Necílená biopsie pleury v diagnostice maligního pleurálního výpotku – editorial

Komentář k | Editorial on

Jakubec P et al. Necílená biopsie pleury v diagnostice maligního pleurálního výpotku – naše zkušenosti na posledních 15 let. Vnitř Lék 2014; 60(5–6): 423–430.

Intrakavitální výpotky, mezi něž patří výpotek pleurální, perikardiální a ascites, představují častou komplikaci maligních chorob. Více než 25 % všech výpotků je způsobeno maligní chorobou. Ve většině případů se výpotek objeví až u pokročilého nádorového onemocnění.

Výpotek vzniká nepoměrem mezi zvýšenou tvorbou tekutiny, zmenšenou resorpční funkcí serózy a nedostačující lymfatickou drenáží. Pro diferenciální diagnostiku je přínosné dělení výpotků na exsudáty a transsudáty, které je autory zmiňováno.

Diferenciální diagnostiku těchto dvou hlavních typů výpotku uvádí tab. 1.

Z obecného hlediska může mít exsudát i u nemocných se zhoubnými nádory původ i infekční, autoimunitní, alergický, traumatický nebo samozřejmě maligní.

Podle přítomnosti nádoru v oblasti tělní dutiny rozlišujeme skutečný maligní výpotek od výpotku paramaligního, při němž nelze přítomnost nádoru v oblasti tělní dutiny prokázat ani opakovaným vyšetřením.

Maligní výpotek je tedy charakterizován přímým nálezem maligních buněk ve vypunktované tekutině nebo průkazem maligní tkáně v bioptickém vzorku. Primární nádor přitom může být lokalizován kdekoliv v organizmu.

Paramaligní výpotek sice má souvislost s nádorovým onemocněním, ale příslušná tělní dutina není v tomto případě nádorem postižena.

Maligní etiologii má přibližně 20 % všech pleurálních výpotků, přičemž u nadpoloviční většiny těchto pacientů patří výpotek mezi první projevy onemocnění. Plicní nádor je nejčastějším nádorem vysvětlujícím přítomnost maligního pleurálního výpotku, tvoří 1/3 všech případů (tab. 2). U některých nemocných s maligním pleurálním výpotkem se nepodaří zjistit původ primárního nádoru.

Pravděpodobnost vzniku maligního pleurálního výpotku u onkologického pacienta závisí na typu nádoru. Je vysoká u nemocného s maligním lymfomem nebo s leukemií (25 %), nižší u plicního nádoru (10–15 %) a relativně nízká u nádoru prsu (3 %) a zažívacího traktu (3 %). Mezoteliom pleury je provázen výpotkem v 60 % případů.

Maligní pleurální výpotek je charakterizován přímým nádorovým postižením pleurálního prostoru, nalézáme maligní buňky v pleurální tekutině nebo prokážeme přítomnost nádoru pomocí pleurální biopsie. Téměř vždy se jedná o exsudát s vysokou hladinou bílkoviny a LD. Transsudát prakticky vylučuje diagnózu skutečného maligního výpotku.

Většina maligních pleurálních výpotků vzniká kombinací zvýšené tvorby pleurální tekutiny na jedné straně a porušené lymfatické drenáže na straně druhé. Přítomnost maligních buněk v pleurální tekutině vyvolává zánětlivou reakci pleurálního povrchu a následně zvýšenou permeabilitu kapilár. K poruše lymfatické drenáže může docházet blokádou stomat mezi mezoteliálními buňkami pleurálního povrchu nebo blokádou mízních cest, ale může k ní dojít i při nádorovém postižení mediastinálních mízních uzlin.

Autoptické studie ukazují, že u plicního nádoru většina pleurálních metastáz postihuje nejprve viscerální pleuru a až druhotně parietální list pohrudnice. Méně častý je hematogenní rozsev nádorových buněk do parietální pleury. U nádorů metastazujících do jater se mohou nádorové buňky dostávat do pleurálního prostoru cestou dolní duté žíly a pravostranné srdeční cirkulace; tímto způsobem lze vysvětlit častý oboustranný pleurální výpotek u nemocných s karcinomem prsu. Pleurální prostor může být postižen také přímou invazí nádoru z okolí.

