Management chronických onemocnění v mezinárodním srovnání

Souhrn

Cílem článku je nabídnout výsledky mezinárodního srovnání na téma management chronických onemocnění. Neinfekční chronická onemocnění představují 60 % příčin úmrtí celosvětově a asi 90 % úmrtí v České republice. Populační vývoj ve vyspělých státech je charakterizován zvyšující se střední délkou života a narůstajícím počtem obyvatel ve vyšších věkových skupinách, zejména nad 65 let. Obyvatelé těchto států se mnohdy potýkají s důsledky nevyhovujícího životního stylu jak v oblasti stravování, tak v oblasti pohybové aktivity. Díky těmto faktorům, nákladným zdravotnickým technologiím a také stále rostoucímu očekávání občanů na kvalitu výsledků zdravotnického systému rostou náklady na péči o chronicky nemocné a logicky také potřeba managementu těchto nemocí a souvisejících procesů. Stále více se v této oblasti prosazuje multidisciplinární přístup, self-management, využití informačních technologií, ale také komunitní přístup a přístup založený na rodinných vazbách.

Klíčová slova:
chronická onemocnění – management – mezinárodní srovnání – zdravotnický systém

Úvod

Jestli je něco možné o budoucnosti zdravotnictví prohlásit s jistotou, pak že zásadní výzvou pro zdravotnické systémy ve vyspělých státech bude zvládání chronických onemocnění. Tato onemocnění definuje Světová zdravotnická organizace jako onemocnění s dlouhým trváním a pomalým vývojem [3]. Zdravotnické systémy byly v minulosti dominantně založeny na akutním, epizodickém modelu péče. Dnešní otázkou je, jak zvládat potřeby pacientů s komplexními chronickými obtížemi [1]. Jakkoliv je mezinárodní srovnání problematické [2], můžeme využít jeho poznatků pro inspiraci a hledání optimálních cest řešení v našich domácích podmínkách. Chronická onemocnění jsou komplexního charakteru a reakce zdravotnického systému musí této situaci odpovídat [1]. Naději na měřitelný úspěch mají především taková opatření, která spojují práci multidisciplinárních týmů a také vytvářejí prostor pro rozhodování samotných pacientů [1,3].

V Evropě žije asi 900 milionů obyvatel v 53 státech. Evropa jednoznačně čelí demografickému stárnutí, asi 15 % obyvatel Evropy je věku nad 65 let. Ačkoliv mezi jednotlivými státy existují velké rozdíly, nárůst obyvatel ve vyšším věku je realitou všech zemí Evropy. Předpokládá se, že v roce 2050 bude každý čtvrtý obyvatel Evropy starší 65 let [4]. Protože existuje přímá souvislost mezi počtem starších obyvatel a výskytem chronických onemocnění, bude jejich kvalitní management do budoucna nejen žádoucí, ale naprosto nevyhnutelný. V evropském kontextu jsou nejvýznamnějšími příčinami úmrtí nepřenosná onemocnění, která jsou příčinou asi 80 % všech úmrtí. Nejčastější příčinou úmrtí jsou kardiovaskulární onemocnění, která se podílejí na celkové úmrtnosti zhruba z poloviny a postihují více muže než ženy [4]. Na pomyslném druhém místě jsou nádorová onemocnění (asi 20 % úmrtí) a na třetím pak vnější příčiny (úrazy, otravy apod), které představují přibližně 8 % všech úmrtí v regionu [4]. Dříve byl pojem chronické onemocnění vztahován právě pouze k neinfekčním onemocněním, nicméně díky vývoji léčby, např. pacienti s HIV/AIDS žijí relativně dlouho a progrese onemocnění nemusí být tak rychlá, není dnes toto dělení již zcela precizní [3].

Základní rizikové faktory

Nejzávažnějšími rizikovými faktory a tudíž také oblastmi intervence jsou vysoký krevní tlak, spotřeba tabáku (ten je označován za nejčastější potencionálně odstranitelnou příčinu úmrtí), vysoká hladina cholesterolu, nízká míra konzumace ovoce a zeleniny, nadváha a obezita a fyzická inaktivita [3].

