácení a 48 hodin před výkony s vysokým rizikem. U dabigatranu platí to samé, ale jen tehdy, pokud má pacient clearance kreatininu vyšší než 80 ml/min. U clearance 50–80 ml/min je doporučeno přerušení léčby 36 hodin před výkonem s nízkým rizikem a 72 hodin před operacemi s vysokým rizikem krvácení a u clearance kreatininu 30–50 ml/min by mělo k přerušení léčby dojít 48 hodin před málo rizikovými a 96 hodin před vysoce rizikovými výkony. U pacientů léčených rivaroxabanem a apixabanem s renální clearance 15–30 ml/min by k přerušení mělo dojít 36 hodin před málo rizikovými výkony.

Terapie NOAC by měla být obnovena 6–8 hodin po operaci, pokud pacient nemá známky krvácení. Je však nutné počítat s tím, že zvýšené riziko krvácení může trvat po dobu 48–72 hodin.

Péče o pacienty užívající perorální antikoagulancia při urgentních operačních výkonech

Riziko krvácení je při urgentních operacích 5−6× vyšší, riziko tromboembolismu je pak zvýšeno až 4×. Před neodkladnou operací je nutné přerušit jakoukoli perorální antikoagulační léčbu a řešit akutní a potenciálně život ohrožující stav pacienta. U pacientů užívajících warfarin poskytne vodítko k následujícímu postupu hladina INR. U pacientů užívajících NOAC je situace složitější a je nutné pokusit se odhadnout stav koagulace na základě anamnestických údajů – který konkrétní preparát pacient užívá, kdy přesně užil poslední dávku, jaká je jeho aktuální funkce ledvin. Zároveň je nutné stanovit, jak nezbytná operace je. Pokud je možné ji o 24–48 hodin odložit a umožnit tak normalizaci koagulace před výkonem, není další příprava nutná.

V případě, že je nutné operaci provést ihned, lze u pacientů užívajících warfarin využít pomalé i. v. podání antidota (vitamin K, 5–10 mg), ev. doplněné koncentráty protrombinového komplexu či mraženou plazmou. Koncentráty protrombinového komplexu jsou většinou dostupné rychleji než mražená plazma, nevyžadují ověření krevní skupiny, mají nižší riziko přenosu infekčních onemocnění i vzniku akutního poškození plic spojeného s transfuzí a představují pro pacienta nižší objemovou zátěž. U NOAC je monitorování efektu složitější. Není totiž možné použít běžné testy, jako například stanovení protrombinového času (PT) a aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT), stejně jako stanovení aktivity inhibitorů faktoru Xa.

Přímá antidota v rutinní praxi neexistují, nicméně podle některých studií se zdá, že by v této indikaci mohly být použity koncentráty protrombinového komplexu (jen u závažného a života ohrožujícího krvácení), koncentráty aktivovaného protrombinového komplexu a rekombinantní faktor VIIa, případně provedení dialýzy u dabigatranu a podání živočišného uhlí u apixabanu. Ve vývoji jsou přímá antidota perorálních antikoagulancií andexanet (PRT 064445), idarucizumab (BI 655075) a aripazin (PER977, ciraparantag).

Závěr

Antikoagulační léčba mnohdy znesnadňuje operační výkony u nemocných, kteří ji užívají. Podávání warfarinu je nutné přerušit několik dní před plánovanou operací, u pacientů s vysokým rizikem trombózy je navíc vhodné překlenout toto období nízkomolekulárním či nefrakcionovaným heparinem. Nová antikoagulancia mají významně kratší biologický poločas, jejich účinek je tedy možné lépe odhadnout a ukončit jejich podávání až těsně před operací, překlenovací terapie tak ve většině případů není nutná. Perioperační péče o tyto pacienty je však  zatím v některých případech náročnější díky absenci antidot. Nicméně jistě brzy budou specifické reverzní látky k dispozici nejen pro studijní účely, ale i v běžné klinické praxi. Ke každému pacientovi je každopádně nutné přistupovat individuálně.

(epa)

Zdroj: Daniels P. R. Peri-procedural management of patients taking oral anticoagulants. BMJ 2015; 351: h2391; doi: 10.1136/bmj.h2391.