Asi 15 % onkologických pacientů s prokazatelným výpotkem má množství tekutiny < 500 ml a tito nemocní jsou většinou asymptomatičtí.

Většina nemocných se symptomy má na RTG snímku středně velký až velký výpotek v množství 500–2 000 ml. Minimální množství pleurální tekutiny zjistitelné na standardním snímku hrudníku je 250 ml. Menší množství tekutiny může být prokazatelné na bočném skiagramu hrudníku nebo na tzv. laterogramu vleže. Chybějící kontralaterální přetlačení mediastina svědčí pro fixaci mediastina nádorem, okluzi hlavního bronchu nebo rozsáhlé tumorózní postižení pohrudnice. Při RTG nálezu girlandovitě zesílené nástěnné pohrudnice u nemocných s profesionálním kontaktem s azbestem pomýšlíme na maligní mezoteliom.

V diagnostice etiologie maligního pleurálního výpotku se užívá celá řada metod. Sonografické vyšetření umožňuje zjistit kolekci malého množství tekutiny, již kolem 100 ml. Jeho předností je také možnost přesné lokalizace malých a opouzdřených výpotků, zejména pro potřebu cílené pleurální punkce. Počítačová tomografie odhalí i velmi malé množství pleurálního výpotku kolem 50 ml. Poloha mediastina na CT umožňuje usuzovat na lokalizaci primárního nádoru. S odtlačením mediastina na zdravou stranu se často setkáváme u karcinomu prsu nebo ovaria. Přetažení mediastina na stranu výpotku bývá přítomno u karcinomu plic. Jestliže mediastinum není posunuto, je pravděpodobně fixováno mediastinálním tumorem ve střední poloze, což odpovídá primárnímu nádoru mediastina. Nález nástěnných pleurálních ložisek podporuje diagnózu maligního mezoteliomu. Diagnostický odběr vzorku pleurální tekutiny nemá žádnou absolutní kontraindikaci. Relativní kontraindikací může být minimální množství výpotku a krvácivá diatéza. Maligní pleurální výpotek má velmi často hemoragický charakter, ale nejméně 1/2 nemocných nemá v pohrudniční tekutině makroskopickou příměs krve.

Nechirurgická (medicínská) torakoskopie je primárně diagnostickou metodou, která umožňuje cílený odběr bioptického vzorku pod přímou zrakovou kontrolou prakticky z jakéhokoliv místa pohrudniční dutiny. Diagnostická senzitivita tohoto vyšetření činí až 95 %.

Chirurgická biopsie je chirurgický zákrok v celkové anestezii s ventilací kontralaterální plíce. Výhodou otevřené hrudní biopsie je možnost odběru většího vzorku, a to zejména tam, kde není možný torakoskopický odběr.

Perkutánní biopsie parietální pleury (necílená biopsie pleury) je jednou z dalších metod, na základě které můžeme stanovit etiologii pleurálního výpotku. Proti výše uvedeným metodám je pro nemocného nejméně zatěžující a také nevyžaduje nákladné prostorové a přístrojové vybavení. Právě na vyhodnocení přínosu této metody se zaměřili autoři článku. Vyhodnotili výsledky 222 necílených biopsií pleury u 208 nemocných, u kterých cytologické vyšetření pleurálního punktátu bylo negativní. Senzitivita, specifita, přesnost, pozitivní prediktivní hodnota a negativní prediktivní hodnota byly u maligních postižení 63,1 %; 100 %; 73,9 %; 100 % a 52,8 %. Ve skupině mezoteliomů byly výsledky 59,1 %; 100 %; 79,4 %; 100 % a 70,7 %. Autoři svým sdělením dokládají, že necílená biopsie pleury má významné místo v diagnostice pleurálních výpotků nejasné etiologie. Jedná se o nenáročnou, málo invazivní a bezpečnou metodu, která snižuje nutnost provedení náročnějších metod, jako jsou torakoskopie medicínská a chirurgická.

prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.

jskric@fnbrno.cz

Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, Brno

www.fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 20. 4. 2014