Chronická onemocnění mají mimo svých zdravotních důsledků také mikroekonomické a makroekonomické souvislosti. Na mikroekonomické úrovni ovlivňují spotřebu a úspory jednotlivců a domácností, nabídku práce a její produktivitu, stejně tak jako vzdělávání a formování lidského kapitálu [3]. Z makroekonomického pohledu jsou chronická onemocnění jedním z faktorů, které ovlivňují jak tvorbu, tak i přerozdělování hrubého domácího produktu. Zejména v dlouhodobém pohledu představují chronická onemocnění makroekonomický problém.

Obecně jsou hlavními stavebními kameny procesu managementu chronických onemocnění celková péče poskytovaná multidisciplinárními týmy, zaměření se na návaznost jednotlivých druhů péče (řízení rozhraní), populační zaměření (zaměření se na specifické podmínky), aktivní zapojení nástrojů self-managementu (vzdělávání pro zdraví), evidence based přístup zahrnující směrnice, protokoly a léčebné postupy, informační technologie a systémová řešení a v neposlední řadě stálý důraz na zvyšování kvality [3].

Strategie zvládání chronických onemocnění

Strategie zvládání chronických onemocnění zahrnují prevenci a včasné rozpoznání nemocí. V této spojitosti primární prevence souvisí s růstem rizikových faktorů, sekundární se zaměřuje na včasné rozpoznání onemocnění a terciární již na pacientem vnímané onemocnění.

Státy se velmi liší v tom, jak mají systém prevence nastavený, a to v důsledku kulturních, organizačních i ekonomických faktorů. Také se liší v míře zapojení jednotlivce a komunity do tohoto procesu. Dle výsledků jedné studie se skandinávské státy zaměřují především na řešení environmentálních a sociálních faktorů, státy jako Francie, Německo nebo USA spíše na individuální zvládání rizikových faktorů, jakými jsou kouření, spotřeba alkoholu nebo stravování [3]. Některé státy jako např. Velká Británie, mimo Evropu pak Kanada nebo Nový Zéland, se snaží o integrovaný přístup zaměřený na spojení klinického přístupu a širokého přístupu veřejného zdraví [3].

Např. u spotřeby tabáku a alkoholu jsou využívány opatření založená na cenové politice (míra zdanění), informace (např. nápisy, že kouření škodí zdraví), balení (minimální nebo maximální velikost maloobchodního balení), distribuce (např. zákaz vystavování, ochrana mládeže před koupí z automatů), omezení spotřeby (zákaz kouření nebo spotřeby alkoholu na veřejných místech), nebo behaviorální intervence [3].

Dalším nástrojem je nastavení organizace služeb. Zde se jedná především o novou kvalifikaci a služby, které reflektují komplexnost chronických onemocnění. Ve Španělsku došlo v jednom z regionů ke spojení zdravotní a sociální péče a ukázalo se, že základním faktorem úspěchu je správné vzdělání lékařů [3]. Ve Velké Británii nebo ve skandinávských zemích jsou používány přístupy založené na „metodice spolupráce“, lékaři jsou školeni v oblasti komunikace s pacientem, aby se stali kompetentními průvodci pacienta v řešení dlouhodobých onemocnění (astma, diabetes nebo nádorová onemocnění), mnohdy s infaustní prognźou [3].

V Evropě i mimo ni se také experimentuje s novými typy péče. Obecně se poněkud smývají hranice mezi jednotlivými zdravotnickými povoláními, např. zdravotními sestrami a lékaři, dochází k přerozdělování jejich kompetencí. Ve Velké Británii byla zavedena profese praktikující zdravotní sestry (s vysokoškolským vzděláním), která mimo svých běžných kompetencí také přebírá administraci některých jednodušších zákroků, nebo předepisování omezeného rozsahu vybraných léčiv [3]. V Německu byla zavedena pozice komunitní sestry, která provádí návštěvní službu a je podporována nástroji e-health. Zřízení této pozice umožňuje zvýšit dostupnost základní primární péče např. ve venkovských oblastech a umožňuje praktickým lékařům větší koncentraci na čistě lékařské otázky [3]. Ve Velké Británii byla také zřízena funkce zastupující sestry, která hraje velkou úlohu při orientaci pacientů v rámci systému péče. Případoví manažeři zase odpovídají za koordinaci zdravotnických a sociálních služeb souvisejících s poskytováním dlouhodobé péče [3]. V neposlední řadě je třeba zmínit profesionalizaci péče rodinných příslušníků, kteří ve zvýšené míře poskytují péči svým příbuzným [3].

Nolte et al ve své vlivné studii, která srovnává přístup k managementu chronických onemocnění v 8 státech, nabízí následující poznatky [1]. Ve státech, kde zásadní roli při poskytování primární péče hrají multioborové týmy (lékaři, zdravotní sestry, další profesionálové), můžeme sledovat rostoucí vliv zdravotních sester (různých specializací) na management chronických onemocnění. S tímto přístupem se setkáváme ve Švédsku, Anglii nebo aktuálněji v Nizozemsku. Zdravotní sestry nezřídka přebírají úkoly, které byly donedávna řešeny pouze lékaři, např. mohou v rámci platných léčebných postupů měnit léčebný režim. Ukazuje se, že takto nastavená péče může přinášet velmi dobré výsledky i úsporu nákladů. Ve všech výše uvedených státech je tato změna a rozšíření působnosti sester hodnoceno pozitivně, ačkoliv se podmínky v jednotlivých státech liší. Například v Anglii panují v konkrétním nastavení služeb značné lokální rozdíly, v Nizozemsku se osvědčily zdravotní sestry při řízení rozhraní mezi jednotlivými druhy péče, zejména sekundární péčí a sociálními službami, které jsou poskytovány těm pacientům, kteří již nemohou vést zcela samostatný život. V Německu byly zavedeny strukturované programy integrované péče, které reflektují organizační uspořádání německého zdravotnictví. Velká pozornost je přitom kladena na řízení rozhraní mezi jednotlivými typy péče, zejména ambulantní a lůžkovou. Pro podporu této myšlenky byl vytvořen systém selektivních kontraktů mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními (často skupinovými praxemi). Podobné snahy lze zaznamenat také ve Francii. V Dánsku vytvořili národní vizi pro management chronických onemocnění a zaměřili se především na podporu samotných pacientů (formou self-managementu). Obecně v systémech, kde dříve dominovala péče poskytovaná lékaři, jsou hledány nové způsoby poskytování péče a jednotlivým skupinám pracovníků jsou přiřazovány nové úkoly a kompetence. Většina států také integrovanou koordinovanou péči finančně zvýhodňuje jak při nastavení financování, tak i samotných úhrad [1].

V evropském i širším kontextu se stále více pozornosti upírá také k využívání klinických směrnic [5], které stanovují, jakým způsobem má (může) být péče poskytována. Je třeba připomenout, že první ucelená studie na toto téma na úrovni EU byla zpracována teprve letos. Také v Evropě však platí, že je situace v jednotlivých členských státech velmi rozdílná, a to jak z hlediska propracování směrnic, tak i jejich uplatňování [5].

Závěr

Problematika chronických onemocnění je celospolečensky závažné téma. Úspěch programů řízení chronických onemocnění není automatický a jeho výsledky se neprojevují zpravidla okamžitě. Souhrn poznatků o efektivnosti (managementu) modelu chronické péče přináší tab. 2.

Dostupná evidence ukazuje závažnost a nutnost řešení otázky chronických onemocnění. Jednotlivé státy Evropské unie i mimo ni stále více investují do hledání způsobů, jak tuto situaci zvládat. Namísto řešení zdravotních problémů jednotlivců se hovoří stále více o celopopulačně pojatém managementu chronických onemocnění. Pokud má být tento management obecně použitelný a úspěšný, je třeba vytvořit opatření jak na úrovni samotných pacientů, tak na úrovni institucionálního zabezpečení, poskytovatelů péče a informačního systému. Management chronických onemocnění vyžaduje nastavení systémů řízení rozhraní mezi jednotlivými typy péče a sektory (zejména zdravotnickými a sociálními službami). Mezi jednotlivými státy sice existují výrazné rozdíly, nicméně literatura i praxe definují některé obecněji platné postupy a doporučení.

Předneseno na semináři „Efektivní financování a management léčby chronických onemocnění. Organizace zdravotní péče a současný vliv úhradové vyhlášky“, pořádaný Academy of Health Care Management v Čelákovicích ve dnech 9.–10. ledna 2014 (viz inzerát v časopise Vnitřní lékařství 2013; 59: 1106). Časopis Vnitřní lékařství je mediálním partnerem tohoto semináře.

PhDr. Miroslav Barták, Ph.D.

miroslav.bartak@ujep.cz

Katedra sociální práce FSE UJEP, Ústí nad Labem

fse1.ujep.cz

Doručeno do redakce: 13. 3. 2014